TJDFT - 0727920-93.2024.8.07.0001

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 17VARCVBSB 17ª Vara Cível de Brasília Número do processo: 0727920-93.2024.8.07.0001 Classe judicial: LIQUIDAÇÃO POR ARBITRAMENTO (151) AUTOR: ANDREA LEITE CAMARGO SANTANA REU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE DESPACHO 1.

Nos termos do art. 9º e 10º do CPC, intime-se a parte requerente para se manifestar sobre a petição de ID 233740834. 2.

Prazo: 5 (cinco) dias. * Brasília, Distrito Federal.

Datado e assinado eletronicamente. 4

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 17VARCVBSB 17ª Vara Cível de Brasília Número do processo: 0727920-93.2024.8.07.0001 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: ANDREA LEITE CAMARGO SANTANA REU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE SENTENÇA Cuida-se de ação de ressarcimento, movida por ANDREA LEITE CAMARGO SANTANA em desfavor de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, partes devidamente qualificadas.

A autora relata que é beneficiária do plano de saúde operado pela demandada.

Aduz estar acometida por carcinoma mámario bilateral (Câncer de Mama CID-C50), cujo tratamento é a realização de procedimento cirúrgico mamário, acrescido de quimioterapia.

Sustenta que sua médica assistente indicou a captação e congelamento de óvulos previamente ao início do tratamento sistêmico oncológico, haja vista o elevado risco de infertilidade deste derivado.

Narra que a ré, no entanto, recusou a cobertura pretendida, sob o argumento de ausência de previsão contratual, o que reputa abusivo.

Expõe que, em razão da negativa, custeou o aludido tratamento.

Requer, assim, a condenação da ré ao ressarcimento da quantia despendida para tanto.

Com a inicial foram juntados documentos nos IDs 203317887 a 203320356.

Guia de custas e comprovante de recolhimento nos IDs 203320354 e 203320356.

Citada, a ré apresentou contestação no ID 207115994 e documentos nos IDs 207117147 a 207117152.

Defende a ré que: a) a inicial não foi instruída com a documentação indispensável à propositura da ação; b) inexiste previsão contratual para o tratamento postulado; c) eventual reembolso deverá se limitar aos termos pactuados.

Requer, ao final, o acolhimento da preliminar suscitada e, no mérito, o julgamento de improcedência dos pedidos.

Réplica no ID 209932905.

A decisão de ID 209944629 rejeitou a preliminar aventada, manteve a distribuição ordinária do ônus da prova e intimou as partes a especificar provas, tendo ambas pleiteado o julgamento antecipado da lide (IDs 211177114 e 211567148).

Vieram os autos conclusos. É o relatório.

Decido.

Promovo o julgamento antecipado da lide, na forma do artigo 355, I, do CPC, porquanto as partes não manifestaram interesse na produção de provas, sendo a questão debatida principalmente de direito e, no que tangencia o campo dos fatos, pode ser solucionada à luz da documentação já acostada aos autos.

Verifico presentes os pressupostos processuais e sigo ao exame do mérito.

Como se depreende do caso, a relação jurídica existente entre as partes é de consumo.

Isso porque a demandada é prestadora de serviços de saúde, se adequando ao conceito de fornecedor previsto no artigo 3º do Código de Defesa do Consumidor e a parte autora é consumidora, pois destinatária final do serviço adquirido (artigo 2º do CDC).

Nesse sentido, inclusive, é o Enunciado 608 da Súmula do colendo Superior Tribunal de Justiça: aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

A recusa ou a demora injustificada à prestação de cobertura contratada, por sua vez, é conduta ilícita e enquadra-se no conceito de defeito no serviço, acarretando a responsabilidade objetiva do réu pelos danos sofridos pelo consumidor, nos termos do artigo 14 do CDC: O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos.

Consignadas essas premissas, verifico que a relação estabelecida entre as partes e a recusa ao tratamento postulado estão comprovadas pela carteirinha do plano de saúde de ID 203317892 e pelo documento de ID 203320345.

A indicação para o tratamento descrito na petição inicial extrai-se do relatório de ID 203320346.

O colendo Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento no sentido de que a lista de procedimentos de cobertura obrigatória instituída pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) possui caráter taxativo, nos seguintes termos: i) O rol é, em regra, taxativo; ii) A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol, se existe para a cura do paciente outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; iii) É possível a contratação de cobertura ampliada, ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento que não esteja incluído no rol; iv) Não havendo substituto terapêutico, ou esgotado os procedimentos do rol, pode haver a título excepcional a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente desde que: i) não tenha sido indeferido expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais como Conitec e Natjus e estrangeiros e iv) seja realizado, quando possível, o dialogo interinstitucional dos magistrados com entes e pessoas com expertise técnica na área de saúde, incluída a comissão de comissão de atualização do rol, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a justiça federal, ante a ilegitimidade passiva ad causum da ANS. (Embargos de divergência em Resp n. 1886929/SP – 2020/0191677-6)

Por outro lado, o Congresso Nacional, em inegável reação legislativa (efeito backlash), superou o mencionado entendimento, para compreender o rol da ANS como uma referência básica, vale dizer, revestido de caráter exemplificativo, na forma do artigo 10, §13, da Lei n. 9.656/98: § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) Basta para o paciente, nessa esteira, comprovar, alternativamente, que o tratamento: a) possui eficácia comprovada cientificamente; b) seja recomendado pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec); ou c) seja recomendado por pelo menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde com renome internacional.

Tal avanço legislativo sobre a temática socorre a autora no caso em apreço.

De início, destaco que o colendo Superior Tribunal de Justiça possui entendimento firmado no sentido de que as operadoras de planos de saúde têm a obrigação de custear o procedimento de criopreservação dos óvulos de pacientes com câncer, como medida preventiva diante do risco de infertilidade, até a alta do tratamento de quimioterapia: RECURSO ESPECIAL.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

AUSÊNCIA.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

BENEFICIÁRIA ACOMETIDA DE CÂNCER DE MAMA.

PRESCRIÇÃO DE QUIMIOTERAPIA.

RISCO DE INFERTILIDADE COMO EFEITO ADVERSO DO TRATAMENTO.

CRIOPRESERVAÇÃO DOS ÓVULOS.

PRINCÍPIO MÉDICO "PRIMUM, NON NOCERE".

OBRIGAÇÃO DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO ATÉ À ALTA DA QUIMIOTERAPIA. 1.

Ação de obrigação de fazer ajuizada em 01/07/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 18/05/2021 e concluso ao gabinete em 25/05/2023. 2.

O propósito recursal consiste em decidir sobre a obrigação de a operadora de plano de saúde custear o procedimento de criopreservação de óvulos, como medida preventiva à infertilidade, enquanto possível efeito adverso do tratamento de quimioterapia prescrito à recorrida, acometida por um câncer de mama. 3.

Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022 do CPC/15. 4.

Esta Turma, ao julgar o REsp 1.815.796/RJ (julgado em 26/05/2020, DJe de 09/06/2020), fez a distinção entre o tratamento da infertilidade - que, segundo a jurisprudência, não é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde (REsp 1.590.221/DF, Terceira Turma, julgado em 07/11/2017, DJe de 13/11/2017) - e a prevenção da infertilidade, enquanto efeito adverso do tratamento prescrito ao paciente e coberto pelo plano de saúde. 5.

O princípio do primum, non nocere (primeiro, não prejudicar), não impõe ao profissional da saúde um dever absoluto de não prejudicar, mas o de não causar um prejuízo evitável, desnecessário ou desproporcional ao paciente, provocado pela própria enfermidade que se pretende tratar; dele se extrai um dever de prevenir, sempre que possível, o dano previsível e evitável resultante do tratamento médico prescrito. 6.

Conclui-se, na ponderação entre a legítima expectativa da consumidora e o alcance da restrição estabelecida pelo ordenamento jurídico quanto aos limites do contrato de plano de saúde, que, se a operadora cobre o procedimento de quimioterapia para tratar o câncer de mama, há de fazê-lo também com relação à prevenção dos efeitos adversos e previsíveis dele decorrentes, como a infertilidade, de modo a possibilitar a plena reabilitação da beneficiária ao final do seu tratamento, quando então se considerará devidamente prestado o serviço fornecido. 7.

Se a obrigação de prestação de assistência médica assumida pela operadora de plano de saúde impõe a realização do tratamento prescrito para o câncer de mama, a ele se vincula a obrigação de custear a criopreservação dos óvulos, sendo esta devida até a alta do tratamento de quimioterapia prescrito para o câncer de mama, a partir de quando caberá à beneficiária arcar com os eventuais custos, às suas expensas, se necessário for. 8.

Recurso especial conhecido e, nessa extensão, parcialmente provido. (REsp n. 1.962.984/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 15/8/2023, DJe de 23/8/2023.) (Grifou-se) Daí se observa, por si só, a eficácia do tratamento pretendido, em consonância com o novel entendimento sobre a matéria. É de se registrar que o relatório médico de ID 203320346 confirma o elevado risco de infertilidade resultante do tratamento oncológico, a amoldar o caso à orientação acima esposada: Paciente não tem filho e deseja ter, e a quimioterapia aumenta muito as chances de infertilidade- > 70%, portanto solicito e encaminho a paciente para captação e congelamento de óvulos que deverá acontecer antes do início do tratamento sistêmico oncológico.

A ré, por sua vez, suscita a inobservância do Tema 1.067/STJ, o qual assim dispõe: Salvo disposição contratual expressa, os planos de saúde não são obrigados a custear o tratamento médico de fertilização in vitro.

Todavia, o colendo Superior Tribunal de Justiça, conforme se extrai do julgado acima ementado, fez a distinção entre o tratamento da infertilidade - que, segundo a jurisprudência, não é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde (Resp 1.590.221/DF, Terceira Turma, julgado em 07/11/2017, DJe de 13/11/2017) - e a prevenção da infertilidade, enquanto efeito adverso do tratamento prescrito ao paciente e coberto pelo plano de saúde.

Tem-se, portanto, suficientemente demonstrada a abusividade da negativa apresentada pela ré.

No ponto, destaco que o dano emergente é o dano positivo ou a efetiva diminuição do patrimônio da vítima (CARNACCHIONI, Daniel Eduardo.

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Os danos materiais vindicados, consubstanciados no tratamento negado pela ré, estão demonstrados nos autos (IDs 203320350 a 203320353), a autorizar o acolhimento integral da pretensão indenizatória postulada.

Não há falar, nesse particular, em limitação do pleito ressarcitório, pois, conforme exposto, a obrigação de custear a criopreservação dos óvulos está associada ao tratamento prescrito para o câncer de mama.

DISPOSITIVO Do exposto, nos termos do artigo 487, I, do CPC, resolvo o mérito e JULGO PROCEDENTE o pedido para CONDENAR a ré ao pagamento da quantia de R$ 39.683,60 (trinta e nove mil, seiscentos e oitenta e três reais e sessenta centavos), com correção monetária pelo IPCA, a contar de cada desembolso, e juros de mora correspondente à taxa Selic, deduzido o IPCA, a partir da citação, por se tratar de responsabilidade contratual.

Em razão da sucumbência, condeno a ré ao pagamento das custas e despesas do processo, bem como honorários advocatícios, estes ora arbitrados em 10% (dez por cento) do valor da condenação, nos termos do artigo 85, §2º, do CPC.

Sentença publicada e registrada eletronicamente.

Após o trânsito em julgado, se nada mais for requerido, arquivem-se com as cautelas de estilo. * Brasília, Distrito Federal.

Datado e assinado eletronicamente. 5

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 17VARCVBSB 17ª Vara Cível de Brasília Número do processo: 0727920-93.2024.8.07.0001 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: ANDREA LEITE CAMARGO SANTANA REU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE DECISÃO INTERLOCUTÓRIA 1.

Trata-se de ação de conhecimento proposta por ANDREA LEITE CAMARGO SANTANA contra SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE. 2.

A autora foi diagnosticada com câncer de mama e foi indicado procedimento cirúrgico e quimioterapia.

Descreve que foi encaminhada para captação e congelamento de óvulos antes do tratamento, em razão do aumento de chance de infertilidade. 3.

Diz que o réu negou autorização para realização do procedimento de captação e congelamento de óvulo, em razão de não estar incluso no rol de procedimentos obrigatórios.

Assim, realizou o procedimento por conta própria.

Ao final, pede a indenização no valor de R$ 39.683,60, referente aos gastos com o procedimento. 4.

O réu apresentou contestação (ID 207115994).

Preliminarmente alega a ausência de comprovação documental do preenchimento dos requisitos legais para a realização do procedimento às custas do plano de saúde.

Quanto ao mérito, pede a rejeição dos pedidos iniciais em razão de exclusão de cobertura, pois o procedimento não está previsto no rol legal.

Sustenta aplicabilidade do tema repetitivo n. 1067 do STJ. 5.

A autora apresentou réplica (ID 209932905). 6. É o breve relato. 7.

Quanto à alegação preliminar, verifico que os documentos juntados pela autora no ID 203317892 a 203320350 são suficientes para fundamentar pedidos à luz da relação jurídica material narrada pelo autor na petição inicial, conforme a teoria da asserção.

Assim, a questão de mérito será apreciada após a fase de produção de provas.

Rejeito a preliminar suscitada. 8.

Presentes os pressupostos para a válida constituição e regular desenvolvimento da relação jurídica processual, declaro saneado o feito e passo à sua organização. 9.

A controvérsia dos autos se refere à responsabilidade do réu pelo custeio do procedimento pretendido pela autora. 10.

Apesar de tratar-se de relação de consumo entre as partes, não é o caso de inversão do ônus da prova, pois não há dificuldade técnica ou probatória da parte autora.

Neste caso, cabe à parte autora a comprovação do fato constitutivo de seu direito e à parte ré a existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da parte autora. 11.

Previamente, defiro às partes a oportunidade de apresentar suas considerações, com base no art. 357, §1º, do Código de Processo Civil, no prazo de 5 (cinco) dias. 12.

No mesmo prazo, ficam as partes intimadas a se manifestarem quanto à produção de provas, devendo especificá-las, se o caso, e informar se ratificam aquelas requeridas nas peças exordial e contestatória, sob pena de preclusão. 13.

Ficam, ainda, as partes advertidas que, caso pretendam produzir prova oral, deverão juntar os róis ou ratificar o já apresentado, observando o disposto no art. 357, §6º, do CPC, bem como informar ou intimar a testemunha da audiência, nos termos do art. 455 do CPC. 14.

Caso pretendam produzir prova pericial, deverão juntar quesitos de perícia e, se desejarem, indicarem assistente técnico. * Brasília, Distrito Federal.

Datado e assinado eletronicamente. 4