TJDFT - 0729495-42.2024.8.07.0000

Processo : 0729495-42.2024.8.07.0000 DECISÃO Cuida-se de agravo de instrumento tirado da resp. decisão (id. 201361333 e declaratórios acolhidos em parte apenas para sanar erro material – ao id. 203013956 dos autos originários n. 0724954-60.2024.8.07.0001) que indeferiu a tutela provisória de urgência para que os réus se abstenham de realizar quaisquer atos tendentes à cobrança do débito relativo ao contrato em litígio, até solução final da demanda.

Fundamentou o juízo singular: No caso dos autos, o serviço foi prestado pela ré.

Ocorre que não se pode atrelar o reembolso ao registro perante o CNES, visto que a obrigatoriedade do registro se limita à relação jurídica instituída entre a administradora e as entidades hospitalares e clínicas em decorrência do credenciamento.

A determinação não se aplica às entidades hospitalares e clínicas não credenciadas, como no presente caso.

A respeito do direito ao reembolso das despesas relacionadas a cuidados médicos, a Agência Nacional de Saúde Complementar, em sem sítio na internet (https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/consumidor/o-que-o-seu-plano-de-saude-deve-cobrir-1/reembolso) afirma categoricamente que: A operadora não pode exigir, para fins de reembolso, que o prestador de serviço tenha cadastro no CNES (Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde).

Não é de responsabilidade do beneficiário constatar se o estabelecimento de saúde executor dos serviços está adequadamente registrado no CNES.

A operadora somente pode exigir o registro do prestador de serviço no seu conselho profissional.

Assim sendo, não se vislumbra a probabilidade do direito do autor em face da requerida, razão pela qual o indeferimento da tutela de urgência é medida que se impõe. (Grifos constam do original) O AUTOR-AGRAVANTE relata que possui plano de saúde com a Bradesco e firmou com a clínica agravada contrato de prestação de serviços a ser quitado quando do recebimento do reembolso pela operadora do plano.

Conta que o plano de saúde se negou a realizar o reembolso por culpa da contratada, diante da falta de registro da clínica no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde – CNES.

Sustenta que, além de mal elaborada a decisão, “a douta juíza sequer fundamentou a decisão ou leu a inicial, se ateve a copiar e colar coisas sem fundamento algum”.

Argumenta que a probabilidade do direito é latente, pois (1) há “cláusula contratual expressa (3.6) que indica à ausência de responsabilidade do autor, além disso, o (2) documento oficial de resposta do Bradesco indica que o não reembolso se deu por culpa exclusiva da contratada, que utiliza de subterfúgios e mentiras para cobrar o autor, alegando serem outras as causas de não reembolso”.

Defende que a cláusula 3.6 do contrato exonera o agravante de responsabilidade, pois “o cadastro no CNES é medida fundamental para o funcionamento de todo e qualquer estabelecimento de saúde”, e isso foi a causa da negativa de reembolso, conforme documento da Bradesco Saúde.

Reafirma que, “conforme o documento do Bradesco indica, o não reembolso ocorreu por culpa única e exclusiva da contratada, que não possui a certificação própria para funcionar legalmente.

Ademais, não é de responsabilidade do autor o cadastramento da empresa junto ao Ministério da Saúde, de maneira que tal ato é de responsabilidade única e exclusiva da empresa que prestou o serviço”.

Ressalta a urgência da medida liminar pleiteada, tendo em vista que a negativação do nome do agravante reduzirá seu score e impedirá a obtenção de crédito para dar prosseguimento à construção de sua casa.

Requer a concessão da tutela de urgência recursal e, ao final, a reforma da decisão atacada.

Decido.

Admito o agravo de instrumento com fulcro no art. 1.015, inc.

I, do CPC.

A tutela de urgência deve ser concedida quando houver elementos nos autos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300 do CPC.

Na espécie, à luz de uma cognição sumária, apropriada para este momento processual, vislumbro a presença dos requisitos necessários ao deferimento liminar.

Consta dos autos que o agravante celebrou com agravada PCCD contrato de prestação de serviços (id. 201070435 na origem), tendo por objeto, segundo o subitem 1.1, a realização de exames laboratoriais e de imagens, a serem prestados pela clínica contratada e pagos, a princípio, mediante reembolso do plano de saúde do contratante.

Vejamos o teor do objeto do contrato: 1.1 – Considerando que o(a) CONTRATANTE comparece ao CONTRATADO por sua livre e espontânea vontade, de posse do seu seguro saúde, exercendo do seu direito a Livre Escolha a redes não credenciadas, conforme artigo 1º, inciso I, da Lei nº 9.656/1998, fica autorizado que o CONTRATO lhe preste serviços de exames laboratoriais e Imagens (US), por si ou por terceiros sob responsabilidade do mesmo.

O pagamento pelos serviços prestados é tratado nos subitens 3.1 a 3.6 do item III, da seguinte forma: 3.1 – O(a) CONTRATANTE solicita 45 (quarenta e cinco) dias de prazo para o pagamento dos valores decorrentes do presente contrato, a contar da data da coleta do material biológico. 3.2 – Caso o(a) CONTRATANTE não efetue o pagamento dentro do prazo estipulado no contrato de prestação de serviços assinado entre as partes, o desconto concedido perderá a validade e o(a) CONTRATANTE deverá pagar o valor constante na tabela de preços OS (Ordem de Serviço), praticada pelo CONTRATADO no momento da efetiva prestação do serviço. 3.3 – Fica estipulado ainda que, caso o reembolso ocorra antes da data solicitada pelo(a) CONTRATANTE, este deverá efetuar o pagamento ao CONTRATADO no prazo máximo de 02 (dois) dias úteis da data de recebimento do reembolso. 3.4 – Fica estipulada a multa contratual em caso de inadimplência do(a) CONTRATANTE no equivalente à 10% (dez por cento) sobre o montante devido e juros de um 1% (um por cento) ao mês. 3.5 – A fim que se viabilize a quitação dos serviços ora contratados o(a) CONTRATANTE autoriza, desde já, o CONTRATADO a emitir o boleto bancário com vencimento para 02 (dois) dias úteis da data da emissão ou realizar qualquer outra forma de cobrança permitida em lei. 3.6 – O(a) CONTRATANTE não será obrigado(a) a quitar o valor dos serviços prestados apenas se o reembolso não for realizado pelo Plano de Assistência Médica por responsabilidade única e exclusiva do CONTRATADO.

Infere-se que o contrato foi firmado pelo agravante a fim de obter a prestação de serviços pela clínica não credenciada a seu plano de saúde, com posterior pagamento dos serviços após o reembolso realizado pelo seguro saúde.

Ainda, segundo o contrato, resta claro que o contratante agravante ficaria isento de responsabilidade pelo pagamento dos serviços prestados, caso o reembolso não ocorresse por culpa única e exclusiva da clínica contratada (subitem 3.6).

Isso o que teria ocorrido, porque, de acordo com a negativa do plano de saúde (id. 201070437 na origem), o reembolso não foi autorizado em razão de o estabelecimento de saúde agravado não possuir registro no CNES na data do evento.

Deveras, a Portaria nº 1.646, de 02/10/2015, do Ministério da Saúde, institui o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) e a redação de seu art. 4º não dá qualquer margem para se afirmar que algum estabelecimento de saúde estaria liberado do registro no CNES.

Confira-se o teor do art. 4º: Art. 4º O cadastramento e a manutenção dos dados cadastrais no CNES são obrigatórios para que todo e qualquer estabelecimento de saúde possa funcionar em território nacional, devendo preceder aos licenciamentos necessários ao exercício de suas atividades, bem como às suas renovações. (Grifado) Ademais, o art. 7º da aludida Portaria estabelece que “O cadastramento e a manutenção dos dados cadastrais no CNES são de responsabilidade de cada estabelecimento de saúde, através de seus responsáveis técnicos ou responsáveis administrativos”.

E o art. 23 dispõe que “Os estabelecimentos de saúde e os gestores terão até a competência de dezembro de 2016 para se adequar ao disposto” na Portaria MS 1.646/2015.

Aliás, em termos, já decidiu esta Corte: APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

USUÁRIO DIAGNOSTICADO COM TEA - TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM EQUOTERAPIA.

INDICAÇÃO MÉDICA.

NEGATIVA DE COBERTURA.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1.

A finalidade do contrato de plano de saúde é garantir ao usuário a tranquilidade de que, em caso de enfermidade, terá atendimento adequado. 2.

In casu, o inconformismo do recorrente dirige-se à capacitação técnica dos profissionais vinculados à clínica indicada pela apelada.

Contudo, não caberia ao Plano de Saúde exigir a comprovação da qualificação técnica de todos os profissionais vinculados à clínica habilitada, ao passo em que para ser credenciado, o prestador do serviço deve ter registro prévio no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde e atender aos requisitos exigidos pelo Ministério da Saúde. 3.

A listagem de tratamentos definidos em rol da Agência Nacional de Saúde - ANS tem por escopo definir procedimentos, exames médicos e clínicos mínimos e de cobertura obrigatória.

Por conta disso, a jurisprudência tem entendido que a listagem é meramente exemplificativa. 4.

Quanto ao procedimento de equoterapia, a justificativa de não estar compreendido no rol de procedimentos fixados pela ANS não se mostra adequada para afastar a responsabilidade de cobertura por parte do plano de saúde, pois não cabe a este eleger o melhor tratamento ou o mais adequado ao beneficiário, em substituição ao médico, profissional de saúde habilitado e capacitado para indicar a melhor intervenção ou profilaxia recomendada ao paciente, segundo seu quadro clínico.

Entendimento consolidado pela jurisprudência (AgRg no AREsp 862.596/RJ, Rel.

Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 06/12/2016, DJe 16/12/2016).

Porém, cabível estabelecer a coparticiação, a fim guardar o equilíbrio financeiro do contrato, a isonomia com tramentos similares, tudo nos termos do art. 22, inciso II, da RN no. 428/2017 - ANS. 5.

APELAÇÃO CONHECIDA E PARCIALMENTE PROVIDA. (Acórdão 1318771, 07085908620198070001, Rel.

Des.

LUÍS GUSTAVO B.

DE OLIVEIRA, 4ª Turma Cível, julgado em 18/2/2021, DJe de 3/3/2021.

Grifado) Logo, ao que tudo indica, incide a excludente de responsabilidade do agravante, prevista no subitem 3.6.

Com efeito, discordando do indeferimento do reembolso, como interessada e autorizada a prestar o serviço de concierge (item IV do contrato), a priori, cabe à clínica agravada cumprir a exigência para o reembolso de prestador não integrante da rede credenciada ou impugnar, pela via adequada, a condição imposta pela seguradora, não podendo ignorar previsão contratual e voltar-se contra o agravante, que, pelo visto, em nada contribuiu para a recusa do plano de saúde.

Se o reembolso não foi autorizado por ausência de registro no CNES, independentemente de ser ou não correta a exigência imposta pelo plano de saúde, esse fato deve ser imputado à clínica contratada, pois, afinal, o cadastramento e a manutenção dos dados cadastrais no CNES são atribuições de sua única e exclusiva responsabilidade.

A propósito, cumpre frisar que o adequado registro no CNES não é condição exigível do agravante ou que possa supri-la, de onde se extrai que em nada contribuiu para a negativa de reembolso.

Nesse quadro, em uma análise preliminar, evidencio a probabilidade do direito, bem assim o periculum in mora, tendo em vista os efeitos deletérios advindos de eventual negativação em cadastros de inadimplentes.

Ante o exposto, defiro a tutela de urgência recursal para determinar que os agravados se abstenham de exigir o débito questionado nos autos.

Dê-se ciência ao Juízo de origem, a quem caberá expedir as diligências para cumprimento desta decisão.

Aos agravados para contraminuta, no prazo legal.

Intimem-se.

Brasília – DF, 22 de julho de 2024.

FÁBIO EDUARDO MARQUES Relator