TJDFT - 0728635-41.2024.8.07.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

CIVIL.

PROCESSUAL CIVIL.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

ABEMACICLIBE.

CUSTEIO DE MEDICAMENTO POR INDICAÇÃO MÉDICA.

ANTECIPAÇÃO DE TUTELA.

PRESENÇA DE PROBABILIDADE DE DIREITO E PERIGO DE DANO.

RECUSA INDEVIDA.

ROL DA PROCEDIMENTOS DA ANS.

DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT).

INTERPRETAÇÃO DO CASO.

DIREITO À SAÚDE.

DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

PREVALÊNCIA.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1.

Conforme dispõe a Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ): “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Dessa forma, observa-se que, sendo a titular do plano de saúde administrada por entidade de autogestão, o Código de Defesa do Consumidor – CDC não incide nas relações jurídicas firmadas entre a GEAP, ora agravante, e seus beneficiários. 2.

Com a inovação legislativa trazida pela Lei n. 14.454/2022, passou a ser permitida a cobertura, pela operadora de planos de assistência à saúde, de tratamento ou procedimento que não esteja previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela ANS, desde que cumpridos requisitos específicos. 3.

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela ANS e constante de Resolução Normativa, representa a garantia mínima aos usuários dos serviços dos planos de saúde, nãoficando esgotados os procedimentos que possivelmente serão cobertos pelas operadoras dos planos de saúde. 4.

Assim, eventual ausência de previsão de tratamento indicado por médico no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde não exime a responsabilidade do plano de saúde em realizar o custeio do procedimento, sob pena de se comprometer a finalidade do contrato do seguro de saúde, que se consubstancia na assistência à saúde do contratante, principalmente nas situações de maior vulnerabilidade. 5.

Na situação em apreço, conforme consta das razões recursais (Fl. 8 do ID 61443213), a negativa da cobertura do medicamento prescrito à beneficiária teve como fundamento o não enquadramento do quadro clínico da agravada às diretrizes de utilização da ANS e que apenas haveria cobertura se o quadro da beneficiária fosse de câncer de mama avançado ou metastático. 6.

De outro lado, verificando a prescrição médica, o enquadramento clínico e a previsão no Rol da ANS, entendo pela existência de elementos que evidenciam a adequação, necessidade e urgência da realização do tratamento indicado pela profissional de saúde que acompanha a agravada.

Portanto, o custeio do tratamento conforme prescrição médica é medida necessária à manutenção/restabelecimento da saúde da beneficiária. 7.

Dessa forma, nos termos da argumentação proposta, concluo que a decisão de 1º Grau está devidamente amparada pela legislação e jurisprudência correlatas ao tema, devendo ser integralmente mantida. 8.

Agravo de Instrumento conhecido e não provido.

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E TERRITÓRIOS GABINETE DO DESEMBARGADOR RENATO RODOVALHO SCUSSEL Número do processo: 0728635-41.2024.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADA: JOSEFA MARIA DE CARVALHO FREITAS DECISÃO Cuida-se de Agravo de Instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto pela GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE contra a decisão de ID 196006532, proferida pelo Juízo da 10ª Vara Cível de Brasília nos autos da ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência n. 0717875-30.2024.8.07.0001, ajuizada por JOSEFA MARIA DE CARVALHO FREITAS.

Na decisão, o Juízo de 1º Grau deferiu a tutela de urgência requerida pela autora, ora agravada, nos seguintes termos: Trata-se de ação de conhecimento, com pedido de tutela antecipada, ajuizada por CRISTINA ABREU JANSEN em desfavor de GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, partes qualificadas nos autos.

Narra a autora que é titular do plano de saúde administrado pela ré e que foi diagnosticada com carcinoma de MAMA localmente avançada, LUMINAL B de alto risco.

Informa que a oncologista que faz seu acompanhamento prescreveu tratamento com a medicação ABEMACICLIBE, mas a requerida negou a respectiva cobertura.

Junta carteira do plano de saúde (id. 201700678), prescrição médica (id. 201701587), relatório médico (id. 201701588) e resposta negativa da autorização (id. 201701589, pág. 1), entre outros documentos.

Requer, em sede de antecipação de tutela: “A concessão da tutela de urgência, no sentido de que a Requerida seja compelida autorizar/custear, imediatamente o tratamento com o medicamento VERZENIOS 150 MG (Abemaciclibe), até houver a reavaliação médica para o seu uso, ou for solicitado a suspensão pela Médica assistente;” É o relatório.

DECIDO.

Conforme o disposto no art. 300 do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

A autora apresenta prescrição médica (id. 201701587) do esquema terapêutico assinado pela oncologista Elean Lamar R.

Giusti (CRM-DF 17.659) assim descrito: "Protocolo: 209 - Preferencial, Medicação: 820 - ABEMAciclibe 150mg VO (2x ao dia) + LETROzol 2,5mg VO (1 x ao dia) D1 a D30 a cada 30 dias por 1 ano Dias intervalo: 30, Ciclos: 24" Foi acostado também relatório médico, sob o id. 201701588, que traz a indicação fundamentada da oncologista Gabrielle Scattolir (CRM-DF 15.593), de utilização do medicamento Abemaciclib, por 2 (dois) anos, à paciente autora: "(...) Neste contexto, entendemos que a paciente se enquadra nos critérios de inclusão do estudo Monarch E para uso de abemaciclib adjuvante por 2 anos: axila francamente positiva e ki 67 acima de 20%, que demonstrou melhora significativa o prognóstico nestes casos, associado a aumento de sobrevida livre de progressão da doença. (...) Sendo assim, reiteramos a indicação da utilização do abemaciclib adjuvante para a paciente em questão (...)" Consta, ainda, no referido relatório a informação de que a medicação prescrita é autorizada pela ANVISA para tratamento do câncer de mama, nos seguintes termos: "A ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) aprovou em 09 de agosto de 2021 o uso do inibidor de ciclina 4/6 (iCDK4/6) abemaciclibe para o tratamento adjuvante do câncer de mama localizado com receptores hormonais positivos (RH positivo) e HER-2 negativo de risco alto após cirurgia com intuito curativo. " Neste sentido, não compete à pessoa jurídica, por não se inserir em suas atribuições legais, "definir" o tipo de tratamento ao qual a requerente deverá ser submetida, porquanto somente o profissional médico que a acompanha poderá decidir, a respeito.

Portanto, reconheço a plausibilidade do direito invocado quanto à cobertura do medicamento ABEMAciclibe 150mg VO (2x ao dia), em conformidade com as prescrições médicas para o tratamento da enfermidade.

O perigo de dano irreparável é latente, uma vez que a autora é portadora de câncer, de forma que o medicamento se mostra indispensável à própria manutenção de sua vida e integridade física.

ANTE O EXPOSTO, satisfeitos os pressupostos legais, DEFIRO a antecipação de tutela de urgência para determinar à parte requerida que, no prazo MÁXIMO de 5 (cinco) dias, corridos, inicie o fornecimento do medicamento ABEMAciclibe 150mg VO (2x ao dia) à autora, CRISTINA ABREU JANSEN - CPF: *93.***.*81-20, em conformidade com a prescrição médica (id. 201701587).

Intimo a demandante, desde logo, a juntar 3 orçamentos, de estabelecimentos comerciais diversos, acerca do custo mensal do tratamento.

Finalidade: aferir o custo mensal para fins de possível bloqueio financeiro, caso descumprida a ordem judicial, com prejuízo à saúde da peticionária. [...] (ID 201769607 do processo originário).

Nas razões recursais a agravante sustenta que a beneficiária possui plano de saúde suplementar denominado GEAP/Clássico e tal relação tem natureza contratual, onde as partes têm ciência de seu conteúdo, para que seja formalizada a sua adesão.

Esclarece que a regulamentação do plano é feita por meio de Norma Técnica que objetiva regulamentar os dispositivos do Estatuto da GEAP - Fundação de Seguridade Social em consonância com a Lei nº 9.656, de 03 de junho de 1998.

Ressalta que as normas que regulamentam o funcionamento dos planos de assistência da GEAP são de total conhecimento dos assistidos, entre elas as que tratam de autorizações, restrições e hipóteses de cancelamento do plano.

Assevera que o direito concedido pela agência reguladora do setor de saúde no país, ou seja, Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é de extrema importância para a regulamentação dos procedimentos e eventos de saúde no âmbito da Saúde Suplementar.

Indica que todo o rol de procedimentos e eventos de saúde deverá ser regulamentado pela ANS, sendo este o único órgão competente para editá-lo e que, nos moldes previstos legalmente, a ANS edita regularmente, sempre que há qualquer alteração nas diretrizes de saúde, novas Resoluções Normativas incluindo novos procedimentos e eventos de saúde no seu rol.

Pontua que, nos termos da Resolução nº 465 da ANS e do contrato firmado entre agravante e agravada, as garantias e coberturas contratuais limitam-se ao rol da ANS de procedimento e eventos em saúde e suas diretrizes de utilização (DUT).

Elucida que as DUT são regras e normas elaboradas pela Agência Nacional de Saúde servido para orientação e regulamentação do uso adequado de procedimento médicos e exames complementares, enfatizando que essas são descritas e baseadas em estudos médicos com a finalidade de utilização das novas tecnologias ou exames que realmente possam trazer benefícios para o paciente ou que auxiliem os médicos no diagnóstico de doenças.

Argumenta que: [...] a solicitação da beneficiária foi indeferida, pois não se enquadra na DUT, pois não se trata de câncer de mama avançado ou metastático, e o quadro da autora enquadra na categoria de câncer de mama precoce.

Vale repisar, Meritíssimo, que tais critérios não são estabelecidos discricionariamente pela operadora de planos de saúde, mas são exigências do órgão regulador, a Agência Nacional de Saúde Suplementar. [...] Assim, à luz das normas legais efetivamente aplicáveis ao caso, se nota que a GEAP cumpriu com a obrigação a que estava adstrita por força contratual, não podendo lhe ser imputada qualquer conduta que sugira eventual descumprimento de obrigação. [...] Informa que o rol da ANS é taxativo e que a parte agravada não comprovou de forma a adequada que a indicação do medicamento em questão estaria abarcada por excepcionalidade da cobertura de tratamento não contemplado no rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), visto que não preenche quaisquer dos requisitos alternativos do art. 10, § 13º, incisos I e II, da Lei n. 9.656/1998.

Tece comentários acerca dos princípios do Pacta Sunt Servanda, da boa-fé e da razoabilidade, além de expressar que foi devidamente observada a legislação aplicável.

Justifica que estão devidamente preenchidos os requisitos necessários à atribuição de efeito suspensivo ao agravo de instrumento, nos termos do art. 1.019, inciso I, do CPC.

Ao final, requer o conhecimento do recurso e, em suma: a) a atribuição de efeito suspensivo; b) no mérito, o conhecimento e provimento do agravo para reformar a decisão agravada julgando improcedente o pedido liminar requerido, uma vez que a agravada não preencheu os requisitos estabelecidos pela Diretriz de Utilização ANS para a autorização da cobertura pleiteada; e c) em caso de manutenção da tutela de urgência deferida na origem, que seja reformada a decisão para que a Agravada garanta, por meio de caução, a reversibilidade dos efeitos daquela decisão, nos termos do artigo 300, §1º do CPC (ID 61443213).

Preparo regular (IDs 61443217 e 61443219). É o relatório.

DECIDO.

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço o recurso.

O art. 1.019, inciso I, do CPC prevê ser possível ao relator do Agravo de Instrumento “[...] atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão”.

O art. 995 do CPC possibilita ao Relator a atribuição de efeito suspensivo quando a interposição do recurso não impedir a eficácia da decisão recorrida, bastando, para tanto, que a imediata produção de seus efeitos possa causar risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e que seja demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.

Nessa perspectiva, passo a avaliar a presença de tais condições no caso em apreço, cuja controvérsia cinge-se à definição da possibilidade ou não do plano de saúde providenciar o custeio de medicamento devidamente prescrito por médico assistente à agravada para tratamento de neoplasia maligna da mama.

No caso concreto, o relatório médico colacionado à origem (ID 201701588), descreve o diagnóstico da agravada: Paciente com 44 anos, pré menopausa com diagnóstico de neoplasia de mama localmente avançada, LUMINAL B de alto risco, com as seguintes características e evolução: Mamografia (06.10.23): assimetria focal QSL mama d, terço médio clip metálico qsl mama e adjacente e calcificações heterógenas agrupadas – em maior quantidade em relação aos exames anteriores. [...] Foi submetida a tratamento quimioterápico neoadjuvante seguido de mastectomia com anatomopatológico do pós operatório evidenciando doença residual. [...] Neste contexto, entendemos que a paciente se enquadra nos critérios do estudo Monarch E para o uso de abemaciclib adjuvante por 2 anos: axila francamente positiva e ki 67 acima de 20% demonstrou melhora significativa do prognóstico nestes casos, associado a aumento de sobrevida livre de progressão de doença.

A ANVISA (agência Nacional de Vigilância Sanitária) aprovou em 09 de agosto de 2021 o uso do iunibidor de ciclina 4/6 (iCDK 4/6) abemaciclibe para o tratamento adjuvante do câncer de mama localizado com receptores hormonais positivos (RH positivo) e HER-2 negativo de risco alto após cirurgia com intuito curativo.

O parecer favorável da agência e baseado nos dados do estudo de fase III monarchE, que randomizou 5.637 pacientes entre hormonioterapia padrão ou associada a abemaciclibe por 2 anos no tratamento adjuvante do câncer de mama RH posisito e HER-2 negativo de risco alto, após tratamento cirúrgico e/ou quimioterapia (neo ou adjuvante).

Quimioterapia era administrada conforme indicação clínica.

Foram considerados tumores de risco alto aqueles com 1 a 3 linfonodos comprometidos apresentando tamanho > 5cm ou grau histológico 3 ou ki-67 > 20%, bem como aqueles com > 4 linfonodos comprometidos, independente de outras características patológicas.

O objetivo primário do estudo foi a sobrevida livre de doença invasiva (SLDI), desfecho que incorpora câncer de mama invasivo ipsilateral, recidiva de câncer de mama invasivo local ou regional, câncer de mama invasivo contralateral, segundo tumor primário invasivo não-câncer de mama, recidiva à distância ou morte por qualquer causa.

Sendo assim, reiteramos a indicação da utilização do abemaciclib adjuvante para a paciente em questão. [...] De outro lado, o tratamento solicitado pela médica assistente foi negado sob a seguinte justificativa da agravante (Fl. 1 do ID origem 201701589): A GEAP informa que o procedimento solicitado possui Diretrizes de Utilização - DUT, conforme o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, atualizada pela RN 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.

Segundo o quadro clínico descrito no relatório pelo seu médico, não preenche os critérios necessários para cobertura do procedimento requerido.

Caso maiores informações, favor entrar em contato com a central de atendimento e/ou ouvidoria da GEAP.

Pois bem.

Inicialmente, acerca do tema, importante destacar que, conforme dispõe a Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ): “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Dessa forma, observa-se que, sendo a titular do plano de saúde administrada por entidade de autogestão, o Código de Defesa do Consumidor – CDC não incide nas relações jurídicas firmadas entre a GEAP, ora agravante, e seus beneficiários.

De outro modo, ressalta-se que com a publicação da Lei n. 14.454/2022, houve alteração nas disposições da Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, quanto à cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar.

Com a inovação legislativa, passou a ser permitida a cobertura, pela operadora de planos de assistência à saúde, de tratamento ou procedimento que não esteja previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela ANS, desde que cumpridos requisitos específicos.

A respeito do atual entendimento, segue recente julgado desta 2ª Turma Cível: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AGRAVO INTERNO.

JULGAMENTO SIMULTÂNEO.

POSSIBILIDADE.

PRELIMINAR.

IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA.

AUSÊNCIA.

INOCORRÊNCIA.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

INTERNAÇÃO DOMICILIAR.

HOME CARE.

AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS).

ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE.

LEI N. 14.454/2022.

POSSIBILIDADE.

DECISÃO MANTIDA. (…) 2.

A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos Embargos de Divergência em Recurso Especial n. 1.886.929 e Embargos de Divergência em Recurso Especial n. 1.889.704, estabeleceu a taxatividade, em regra, do rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). 3.

O referido entendimento foi superado pela Lei n. 14.454/2022, que alterou a Lei n. 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. 4.

Agravo de instrumento desprovido.

Agravo interno provido. (Acórdão 1639247, 0722716-42.2022.8.07.0000, Relator: HECTOR VALVERDE SANTANA, 2ª Turma Cível, data de julgamento: 08/11/2022, publicado no DJE: 28/11/2022). (Grifou-se.) Por conseguinte, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela ANS e constante de Resolução Normativa, representa a garantia mínima aos usuários dos serviços dos planos de saúde, não ficando esgotados os procedimentos que possivelmente serão cobertos pelas operadoras dos planos de saúde.

Nesse ponto, eventual ausência de previsão de tratamento indicado por médico no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde não exime a responsabilidade do plano de saúde em realizar o custeio do procedimento, sob pena de se comprometer a finalidade do contrato do seguro de saúde, que se consubstancia na assistência à saúde do contratante, principalmente nas situações de maior vulnerabilidade.

De acordo com o descrito pelo inciso I do § 13 do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, alterada pela Lei n. 14.454/2022, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico assistente que não estejam previstos no rol específico, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.

De outra banda, na presente situação, impende ressaltar que o medicamento solicitado está devidamente previsto na Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, tendo sido incluído no rol de procedimentos e eventos em saúde conforme Resolução Normativa – RN nº 477, de 12 de janeiro de 2022, da Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, que assim descreveu: Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para alterar a regulamentação da cobertura obrigatória do procedimento TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO).

Art. 2º O Anexo II da RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passa a vigorar acrescido de nova indicação de uso para o medicamento antineoplásico oral Abemaciclibe, listado na Diretriz de Utilização – DUT n.º 64 vinculada ao procedimento “TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)”, estabelecendo-se a cobertura obrigatória do medicamento Abemaciclibe para o tratamento do câncer de mama avançado ou metastático com receptor hormonal positivo (HR+) e receptor para o fator de crescimento epidérmico humano tipo 2 negativo (HER2-), como agente único, após progressão da doença após o uso de terapia endócrina e 1 ou 2 regimes quimioterápicos anteriores para doença metastática, conforme Anexodesta Resolução. [...] Nessa linha, não há falar em eventual preenchimento dos requisitos legais do inciso I do § 13 do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, para o custeio do tratamento, já que o referido dispositivo trata de possível autorização de tratamento/procedimento não previsto no rol da ANS, situação diversa da aqui analisada.

No mesmo sentido e nos termos de precedentes do Superior Tribunal de Justiça, destaco que a natureza do rol da ANS não afeta a análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer: DIREITO CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

ANTINEOPLÁSICO.

MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER DE MAMA.

RECUSA ABUSIVA DE COBERTURA.

DECISÃO EM CONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. 1.

Segundo a jurisprudência dominante desta Corte, "A natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa" (AgInt nos EREsp 2.001.192/SP, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 2/5/2023, DJe de 4/5/2023). 2.

Aplica-se, ao caso, o entendimento consolidado na Súmula n. 568/STJ, in verbis: "o relator, monocraticamente e no Superior Tribunal de Justiça, poderá dar ou negar provimento ao recurso quando houver entendimento dominante acerca do tema".

Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 1.914.810/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 11/9/2023, DJe de 13/9/2023.) Ressalte-se que o fármaco pleiteado está devidamente registrado na Anvisa como da classe terapêutica de inibidores da proteína quinase (https://consultas.anvisa.gov.br/#/medicamentos/1264182?nomeProduto=verzenios).

Não obstante, conforme precedentes deste eg.

Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios, ao plano somente é possível a limitação das doenças que serão cobertas contratualmente, e desde que respeitado o rol mínimo de cobertura da ANS, não sendo permitida a escolha da terapêutica adotada, que é de responsabilidade do médico assistente que acompanha o caso do beneficiário.

Segue entendimento no mesmo sentido: CIVIL.

PROCESSO CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDO NA ORIGEM.

EFEITO SUSPENSIVO INDEFERIDO.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO CARDÍACO.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

MATERIAL ESPECÍFICO.

INDICAÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA.

ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS ESTABELECIDOS PELA ANS.

IRRELEVÂNCIA.

ROL EXEMPLIFICATIVO.

LEI Nº 14.454/22.

DOENÇA COBERTA PELO PLANO.

AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO.

DECISÃO MANTIDA. 1.

A possibilidade de atribuição de efeito suspensivo ao recurso é concedida ao relator pelo art. 995, parágrafo único, do CPC, quando, diante da possibilidade de risco de dano grave ou de difícil reparação, ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. 2.

Tendo em vista a ausência de preenchimento dos pressupostos legais para a suspensão da medida, assim como não aferida, até o momento, qualquer ilicitude ou falta de razoabilidade da decisão agravada que, diante da constatação dos requisitos específicos, determinou que o plano de saúde agravante forneça o cateter de ecocardiograma intracardíaco ultrassom 10fr X 90cm à participante, na forma prescrita pelo médico assistente, mantém-se a decisão liminar proferida na origem. 3.

O fato de o tratamento não constar no rol de cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde estabelecido pela ANS é irrelevante, pois a Lei nº 14.454/22 sepultou qualquer discussão a respeito do tema, estipulando se tratar de rol exemplificativo, por constituir apenas "referência básica para os planos privados de assistência à saúde" (Lei nº 9.656/98, art. 10, § 12). 4.

O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos e exames necessários, conforme a recomendação do profissional médico. 5.

AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO. (Acórdão 1727180, 07135634820238070000, Relator: ALFEU MACHADO, 6ª Turma Cível, data de julgamento: 5/7/2023, publicado no PJe: 21/7/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) (Grifou-se).

Na situação em apreço, conforme consta das razões recursais (Fl. 8 do ID 61443213), a negativa da cobertura do medicamento prescrito à beneficiária teve como fundamento o não enquadramento do quadro clínico da agravada às diretrizes de utilização da ANS e que apenas haveria cobertura se o quadro da beneficiária fosse de câncer de mama avançado ou metastático.

Por conseguinte, observando a argumentação da agravante, tenho que a tese exposta, de que a cobertura foi negada em razão do quadro clínico da recorrida ser de câncer de mama precoce, se mostra totalmente desproporcional.

Pela documentação colacionada, fica evidente que o medicamento prescrito pela médica assistente (Abemaciclibe) se apresenta como alternativa terapêutica para a paciente diagnosticada com neoplasia de mama localmente avançada.

Dessa forma, quando analisada a situação presente, em que a segurada possui diagnóstico de câncer de mama invasivo, já tendo sido submetida a tratamento quimioterápico seguido de mastectomia, tudo indicado em relatório médico, considero que se mostra inadequada a recusa à cobertura de medicamento devidamente previsto no Rol da ANS.

No mesmo sentido, a negativa de cobertura pela agravante da terapia prescrita à segurada, com diagnóstico de câncer de mama, com base unicamente na interpretação do enquadramento do tipo de câncer da agravada (precoce ou avançado), contraria os princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva, previstos nos arts. 421 e 422, ambos do Código Civil, e restringe o direito fundamental à saúde da beneficiária, que é inerente à própria natureza do contrato em questão.

Nesse aspecto, verificando a prescrição médica, enquadramento clínico e previsão no Rol da ANS, entendo pela existência de elementos que evidenciam a adequação, necessidade e urgência da realização do tratamento indicado pela profissional de saúde que acompanha a agravada.

Assim, tenho que o custeio do tratamento conforme prescrição médica é medida necessária à manutenção/restabelecimento da saúde da beneficiária.

Assim, devidamente amparada pela legislação e jurisprudência aplicáveis ao caso, a decisão que deferiu a tutela de urgência à segurada não merece reparos.

Por fim, não verifico risco de irreversibilidade da medida deferida na origem, na hipótese de o mérito ser julgado em favor da agravante, já que nada impede o ressarcimento, caso seja considerado devido, dos valores despendidos com o tratamento à operadora.

Ademais, pelas teses aqui propostas, indicando a adequação do custeio do fármaco, não há falar em necessidade de garantia da reversibilidade da concessão da tutela de urgência por meio de caução, nos termos requeridos pela agravante.

Nesse sentido, em que pese a argumentação do plano de saúde agravante e em análise não exauriente, típica do presente momento processual, não verifico a plausibilidade do direito nem o risco de dano.

Ausentes, portanto, os requisitos autorizadores da atribuição de efeito suspensivo ao agravo de instrumento.

Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao presente recurso.

Destaco, por oportuno, que a conclusão acima se dá sem prejuízo da posterior alteração de entendimento quando do julgamento do mérito deste recurso.

Intime-se a agravada, nos termos do art. 1.019, inciso II, do CPC.

Oficie-se ao d.

Juízo de origem, nos termos do art. 1.019, inciso I, do CPC, sem necessidade de informações.

Publique-se.

Brasília, 15 de julho de 2024.

RENATO RODOVALHO SCUSSEL Desembargador Relator