TJDFT - 0730009-92.2024.8.07.0000

CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO.

FORNECIMENTO DE CATETER DE ECOCARDIOGRAMA INTRACARDÍACO ULTRASSOM (SOUNDSTAR ECO).

NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE.

RECUSA INJUSTIFICADA.

NECESSIDADE E URGÊNCIA COMPROVADAS.

TUTELA DE URGÊNCIA.

PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS.

CABIMENTO. 1.

De acordo com a Súmula n. 608 do colendo Superior Tribunal de Justiça, (A)plica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 2.

O plano de saúde pode especificar as doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento utilizado, pois cabe ao médico que acompanha o paciente indicar o tratamento mais adequado, por tratar-se de reserva decorrente da expertise do profissional da área, que detém as condições técnicas para a escolha do tratamento específico a ser indicado ao paciente que assiste. 2.1.

Nas demandas envolvendo obrigação relacionada a contratos de adesão em planos de saúde, devem ser ponderados com maior cautela os interesses envolvidos, dando-se maior preponderância à tutela do direito da parte que se encontra enferma, sobretudo quando evidenciada a gravidade do quadro clínico. 3.

Demonstrada a indicação do procedimento de ecocardiograma intracardíaco e a utilização de cateter ECO ultrassom SoundStar em caráter de urgência e comprovada a contratação do plano de saúde, correto o deferimento da tutela de urgência. 4.

Agravo de instrumento conhecido e improvido.

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desembargadora Carmen Bittencourt Número do processo: 0730009-92.2024.8.07.0000 AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: JOSE ARAUJO DE SA TELES DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL (CNU) contra a decisão proferida sob o ID 202172188, na Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais n. 0726068-34.2024.8.07.0001, proposta por JOSÉ ARAÚJO DE SÁ TELES em desfavor da agravante, pela qual o MM.

Juiz de Direito da 8ª Vara Cível de Brasília deferiu a tutela de urgência para determinar que a parte requerida autorize integralmente o procedimento indicado, conforme solicitação médica, inclusive com o fornecimento do “Cateter Soundstar Eco”, comprovando o cumprimento da decisão no prazo da contestação, sob pena de multa.

Em suas razões recursais (ID 61801284), a agravante argumenta a ausência dos requisitos necessários para a concessão da tutela de urgência.

Pondera que o plano de saúde, a despeito de negar o fornecimento do cateter, autorizou o procedimento pelo método convencional.

Assevera que o artigo 2º da Resolução CFM nº 1956/2010 prevê que o procedimento deve ser justificado cientificamente, de maneira que a mera requisição feita pelo médico, sem juntar qualquer prova robusta de que aquele é superior ao convencional, não é suficiente para a autorização.

Destaca que o parecer técnico nº 34 da ANS trouxe entendimento pela não obrigatoriedade da cobertura de tratamento com técnica minimamente invasiva.

Com base nestes argumentos, a parte agravante postula a atribuição de efeito suspensivo ao agravo de instrumento.

Em provimento definitivo, requer a reforma da r. decisão recorrida, a fim de indeferir a tutela provisória concedida ao agravado.

Comprovantes de recolhimento de preparo acostados sob o ID 61801285. É o relatório.

De acordo com inciso I do artigo 1.019 do Código de Processo Civil, é permitido ao Relator do agravo de instrumento (a)tribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão.

Para fins de atribuição de efeito suspensivo ao agravo de instrumento é necessário que a fundamentação apresentada pela parte agravante apresente relevância suficiente para justificar o sobrestamento da medida imposta judicialmente, além de estar configurado o risco de dano de difícil ou incerta reparação.

Ao discorrer a respeito da possibilidade de atribuição de efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento, Araken de Assis1 ressalta que: só cabe ao relator suspender os efeitos da decisão e, a fortiori, antecipar os efeitos da pretensão recursal, respeitando dois pressupostos simultâneos: (a) a relevância da motivação do agravo, implicando prognóstico acerca do futuro julgamento do recurso no órgão fracionário, e (b) o receio de lesão grave e de difícil reparação resultante do cumprimento da decisão agravada até o julgamento definitivo do agravo.

O efeito suspensivo tem como consequência a impossibilidade de a decisão impugnada gerar efeitos enquanto não for julgado o recurso interposto.

Nesse sentido, o entendimento de Daniel Neves2: A regra se aplica também em sentido contrário, ou seja, caso o recurso previsto em lei não tenha previsão de efeito suspensivo, a decisão surge no mundo jurídico - com a sua publicação - imediatamente gerando efeitos, independentemente de se ainda estar em trâmite o prazo recursal.

O raciocínio é simples: se o recurso, ainda que venha a ser interposto, não tem condições de impedir a geração de efeitos da decisão, nenhuma razão existe para suspender tais efeitos até o momento de sua eventual interposição.

Por essa razão, prolatada a decisão interlocutória, imediatamente passam a ser gerados seus efeitos, independentemente do transcurso do prazo para a interposição do agravo.

Da análise sumária dos argumentos vertidos pela agravante nesta instância recursal, observa-se não estar caracterizada a plausabilidade do direito ou o risco de lesão grave e de difícil reparação, a justificar a suspensão da eficácia da r. decisão recorrida.

A controvérsia recursal a ser dirimida reside em verificar se estariam configurados os pressupostos para a concessão de tutela de urgência, a fim de compelir o plano de saúde agravante a autorizar o procedimento de ecocardiograma intracardíaco com a utilização de “Cateter SoundStar Eco”, prescrito pelo médico assistente.

De início, cabe pontuar que, de acordo com a Súmula 608 do colendo Superior Tribunal de Justiça, (A)plica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Dessa forma, uma vez que a agravante não se enquadra como entidade de autogestão, ao caso em exame, aplicar-se-á o Código de Defesa do Consumidor, além da Lei n. 9.656/1998, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde.

Nessa senda, devem ser observados os ditames da Lei nº 9.656/98, que trata sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, bem como o disposto pela Resolução Normativa 465/2021 da ANS, que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, o qual estabelece a cobertura assistencial obrigatória.

A Lei n. 9.656/1998, ao dispor sobre o plano-referência de assistência à saúde, estabelece: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental; II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; III - inseminação artificial; IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética; V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados; VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12; VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente. (...) § 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Assim, o plano de saúde pode especificar as doenças cobertas pelo seguro, mas não o tipo de tratamento utilizado, pois cabe ao médico que acompanha o paciente indicar o tratamento mais adequado.

Cuida-se, portanto, de reserva decorrente da expertise do profissional da área, que detém as condições técnicas para a escolha do tratamento específico a ser indicado ao paciente que assiste.

No caso concreto, de acordo com o relatório médico acostado aos autos de origem (ID 201987158, na origem), o agravado teve episódios de palpitações, sendo 2 episódios de fibrilação atrial com duração de aproximadamente 24 horas.

Apresentou tontura e palpitações durante o episódio, que foi revertido com tratamento farmacológico.

Em razão da complexidade, foi-lhe prescrito o procedimento “Estudo eletrofisiológico, mapeamento e ablação de FIBRILAÇÃO ATRIAL frequente com sistema eletroanatômico e ecocardiograma intracardíaco.

Acerca da utilidade técnica do ecocardiograma cardíaco o médico assistente do agravado pontuou (ID 201987170, págs. 2, 6 e 7, na origem): (...) O reconhecimento da anatomia cardíaca pelo EIC permite ao operador um melhor posicionamento do cateter de ablação durante a intervenção, garantindo um melhor contato com a estrutura alvo, bem como a efetividade da aplicação, visto que a lesão gerada pela radiofrequência modifica imediatamente as características ultrassonográficas do tecido.

Essa vantagem é especialmente importante na ablação de pacientes com cardiopatias congênitas complexas” (...) Devido a todas essas vantagens no quesito segurança, um trabalho retrospectivo demonstrou redução de 59% nas complicações cardíacas maiores, incluindo eventos cardioembólicos e tamponamento cardíaco, com o uso de EIC nas ablações de fibrilação atrial em relação àqueles em que não usou a ferramenta.

Outro estudo recente reproduziu essa redução, resultando inclusive em queda na mortalidade hospitalar relacionada ao procedimento, em até 28%, com o uso desta tecnologia.

O ecocardiograma intracardíaco é indispensável para a boa prática clínica, mas não consta no rol da ANS e não há material equivalente no rol.

Contudo, evidências da literatura mundial demonstram o claro benefício do seu uso, com redução importante das complicações.

Por isso, solicitamos a liberação do material para realização do procedimento com a maior brevidade.

Salientamos que a demora para a realização do procedimento aumenta os riscos de recorrência e necessidade de reablação. (grifo nosso) Registra-se que o citado relatório médico consigna também que “a demora para a realização do procedimento aumenta os riscos de recorrência e necessidade de reablação”. (ID 201987170, Pág. 7, na origem).

Assim, verifica-se que a urgência na realização do procedimento é inegável, diante da gravidade do quadro de saúde do agravado e o iminente risco irreversível à sua saúde.

Dessa forma, na hipótese em apreço, restaram preenchidos os requisitos autorizadores para a concessão da tutela de urgência, inclusive o perigo de dano ao agravado, em caso de demora na realização do procedimento cirúrgico.

O artigo 300 do Código de Processo Civil estabelece que a tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.

Ressalte-se que não há perigo de irreversibilidade, pois em caso de julgamento de improcedência do pedido deduzido pelo autor na demanda de origem, a parte requerida poderá efetuar a cobrança dos valores despendidos nos procedimentos, para custeio dos itens e materiais cuja cobertura fora negada administrativamente (ID 201987165 dos autos de origem).

Portanto, demonstrada a indicação do procedimento de ecocardiograma intracardíaco e a utilização de cateter SoundStar ECO em caráter de urgência e comprovada a contratação do plano de saúde, impõe-se o deferimento da tutela de urgência.

Esta conclusão é corroborada pelos arestos emanados deste egrégio Tribunal de Justiça a seguir transcritos: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

FIBRILAÇÃO ATRIAL.

TRATAMENTO.

NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE CATETER DE ECOCARDIOGRAMA INTRACARDÍACO ULTRASSOM ("SOUNDSTAR ECO").

NECESSIDADE COMPROVADA.

RECUSA INJUSTIFICADA.

TUTELA DE URGÊNCIA.

PRESENÇA DOS REQUISITOS PREVISTOS NO ART. 300 DO CPC.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1.

Se o plano tem cobertura para tratamentos cardíacos, também deve cobrir os materiais para o devido tratamento, mormente quando há prescrição médica, sendo a interpretação mais favorável do contrato em prol do consumidor. 2.

O rol de procedimento da ANS é meramente exemplificativo e eventual divergência jurisprudencial sobre o tema foi superado com a vigência da Lei n.º 14.454/2022, que afastou o rol taxativo de procedimentos e eventos em saúde suplementar, estabelecido pela ANS. 3.

Recurso CONHECIDO e PROVIDO para confirmar a tutela antecipada deferida a fim de determinar à ré que autorize/forneça o CATETER DE ECOCARDIOGRAMA INTRACARDÍACO ULTRASSOM (SOUNDSTAR ECO) para que seja realizado o procedimento (ecocardiograma intracardíaco), no prazo de 5 (cinco) dias, a contar da intimação, nos moldes determinados pelo médico especialista, sob pena de multa diária fixada em R$ 1.000,00 até o limite de R$ 30.000,00, sem prejuízo da adoção de outras medidas. (Acórdão 1814155, 07426098220238070000, Relator: ROBSON BARBOSA DE AZEVEDO, 7ª Turma Cível, data de julgamento: 7/2/2024, publicado no DJE: 27/2/2024.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) grifo nosso APELAÇÃO CÍVEL.

PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

CATETER SOUNDSTAR.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ABUSIVIDADE.

ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR.

CARÁTER EXEMPLIFICATIVO.

LEI Nº 14.454/2022.SENTENÇA NÃO ALTERADA. 1.

A Lei nº 14.454 de 21/09/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, dando nova redação ao artigo 1º, caput, e incluindo os §§ 12 e 13 ao artigo 10, assentou a natureza exemplificativa do rol de procedimentos da ANS. 2.

Atendidos os critérios estabelecidos pela legislação, é dever da operadora de plano de saúde autorizar o tratamento prescrito pelo médico assistente, ainda que não previsto no rol da ANS. 3.

A jurisprudência é uníssona no sentido de que "é possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. [...]." (AgInt no REsp 1.941.905/DF, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 22/11/2021, DJe 3/12/2021). 4.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (Acórdão 1836892, 07380248120238070001, Relator: JOSE FIRMO REIS SOUB, 8ª Turma Cível, data de julgamento: 2/4/2024, publicado no DJE: 8/4/2024.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) grifo nosso Dessa forma, não estando evidenciada a probabilidade de acolhimento da pretensão recursal e o risco de dano grave ou de difícil reparação, tem-se por inviabilizado o sobrestamento da eficácia da r. decisão recorrida.

Com estas considerações, INDEFIRO O PEDIDO DE ATRIBUIÇÃO DE EFEITO SUSPENSIVO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO.

Intime-se o agravado para, querendo, apresentar contrarrazões no prazo legal.

Oficie-se ao Juízo de Direito da 8ª Vara Cível de Brasília, comunicando o inteiro teor da presente decisão.

Dispensadas as informações, porquanto as peças processuais juntadas pela agravante se mostram suficientes para o julgamento do Agravo de Instrumento.

Publique-se.

Intimem-se.

Cumpridas as diligências, retornem os autos conclusos.

Brasília/DF, 22 de julho de 2024 às 17:16:39.

Desembargadora Carmen Bittencourt Relatora __________________________________________ 1 ASSIS, Araken de.

Manual dos Recursos, 9ª edição.

Editora Revista dos Tribunais, p. 651. 2NEVES, Daniel Amorim Assumpção.

Manual de Direito Processual Civil – Volume Único. 10ª. ed.

Salvador: JusPodivum, 2018, pág. 1568.