TJDFT - 0705584-41.2024.8.07.0019

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS JECIVCRIRE Juizado Especial Cível e Criminal do Recanto das Emas Número do processo: 0705584-41.2024.8.07.0019 Classe judicial: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) AUTOR: THAYSSA DA SILVA NASCIMENTO SOUSA REU: QUALIVIDA ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA., UNIMED DO EST R J FEDERACAO EST DAS COOPERATIVAS MED SENTENÇA Trata-se de ação de conhecimento sob o rito da Lei nº 9.099/95 ajuizada por THAYSSA DA SILVA NASCIMENTO SOUSA em desfavor de QUALIVIDA ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA e UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS, partes já devidamente qualificadas.

Dispensado o relatório, nos termos do artigo 38, caput, da Lei nº 9.099/95.

Em síntese, a autora afirma que aderiu plano de saúde da segunda ré, administrado pela primeira, em 20/12/2021 e que, em 02/04/2024, recebeu um e-mail da administradora informando que a partir de abril o atendimento seria realizado pela UNIMED FERJ, com troca de carteirinha, mas sem qualquer prejuízo.

A autora, que está em tratamento de neoplasia maligna de mama, alega que, em três oportunidades, teve negado o pedido de autorização para realização de cirurgia quadrantectomia de mama com reconstrução parcial, para retirada de tumor agressivo (triplo negativo).

Por essas razões, requer que as rés sejam compelidas a autorizarem o procedimento (deferido em antecipação de tutela) e pagarem indenização por danos morais.

A primeira ré, em contestação, negou que tenha recusado a autorização do procedimento e afirmou que está em fase de restruturação após realizar a migração dos planos originários da Unimed-Rio.

Defendeu, ainda, a necessidade de avaliação do pedido pela junta médica, para verificar a pertinência do procedimento.

A segunda ré, também em defesa, suscita preliminar de ilegitimidade passiva, por ser a mera administradora do plano.

A autora se manifestou em réplica.

Antes de adentrar ao mérito, passo a análise das preliminares arguidas, nos termos do art. 337.

CPC.

Conforme jurisprudência do STJ, de acordo com a teoria da asserção, a presença das condições da ação, entre elas a legitimidade e o interesse de agir, deve ser apreciada à luz da narrativa contida na petição inicial, não se confundindo com o exame do direito material objeto da ação, a ser enfrentado mediante confronto dos elementos de fato e de prova apresentados pelas partes em litígio (AgInt AgInt no AREsp 1302429/RJ.

Portanto, rejeito a preliminar, pois eventual ausência de responsabilidade das rés é matéria atinente ao mérito.

Desnecessária a inversão do ônus da prova, pois não restou demonstrada a excessiva dificuldade na produção de provas pela parte autora.

Resolvidas as questões preliminares, presentes os pressupostos processuais e as condições da ação e firmada a competência pela simplicidade da causa, cujo valor não supera o teto estabelecido pela Lei 9.099/95, passo ao julgamento antecipado do mérito, nos termos do art. 355, I do CPC.

A relação jurídica estabelecida entre as partes é de evidente natureza consumerista, nos termos da Súmula 608 do STJ.

A controvérsia recai sobre a negativa do procedimento cirúrgico solicitado pela médica responsável pelo tratamento e se ambas as rés devem ser responsabilizadas por eventuais danos.

Em que pesem as alegações da primeira ré, operadora do plano de saúde, está cabalmente demonstrado nos autos a negativa de autorização após a migração do plano da autora, conforme se verifica na guia de ID 202912917, emitida com base no novo número da carteirinha e sem a indicação do motivo da recusa.

Acrescento que, de acordo com a Resolução Normativa 424/2017 da ANS, o encaminhamento da solicitação de cobertura para uma junta médica somente é possível em caso de divergência sobre o tratamento, o que não se mostrou ser o caso dos autos, pois a primeira ré não apresentou nenhum elemento concreto capaz de causar dúvidas quanto à pertinência dos urgentes procedimentos solicitados pela médica que trata a autora e que deveriam ser esclarecidos pela junta.

Assim, a negativa dos procedimentos cirúrgicos, realizados após o deferimento da antecipação da tutela, se mostrou indevida e configurou grave falha na prestação dos serviços, sendo capaz de causar relevante abalo psicológico a autora, que se encontra em complexo tratamento de doença gravíssima e que foi submetida à incerteza sobre a continuidade do tratamento, o que leva ao acolhimento do pedido de indenização pelos danos morais.

Nesse sentido: JUIZADO ESPECIAL CÍVEL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

PROCEDIMENTO MÉDICO-HOSPITALAR.

INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA.

DANO MATERIAL.

DANO MORAL.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. (...). 8.

A injusta recusa à cobertura de procedimento essencial ao restabelecimento da saúde gera danos morais, porquanto agrava a aflição psicológica e a angústia no espírito, além de potencialmente incrementar a piora do estado clínico e o risco de morte. 9.

A fixação do valor a título de dano moral deve levar em conta critérios doutrinários e jurisprudenciais, tais como o efeito pedagógico e inibitório para o ofensor e a vedação ao enriquecimento sem causa do ofendido ou empobrecimento do ofensor.

Ainda, a indenização deve ser proporcional à lesão à honra, à moral ou à dignidade do ofendido, às circunstâncias que envolvem o fato, às condições pessoais e econômicas dos envolvidos, e à gravidade objetiva do dano moral.

Nesse ínterim, sob tais critérios, entendo adequado o valor fixado na origem. 10.

Conheço do recurso e lhe nego provimento.

Sentença mantida por seus próprios fundamentos. 11.

Condeno a parte recorrente ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação, a teor do art. 55, da Lei 9.099/95. (Acórdão 1705087, 07545329120228070016, Relator: ANTONIO FERNANDES DA LUZ, Primeira Turma Recursal, data de julgamento: 19/5/2023, publicado no DJE: 31/5/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Pelas circunstâncias do caso concreto e em atenção à tripla função da indenização por danos morais (compensatória, punitiva e preventiva), entendo razoável fixar o valor da reparação em R$ 8.000,00, que deve ser suportado de forma solidária entre as rés.

Destaco que o STJ é firme ao entender pela responsabilidade solidária entre a operadora e a administradora do plano de saúde (REsp 1.733.013/SP), pois integram a mesma cadeia de fornecimento de serviços.

Em face do exposto, confirmo a decisão que antecipou a tutela e julgo parcialmente os pedidos para condenar as rés a solidariamente pagar R$ 8.000,00 (oito mil reais), a título de indenização por danos morais, corrigidos monetariamente pelo INPC e acrescidos de juros de mora de 1% ao mês desde o arbitramento.

Em consequência, resolvo o mérito, com fundamento no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil.

Sem custas processuais e honorários advocatícios, nos termos do artigo 55 da Lei 9.099/95.

Oportunamente, não havendo requerimentos da parte interessada, dê-se baixa e arquivem-se os autos com as cautelas de estilo.

Sentença registrada eletronicamente nesta data.

Publique-se.

Intimem-se.

Recanto das Emas/DF, 3 de outubro de 2024, 15:23:56.

THERESA KARINA DE FIGUEIREDO GAUDENCIO BARBOSA Juíza de Direito