TJDFT - 0708632-05.2024.8.07.0020

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 1JECIVAGCL 1º Juizado Especial Cível de Águas Claras Número do processo: 0708632-05.2024.8.07.0020 Classe judicial: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) REQUERENTE: FLAVIANA DE OLIVEIRA AZEVEDO REQUERIDO: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE CERTIDÃO Certifico a tempestividade do recurso inominado interposto pela parte GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE Certifico, ainda, que foram recolhidos custas e preparo.

Certifico, por fim, que a sentença transitou em julgado para a parte autora em 18/07/2024.

Ato contínuo, de ordem do MM.

Juiz de Direito, Dr.

REGINALDO GARCIA MACHADO, intime-se a parte contrária para apresentar as contrarrazões, advertindo-a da necessidade da assistência de advogado para responder ao recurso apresentado, no prazo de 10 (dez) dias.

Transcorrido o prazo, não havendo outros requerimentos, encaminhem-se os autos à e.

Turma Recursal. Águas Claras/DF, Segunda-feira, 22 de Julho de 2024 14:34:31.

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 1JECIVAGCL 1º Juizado Especial Cível de Águas Claras Número do processo: 0708632-05.2024.8.07.0020 Classe judicial: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) REQUERENTE: FLAVIANA DE OLIVEIRA AZEVEDO REQUERIDO: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE SENTENÇA Trata-se de processo de conhecimento proposto por REQUERENTE: FLAVIANA DE OLIVEIRA AZEVEDO em face de REQUERIDO: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE.

Dispensado o relatório, nos termos do artigo 38, "caput", da Lei 9.099/95.

Decido.

Inicialmente, quanto à preliminar de incompetência do Juizado Especial Cível por necessidade de perícia técnica arguida pela ré, é certo que a perícia far-se-á imprescindível no âmbito dos Juizados Especiais Cíveis somente quando, após esgotados todos os meios de provas possíveis, depender a elucidação da controvérsia posta desse tipo de prova.

Ocorre que, no caso em análise, não se faz presente a necessidade da produção da referida prova, uma vez que as provas documentais trazidas pelas partes são suficientes para suprir a prova pericial e possibilitam o adequado julgamento da lide.

Rejeito, pois, a referida preliminar.

Presentes as condições da ação e pressupostos processuais, passa-se ao exame do mérito.

Trata-se de hipótese de julgamento antecipado, porquanto as provas trazidas aos autos são suficientes para o julgamento do mérito, sendo desnecessária a produção de outras provas (art.355, I, do CPC).

Em razão da inaplicabilidade das disposições do Código de Defesa do Consumidor ao caso, já que a ré administra plano de saúde em regime de autogestão, conforme o teor da recente Súmula n. 608 do colendo Superior Tribunal de Justiça (“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”), a presente lide será dirimida à luz das disposições do Código Civil e legislação correlata.

A demanda envolve discussão acerca da cobertura de contrato de assistência à saúde e reembolso, decorrentes da negativa de cobertura do tratamento cirúrgico, com técnica robótica: “HERNIORRAFIA RECIDIVANTE POR VIDEOLAPAROSCOPIA e DIÁSTASE DOS RETOS-ABDOMINAIS - TRATAMENTO CIRÚRGICO” (Id 194730597 - Pág. 1), sob o fundamento de que o procedimento não está previsto no rol de procedimentos da ANS.

A parte autora demonstrou, por meio dos relatórios médicos e exames acostados aos autos (Ids 194729291 - Pág. 1, 194730595 - Págs. 1 a 8, 194730603 - Pág. 1, 194730604 - Págs. 1 e 2 e 194730607 - Pág. 4), que o procedimento indicado foi o tratamento necessário adequado para seu diagnóstico de “HÉRNIA VENTRAL E VOLUMOSA DIASTASE DE M.

RETOABDOMINAIS”.

Não cabe ao plano de saúde indicar qual o tratamento o paciente deve realizar, muito menos recusar o procedimento/medicamento/exame indicado por médico habilitado, que acompanha de perto o paciente, ao argumento de que o tratamento não se encontra no rol dos procedimentos da ANS, ou nas diretrizes de utilização.

Destaco que o rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo, estabelecendo garantias mínimas para os consumidores, segundo a jurisprudência majoritária.

Neste sentido, destaco o seguinte julgado proferido pelo e.

TJDFT: CONSUMIDOR.

SEGURO DE SAÚDE.

RECUSA INDEVIDA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - ROL DA ANS - EXEMPLIFICATIVO.

DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (...) 6.

Entende-se que não cabe ao recorrente escolher o tipo de tratamento a ser utilizado para a doenças dos segurados, especialmente porque os médicos assistentes verificaram a imprescindibilidade de procedimento cirúrgico para a redução mamária.

Ademais, a resolução da ANS é ato normativo que define o rol de caráter exemplificativo e não vinculativo de diretrizes de utilização a serem observadas pelas operadoras de planos de saúde, sendo admitida a inclusão das formas de tratamento mais novas e eficazes descobertas pela medicina.

Portanto, mantém-se a condenação da ré ao pagamento de R$ 10.370,00, a título de reembolso de despesa médica. (...)(Acórdão 1614135, 07021728220228070016, Relator: ASIEL HENRIQUE DE SOUSA, Terceira Turma Recursal, data de julgamento: 14/9/2022, publicado no DJE: 20/9/2022.

Pág.: Sem Página Cadastrada.Grifo nosso.) Além disso, a Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998) para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

A nova legislação estabeleceu que “o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde”.

Referida legislação apenas confirma a posição eminentemente majoritária que predomina nos tribunais, no sentido de que o rol da ANS é meramente exemplificativo.

Portanto, a falta de previsão no rol da ANS não exime a prestadora dos serviços em autorizar e custear o procedimento necessário à assistência à saúde da contratante.

Ademais, a operadora do plano de saúde não demonstrou a existência de exame alternativo, igualmente eficaz para o fim buscado pela parte autora, e coberto pelo plano de saúde, que pudesse garantir a função social do contrato e a saúde da parte requerente.

Nesse sentido: JUIZADO ESPECIAL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

POLICIAL MILITAR DO DISTRITO FEDERAL.

PLANO DE SAÚDE COMPLEMENTAR.

AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE EXAME.

REGRAS DA ANS.

ROL EXEMPLIFICATIVO.

AUSÊNCIA DE TRATAMENTO ALTERNATIVO.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

I.

Trata-se de agravo de instrumento interposto pelo Distrito Federal, em face de decisão proferida pelo 2º Juizado Especial da Fazenda Pública do Distrito Federal, nos autos do processo nº 0706962-06.2022.8.07.0018, que deferiu a tutela de urgência, para determinar ao agravante que autorize e custeie a realização do exame Foundation One CDX, no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária.

II.

Nas razões recursais o ente federativo requer a cassação da decisão que deferiu a liminar.

Argumenta que o plano de saúde em questão possui regulamentação própria, sendo taxativo o rol de procedimentos cobertos, e que, na ausência de cobertura, o Agravado deveria buscar o tratamento de sua saúde no SUS.

III.

Recurso próprio, regular e tempestivo.

Não foram apresentadas as contrarrazões.

IV.

Consta dos autos relatório médico que atesta a urgência na realização do exame Foundation One CDX, a fim de que possa ser estabelecida uma linha de tratamento para o quadro de câncer da parte agravada, cujo tumor evoluiu em metástase para os pulmões, fígado, peritônio e linfonodos, impactando diretamente em taxa de resposta e sobrevida do paciente (ID. 126705469).

Não há no processo a indicação pelo Agravante de tratamento alternativo, igualmente eficaz, e coberto pelo plano de saúde, que pudesse garantir a função social do contrato e a saúde do Agravado.

V.

Quanto ao entendimento firmado pela 2ª Seção do STJ nos EREsp 1.886.929 e 1.889.704, também trazido pelo recorrente como fundamento para afastar a sua responsabilização, por não se tratar de julgamento sob a sistemática dos recursos repetitivos, não detém caráter vinculante.

Ademais, o seu julgamento ainda não foi concluído e, mesmo assim, já estabelece diversas hipóteses de afastamento da aplicação de suas conclusões parciais, tendo em vista a natureza do direito em discussão e as peculiaridades do caso concreto.

VI.

Ressalto, também, que as Turmas Recursais do E.

TJDFT entendem que o rol estipulado pela Agência Nacional de Saúde é meramente exemplificativo e de cobertura mínima, de modo que outros procedimentos apontados como adequados pelo profissional de saúde que acompanha o paciente não podem ser afastados sob tal justificativa.

VII.

O argumento de que o Agravado deveria buscar o atendimento pelo SUS também não merece acolhimento, uma vez que descaracterizaria o contrato, retirando dele a sua finalidade essencial, que é a tutela da saúde do contratante. É consabido que os planos de saúde podem estabelecer, de forma prévia à contratação, a exclusão de cobertura de procedimentos/tratamento médicos.

Na espécie, não há referida cláusula.

Portanto, não cabe ao plano de saúde, após o diagnóstico da doença, pretender escolher o tratamento que será oferecido ao consumidor.

Portanto, não merece reforma a decisão agravada.

VIII.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

Sem condenação em custas processuais e honorários advocatícios.

IX.

A ementa servirá de acórdão, conforme art. 46 da Lei n. 9.099/95. (Acórdão 1608313, 07009092920228079000, Relator: FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA, Primeira Turma Recursal, data de julgamento: 23/8/2022, publicado no DJE: 1/9/2022.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Nessa linha de entendimento, a negativa de cobertura por parte da ré é ilícita porque afeta o fim maior da contratação do plano de saúde, que é a preservação da saúde do segurado e de sua dignidade.

No caso, mostra-se abusiva a limitação ao reembolso do procedimento com técnica robótica, isso porque o procedimento se encontra no contexto dos tratamentos indicados pelo médico habilitado para adequado tratamento cirúrgico da parte autora.

Nesse sentido: PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

SÚMULA 608 DO STJ.

CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

PROSTATECTOMIA RADICAL ROBÓTICA.

RECOMENDAÇÃO.

MÉDICO ASSISTENTE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ROL DA ANS.

TAXATIVIDADE.

JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

LEI Nº 14.454/2022.

CARÁTER EXEMPLIFICATIVO.

DIREITO À SAÚDE.

CASO CONCRETO.

CUSTEIO.

POSSIBILIDADE.

HIPÓTESES EXCEPCIONAIS.

MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS FIXADOS NA SENTENÇA, NA FORMA DO ART. 85, § 11, DO CPC.

RECURSO IMPROVIDO.

Sinopse fática: Cinge-se a lide acerca da condenação da parte ré ao proceder a cirurgia de prostatectomia simples robótica e, ainda, em indenização por danos morais. 1.

Apelação interposta em face de sentença proferida na ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência, e indenizatória por danos morais, que julgou parcialmente procedentes os pedidos para determinar ao requerido o custeio de prostatectomia simples com auxílio robótico, conforme indicado pelo médico, com o pagamento pelo requerente de quota de coparticipação de 5% do valor total da despesa, observado o limite de R$ 5.000,00. [...] 4.1.

Percebe-se, portanto, que o caso em comento se enquadra nas hipóteses em que a Corte Superior reconhece a possibilidade de cobertura de tratamento não constante no rol da ANS, na medida em que o médico responsável atesta que os demais métodos de intervenção disponíveis não se mostram seguros considerando as condições individuais do paciente (idade avançada, tamanho da próstata, risco de complicações hemorrágicas). É certo, ainda, que o procedimento em análise possui eficácia comprovada à luz da medicina baseada em evidências, sendo que a recomendação pelo emprego dos demais métodos disponíveis, em geral, se deve à análise de custo-benefício, considerando os elevados custos associados à aquisição e operação da tecnologia robótica. 4.2.

Assim, não cabe ao plano de saúde deixar de custear o procedimento recomendado, sobretudo porque a equipe que acompanha o autor ressaltou o alto risco cirúrgico na realização da cirurgia convencional. 4.3. "(...) 5.

Ante a comprovação efetiva da real necessidade do método indicado pelo médico especialista, que se mostra mais seguro e eficaz para o tratamento da doença apresentada pelo autor, excepcionalmente, a seguradora/operadora deve custeá-lo em respeito ao direito à saúde do paciente e à função social do contrato." (07120608620238070001, Relator: Diaulas Costa Ribeiro, 8ª Turma Cível, publicado no DJE: 27/10/2023). 5.

Em razão do desprovimento do recurso, deve haver a majoração dos honorários advocatícios devidos pela requerida de 10% para 12% sobre o valor atualizado da causa, mantida a proporção fixada pela sentença de 2/3 pela parte ré. 6.

Apelo improvido. (Acórdão 1811031, 07000107420238070018, Relator(a): JOÃO EGMONT, 2ª Turma Cível, data de julgamento: 31/1/2024, publicado no DJE: 19/2/2024.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) O art. 35-F da Lei nº 9.656/1998 dispõe que a assistência à saúde do segurado “compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos desta Lei e do contrato firmado entre as partes”.

Em outras palavras, a cobertura dos planos de saúde deve abranger a prevenção e reabilitação de doenças, ainda mais quando previstas na lista da ANS e nos termos da legislação vigente.

Ademais, a eleição do melhor procedimento hábil ao tratamento compete ao médico especialista, e não à empresa de seguro de saúde.

No caso, há solicitação do médico para a realização do tratamento em questão, inclusive, com a indicação da necessidade do procedimento (Id 194729291 - Pág. 1).

Assim, ante a negativa de cobertura, caracterizada está a existência de ato ilícito, devendo a requerida responder pelos danos causados, nos termos das disposições contidas nos artigos 186 e 927 do Código Civil.

Uma vez comprovada a ocorrência do evento danoso, a culpa do Réu para sua ocorrência, bem como o dano experimentado pela parte autora, em decorrência do nexo de causalidade acima declinado, exsurge a obrigação de indenização.

Dessa forma, é cabível a restituição do valor integral gasto pela requerente.

Por conseguinte, deverá a ré reembolsar a parte autora do procedimento pago, no valor total de R$ 24.300,00 conforme notas fiscais juntadas nos Ids 194730600 e 194730601.

No que tange ao pedido de danos morais, não vislumbro a sua incidência, tratando-se de mero inadimplemento contratual pelo defeito do negócio jurídico, não sendo capaz de causar ofensa grave a direito de personalidade da parte requerente.

Para a configuração do dano moral, é imprescindível que a situação concreta apresente circunstâncias fáticas que demonstrem que o ilícito material teve o condão de gerar consequências que extrapolem os meros aborrecimentos e transtornos decorrentes do inadimplemento contratual.

Por tal razão, julgo improcedente o pedido de indenização por danos morais.

Em face de todo o exposto, julgo PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido inicial, nos termos do artigo 487, I, do CPC, para condenar o réu GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE a ressarcir à requerente a quantia de R$ 24.300,00 (vinte e quatro mil e trezentos reais), corrigida monetariamente a contar da data do respectivo desembolso, e acrescida de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês desde a citação.

Sem custas e honorários advocatícios, conforme disposto no artigo 55, "caput" da Lei Federal n° 9.099/95.

No que tange a eventual pedido de gratuidade de justiça, deixo de conhecê-lo, tendo em vista o disposto no artigo mencionado.

Logo, em caso de recurso inominado, deverá a parte interessada submeter referido pedido à e.

Turma Recursal, na forma do artigo 12, III, do Regimento Interno das Turmas Recursais do e.

TJDFT.

Havendo recurso, certifique-se a tempestividade, o recolhimento de eventuais custas e preparo, e, se o caso, intime-se a parte contrária para responder no prazo legal.

Após, com ou sem resposta ao recurso, subam os autos a uma das egrégias Turmas Recursais.

O juízo de admissibilidade ficará a cargo da instância recursal, nos termos do art. 1.010, § 3º, do CPC.

Após o trânsito em julgado, cumpre à parte autora solicitar por petição o início da execução, instruída com planilha atualizada do cálculo, conforme regra do art. 524 do CPC e do art. 52, IV, da Lei nº 9.099/95, podendo efetuar os cálculos no seguinte endereço eletrônico https://www.tjdft.jus.br/servicos/atualizacao-monetaria-1/calculo.

Passada em julgado, promova-se a baixa e arquivem-se.

Publique-se.

Intime-se. Águas Claras, DF.

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