TJDFT - 0704647-37.2024.8.07.0017

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS VARCIVRFU Vara Cível do Riacho Fundo Número do processo: 0704647-37.2024.8.07.0017 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: DANIELE SALES FREITAS REU: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

DECISÃO INTERLOCUTÓRIA Adoto relatório de ID 206936160.

DANIELE SALES DE FREITAS propõe ação de obrigação de fazer com pedido de tutela antecipada contra AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A, partes qualificadas.

A autora afirma que é beneficiária de plano de saúde operado pela ré, na modalidade coletivo por adesão, com segmentação ambulatorial e hospitalar, com obstetrícia, abrangência nacional, desde 01/09/2017 Informa que foi diagnosticada com lipedema, doença caracterizada pelo crescimento tumoral das células adiposas.

Que realizou o tratamento conservador, mas sem êxito.

Que, em razão disso, o respectivo médico assistente prescreveu intervenção cirúrgica.

Que esse tratamento não possui natureza estética, pois sua não realização pode causar dano grave e irreversível no sistema linfático, com alterações nas articulações, dor aguda e prejuízo à mobilidade.

Alega que ré negou o custeio do tratamento, sob a alegação de que ele não está previsto no rol de procedimentos obrigatórios da ANS.

Que também não há não há, no plano da ré, profissionais cadastrados que realizam o procedimento prescrito.

Sustenta que o tratamento prescrito pelo médico assistente para a solução do diagnóstico apresentado tem eficácia reconhecia por órgãos internacionais.

Aduz, ainda, que, após a realização da cirurgia prescrita, será necessária a realização de fisioterapia.

Tece arrazoado jurídico.

Em sede de tutela antecipada de urgência, pede seja a ré obrigada a autorizar e custear o tratamento prescrito pelo respectivo médico assistente, inclusive as etapas pós-operatórias.

No mérito, pugna pela confirmação do pedido antecipado.

Determinada a emenda no ID 206936160 para que a autora comprovasse a eficácia do o uso dos materiais 1) LASER MEDICAL INNOVA TOUCH DUO; 2) APARELHO DE RADIOFREQUÊNCIA MICROAGULHADA; 3) PONTEIRA INDIVIDUAL APARELHO DE RADIOFREQUENCIA CORPORAL MORPHEUS.

Manifestação da autora no ID 209548963.

Decido.

A tutela antecipada tem por desiderato garantir a efetividade da prestação jurisdicional, quando o Juiz, em face das alegações do autor, convence-se da probabilidade do direito e vislumbra, de plano, o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 300 CPC).

No caso dos autos, a autora demonstra que é beneficiária de plano de saúde operado pela ré, na modalidade coletivo empresarial, com cobertura ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, desde 01/09/2017. conforme carteira de ID 201136516.

Também demonstra que está em dia com as respectivas obrigações (ID 201136520).

Conforme relatório médico de ID 202564098, a ré foi diagnosticada com lipedema avançado (grau III/IV em MMII e grau II em MMSS), tendo realizado tratamento conservador, mas sem êxito.

Informa que a autora teve progressão específica da doença em espaço curto de tempo, que resultou em dores intensas nos membros inferiores, edema, lentificação do sistema linfático, varizes, equimoses recorrentes e dificuldade à deambulação prolongada.

Em razão disso, prescreveu-se à autora indicou-se à autora tratamento cirúrgico imediato, referente à remoção do tecido doente do corpo.

Justificou a necessidade da cirurgia, em razão da ineficácia do tratamento conservador.

A urgência, em razão do avanço da doença comprometer o sistema linfático, pois as células de gordura entumecidas bloqueiam os canais linfáticos, o que pode causar lipolinfedema.

Destaca que os danos e as lesões seriam permanentes e irreversíveis.

Esclarece que o tratamento tem por objetivo retirar a maior quantidade possível de tecido doente dos membros inferiores da paciente, para melhorar os sintomas queixosos e frear o avanço da doença.

Em razão do volume desproporcional dos membros inferiores e para respeitar o limite seguro de 7% do peso corporal da paciente, o tratamento foi dividido em duas etapas idênticas.

Assim, em 19/09/2023, a primeira foi realizada no Hospital Alemão Oswaldo Cruz, pela equipe do Dr.

Gustavo Clivatti, com anestesia geral.

Narrou que a segunda etapa do tratamento deve ser realizada o quanto antes, sendo composta de: 1) lipoaspiração tumescente, para a correção de lipodistrofia crural/trocandteriana direita e esquerda (TUSS 30101190) e a cura de extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores x4 (TUSS 30101522); 2) dermolipectomia não estética das coxas x2 (TUSS 3101271).

Para isso, indicou estes materiais: 1) laser medical innova touch duo; 2) aparelho de raidofrequência microagulhada (bodytite); 3) ponteira individual, aparelho de radiofrequência corporal Morpheus.

No final do relatório, o médico assistente afirmou que “códigos acima solicitados são similares e inferiores à complexidade do tratamento de Lipedema e só foram solicitados ante a ausência de código específico no sistema do plano de saúde para tratar a patologia LIPEDEMA, embora a patologia demande esse tipo de tratamento”.

Pela documentação juntada aos autos, apesar da alegação da autora, não há uma negativa específica da ré à realização do tratamento.

Em verdade, a autora junta a notificação de intermediação preliminar n.º 117981/2024, com pedido de intermediação da ANS para a ré indicar profissional capaz de realizar o tratamento.

Na resposta, a ré destacou a inexistência de pedido formal para a autorização dos procedimentos ou materiais.

Especificamente sobre eles, aduz que o relatório médico que instruiu a notificação foi o de ID 201136523, de 02/04/2024 (semelhante ao alhures retratado, de 01/07/2024, ID 202564098), no qual o Dr.

Gustavo Clivatti, CRM/SP 202997, pediu a liberação destes procedimentos, além dos materiais necessários: extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores – excisão e retalhos cutâneos da região (cód. 30101522); correção de lipodistrofia braquial, crural ou trocanteriana de membros superiores e inferiores (cód. 30101190); dermolipectomia para correção de abdome em avental (cód. 30101271).

Desses procedimentos, afirma que o procedimento correção de lipodistrofia braquial, crural ou trocanteriana de membros superiores e inferiores (cód. 30101190) não consta no rol de procedimentos mínimos da ANS.

Quanto ao tratamento dermolipectomia para correção de abdome em avental (cód. 30101271), destaca que ele é substituível pela Addominoplastia (cód. 30101972), estando esta no rol de procedimentos obrigatórios apenas na hipótese de incidência do DUT n.º 18 (pacientes que apresentem abdome em avental decorrente de grande perda ponderal, por consequência de tratamento clínico para obesidade mórbida ou pós-cirurgia de redução de estômago).

Que o caso da autora não se enquadra nesse DUT 18, também não sendo obrigatório o procedimento.

Por fim, quanto aos materiais indicados, destaca que todos são de cobertura obrigatória, com exceção dos que utilizam as técnicas de laser e/ou radiofrequência.

Pois bem.

No ID 201443498, o juízo determinou a emenda à inicial, para que a autora demonstrasse a ocorrência de uma das hipóteses de incidência do § 13º do art. 10 da Lei 9.656/1998.

Outrossim, destacou que não se aplica ao caso as teses fixas do Tema 1069 dos Recursos Repetitivos do SJT, pois a autora não foi submetida à cirurgia bariátrica.

Em resposta, a autora afirma que já havia juntado estudos de órgãos internacionais, reconhecendo a eficácia dos tratamentos prescritos referente ao diagnóstico de Lipedema (IDs 201138310, 201138313 e 201138316).

Inicialmente, conforme narrado, os tratamentos prescritos à autora não constam no rol de procedimentos obrigatórios da ANS.

Assim, para subsidiar a análise do pedido antecipado, necessário a ocorrência de uma das seguintes hipóteses de incidência do § 13º do art. 10 da Lei 9.656/1998: Art. 10. (…) § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) Conforme Nota Técnica n.º 227163 do E.

TJSP, de 06/06/2024 (em anexo), “o tratamento do lipedema é inicialmente clínico, com perda de peso, drenagem linfática etc.

A ausência de resposta favorável justifica a necessidade de lipoaspiração.

Quanto às melhores técnicas e material adequado para tal, caberia análise pericial”.

Para o tratamento dessa enfermidade, foi questionado ao órgão de análise do E.

TJSP a eficácia dos tratamentos de LIPODISTROFIA CRURAL/TROCANTERIANA DIREITA E ESQUERDA – TUSS 30101190, e EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES – TUSS 30101522, ambos por meio de LIPOASPIRAÇÃO TUMESCENTE, sendo estes os mesmos prescritos pelo médico assistente da autora.

Na conclusão, o NATJUS/SP atestou a existência de evidências científicas quanto à eficácia desses procedimentos para o tratamento da Lipedema, o que traz a presença da hipótese de incidência do inciso I do § 13º do art. 10 da Lei 9.656/1998.

Por oportuno, destaco que, nesse caso especificamente analisado pelo NATJUS/SP, não se verificou a urgência na realização dos procedimentos.

Entretanto, o médico da autora informa situação diversa no caso da autora, pois ela já iniciou o tratamento, tendo o respectivo médico assistente esclarecido a urgência na realização desses procedimentos complementares, a fim de tentar impedir o comprometimento do sistema linfático da paciente.

Quanto aos materiais, a ré registra que eles não contam na lista de itens obrigatórios, pois se trata de laser e/ou aparelhos de radiofrequência.

No relatório médico de ID 204972762, o médico assistente esclarece que os tratamentos a serem realizados é uma continuação do primeiro tratamento feito, ainda em 2023.

Que essa etapa complementar deve seguir nos mesmos moldes do primeiro, mediante a "técnica de lipoaspiração tumescente das células adiposas doentes, aliada à aplicação de laser de diodo e radiofrequência fracionada com ponteira corpora".

Explica que o uso desses materiais é para que tenha menos traumas, hematomas, dores e danos a nervos e vasos.

Que eles contribuem de forma significativa para reduzir complicações posteriores como "seroma, alterações de sensibilidade e infecções".

Esclarece, ainda, que o uso dessas tecnologias "são responsáveis por promoverem a contratura do tecido conjuntivo subcutâneo e tecido adiposo profundo, auxiliando na lipólise e na acomodação dos tecidos tratados pela lipoaspiração" Que isso objetiva evitar a realização de uma terceira cirurgia de caráter reparador, notadamente a correção/ressecção de tecidos sobressalentes.

Que esse tipo de cirurgia reparadora, além de desnecessária, causaria maiores riscos à autora.

Por fim, afirma que o material de radiofrequência não há outra marca disponível no mercado, sendo o único fornecedor a BODYTITE (MORPHEUS), acompanhado da ponteira individual e descartável para uso corporal MORPHEUS BODY.

Já quanto ao uso da tecnologia laser de diodo, esclarece que há mais de um fabricante, podendo ser disponibilizado qualquer um, desde que seja disponibilizada a termocâmera, que é o equipamento que auxilia o uso do primeiro e garante maior eficácia no uso da tecnologia.

De fato, nessas explicações apresentadas nesse relatório médico, o uso dos materiais prescritos seria a melhor solução prática, a fim de evitar o risco de realização de uma nova cirurgia reparadora, o que poderia aumentar o dispêndio da ré no custeio desse novo tratamento.

A autora juntou no ID 209548965, ID 209548966 e ID 209548967 artigos que tratam sobre a eficácia do LASER MEDICAL INNOVA TOUCH DUO, APARELHO DE RADIOFREQUÊNCIA MICROAGULHADA e PONTEIRA INDIVIDUAL APARELHO DE RADIOFREQUENCIA CORPORAL MORPHEUS.

Quanto ao laser entendo comprovada a sua eficácia, no entanto, reputo que a autora não comprovou a eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas quanto à utilização do APARELHO DE RADIOFREQUÊNCIA MICROAGULHADA e PONTEIRA INDIVIDUAL APARELHO DE RADIOFREQUENCIA CORPORAL MORPHEUS.

Há, pois, probabilidade parcial do direito na pretensão de obrigar a ré a autorizar e custear os tratamentos médicos prescritos.

Sobre o perigo de dano, no relatório de ID 204972762, o médico detalha que a patologia da autora está em estado avançado, notadamente em grau 3, em uma escala que vai até o grau 4.

Que, ao chegar no grau 4, o paciente já passa a ter incidência de danos linfáticos irreversíveis e articulares, em razão do "aumento volumétrico exacerbado dos membros acometidos pela patologia".

Com isso, reputo caracterizado o perigo de dano no caso, haja vista o risco de comprometimento do sistema linfático da autora em caso de não realização dos tratamentos.

Lado outro, não há perigo de irreversibilidade da medida.

Em caso de indeferimento dos pedidos autorais, a ré poderá reclamar perdas e danos.

Ante o exposto, DEFIRO EM PARTE o pedido de tutela de urgência de natureza antecipada e DETERMINO a ré que custeie, no prazo de quinze dias, a realização da lipoaspiração tumescente, para a correção de lipodistrofia crural/trocandteriana direita e esquerda (TUSS 30101190) e a cura de extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores x4 (TUSS 30101522) e a dermolipectomia não estética das coxas x2 (TUSS 3101271), com o uso de laser medical, desde que desde que seja disponibilizada a termocâmera.

Indefiro a utilização de aparelho de raidofrequência microagulhada (bodytite) e ponteira individual e aparelho de radiofrequência corporal Morpheus.

Ao fim de garantir efetividade à medida, desde já consigno que, caso haja descumprimento da ordem, os custos da parte autora deverão ser comprovados em Juízo, com juntada da nota fiscal e indicação dos dados para transferência ao prestador do serviço (que deve ser dentre aqueles da cobertura contratada), para quem serão transferidos os valores bloqueados perante o SISBAJUD.

Fica a ré citada e intimada, via sistema PJe, para cumprimento imediato desta decisão, bem como para apresentar contestação no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de revelia.

Após, intime-se a autora para juntar réplica, também em até 15 dias.

Por fim, intimem-se as partes para dizer se há outras provas a serem produzidas, devendo esclarecer o que pretendem provar com essa nova prova, pois, pelo que se verifica, a questão posta em debate é apenas de direito.

Não arroladas outras provas, voltem os autos conclusos para sentença.

Circunscrição do Riacho Fundo-DF, 16 de setembro de 2024.

ANDREIA LEMOS GONCALVES DE OLIVEIRA Juíza de Direito 5

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS VARCIVRFU Vara Cível do Riacho Fundo Número do processo: 0704647-37.2024.8.07.0017 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: DANIELE SALES FREITAS REU: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

DECISÃO INTERLOCUTÓRIA Conforme decisão de ID 203477058: DANIELE SALES DE FREITAS propõe ação de obrigação de fazer com pedido de tutela antecipada contra AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A, partes qualificadas.

A autora afirma que é beneficiária de plano de saúde operado pela ré, na modalidade coletivo por adesão, com segmentação ambulatorial e hospitalar, com obstetrícia, abrangência nacional, desde 01/09/2017 Informa que foi diagnosticada com lipedema, doença caracterizada pelo crescimento tumoral das células adiposas.

Que realizou o tratamento conservador, mas sem êxito.

Que, em razão disso, o respectivo médico assistente prescreveu intervenção cirúrgica.

Que esse tratamento não possui natureza estética, pois sua não realização pode causar dano grave e irreversível ao sistema linfático, com alterações nas articulações, dor aguda e prejuízo à mobilidade.

Alega que ré negou o custeio do tratamento, sob a alegação de que ele não está previsto no rol de procedimentos obrigatórios da ANS.

Que também não há, no plano da ré, profissionais cadastrados que realizam o procedimento prescrito.

Sustenta que o tratamento prescrito pelo médico assistente para a solução do diagnóstico apresentado tem eficácia reconhecia por órgãos internacionais.

Aduz, ainda, que, após a realização da cirurgia prescrita, será necessária a realização de fisioterapia.

Tece arrazoado jurídico.

Em sede de tutela antecipada de urgência, pede seja a ré obrigada a autorizar e custear o tratamento prescrito pelo respectivo médico assistente, inclusive as etapas pós-operatórias.

No mérito, pugna pela confirmação do pedido antecipado.

Acrescento que, na decisão de ID 203477058, o juízo determinou a emenda da inicial para demonstrar a incidência de uma das hipótese do § 13º do art. 10 da Lei 9.656/1998, com relação ao uso dos materiais 1) LASER MEDICAL INNOVA TOUCH DUO; 2) APARELHO DE RADIOFREQUÊNCIA MICROAGULHADA; 3) PONTEIRA INDIVIDUAL APARELHO DE RADIOFREQUENCIA CORPORAL MORPHEUS.

Determinou, ainda, a juntada de novo relatório do médico assistente, com a justificativa da urgência e necessidade do uso desses materiais, bem como o esclarecimento da existência ou não de outras marcas.

Resposta no ID 204972761, com a juntada do relatório médico de ID 204972762.

Decido.

A tutela antecipada tem por desiderato garantir a efetividade da prestação jurisdicional, quando o Juiz, em face das alegações do autor, convence-se da probabilidade do direito e vislumbra, de plano, o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 300 CPC).

No caso dos autos, a autora demonstra que é beneficiária de plano de saúde operado pela ré, na modalidade coletivo empresarial, com cobertura ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, desde 01/09/2017. conforme carteira de ID 201136516.

Também demonstra que está em dia com as respectivas obrigações (ID 201136520).

Conforme relatório médico de ID 202564098, a ré foi diagnosticada com lipedema avançado (grau III/IV em MMII e grau II em MMSS), tendo realizado tratamento conservador, mas sem êxito.

Informa que a autora teve progressão específica da doença em espaço curto de tempo, que resultou em dores intensas nos membros inferiores, edema, lentificação do sistema linfático, varizes, equimoses recorrentes e dificuldade à deambulação prolongada.

Em razão disso, prescreveu-se à autora tratamento cirúrgico imediato, referente à remoção do tecido doente do corpo.

Justificou a necessidade da cirurgia, em razão da ineficácia do tratamento conservador.

A urgência, em razão do avanço da doença comprometer o sistema linfático, pois as células de gordura entumecidas bloqueiam os canais linfáticos, o que pode causar lipolinfedema.

Destaca que os danos e as lesões seriam permanentes e irreversíveis.

Esclarece que o tratamento tem por objetivo retirar a maior quantidade possível de tecido doente dos membros inferiores da paciente, para melhorar os sintomas queixosos e frear o avanço da doença.

Em razão do volume desproporcional dos membros inferiores e para respeitar o limite seguro de 7% do peso corporal da paciente, o tratamento foi dividido em duas etapas idênticas.

Assim, em 19/09/2023, a primeira foi realizada no Hospital Alemão Oswaldo Cruz, pela equipe do Dr.

Gustavo Clivatti, com anestesia geral.

Narrou que a segunda etapa do tratamento deve ser realizada o quanto antes, sendo composta de: 1) lipoaspiração tumescente, para a correção de lipodistrofia crural/trocandteriana direita e esquerda (TUSS 30101190) e a cura de extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores x4 (TUSS 30101522); 2) dermolipectomia não estética das coxas x2 (TUSS 3101271).

Para isso, indicou estes materiais: 1) laser medical innova touch duo; 2) aparelho de raidofrequência microagulhada (bodytite); 3) ponteira individual, aparelho de radiofrequência corporal Morpheus.

No final do relatório, o médico assistente afirmou que “códigos acima solicitados são similares e inferiores à complexidade do tratamento de Lipedema e só foram solicitados ante a ausência de código específico no sistema do plano de saúde para tratar a patologia LIPEDEMA, embora a patologia demande esse tipo de tratamento”.

Pela documentação juntada aos autos, apesar da alegação da autora, não há uma negativa específica da ré à realização do tratamento.

Em verdade, a autora junta a notificação de intermediação preliminar n.º 117981/2024, com pedido de intermediação da ANS para a ré indicar profissional capaz de realizar o tratamento.

Na resposta, a ré destacou a inexistência de pedido formal para a autorização dos procedimentos ou materiais.

Especificamente sobre eles, aduz que o relatório médico que instruiu a notificação foi o de ID 201136523, de 02/04/2024 (semelhante ao alhures retratado, de 01/07/2024, ID 202564098), no qual o Dr.

Gustavo Clivatti, CRM/SP 202997, pediu a liberação destes procedimentos, além dos materiais necessários: extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores – excisão e retalhos cutâneos da região (cód. 30101522); correção de lipodistrofia braquial, crural ou trocanteriana de membros superiores e inferiores (cód. 30101190); dermolipectomia para correção de abdome em avental (cód. 30101271).

Desses procedimentos, afirma que o procedimento correção de lipodistrofia braquial, crural ou trocanteriana de membros superiores e inferiores (cód. 30101190) não constam no rol de procedimentos mínimos da ANS.

Quanto ao tratamento dermolipectomia para correção de abdome em avental (cód. 30101271), destaca que ele é substituível pela Addominoplastia (cód. 30101972), estando esta no rol de procedimentos obrigatórios apenas na hipótese de incidência do DUT n.º 18 (pacientes que apresentem abdome em avental decorrente de grande perda ponderal, por consequência de tratamento clínico para obesidade mórbida ou pós-cirurgia de redução de estômago).

Que o caso da autora não se enquadra nesse DUT 18, também não sendo obrigatório o procedimento.

Por fim, quanto aos materiais indicados, destaca que todos são de cobertura obrigatória, com exceção dos que utilizam as técnicas de laser e/ou radiofrequência.

Pois bem.

No ID 201443498, o juízo determinou a emenda à inicial, para que a autora demonstrasse a ocorrência de uma das hipóteses de incidência do § 13º do art. 10 da Lei 9.656/1998.

Outrossim, destacou que não se aplica ao caso as teses fixas do Tema 1069 dos Recursos Repetitivos do SJT, pois a autora não foi submetida à cirurgia bariátrica.

Em resposta, a autora afirma que já havia juntado estudos de órgãos internacionais, reconhecendo a eficácia dos tratamentos prescritos referente ao diagnóstico de Lipedema (IDs 201138310, 201138313 e 201138316).

Inicialmente, conforme narrado, os tratamentos prescritos à autora não constam no rol de procedimentos obrigatórios da ANS.

Assim, para subsidiar a análise do pedido antecipado, necessário a ocorrência de uma das seguintes hipóteses de incidência do § 13º do art. 10 da Lei 9.656/1998: Art. 10. (…) § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) Conforme Nota Técnica n.º 227163 do E.

TJSP, de 06/06/2024 (ID 203477060), “o tratamento do lipedema é inicialmente clínico, com perda de peso, drenagem linfática etc.

A ausência de resposta favorável justifica a necessidade de lipoaspiração.

Quanto às melhores técnicas e material adequado para tal, caberia análise pericial”.

Para o tratamento dessa enfermidade, foi questionado ao órgão de análise do E.

TJSP a eficácia dos tratamentos de LIPODISTROFIA CRURAL/TROCANTERIANA DIREITA E ESQUERDA – TUSS 30101190, e EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES – TUSS 30101522, ambos por meio de LIPOASPIRAÇÃO TUMESCENTE, sendo estes os mesmos prescritos pelo médico assistente da autora.

Na conclusão, o NATJUS/SP atestou a existência de evidências científicas quanto à eficácia desses procedimentos para o tratamento da Lipedema, o que traz a presença da hipótese de incidência do inciso I do § 13º do art. 10 da Lei 9.656/1998.

Por oportuno, destaco que, nesse caso especificamente analisado pelo NATJUS/SP, não se verificou a urgência na realização dos procedimentos.

Entretanto, o médico da autora informa situação diversa no caso da autora, pois ela já iniciou o tratamento, tendo o respectivo médico assistente esclarecido a urgência na realização desses procedimentos complementares, a fim de tentar impedir o comprometimento do sistema linfático da paciente.

Há, pois, probabilidade do direito na pretensão de obrigar a ré a autorizar e custear os tratamentos médicos prescritos.

Sobre o perigo de dano, no relatório de ID 204972762, o médico detalha que a patologia da autora está em estado avançado, notadamente em grau 3, em uma escala que vai até o grau 4.

Que, ao chegar no grau 4, o paciente já passa a ter incidência de danos linfáticos irreversíveis e articulares, em razão do "aumento volumétrico exacerbado dos membros acometidos pela patologia".

Com isso, reputo caracterizado o perigo de dano no caso, haja vista o risco de comprometimento do sistema linfático da autora em caso de não realização dos tratamentos.

Lado outro, não há perigo de irreversibilidade da medida.

Em caso de indeferimento dos pedidos autorais, a ré poderá reclamar perdas e danos.

Quanto aos materiais, a ré registra que eles não contam na lista de itens obrigatórios, pois se trata de laser e/ou aparelhos de radiofrequência.

No novo relatório médico de ID 204972762, o médico assistente esclarece que os tratamentos a serem realizados é uma continuação do primeiro tratamento feito, ainda em 2023.

Que essa etapa complementar deve seguir nos mesmos moldes do primeiro, mediante a "técnica de lipoaspiração tumescente das células adiposas doentes, aliada à aplicação de laser de diodo e radiofrequência fracionada com ponteira corpora".

Explica que o uso desses materiais é para que tenha menos traumas, hematomas, dores e danos a nervos e vasos.

Que eles contribuem de forma significativa para reduzir complicações posteriores como "seroma, alterações de sensibilidade e infecções".

Esclarece, ainda, que o uso dessas tecnologias "são responsáveis por promoverem a contratura do tecido conjuntivo subcutâneo e tecido adiposo profundo, auxiliando na lipólise e na acomodação dos tecidos tratados pela lipoaspiração" Que isso objetiva evitar a realização de uma terceira cirurgia de caráter reparador, notadamente a correção/ressecção de tecidos sobressalentes.

Que esse tipo de cirurgia reparadora, além de desnecessária, causaria maiores riscos à autora.

Por fim, afirma que o material de radiofrequência não há outra marca disponível no mercado, sendo o único fornecedor a BODYTITE (MORPHEUS), acompanhado da ponteira individual e descartável para uso corporal MORPHEUS BODY.

Já quanto ao uso da tecnologia laser de diodo, esclarece que há mais de um fabricante, podendo ser disponibilizado qualquer um, desde que seja disponibilizada a termocâmera, que é o equipamento que auxilia o uso do primeiro e garante maior eficácia no uso da tecnologia.

De fato, nessas explicações apresentadas nesse relatório médico, o uso dos materiais prescritos seria a melhor solução prática, a fim de evitar o risco de realização de uma nova cirurgia reparadora, o que poderia aumentar o dispêndio da ré no custeio desse novo tratamento.

Entretanto, para que isso fosse possível, o autor deveria demonstrar a eficácia no uso desses materiais na realização dos procedimentos prescritos, nos termos do § 13º do art. 10 da Lei 9.656/1998, conforme determinado na decisão de emenda.

Contudo, o autor não atendeu a esse comando, o que afasta a probabilidade do direito em se pretender obrigar a ré a autorizar o uso dos materiais 1) LASER MEDICAL INNOVA TOUCH DUO; 2) APARELHO DE RADIOFREQUÊNCIA MICROAGULHADA; 3) PONTEIRA INDIVIDUAL APARELHO DE RADIOFREQUENCIA CORPORAL MORPHEUS.

Outrossim, no parecer do NATJUS/TJSP de ID 203477060 não especifica se os tratamentos prescritos à autora só podem ser realizado com o uso desses materiais.

Assim, emende-se novamente a inicial para que junte novo relatório médico, devendo ser esclarecido se os procedimentos médicos prescritos necessariamente precisam ser feitos com o uso daqueles materiais.

Em caso positivo, faculto ao autor a derradeira oportunidade para demonstrar a probabilidade na pretensão de obrigar a ré a autorizar o uso desses materiais, que deve ser feita mediante a demonstração de uma das hipóteses do § 13º do art. 10 da Lei 9.656/1998.

Prazo: 15 dias, sob pena de prejudicar a concessão da tutela antecipada.

Circunscrição do Riacho Fundo-DF, 9 de agosto de 2024.

ANDREIA LEMOS GONCALVES DE OLIVEIRA Juíza de Direito 6

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS VARCIVRFU Vara Cível do Riacho Fundo Número do processo: 0704647-37.2024.8.07.0017 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: DANIELE SALES FREITAS REU: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

DECISÃO INTERLOCUTÓRIA Recebo a emenda de ID 202564096.

DANIELE SALES DE FREITAS propõe ação de obrigação de fazer com pedido de tutela antecipada contra AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A, partes qualificadas.

A autora afirma que é beneficiária de plano de saúde operado pela ré, na modalidade coletivo por adesão, com segmentação ambulatorial e hospitalar, com obstetrícia, abrangência nacional, desde 01/09/2017 Informa que foi diagnosticada com lipedema, doença caracterizada pelo crescimento tumoral das células adiposas.

Que realizou o tratamento conservador, mas sem êxito.

Que, em razão disso, o respectivo médico assistente prescreveu intervenção cirúrgica.

Que esse tratamento não possui natureza estética, pois sua não realização pode causar dano grave e irreversível no sistema linfático, com alterações nas articulações, dor aguda e prejuízo à mobilidade.

Alega que ré negou o custeio do tratamento, sob a alegação de que ele não está previsto no rol de procedimentos obrigatórios da ANS.

Que também não há não há, no plano da ré, profissionais cadastrados que realizam o procedimento prescrito.

Sustenta que o tratamento prescrito pelo médico assistente para a solução do diagnóstico apresentado tem eficácia reconhecia por órgãos internacionais.

Aduz, ainda, que, após a realização da cirurgia prescrita, será necessária a realização de fisioterapia.

Tece arrazoado jurídico.

Em sede de tutela antecipada de urgência, pede seja a ré obrigada a autorizar e custear o tratamento prescrito pelo respectivo médico assistente, inclusive as etapas pós-operatórias.

No mérito, pugna pela confirmação do pedido antecipado.

Decido.

A tutela antecipada tem por desiderato garantir a efetividade da prestação jurisdicional, quando o Juiz, em face das alegações do autor, convence-se da probabilidade do direito e vislumbra, de plano, o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 300 CPC).

No caso dos autos, a autora demonstra que é beneficiária de plano de saúde operado pela ré, na modalidade coletivo empresarial, com cobertura ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, desde 01/09/2017. conforme carteira de ID 201136516.

Também demonstra que está em dia com as respectivas obrigações (ID 201136520).

Conforme relatório médico de ID 202564098, a ré foi diagnosticada com lipedema avançado (grau III/IV em MMII e grau II em MMSS), tendo realizado tratamento conservador, mas sem êxito.

Informa que a autora teve progressão específica da doença em espaço curto de tempo, que resultou em dores intensas nos membros inferiores, edema, lentificação do sistema linfático, varizes, equimoses recorrentes e dificuldade à deambulação prolongada.

Em razão disso, prescreveu-se à autora indicou-se à autora tratamento cirúrgico imediato, referente à remoção do tecido doente do corpo.

Justificou a necessidade da cirurgia, em razão da ineficácia do tratamento conservador.

A urgência, em razão do avanço da doença comprometer o sistema linfático, pois as células de gordura entumecidas bloqueiam os canais linfáticos, o que pode causar lipolinfedema.

Destaca que os danos e as lesões seriam permanentes e irreversíveis.

Esclarece que o tratamento tem por objetivo retirar a maior quantidade possível de tecido doente dos membros inferiores da paciente, para melhorar os sintomas queixosos e frear o avanço da doença.

Em razão do volume desproporcional dos membros inferiores e para respeitar o limite seguro de 7% do peso corporal da paciente, o tratamento foi dividido em duas etapas idênticas.

Assim, em 19/09/2023, a primeira foi realizada no Hospital Alemão Oswaldo Cruz, pela equipe do Dr.

Gustavo Clivatti, com anestesia geral.

Narrou que a segunda etapa do tratamento deve ser realizada o quanto antes, sendo composta de: 1) lipoaspiração tumescente, para a correção de lipodistrofia crural/trocandteriana direita e esquerda (TUSS 30101190) e a cura de extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores x4 (TUSS 30101522); 2) dermolipectomia não estética das coxas x2 (TUSS 3101271).

Para isso, indicou estes materiais: 1) laser medical innova touch duo; 2) aparelho de raidofrequência microagulhada (bodytite); 3) ponteira individual, aparelho de radiofrequência corporal Morpheus.

No final do relatório, o médico assistente afirmou que “códigos acima solicitados são similares e inferiores à complexidade do tratamento de Lipedema e só foram solicitados ante a ausência de código específico no sistema do plano de saúde para tratar a patologia LIPEDEMA, embora a patologia demande esse tipo de tratamento”.

Pela documentação juntada aos autos, apesar da alegação da autora, não há uma negativa específica da ré à realização do tratamento.

Em verdade, a autora junta a notificação de intermediação preliminar n.º 117981/2024, com pedido de intermediação da ANS para a ré indicar profissional capaz de realizar o tratamento.

Na resposta, a ré destacou a inexistência de pedido formal para a autorização dos procedimentos ou materiais.

Especificamente sobre eles, aduz que o relatório médico que instruiu a notificação foi o de ID 201136523, de 02/04/2024 (semelhante ao alhures retratado, de 01/07/2024, ID 202564098), no qual o Dr.

Gustavo Clivatti, CRM/SP 202997, pediu a liberação destes procedimentos, além dos materiais necessários: extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores – excisão e retalhos cutâneos da região (cód. 30101522); correção de lipodistrofia braquial, crural ou trocanteriana de membros superiores e inferiores (cód. 30101190); dermolipectomia para correção de abdome em avental (cód. 30101271).

Desses procedimentos, afirma que o procedimento correção de lipodistrofia braquial, crural ou trocanteriana de membros superiores e inferiores (cód. 30101190) não consta no rol de procedimentos mínimos da ANS.

Quanto ao tratamento dermolipectomia para correção de abdome em avental (cód. 30101271), destaca que ele é substituível pela Addominoplastia (cód. 30101972), estando esta no rol de procedimentos obrigatórios apenas na hipótese de incidência do DUT n.º 18 (pacientes que apresentem abdome em avental decorrente de grande perda ponderal, por consequência de tratamento clínico para obesidade mórbida ou pós-cirurgia de redução de estômago).

Que o caso da autora não se enquadra nesse DUT 18, também não sendo obrigatório o procedimento.

Por fim, quanto aos materiais indicados, destaca que todos são de cobertura obrigatória, com exceção dos que utilizam as técnicas de laser e/ou radiofrequência.

Pois bem.

No ID 201443498, o juízo determinou a emenda à inicial, para que a autora demonstrasse a ocorrência de uma das hipóteses de incidência do § 13º do art. 10 da Lei 9.656/1998.

Outrossim, destacou que não se aplica ao caso as teses fixas do Tema 1069 dos Recursos Repetitivos do SJT, pois a autora não foi submetida à cirurgia bariátrica.

Em resposta, a autora afirma que já havia juntado estudos de órgãos internacionais, reconhecendo a eficácia dos tratamentos prescritos referente ao diagnóstico de Lipedema (IDs 201138310, 201138313 e 201138316).

Inicialmente, conforme narrado, os tratamentos prescritos à autora não constam no rol de procedimentos obrigatórios da ANS.

Assim, para subsidiar a análise do pedido antecipado, necessário a ocorrência de uma das seguintes hipóteses de incidência do § 13º do art. 10 da Lei 9.656/1998: Art. 10. (…) § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) Conforme Nota Técnica n.º 227163 do E.

TJSP, de 06/06/2024 (em anexo), “o tratamento do lipedema é inicialmente clínico, com perda de peso, drenagem linfática etc.

A ausência de resposta favorável justifica a necessidade de lipoaspiração.

Quanto às melhores técnicas e material adequado para tal, caberia análise pericial”.

Para o tratamento dessa enfermidade, foi questionado ao órgão de análise do E.

TJSP a eficácia dos tratamentos de LIPODISTROFIA CRURAL/TROCANTERIANA DIREITA E ESQUERDA – TUSS 30101190, e EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES – TUSS 30101522, ambos por meio de LIPOASPIRAÇÃO TUMESCENTE, sendo estes os mesmos prescritos pelo médico assistente da autora.

Na conclusão, o NATJUS/SP atestou a existência de evidências científicas quanto à eficácia desses procedimentos para o tratamento da Lipedema, o que traz a presença da hipótese de incidência do inciso I do § 13º do art. 10 da Lei 9.656/1998.

Por oportuno, destaco que, nesse caso especificamente analisado pelo NATJUS/SP, não se verificou a urgência na realização dos procedimentos.

Entretanto, o médico da autora informa situação diversa no caso da autora, pois ela já iniciou o tratamento, tendo o respectivo médico assistente esclarecido a urgência na realização desses procedimentos complementares, a fim de tentar impedir o comprometimento do sistema linfático da paciente.

No entanto, mister que o médico esclareça de forma clara e objetiva qual seria o comprometimento do sistema linfático da paciente e em qual o prazo para isso ocorrer.

Quanto aos materiais, a ré registra que eles não contam na lista de itens obrigatórios, pois se trata de laser e/ou aparelhos de radiofrequência.

Com isso, fica o autor intimado para demonstrar uma das hipóteses de incidência do § 13º do art. 10 da Lei 9.656/1998 com relação ao uso destes materiais na realização daqueles procedimentos prescritos: 1) LASER MEDICAL INNOVA TOUCH DUO; 2) APARELHO DE RADIOFREQUÊNCIA MICROAGULHADA; 3) PONTEIRA INDIVIDUAL APARELHO DE RADIOFREQUENCIA CORPORAL MORPHEUS.

Assim, deverá juntar novo relatório do respectivo médico assistente, com a justificativa da urgência e para a necessidade dos usos desses materiais, bem como o esclarecimento da existência ou não de outras marcas.

Prazo: 15 dias, sob pena de prejudicar a concessão da tutela.

Circunscrição do Riacho Fundo-DF, 12 de julho de 2024.

ANDREIA LEMOS GONCALVES DE OLIVEIRA Juíza de Direito 6