20/08/2024 13:41

Arquivado Definitivamente
20/08/2024 04:40

Processo Desarquivado
19/08/2024 04:35

Decorrido prazo de CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL em 15/08/2024 23:59.
18/08/2024 23:52

Arquivado Definitivamente
18/08/2024 23:51

Transitado em Julgado em 15/08/2024
18/08/2024 01:14

Decorrido prazo de CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL em 15/08/2024 23:59.
02/08/2024 13:17

Juntada de Petição de petição
24/07/2024 05:00

Publicado Sentença em 24/07/2024.
24/07/2024 05:00

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 23/07/2024
23/07/2024 00:00

Intimação

Número do processo: 0703267-76.2024.8.07.0017 Classe judicial: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) AUTOR: ROSA AMELIA BEZERRA DE OLIVEIRA REU: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL SENTENÇA I – RELATÓRIO Cuida-se de ação de conhecimento subordinada ao rito sumaríssimo da Lei n. 9.099/1995, proposta por ROSA AMELIA BEZERRA DE OLIVEIRA contra CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL.

Narra a parte requerente que é participante do Plano de Saúde Cassi Família II desde 05/03/2018, pelo qual atualmente paga uma mensalidade de R$ 4.260,50 e que, no dia 27/02/2024, o médico ortopedista Renato Sérgio Lyrio Mello (CRM-DF 4266) elaborou uma solicitação de cirurgia na autora em decorrência de acidente sofrido por esta em fevereiro/2023.

Aduz que, em 18/03/2024, recebeu da ré uma mensagem eletrônica informando a ocorrência de divergência assistencial e, por este motivo, comunicando a necessidade de uma junta médica para avaliar o requerimento cirúrgico.

Acrescenta que o médico assistente da autora recebeu na mesma data uma mensagem da parte ré solicitando que escolhesse um dentre quatro médicos para atuar como desempatador na referida divergência.

Seu médico teria respondido se abstendo de tal indicação e, em 20/03/2024, teria sido emitido um parecer com opinião desfavorável à cirurgia.

Por se tratar de procedimento contemplado no rol taxativo da ANS, a autora apresentou a esta agência Notificação de Intermediação Preliminar, mas que sua demanda ainda assim não foi solucionada.

Entende que a solicitação de cirurgia foi realizada por médico responsável por seu acompanhamento clínico e que não cabe à operadora do plano de saúde determinar qual seria a melhor solução ao seu caso.

Diante da negativa assistencial, pugnou pela concessão de tutela antecipada consistente na determinação de realização do tratamento indicado por seu médico assistente.

Com base no contexto fático apresentado, requer a confirmação da tutela e a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais.

Este Juízo concedeu a tutela antecipada conforme (ID 195330618).

Designada audiência de conciliação, o acordo entre as partes não se mostrou viável (ID 202881551).

A requerida, em contestação, suscita preliminares de incompetência em razão do valor da causa e em razão da complexidade da causa.

No mérito, defende a inaplicabilidade do CDC por se tratar de entidade de autogestão.

Argumenta que a negativa não foi indevida, uma vez que a junta médica teria concluído pela ausência de pertinência de utilização daquele tratamento para o quadro clínico da requerente, pois a empresa se resguarda de não autorizar procedimentos sem compatibilidade com a justificativa médica apresentada ou com materiais que não possuem pertinência com o caso.

Relata que as normas da ANS determinam que, quando houver divergência entre a indicação do médico assistente e o laudo do médico auditor, a operadora deve instaurar uma junta médica para a emissão de um novo parecer.

Entende que o exame enviado não demonstra ou confirma acometimento articular ou deformidades que demandem o procedimento pleiteado, razão pela junta médica foi instaurada e o médico desempatador apresentou parecer conclusivo manifestando concordância com a negativa de autorização dos procedimentos e materiais.

Advoga pela inexistência de dano moral indenizável e, por fim, requer a improcedência dos pedidos.

A autora se manifestou em réplica impugnando as preliminares arguidas.

Por fim, reiterou a narrativa e os pedidos iniciais. É o relatório.

Decido.

Antes de adentrar no mérito, necessária a análise das preliminares aventadas pela requerida.

Da incompetência em razão do valor atribuído à causa.

Diferentemente do que alega a parte requerida, o valor da causa não é atribuído à parte autora com base no proveito econômico buscado, constituindo esse mera estimativa.

In casu, a autora não possuía meios para avaliar o custo do tratamento.

Sem contar que uma das teses fixadas no IRDR nº 03 do TJDFT possui aplicação no presente feito, nem que de maneira analógica: “c) Considerando que as ações que têm como objeto o fornecimento de serviços de saúde, inclusive o tratamento mediante internação, encartam pedido cominatório, o valor da causa, fixado de forma estimativa, é irrelevante para fins de definição da competência”.

Logo, o presente Juizado Especial é competente para processar e julgar esta ação, razão pela qual rejeito a preliminar.

Da incompetência em razão da complexidade da causa.

Em relação à presente liminar, entendo ser o caso de acolhimento.

Conforme se observa dos autos, o motivo da negativa do tratamento médico indicado à parte autora foi o resultado inconclusivo expresso no parecer da Junta Médica de ID 195281979.

Nesse ponto, especificamente, o médico assistente desempatador assim relatou: Foram solicitados procedimentos invasivos múltiplos, em provável falha no tratamento conservador, porém as alterações encontradas não permitem concluir pela conduta solicitada, segundo a medicina baseada por evidencias.

O aprofundamento do entendimento clínico, fisiopatológico e por imagem pode dirimir a divergência observada e apontar a melhor indicação para a paciente.

Ou seja, num primeiro momento o referido profissional da saúde evidenciou a impossibilidade de conclusão da solicitação feita pelo(a) médico(a) assistente da parte autora.

Em seguida dito médico indicou a realização de exames para aprofundar o entendimento técnico sobre o assunto e, por corolário, esclarecer a divergência posta.

Ou seja, sendo certo que somente o profissional da saúde poderá indicar qual o tratamento adequado à parte autora, revela-se necessária a realização de perícia técnica, prova esta que irá esclarecer, de uma vez por todas, se os procedimentos requeridos na petição inicial merecem prosperar à luz da medicina baseada por evidências.

Destaque-se, ademais que a parte autora não impugna a formação da Junta Desempatadora em si, mas o resultado ali atingido.

Como sabido, o Conselho de Saúde Complementar (CONSU), órgão criado pela Lei nº 9.656/98, vinculado ao Ministério da Saúde, estipula a formação de Junta Médica para fins de desempate, a teor do art. 4º, inc.V, da Resolução nº 08/98 do CONSU.

Desse modo, a formação da Junta em caso de divergência médica é procedimento completamente lícito.

E no caso, como não se chegou a um resultado conclusivo sobre o cabimento da indicação da terapêutica da exordial, somente uma prova pericial será capaz de fazê-lo.

Portanto, mostra-se essencial ao deslinde da controvérsia a realização de prova pericial, nos moldes do art. 464 e seguintes do Código de Processo Civil, prova esta que não há como ser realizada nos feitos submetidos à Lei dos Juizados Especiais.

Ante o exposto, acolho a preliminar de incompetência absoluta deste juízo e, por conseguinte, julgo extinto o processo sem resolução do mérito, nos termos do artigo 51, inc.

II, da Lei nº 9.099/95.

A decisão de ID 195330618 conservará seus efeitos até decisão a ser prolatada por Juiz competente, a teor do art. 64, § 4º, do CPC.

Todavia, a fim de não impor uma perpetuidade à decisão, sem definição do mérito do processo, a parte autora deverá ajuizar a presente demanda na Justiça Comum em até 15 dias da intimação desta decisão, sob pena de revogação, após esse prazo, da referida decisão.

Sem custas e sem honorários (artigo 55 da Lei nº 9.099/95).

Após o trânsito em julgado, arquivem-se.

LUCAS ANDRADE CORREIA Juiz de Direito Substituto * documento datado e assinado eletronicamente
22/07/2024 16:16

Expedição de Outros documentos.
22/07/2024 15:49

Recebidos os autos
22/07/2024 15:49

Extinto o processo por inadmissibilidade do procedimento sumaríssimo
11/07/2024 14:16

Conclusos para julgamento para Juiz(a) LUCAS ANDRADE CORREIA
11/07/2024 14:16

Expedição de Certidão.
11/07/2024 04:07

Decorrido prazo de CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL em 10/07/2024 23:59.
05/07/2024 11:51

Juntada de Petição de réplica
03/07/2024 17:26

Recebidos os autos do CEJUSC ou Centro de Conciliação/Mediação
03/07/2024 17:26

Remetidos os Autos (outros motivos) para Juizado Especial Cível e Criminal do Riacho Fundo
03/07/2024 17:26

Audiência de conciliação realizada conduzida por Conciliador(a) em/para 02/07/2024 15:00, 3º Núcleo Virtual de Mediação e Conciliação.
02/07/2024 14:24

Juntada de Petição de petição
01/07/2024 19:34

Juntada de Petição de contestação
01/07/2024 02:31

Recebidos os autos
01/07/2024 02:31

Remetidos os Autos ao CEJUSC ou Centros de Conciliação/Mediação 3 Núcleo Virtual de Mediação e Conciliação
20/05/2024 10:36

Juntada de Petição de petição interlocutória
14/05/2024 02:53

Publicado Certidão em 14/05/2024.
13/05/2024 03:00

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 13/05/2024
09/05/2024 18:40

Expedição de Certidão.
09/05/2024 17:24

Juntada de Petição de petição
03/05/2024 17:44

Mandado devolvido entregue ao destinatário
03/05/2024 10:04

Juntada de Petição de petição interlocutória
02/05/2024 17:00

Expedição de Mandado.
02/05/2024 14:54

Recebidos os autos
02/05/2024 14:54

Concedida a Antecipação de tutela
01/05/2024 18:38

Audiência de conciliação designada conduzida por #Não preenchido# em/para 02/07/2024 15:00, 3º Núcleo Virtual de Mediação e Conciliação.
01/05/2024 18:37

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
01/05/2024

Ultima Atualização
20/08/2024

Valor da Causa
R$ 0,00

Documentos

Sentença • Arquivo

Anexo • Arquivo

Decisão • Arquivo

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