04/09/2025 02:15

Publicado Despacho em 04/09/2025.
04/09/2025 02:15

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 03/09/2025
02/09/2025 10:48

Recebidos os autos
02/09/2025 10:48

Proferido despacho de mero expediente
01/09/2025 15:58

Conclusos para despacho - Magistrado(a) Presidência do Tribunal
01/09/2025 15:58

Juntada de decisão de tribunais superiores
11/06/2025 13:55

Juntada de ficha de inspeção judicial
15/07/2024 19:54

Juntada de ficha de inspeção judicial
15/07/2024 13:19

Remetidos os Autos (em grau de recurso) para COREC Coordenadoria de Recursos Constitucionais
15/07/2024 13:18

Juntada de Certidão
12/07/2024 08:55

Remetidos os Autos (em grau de recurso) para REMESSA SUPERIORES - COREC
12/07/2024 02:58

Decorrido prazo de BRADESCO SAUDE S/A em 11/07/2024 23:59.
04/07/2024 02:18

Decorrido prazo de FABIA APARECIDA CARVALHO LASSANCE em 03/07/2024 23:59.
27/06/2024 02:15

Publicado Decisão em 26/06/2024.
27/06/2024 02:15

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 25/06/2024
25/06/2024 00:00

Intimação

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0716581-11.2022.8.07.0001 RECORRENTE: FABIA APARECIDA CARVALHO LASSANCE RECORRIDO: BRADESCO SAÚDE S/A DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Primeira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZATÓRIA.

PLANO DE SAÚDE.

CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

INCIDÊNCIA.

PACIENTE ACOMETIDA DE FIBRILAÇÃO ATRIAL COM EPISÓDIOS DE ARRITMIA CARDÍACA.

TRATAMENTO.

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

ECOCARDIOGRAMA INTRACARDÍACO.

CATETER VIEWFLEX.

PREVISÃO CONTRATUAL.

EXCLUSÃO DA COBERTURA.

NECESSIDADE DE ATENTAR-SE AO OBJETO CONTRATADO.

COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA.

INSERÇÃO DO TRATAMENTO.

AUSÊNCIA.

ROL ESTABELECIDO PELO ÓRGÃO SETORIAL (RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/ANS/2021, ART. 24 E LEI Nº 9.656/98, ART. 10, §§ 12 E 13, REDAÇÃO CONFERIDA PELA LEI Nº 14.454/22).

INTERVENÇÃO.

COBERTURA.

NEGAÇÃO PELA OPERADORA.

LEGALIDADE.

PLANO DE SAÚDE.

PREVISÃO CONTRATUAL.

NEGÓCIO JURÍDICO.

COMUTATIVIDADE.

BILATERALIDADE.

EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO.

PRESERVAÇÃO.

TAXATIVIDADE DO ROL DE COBERTURAS OBRIGATÓRIAS EDITADO PELA ANS (REsp 1.733.013/PR; EREsp 1.886.929 e 1.889.704).

LEI Nº 14.454/22.

EXCEÇÕES AUSENTES.

RECUSA LEGÍTIMA.

ILÍCITO CONTRATUAL INEXISTENTE.

EXERCÍCIO REGULAR DUM DIREITO.

DANO MORAL INEXISTENTE.

APELAÇÃO DA AUTORA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.

Enlaçando operadora de serviço de plano de saúde como fornecedora e a associada como destinatária final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde emoldura-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado a exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47). 2.

A Resolução Normativa ANS nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, de forma textual e expressa, na conformação dos poderes normativos conferidos ao órgão regulador pelo legislador especial (art. 2º), estabelecera que, para fins de cobertura, considera-se taxativo o rol de procedimentos e eventos em saúde disposto na Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante previsão no instrumento contratual referente ao correto plano de saúde, devendo essa preceituação ser observada como forma de ser prestigiada a segurança jurídica, resguardado o direito posto e a autonomia de vontade, conquanto se esteja no ambiente de negócio especial com substancial alcance social. 3.

Conquanto sobressaia dos elementos coligidos que fora receitado como necessário ao tratamento da enfermidade que acomete a beneficiária sua submissão ao procedimento denominado ecocardiograma intracardíaco com o uso de cateter Viewflex, ainda que resplandeça incontroverso o fato médico, mas aferindo-se o não preenchimento dos requisitos necessários à cobertura mínima regulamentar ou sua extensão pela via contratual, não sobressai ilegal a negativa de cobertura que o alcançara, porquanto amparada nas normas legais e infralegais que regulam a matéria, consistindo a rejeição administrativa em mero exercício dum direito legítimo que assiste à operadora do plano de saúde que o beneficia. 4.

O contrato de adesão não encontra vedação legal, sendo, ao invés, expressamente legitimada sua utilização pelo legislador de consumo, que, de forma a resguardar os direitos dos consumidores aderentes, ressalvara simplesmente que devem ser redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legítimos de forma a facilitar sua compreensão, devendo as cláusulas que redundem em limitação de direitos ser redigidas com destaque de modo a permitir sua imediata e fácil compreensão, ensejando que, existindo disposição específica contratual ou normativa facultando a limitação quanto à extensão da cobertura cirúrgica pretendida, é indevida a ingerência, pelo Poder Judiciário, no que restara pactuado, à vista de resguardar-se o que fora livremente ajustado (CDC, art. 54, §§ 3º e 4º). 5.

Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode compreender coberturas estratificadas e alcançar exceções às coberturas oferecidas, além de não estar a operadora do plano de saúde obrigada a custear ou reembolsar o tratamento de todas as doenças, eventos de saúde ou medicamentos prescritos pelo médico assistente, devendo, lado outro, guardar conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, notadamente com o regramento que estabelece o rol de coberturas mínimas obrigatórias (Resoluções Normativas 338/ANS/2013, 428/ANS/2017, 465/ANS/2021), sem que disso resulte a constatação de que a limitação praticada resulte em abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado. 6.

Ainda que se esteja no ambiente de relação de consumo que envolve prestação de serviços de saúde, a autonomia de vontade e a força obrigatória do contratado, se desprovido de abusividade, iniquidade ou restrição de direitos em desconformidade com os parâmetros mínimos de cobertura, devem ser prestigiadas, à medida em que, a par da natureza do vínculo e do seu objeto, encerra relação obrigacional de natureza comutativa e bilateral, descerrando que a obrigação dum contratante deve guardar correlação com a obrigação afetada ao outro de forma a ser preservada a finalidade do avençado e seu equilíbrio econômico, tornando inviável que sejam dilatadas as coberturas convencionadas em conformidade com a normatização vigorante. 7.

A Corte Superior de Justiça decidira que o rol de coberturas mínimas editado pela Agência Nacional de Saúde - ANS é, em regra, taxativo, contemplando exceções que, casuisticamente, podem levar à desconsideração da taxatividade e da ausência de previsão contratual para cobertura do tratamento demandado, e, assim, não se enquadrando a situação concreta nas exceções, pois não evidenciado que o tratamento prescrito é o único apropriado e eficaz para cura da enfermidade que aflige o beneficiário do plano de saúde nem que os demais oferecidos ordinariamente e cobertos são ineficazes, inviável que sejam desconsideradas a taxatividade das coberturas pontuadas pelo órgão setorial e as coberturas contratadas (STJ, EREsp 1.886.929 e 1.889.704). 8.

A Lei dos Planos de Saúde - Lei nº 9.656/98 -, com a nova redação conferida pela Lei nº 14.454/2022 aos §§ 12 e 13 do art. 10 do diploma legal, explicitara que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar atualizado pela ANS constitui referência básica para os planos privados de assistência à saúde, estabelecendo que, em caso de tratamento não previsto no referido rol, a cobertura deverá ser autorizada sob uma das seguintes condições: (i) existência de comprovação científica de sua eficácia; (ii) ou existência de recomendações da Conitec; (iii) ou existência de recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. 9.

A inovação inserida na Lei dos Planos de Saúde corrobora a taxatividade do rol de coberturas obrigatórias editado pela ANS, estabelecendo a viabilidade de ser assegurada cobertura fora do regulado, como exceção à regra geral, segundo a realização duma das condições pontuadas, as quais não são cumulativas, devendo a exegese dessa preceituação ser ponderada e apreendida segundo a premissa de que o tratamento demandado esteja inserido nas coberturas e que não exista terapêutica disponível entre os procedimentos dispensados obrigatoriamente, tornando inviável que, defronte exclusão de cobertura autorizada pelo legislador e contratualmente ajustada, seja assegurada em desconformidade com o contrato e com a própria lei de regência (Lei nº 9.656/98, art. 10). 10.

A liberdade de prescrição assegurada ao médico e de consentimento assegurada ao paciente não implicam que toda prescrição deve ser acobertada pelo plano de saúde se não inserida nas coberturas contratadas, pois não pode se confundir liberdade de prescrição com obrigação de cobertura, inclusive porque, como cediço, a medicina e a farmacologia ofertam mais de um tratamento para as mesmas enfermidades, daí porque o órgão regulador, no exercício do poder normativo que lhe é conferido, disciplina as enfermidades e os tratamentos que são de cobertura obrigatória. 11.

Conquanto a enfermidade esteja inserida nas coberturas mínimas estabelecidas pelo órgão setorial, mas tendo mais de um tratamento, todos eficazes, não tendo inserido o órgão todas as opções terapêuticas como de cobertura obrigatória, inviável que, não tendo o contrato estendido as coberturas, o plano de saúde seja obrigado a custear o procedimento não acobertado, pois, a despeito de ser assegurado ao médico indicar o tratamento mais indicado e o paciente a com ele anuir, não pode a operadora ser obrigada a custeá-lo se não inserido nas coberturas contratadas. 12.

Reconhecida a ausência da negativa de custeio de tratamento em razão da disponibilização de profissionais da rede credenciada, em conformidade com as coberturas convencionadas ou de cobertura obrigatória, qualificando-se a atitude da operadora como ato lícito por encerrar exercício regular do direito que assiste à operadora de somente cobrir os tratamentos e procedimentos obrigatórios ou alcançados pelo plano contratado e prestados por médicos credenciados, dele não emerge a configuração dos elementos alusivos à responsabilidade civil, afastando-se, por conseguinte, o dever de indenizar os danos morais e material cuja gênese seria a indevida negativa de cobertura (CC, arts. 186, 188, I, e 927). 13.

O desprovimento do recurso implica a majoração dos honorários advocatícios originalmente imputados à parte recorrente, porquanto o novo estatuto processual contemplara o instituto dos honorários sucumbenciais recursais, devendo a majoração ser levada a efeito mediante ponderação dos serviços executados na fase recursal pelo patrono da parte exitosa e guardar observância à limitação da verba honorária estabelecida para a fase de conhecimento (NCPC, arts. 85, §§ 2º e 11). 14.

Apelação conhecida e desprovida.

Sentença mantida.

Maioria.

Julgamento realizado na forma do artigo 942 do CPC, com quórum qualificado.

A recorrente alega que o acórdão impugnado violou os seguintes dispositivos legais: a) artigos 489 e 1.022, ambos do Código de Processo Civil, apontando que a turma julgadora, mesmo instada a fazê-lo, por intermédio dos embargos de declaração, não sanou os vícios apontados, ficando caracterizada a deficiência na prestação jurisdicional; b) artigos 10, 12 e 13, todos da Lei 9.656/1998, 421 e 422, ambos do Código Civil, bem como 6º, 30, 35 e 54, estes do Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/1990), sustentando que o rol de procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) é exemplificativo.

Contestando a possibilidade de nota técnica do TJDFT ser capaz de afastar procedimento eleito como o melhor médico que acompanha o tratamento.

Afirma que o relatório médico demonstra a necessidade do exame e justifica a imprestabilidade dos exames alternativos para o seu caso.

Aduz que a doença a que se busca tratamento está prevista no contrato e no rol da ANS, não cabendo ao plano e nem ao Poder Judiciário substituir a decisão médica.

Conclui que a negativa de cobertura constitui ato ilícito apto a ser indenizado.

II – O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer.

Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade.

O recurso especial merece ser admitido quanto à aventada violação dos artigos 10, 12 e 13, todos da Lei 9.656/1998, 421 e 422, ambos do CC, bem como 6º, 30, 35 e 54, estes do CDC.

Com efeito, a tese sustentada pela recorrente, devidamente prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, dispensando o reexame de fatos e provas constantes dos autos, razões pelas quais deve o inconformismo ser submetido à apreciação da Corte Superior.

III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial.

Publique-se.

Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A009
24/06/2024 09:47

Expedição de Outros documentos.
21/06/2024 18:18

Recebidos os autos
21/06/2024 18:18

Remetidos os Autos (em grau de recurso) para COREC
21/06/2024 18:18

Recebidos os autos
21/06/2024 18:18

Remetidos os Autos (em grau de recurso) para COREC
21/06/2024 18:18

Recurso especial admitido
21/06/2024 11:46

Conclusos para decisão - Magistrado(a) Presidência do Tribunal
21/06/2024 11:46

Remetidos os Autos (em grau de recurso) para Presidência do Tribunal
21/06/2024 10:07

Recebidos os autos
21/06/2024 10:07

Remetidos os Autos (em grau de recurso) para Presidente do Tribunal
21/06/2024 07:50

Decorrido prazo de BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.***.***/0001-60 (RECORRIDO) em 20/06/2024.
21/06/2024 02:18

Decorrido prazo de BRADESCO SAUDE S/A em 20/06/2024 23:59.
16/05/2024 15:43

Expedição de Outros documentos.
16/05/2024 15:41

Juntada de Certidão
16/05/2024 15:40

Classe Processual alterada de EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689) para RECURSO ESPECIAL (213)
16/05/2024 14:34

Recebidos os autos
16/05/2024 14:34

Remetidos os Autos (em grau de recurso) para COREC
16/05/2024 14:33

Juntada de Certidão
16/05/2024 12:13

Juntada de Petição de recurso especial
14/05/2024 02:17

Decorrido prazo de BRADESCO SAUDE S/A em 13/05/2024 23:59.
29/04/2024 02:21

Publicado Ementa em 29/04/2024.
26/04/2024 02:19

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 26/04/2024
24/04/2024 18:53

Expedição de Outros documentos.
05/04/2024 16:06

Conhecido o recurso de FABIA APARECIDA CARVALHO LASSANCE - CPF: *33.***.*99-20 (EMBARGANTE) e não-provido
05/04/2024 16:03

Deliberado em Sessão - Julgado - Mérito
12/03/2024 10:59

Inclusão do processo para julgamento eletrônico de mérito
11/03/2024 18:10

Deliberado em Sessão - Adiado
11/03/2024 16:32

Juntada de pauta de julgamento
11/03/2024 13:33

Juntada de Certidão de julgamento
29/02/2024 16:11

Inclusão do processo para julgamento eletrônico de mérito
29/02/2024 14:04

Deliberado em Sessão - Adiado
15/01/2024 18:47

Expedição de Outros documentos.
15/01/2024 18:15

Juntada de intimação de pauta
15/01/2024 16:28

Inclusão do processo para julgamento eletrônico de mérito
19/12/2023 17:19

Recebidos os autos
01/12/2023 15:52

Conclusos para Relator(a) - Magistrado(a) TEOFILO RODRIGUES CAETANO NETO
01/12/2023 15:20

Redistribuído por encaminhamento em razão de Determinação judicial
01/12/2023 14:32

Remetidos os Autos (outros motivos) para Distribuição
01/12/2023 14:32

Juntada de Certidão
01/12/2023 14:27

Recebidos os autos
01/12/2023 14:27

Proferido despacho de mero expediente
28/11/2023 10:07

Conclusos para Relator(a) - Magistrado(a) CARLOS PIRES SOARES NETO
27/11/2023 20:06

Juntada de Petição de contrarrazões
10/11/2023 18:49

Expedição de Outros documentos.
10/11/2023 17:30

Recebidos os autos
10/11/2023 17:30

Proferido despacho de mero expediente
10/11/2023 09:27

Conclusos para Relator(a) - Magistrado(a) CARLOS PIRES SOARES NETO
10/11/2023 02:34

Decorrido prazo de BRADESCO SAUDE S/A em 09/11/2023 23:59.
30/10/2023 09:20

Classe Processual alterada de EMBARGOS DE TERCEIRO CÍVEL (37) para EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
30/10/2023 09:20

Classe Processual alterada de APELAÇÃO CÍVEL (198) para EMBARGOS DE TERCEIRO CÍVEL (37)
29/10/2023 20:36

Juntada de Petição de embargos de declaração
23/10/2023 02:16

Publicado Ementa em 23/10/2023.
21/10/2023 02:25

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 20/10/2023
19/10/2023 15:41

Expedição de Outros documentos.
15/05/2023 14:45

Conhecido o recurso de FABIA APARECIDA CARVALHO LASSANCE - CPF: *33.***.*99-20 (APELANTE) e não-provido
02/05/2023 14:16

Juntada de Certidão
02/05/2023 14:08

Inclusão do processo para julgamento eletrônico de mérito
28/04/2023 12:29

Juntada de Certidão
27/04/2023 21:08

Deliberado em Sessão - Adiado
24/04/2023 23:03

Juntada de Certidão
24/04/2023 22:05

Inclusão do processo para julgamento eletrônico de mérito
24/04/2023 14:59

Deliberado em Sessão - Adiado
27/03/2023 16:12

Expedição de Outros documentos.
27/03/2023 15:13

Juntada de Certidão
16/03/2023 19:27

Recebidos os autos
02/03/2023 15:32

Conclusos para Relator(a) - Magistrado(a) CARLOS PIRES SOARES NETO
02/03/2023 15:17

Recebidos os autos
02/03/2023 15:17

Remetidos os Autos (outros motivos) da Distribuição ao 1ª Turma Cível
02/03/2023 13:58

Recebidos os autos
02/03/2023 13:58

Remetidos os Autos (outros motivos) para Distribuição
02/03/2023 13:58

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
01/12/2023

Ultima Atualização
04/09/2025

Valor da Causa
R$ 0,00

Documentos

Despacho • Arquivo

Decisão de Tribunais Superiores • Arquivo

Decisão • Arquivo

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