29/07/2024 15:29

Baixa Definitiva
29/07/2024 15:28

Expedição de Certidão.
29/07/2024 15:28

Transitado em Julgado em 26/07/2024
27/07/2024 02:16

Decorrido prazo de Sob sigilo em 26/07/2024 23:59.
27/07/2024 02:16

Decorrido prazo de Sob sigilo em 26/07/2024 23:59.
05/07/2024 02:17

Publicado Ementa em 05/07/2024.
05/07/2024 02:17

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 04/07/2024
04/07/2024 00:00

Intimação

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE. ÓRTESE CRANIANA.

NEGATIVA DE COBERTURA.

LEI Nº 14.454/2022 QUE ESTABELECEU CRITÉRIOS PARA A MITIGAÇÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS.

EFICÁCIA DA ÓRTESE CRANIANA, NÃO CIRÚRGICA, MAS SUBSTITUTA DO MESMO PROCEDIMENTO.

ESTUDOS TRAZIDOS PELO MÉDICO ASSISTENTE E NOTAS TÉCNICAS DO NATJUS DEMONSTRANDO EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS DO PROCEDIMENTO.

PRECEDENTES DO C.

STJ EM RELAÇÃO À ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DA MESMA ÓRTESE.

DANO MORAL.

CABIMENTO.

HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

MATÉRIA DE ORDEM PÚBLICA.

BASE DE CÁLCULO.

VALOR DA CONDENAÇÃO. 1.

Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com ação indenizatória por danos morais, decorrentes da negativa de cobertura e custeio de órtese craniana, prescrita a autora pelo médico assistente após diagnóstico de Plagiocefalia Posicional (CID-10: Q67.3), por falta de cobertura legal e contratual. 2.

O C.

Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, de relatoria do Min.

Luis Felipe Salomão, por maioria de votos fixou o entendimento de que o rol da ANS é, em regra, taxativo, trazendo como requisitos para mitigação a inexistência de substituto terapêutico listado, desde que: i) não tenha sido indeferida expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 3.

Ao julgamento dos EREsp sobreveio a Lei nº 14.454/2022 que reconheceu a taxatividade do rol da ANS, porém estabeleceu critérios distintos para permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não listados, dando nova redação ao art. 1º da Lei nº 9.656/1998.

Atualmente, nos casos de tratamento não previsto no referido rol, a cobertura deverá ser autorizada sob uma das seguintes condições: i) existência de comprovação científica de sua eficácia ou de recomendações da Conitec; ou exista ii) recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional. 4.

A anomalia congênita que acomete a autora é tratável por neurocirurgia de alto risco e índice de mortalidade, sendo o tratamento prescrito meio comprovadamente eficaz para evitar esta cirurgia.

O produto tem registro na ANVISA (número *24.***.*70-02) e há estudos que demonstram sua efetividade para o seu tratamento. À longa lista de estudos indicadas pelo próprio médico assistente se somam as notas técnicas do NATJUS proferidas em casos análogos (vide Notas Técnicas 47269 e 50716) raramente desfavoráveis à eficácia da órtese, estas decorrentes de situações em que o infante não teve a rotatividade adequada no berço. 5.

Há indicação médica para o tratamento e existe comprovação de sua eficácia com base em evidências científicas, nos termos do parágrafo § 13 do art. 10 da Lei dos Planos de Saúde, capaz de excepcionalmente autorizar o custeio pela operadora de saúde e mitigar o rol. 6. É também entendimento do próprio C.

STJ de que as órteses substitutas do processo cirúrgico devem ser custeadas como se cirúrgicas fossem, de modo a evitar procedimento médico invasivo de maior custo e que traz risco à saúde do paciente (REsp 2.002.593 (Ministro Raul Araújo, DJe de 03/01/2023); REsp n. 2.006.252 (Ministro Raul Araújo, DJe de 28/12/2022); REsp n. 2.030.597, (Ministro Moura Ribeiro, DJe de 20/10/2022). 7.

O regramento pertinente aos procedimentos a serem cobertos e os valores do reembolso (sobretudo nos casos de emergência/urgência), está disciplinado na Lei n. 9.656/1998 e na Resolução CONSU nº 13/1998.

A legislação destacada é bastante clara quanto à obrigatoriedade de proceder-se à cobertura integral das despesas com procedimentos de urgência ou emergência.

Em outras palavras, na eventualidade de recusa abusiva do custeio da prestação do serviço, no momento em que a segurada necessita, a obrigação contratual se considera adimplida pelo custeio integral do procedimento. 8.

Em relação aos danos morais, estes restaram suficientemente comprovados na medida em que a recusa ilegítima do tratamento requerido, agravou a aflição e o sofrimento da segurada, pois frustrou a sua legítima expectativa de poder contar com o plano de saúde no momento que mais precisava, afetando atributos de sua personalidade.

A pessoa que paga plano de saúde, na expectativa futura de que este cumpra com sua obrigação, tem violada sua dignidade moral quando, em momento de fragilidade e angústia, se vê desamparada pelo plano.

Conforme destacado no relatório médico, a janela temporal para início e eficácia do tratamento prescrito é brevíssima, qual seja, entre 3 (três) e 6 (seis) meses de idade, período após o qual a correção somente poderá ser alcançada por meio de tratamento neurocirúrgico com elevada morbimortalidade e custos muito maiores.

A negativa de fornecimento de procedimento em caráter emergencial, quando a segurada se encontrava com risco de complicações graves, provoca evidente abalo psicológico, suplantando meros aborrecimentos comuns na vida em sociedade. 9.

Levando em consideração, de um lado, a capacidade econômica da ré e a inexistência de suporte jurisprudencial para o inadimplemento contratual efetuado (não havendo dúvida jurídica razoável que justificasse o descumprimento do contrato, conforme demonstrado acima) e, de outro, o desgaste pessoal a que foi submetida a autora, a qual necessitava de tratamento de emergência sob risco de agravamento de sua condição de saúde (conforme indicado no laudo), a importância de R$ 3.000,00 (três mil reais), fixada na origem, compensa adequadamente o dano moral e não degenera em enriquecimento ilícito. 10.

O critério utilizado para definição dos honorários advocatícios não se mostra adequado, merecendo reforma.

Os honorários advocatícios são matéria de ordem pública, sendo consequência lógica da sucumbência, podendo haver fixação e reforma, de ofício, a qualquer tempo ou grau de jurisdição, sem caracterização de reformatio in pejus.

O art. 85, § 2º do CPC estabelece uma ordem preferencial e excludente para fixação dos honorários advocatícios.

Apenas quando não for possível seguir o primeiro parâmetro, o valor da condenação, segue-se para o próximo, o proveito econômico e, por último, não sendo possível mensurar o proveito econômico, utiliza-se o valor da causa.

Verifica-se, portanto, equívoco pelo juízo a quo quando da indicação da base de cálculo de incidência dos honorários advocatícios fixados em favor da autora, os quais, in casu, devem ser fixados sobre o valor da condenação (valor do tratamento mais o da compensação a título de danos morais), e não equitativamente. 11.

Negou-se provimento ao apelo.
03/07/2024 18:48

Juntada de Petição de Sob sigilo
03/07/2024 14:38

Expedição de Outros documentos.
28/06/2024 19:01

Conhecido o recurso de Sob sigilo e não-provido
28/06/2024 17:25

Juntada de Petição de Sob sigilo
28/06/2024 17:13

Deliberado em Sessão - Julgado - Mérito
29/05/2024 12:42

Juntada de Petição de Sob sigilo
28/05/2024 19:37

Expedição de Outros documentos.
28/05/2024 19:37

Inclusão do processo para julgamento eletrônico de mérito
17/05/2024 11:20

Recebidos os autos
06/05/2024 19:38

Juntada de Certidão
06/05/2024 18:17

Conclusos para voto vista - Magistrado(a) Gabinete do Des. Roberto Freitas Filho
06/05/2024 18:14

Deliberado em Sessão - Pedido de Vista
22/03/2024 16:42

Juntada de Petição de Sob sigilo
22/03/2024 14:45

Expedição de Outros documentos.
22/03/2024 14:45

Inclusão do processo para julgamento eletrônico de mérito
01/03/2024 15:04

Recebidos os autos
19/07/2023 17:23

Conclusos para Relator(a) - Magistrado(a) ANA MARIA FERREIRA DA SILVA
19/07/2023 17:03

Juntada de Petição de Sob sigilo
17/07/2023 15:05

Expedida/certificada a comunicação eletrôinica
17/07/2023 15:05

Expedição de Certidão.
17/07/2023 15:05

Recebidos os autos
17/07/2023 15:05

Remetidos os Autos (outros motivos) da Distribuição ao 3ª Turma Cível
12/07/2023 11:34

Recebidos os autos
12/07/2023 11:34

Remetidos os Autos (outros motivos) para Distribuição
12/07/2023 11:34

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
12/07/2023

Ultima Atualização
02/07/2024

Valor da Causa
R$ 0,00

Documentos

Acórdão • Arquivo

Anexo • Arquivo

Sentença • Arquivo

Despacho • Arquivo

Decisão • Arquivo

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