TJDFT - 0733028-09.2024.8.07.0000

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GJSGFATL Gabinete do Des.

Fernando Antônio Tavernard Lima NÚMERO DO PROCESSO: 0733028-09.2024.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA AGRAVADO: PEDRO GABRIEL SOUZA NOVAES D E C I S Ã O Agravo de instrumento interposto por Hapvida Assistência Médica S.A contra a decisão concessiva da tutela de urgência proferida nos autos 0729822-81.2024.8.07.0001 (25ª Vara Cível de Brasília, DF), nos seguintes termos: Trata-se de ação sob o Procedimento Comum, proposta por PEDRO GABRIEL SOUZA NOVAES em desfavor de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, conforme qualificações constantes dos autos, na qual a autora busca autorização da seguradora para a realização de tratamento médico de urgência/emergência, que teria sido negado em razão de carência contratual.

No caso, a recusa ao atendimento mostra-se indevida até prova em sentido contrário, pois há relatório médico circunstanciado que aponta a urgência do caso, a afastar, a princípio, a alegada carência de cobertura, confira-se: "Paciente apresenta parecer da hematologia do Hospital Brasiliense com indicação de internação em enfermaria no PS (atendimento urgência e emergência)" – ID nº 204747645.

Ora, consta do relatório emitido na estrutura de atendimento da própria ré que se trata de procedimento de emergência, a permitir a concessão da tutela sem a oitiva da parte contrária, porquanto a conduta é flagrantemente contrária à literalidade do artigo 35-C da Lei 9.656/96: "Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional." A despeito da opinião da parte ré, observa-se que seu entendimento não se sustenta diante da literalidade das diretrizes expedidas pelos órgãos de regulamentação da atividade de saúde suplementar.

Isso porque, diferentemente do que aduz em sua negativa, aplica-se ao caso as disposições insertas no art. 3º, caput, da Resolução CONSU nº 13/1998: "Art. 3° Os contratos de plano hospitalar devem oferecer cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do paciente até a sua alta ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções." Na espécie, o plano aderido pela autora compreende ambos os segmentos, ambulatorial e hospitalar (ID nº 204711646), de modo que, uma vez mitigado o prazo de carência para 24 horas, em decorrência da urgência de seu quadro de saúde, surge para a operadora a obrigação de cobrir todos os atendimentos necessários, desde a admissão do paciente até a sua alta, inclusive internação hospitalar e procedimentos cirúrgicos que decorra do evento emergencial.

Nesse sentido, a título exemplificativo, confiram-se elucidativos arestos da Corte Superior acerca da mitigação da carência e deste Tribunal de Justiça acerca da caracterização da emergência, inclusive em casos com suporte fático semelhante (colelitíase): AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA NA COLUNA.

NEGATIVA DE COBERTURA.

SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA.

MITIGAÇÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA.

PROTEÇÃO DA VIDA.

RECUSA INDEVIDA.

RECURSO NÃO PROVIDO. 1.

A jurisprudência desta Corte é no sentido de que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como na hipótese dos autos.

Precedentes. 2.

Ademais, não há falar, como pretende a ora recorrente, que o prazo de internação fica limitado às 12 (doze) primeiras horas, conforme preceitua a Súmula 302/STJ: 'É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado'. 3.

Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1269169/SP, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, Publicado no DJe 18/09/2018) APELAÇÃO CÍVEL.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA COBERTURA.

INTERNAÇÃO.

CIRURGIA.

PANCREATITE.

COLELITÍASE.

COLECISTITE AGURA.

PERÍODO DE CARÊNCIA.

URGÊNCIA/EMERGÊNCIA.

CARACTERIZAÇÃO.

DANOS MORAIS.

EXISTÊNCIA.

REPARAÇÃO. 1.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de seguro e de plano de saúde (STJ, Súmula 608). 2.

Nos casos de situação de urgência ou emergência, a cobertura e o tratamento devem ser garantidos de forma imediata, cumprindo-se apenas o prazo reduzido de carência de 24h (Lei nº 9.656/1998, art. 35-C).

Logo, é ilegítima a negativa da operadora de plano/seguro de saúde em autorizar o procedimento solicitado pelo médico assistente com base no período de carência contratual. 3.

A negativa de cobertura por parte do plano/seguro de saúde, em casos de urgência e emergência, enseja condenação à reparação de dano moral. 4.

Recurso conhecido e parcialmente provido. (Acórdão nº 1851814, 07315924620238070001, Relator Des.

DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8ª Turma Cível, publicado no DJe 6/5/2024) PROCESSO CIVIL.

CIVIL.

CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE INTERESSE PROCESSUAL POR ABANDONO DE CAUSA.

INEXISTÊNCIA.

COLELITÍASE SINTOMÁTICA.

INTERNAÇÃO E CIRURGIA.

NECESSIDADE.

PLANO DE SAÚDE.

PRAZO DE CARÊNCIA.

SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA.

RECUSA INDEVIDA.

BASE DE CÁLCULO DOS HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS.

AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE INTERNAÇÃO E PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

VALOR ECONÔMICO MENSURÁVEL.

ART. 85, § 2º, DO CPC.

APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA E IMPROVIDA.

SENTENÇA MANTIDA. 1.

Não se vislumbra qualquer abandono de causa por parte da autora, tampouco a ausência de pressupostos de constituição e desenvolvimento válido e regular do processo a amparar o argumento de que o feito deve ser extinto sem resolução de mérito com base no art. 485, III e IV, do CPC. 1.1.

A autora, em todo instante que foi intimada a se manifestar, promoveu o andamento do feito e, além disso, cumpriu os requisitos para o ajuizamento de ação de obrigação de fazer referente a compelir o plano de saúde a autorizar e custear o tratamento médico prescrito à autora. 1.2.

A apelante não logrou demonstrar que a apelada não se submeteu à internação e ao procedimento cirúrgico a ela indicados, não se desincumbindo do ônus que lhe impõe o art. 373, II, do CPC. 2.

Aplicável o CDC ao caso em testilha, consoante entendimento cristalizado no enunciado da Súmula 608 do STJ, visto não se tratar de entidade de autogestão. 3.

O artigo 35-C, inciso I, da Lei nº 9.656/98 preceitua a obrigatoriedade da cobertura nos casos de emergência, conceituados como sendo aqueles que impliquem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, devidamente atestados pelo médico, o que restou demonstrado na hipótese. 4.

A negativa do plano de saúde restou temerária e abusiva, porquanto a beneficiária se encontrava em situação de emergência (necessidade de realização imediata de internação e procedimento cirúrgico em vista de quadro de colelitíase sintomática). 5.

Nesse contexto, a circunstância emergencial determina o cumprimento da obrigação contratual da apelante em custear o tratamento médico necessário à apelada, não sendo o período de carência justificativa da recusa, na forma do entendimento consolidado no enunciado da Súmula 597 do STJ. 6.

Considerando-se que a obrigação de fazer consistente na autorização e custeio de cirurgia necessária à autora possui expressão econômica, tal montante deve servir como base de cálculo dos honorários sucumbenciais, o que afasta a aplicação do critério da apreciação equitativa. 7.

Apelação cível CONHECIDA E IMPROVIDA.

Sentença mantida. (Acórdão nº 1829180, 07057323720238070003, Relator Des.

ALFEU MACHADO, 6ª Turma Cível, publicado no DJe 4/4/2024) Aliás, a Corte Superior já consolidou o entendimento da matéria através do Enunciado nº 597 de sua Súmula: "a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para a utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação".

Quanto ao risco inverso, veja-se que as repercussões da medida antecipatória na esfera jurídica da ré limitam-se ao aspecto patrimonial, de sorte que na hipótese de improcedência da demanda, poderá cobrar do autor os prejuízos decorrentes da tutela de urgência (art. 302, do CPC).

Diante do exposto, CONCEDO a tutela de urgência para determinar à parte demandada que proceda, IMEDIATAMENTE, à cobertura dos procedimentos médicos prescritos ao autor, sob pena de multa diária de R$ 10.000,00 (dez mil reais), até o limite de R$ 200.000,00 (duzentos mil reais), sem prejuízo de adoção de outras medidas indutivas, coercitivas, mandamentais ou sub-rogatórias necessárias para assegurar o cumprimento de ordem judicial, inclusive o arresto via Sisbajud dos valores necessários ao custeio direto do tratamento.

Deixo de designar a audiência neste momento, sem prejuízo de fazê-lo oportunamente, se o caso dos autos mostrar que será adequada para abreviar o acesso das partes à melhor solução da lide.

Confiro à esta decisão força de mandado para que seja a parte ré citada e intimada, via Oficial de Justiça em regime de PLANTÃO JUDICIAL, para cumprir a ordem judicial, bem como apresentar contestação no prazo de 15 (quinze) dias, observada a regra do art. 231, inciso I, do Código de Processo Civil.

Concedo ao autor a gratuidade de justiça.

Anote-se.

A parte agravante assevera que apesar de o agravado não ter cumprido o período de carência, o atendimento de emergência foi realizado por força da decisão liminar.

Aduz que “se de algum modo, essa emergência foi superada (como é o caso dos autos) eventual internamento para conclusão do tratamento até a alta hospitalar deve seguir as expensas do próprio beneficiário ou por meio do SUS”.

Postula, em liminar, a concessão de efeito suspensivo ao presente agravo, diante do exposto no art. 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil.

No mérito, requer o provimento do agravo para reforma integral da decisão agravada e o indeferimento da tutela de urgência concedida à agravada.

Preparo recursal recolhido. É o breve relato.

Recurso admissível (Código de Processo Civil, art. 1.019, I e III).

A concessão do efeito suspensivo ao recurso, por se tratar de medida excepcional, condiciona-se à demonstração do risco de dano grave (difícil ou impossível reparação) e da demonstração de probabilidade de provimento do recurso (Código de Processo Civil, art. 995, parágrafo único).

Em análise das evidências até então catalogadas, a probabilidade do direito da operadora do Plano de Saúde não se apresenta satisfatoriamente demonstrada a ponto de autorizar a concessão do efeito suspensivo pretendido.

Conquanto se afigure legítima a previsão de período de carência em contratos de plano de saúde, a operadora não pode invocá-la para se eximir da cobertura para atendimentos urgentes, aos quais se aplica o artigo 35-C da Lei 9.656/98.

Efetivamente, conforme disciplina o art. 12, V, alínea “c” da citada lei, o prazo de carência para urgência e emergência é de vinte e quatro horas.

No caso concreto, o relatório médico colacionado na origem (id 204747645) se revela suficiente à demonstração da situação de urgência (“anemia hemolítica – investigação de colecistite"), com indicação de internação em “pronto socorro”.

A matéria não é inédita nesta 2ª Turma Recursal do TJDFT: CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

INTERNAÇÃO EM CARÁTER DE URGÊNCIA.

PRAZO DE CARÊNCIA.

INAPLICABILIDADE.

RECURSO IMPROVIDO. 1.

Agravo de instrumento contra decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a ré autorizasse a internação do autor, a realização dos tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, inclusive cirúrgico e biópsia, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária. 1.1.

A agravante requer seja reformada a decisão proferida liminarmente na origem.

Aduz ser inaplicável o Código de Defesa do Consumidor no presente caso.

Frisa que o contrato firmado entre as partes dispõe expressamente acerca do prazo de carência estabelecido para cobertura de internações, neste caso, de 180 dias.

Sustenta que, ainda que constatado o caráter emergencial para cobertura de internação e procedimentos, à operadora é imposta a obrigação de autorizar cobertura apenas pelo período de 12h, o que foi garantido ao agravado. 2. À relação jurídica de direito material firmada entre as partes incidem as disposições do Código de Defesa do Consumidor, nos termos dos arts. 2º e 3º deste diploma normativo, bem como em razão do enunciado nº 608 da Súmula do STJ, sem prejuízo das disposições da Lei nº 9.656/98 e do Código Civil. 3.

Nos casos graves de urgência e emergência é dever da operadora levar a efeito os procedimentos médicos prescritos, independentemente do período de carência, conforme dispõem os arts. 12, V, "c", e 35-C, da Lei nº 9.656/98. 3.1.

Precedente: "3.

A operadora de Plano de Saúde, na modalidade autogestão, ainda que não se submeta às regras do direito do consumidor, é obrigada a custear a internação do paciente quando o tratamento for de caráter urgente, de acordo com o relatório médico, a despeito do prazo de carência previsto no contrato.

Inteligência dos arts. 12, V, c e 35-C da Lei 9.656/98." (2ª Turma Cível, 00117677020178070001, rel.

Des.

Cesar Loyola, DJe 25/07/2018). 4.

Na hipótese em tela, as partes firmaram contrato de plano de saúde, o qual teve início em 16/03/2022. 4.1.

Ocorre que, na data de 18/04/2022, ainda em período de carência, a requerente necessitou de atendimento emergencial e procurou o hospital conveniado Santa Lucia/Gama (Hospital Maria Auxiliadora), em razão de mal-estar, náuseas e vomito. 4.2.

Ao ser atendida em caráter de emergência, o médico que lhe assistiu elaborou relatório médico com a seguinte anotação: "Paciente necessita de internação para realização de procedimento de URGÊNCIA em centro cirúrgico com suporte anestésico (anestesia geral).

Evolução potencialmente grave se não tratado".

Internação para antibioticoterapia e colecistectomia VLP". 4.3.

A internação foi negada pelo plano de saúde, sob o argumento da existência de período de carência de 180 dias. 5.

Nota-se que o quadro clínico da agravada demandava intervenção médica de emergência e, neste contexto, aplicam-se à hipótese os arts. 12 e 35-C da Lei nº 9.656/1998, devendo ser afastado o prazo de carência estipulado contratualmente. 6.

Em situações semelhantes, o Superior Tribunal de Justiça tem orientado que o plano de saúde não pode restringir o tratamento médico as primeiras 12 horas do atendimento: "1.

De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, é lícita a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como na hipótese dos autos.

Precedentes. [...] 3.

Não prospera a pretensão da recorrente no sentido de limitar a cobertura de urgência e de emergência ao que foi despendido apenas nas primeiras doze horas de tratamento, tendo em vista o disposto na súmula 302 do STJ: 'É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado'." (4ª Turma, AgInt no AREsp 1122995/SP, rel.

Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 14/11/2017). 7.

Recurso improvido. (Acórdão 1605238, 07144532120228070000, Relator: JOÃO EGMONT, 2ª Turma Cível, data de julgamento: 10/8/2022, publicado no PJe: 25/8/2022.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Nesse mesmo sentido: TJDFT, 4ª Turma Cível, acórdão 1429895, Rel.

Des.

Sérgio Rocha; 7ª Turma Cível, acórdão 1760865, Rel.

Des.

Maurício Miranda.

E a parte agravada está sob a proteção da Lei 8.078/1990 (Súmula n. 608 do STJ).

No mais, inexiste perigo de dano, uma vez que a agravante poderá, se for o caso, se valer da via adequada a eventual ressarcimento das despesas hospitalares.

Não demonstrada, pois, a probabilidade de provimento do recurso, uma vez que as alegações do agravante estão em desconformidade com a legislação e a jurisprudência desta Corte, tampouco o risco de dano, de forma que se reputam ausentes os requisitos legais à concessão do efeito suspensivo ao agravo de instrumento (Código de Processo Civil, art. 1.019, I).

Indefiro o pedido de concessão de efeito suspensivo ao recurso.

Comunique-se ao e.

Juízo originário, dispensadas as informações.

Intime-se a parte agravada para oferecimento de contrarrazões (Código de Processo Civil, art. 1.019, inciso II).

Conclusos, após.

Brasília/DF, 9 de agosto de 2024.

Fernando Antônio Tavernard Lima Relator