TJDFT - 0706378-10.2024.8.07.0004

CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO NÃO CONSTANTE DO ROL DA ANS.

EFICÁCIA CIENTÍFICA NÃO COMPROVADA (SPRAVATO).

AUSÊNCIA RECOMENDAÇÃO POR ÓRGÃOS DE SAÚDE.

DANOS MORAIS.

COMPENSAÇÃO.

DESCABIMENTO.

RECURSO PROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação cível interposta contra sentença que, em ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais e pedido de tutela antecipada, julgou procedentes os pedidos, condenando a apelante a fornecer o medicamento prescrito à autora e a lhe pagar o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

A questão em discussão consiste em saber: (i) se a recusa do plano de saúde em fornecer o fármaco prescrito à autora (SPRAVATO) se revelou legítimo e (ii) se é devida a compensação por eventuais danos morais.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

Tratando-se de medicamento não constante do rol de eventos e procedimentos da ANS, a cobertura pelo plano de saúde somente será obrigatória se provados um dos seguintes requisitos: (a) comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (b) existência de recomendações pela Conitec ou de, no mínimo, um órgão de renome internacional, desde que também aprovadas para seus nacionais. 3.1.

No caso, ausente a comprovação da eficácia científica do medicamento, bem como ausente a recomendação da Conitec ou de órgão de avaliação m tecnologias de saúde com renome internacional (SPRAVATO), mostra-se legítima a recusa do plano de saúde em fornecer o medicamento pleiteado. 4.

Sendo legítima a recusa, não há ato ilícito a amparar a compensação por danos morais.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 5.

Apelação cível conhecida e provida.

Tese de julgamento: 1.

Nos termos do art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998, com a redação dada pela Lei nº 14.454/2022, a cobertura de medicamento não previsto no rol de eventos e procedimentos da ANS depende da comprovação da eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico ou da existência de recomendações do fármaco pela Conitec ou órgão de renome internacional. 2.

Evidenciada a licitude da negativa de fornecimento, não há amparo para a condenação por danos morais.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13.

Jurisprudência relevante citada: TJDFT, APC 0709211-10.2024.8.07.0001, Relator(a): ROBERTO FREITAS FILHO, 3ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 28/11/2024; APC 0711572-05.2021.8.07.0001, Relator(a): ROMULO DE ARAUJO MENDES, 1ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 31/05/2023; APC 0705881-74.2021.8.07.0012, Relator(a): ESDRAS NEVES, 6ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 08/03/2023; APC 0747028-45.2023.8.07.0001, Relator(a): JOSÉ EUSTÁQUIO DE CASTRO TEIXEIRA, 8ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 23/07/2024; APC 0719592-64.2021.8.07.0007, Relator(a): DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA, 1ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 13/03/2024; e APC 0729535-26.2021.8.07.0001, Relator(a): ALFEU MACHADO, 6ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 31/01/2024.

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 1VARCIVGAM 1ª Vara Cível do Gama Número do processo: 0706378-10.2024.8.07.0004 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: LETICIA KRISHNA MOREIRA BARBOSA GOMES REQUERIDO: BRADESCO SAUDE S/A CERTIDÃO Certifico que, nesta data, verifiquei ter sido anexada apelação TEMPESTIVA da parte REQUERIDA: BRADESCO SAUDE S/A.

Fica(m) a(s) parte(s) APELADA(S) intimadas a apresentar contrarrazões, no prazo de 15 (quinze) dias úteis.

Apresentadas as contrarrazões ou transcorrido o prazo sem manifestação, o processo será remetido à Segunda Instância.

BRASÍLIA, DF, 1 de outubro de 2024 06:59:03.

MARCOS ANTONIO RODRIGUES DUARTE Servidor Geral

Cuida-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL E PEDIDO DE TUTELA, promovida por LETÍCIA KRISHNA MOREIRA BARBOSA GOMES em desfavor de Bradesco Saúde/SA, partes devidamente qualificadas.

Na inicial, a parte autora alega possuir vínculo jurídico com a parte ré, consubstanciado no contrato de plano de saúde.

Afirma que “em razão de graves problemas de saúde relacionados a transtorno psicológico, a requerente faz tratamento psiquiátrico contínuo devido à comprovada instabilidade emocional e problemas de saúde conexos à saúde mental.

Em razão dos transtornos psicológicos (seguidos de reiterados episódios de perturbação mental), a requerente foi submetida à internação na Estância Clínica Resiliência no dia 1º/02/2024.

A parte requerente permaneceu internada na clínica de recuperação pelo período de aproximadamente 60 (sessenta) dias.

Após a alta médica, o tratamento médico precisou ser mantido, notadamente, diante da gravidade do quadro clínico da paciente, aqui requerente.

Nesse cenário, nos moldes expostos no parecer médico acostada à minuta inicial, a requerente foi diagnosticada com Transtorno Depressivo Grave (CID-10: F 32.2).

Conforme apontamentos médicos, a paciente apresenta sintomas gravíssimos tais como: anedonia; pensamentos de menos valia; ideação suicida e hipobulia. (...) No entanto, mesmo diante do detalhamento do caso — com a indicação da imprescindibilidade do tratamento —, mais uma vez, a operadora do plano de saúde demonstrou sua indiferença à efetiva busca pela qualidade de vida dos seus assistidos e negou a liberação da medicação.” Assim, após citar jurisprudência, postulou “a concessão da tutela de emergência antecipada (diante do risco de morte ou lesão grave), inaudita altera pars, em caráter de urgência, para determinar que a RÉ seja compelida a custear integralmente as despesas com o tratamento e o fornecimento do medicamento “SPRAVATO” na dosagem e tempo determinado pela médico, conforme laudo em anexo, sob pena de multa diária em caso de descumprimento no valor não inferior a R$ 1.000,00 (mil reais), nos termos dos artigos 497, 536 caput e §1º e 537 do CPC/2015.” No mérito, postulou “a procedência do pedido para confirmar a tutela de emergência, nos termos pretendidos, condenando, em definitivo, a Ré a custear integralmente as despesas com o tratamento e o fornecimento do medicamento “SPRAVATO” na dosagem e tempo determinado pelo médico, conforme laudo em anexo, a ser ministrada em caráter ambulatorial; e a condenação da requerida no pagamento de indenização por danos morais no valor não inferior ao valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais)”.

Nos termos da Decisão ID 197285410, este Juízo deferiu a gratuidade da justiça postulada pela autora e a antecipação dos efeitos da tutela.

A ré apresentou contestação (ID 200766918) e documentos, por meio da qual, impugnou, preliminarmente, o valor atribuído à causa.

No mérito, sustentou, em resumo, que se trata de cobertura excluída do rol da ANS.

Alega ser “evidente que o medicamento pleiteado não se enquadra nos casos de tratamentos ambulatoriais cuja cobertura é obrigatória, de modo que a seguradora não deve ser compelida ao seu custeio.

A exclusão de cobertura de medicamento de natureza ambulatorial é ratificada pelas Condições Gerais da Apólice, cláusula 5.

Defende, ainda, a ausência de danos morais.

Por fim, postula, sejam julgados improcedentes os pedidos autorais.

Réplica apresentada ID 204229264.

Instadas a especificarem provas, as partes não demonstraram interesse na produção de outros elementos de convicção.

Decisão proferida para consignar que a legislação aplicada ao caso, bem como as provas documentais existentes nos autos são suficientes para o deslinde da questão (ID 207152358). É o relatório necessário.

Vieram os autos conclusos.

O feito comporta julgamento antecipado, nos termos do art. 355, I, CPC.

Sem preliminares, passo ao exame do mérito.

De início, saliento que devem ser aplicadas aos contratos de seguro de saúde as disposições insertas na Lei n° 9.656/98 e no Código de Defesa do Consumidor - Lei n° 8.078/90, tratando-se, inclusive, de entendimento consolidado no enunciado de Súmula n° 469 do Superior Tribunal de Justiça, nos seguintes termos: "Súmula 469 - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde." Nesse contexto, verifico que a parte requerida defendeu a negativa de cobertura, ao argumento de que o medicamento requerido é de uso ambulatorial e possui cobertura excluída para tratamento domiciliar conforme a Resolução Normativa n. 465 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Contudo, a despeito das alegações da ré, vale gizar que a Lei 14.454/22, que alterou o art. 10, caput, da Lei 9.656/98, institui o plano-referência de assistência à saúde com cobertura médico-ambulatorial e hospitalar das doenças listadas pela Organização Mundial de Saúde.

Entretanto, prevê exceção à obrigatoriedade para tratamentos e procedimentos elencados em seus incisos, inclusive para cobertura de tratamento clínico experimental e de uso no ambiente domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas 'c' do inciso I e 'g' do inciso II do art. 12 (inciso I e VI).

Ademais, a Lei 14.454/2022 alterou a Lei 9.656/98 para acrescentar o §13 ao seu art. 10, que prevê a obrigação de fornecimento de procedimento não previsto no rol da ANS, desde que cumpridos os seguintes requisitos: "I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais".

No caso em apreço, verifica-se que a medicação postulada pela autora foi prescrita e justificada por seu médico assistente, com indicação da eficácia do tratamento para o quadro clínico.

Ademais, constata-se, pelos documentos que acompanham a inicial, que a realização do tratamento indicado é necessária, mormente considerando o quadro clínico da autora, conforme documento anexado no ID 197262297, o qual demonstra que a postulante possui depressão grave, inclusive com pensamentos suicidas.

Portanto, na hipótese vertente, não se revela razoável a negativa de cobertura do tratamento postulado pela autora.

Sobre o assunto, confira-se o teor do julgado a seguir do TJDFT: CONSUMIDOR.

PLANO/SEGURO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.

SPRAVATO.

USO HOSPITALAR/AMBULATORIAL.

NEGATIVA ILÍCITA.

ATENDIMENTO DOS REQUISITOS CONTIDOS NO §13 DO ART. 10 DA LEI 9.656/98 PARA FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO NÃO CONTIDO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS.

RECURSO DESPROVIDO. 1.

A Lei 14.454 que alterou a Lei 9.656 impôs, por um lado, ao médico que justifique de maneira detalhada e lastreada em robusta evidência científica sua prescrição para determinado paciente, e, por outro, que os planos/seguros de saúde analisem as justificativas apresentadas para averiguar se se ajustam ou não aos incisos I ou II do § 13 do artigo 10 da Lei 9656, não sendo mais legítimo apenas dizer que o medicamento não consta do Rol de Procedimentos da ANS. 2.

No caso, a pretensão deduzida pela autora em juízo atendeu, de maneira completa, ao contido no § 13 do artigo 10 da Lei 9656, uma vez que trouxe sólido relatório médico, detalhando a história clínica da paciente, evidências científicas, além de definição de plano terapêutico, demonstrando, de maneira inequívoca, a necessidade da administração do medicamento spravato, mesmo que não contido no Rol de Procedimentos da ANS.

Desse modo, a resistência do seguro saúde réu à pretensão deduzida pela autora em juízo no sentido de ser-lhe fornecido o medicamento spravato não se mostra justificada, motivo pelo qual a r. sentença deve ser mantida. 3.

Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão 1853074, 07199216620238070020, Relator(a): MARIA IVATÔNIA, 5ª Turma Cível, data de julgamento: 25/4/2024, publicado no DJE: 8/5/2024.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Destaquei.

DOS DANOS MORAIS Pleiteia a parte autora, em razão dos agravos imateriais suportados com a negativa de cobertura pela requerida, a condenação desta ao pagamento de indenização, a título de danos morais, no importe de R$ 10.000,00, em razão da aflição psicológica e da situação de angústia vivenciadas.

No que diz respeito aos danos morais, sabe-se que a responsabilidade civil, já assentada na Constituição de 1998 (art. 5º, inc.

X), também foi disciplinada no plano infraconstitucional através do Código de Defesa do Consumidor e, mais recentemente, no artigo 186 do Código Civil de 2002, o qual estatui que a violação de direito ou a causação de dano, ainda que exclusivamente moral, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, constitui ato ilícito.

Quanto à figura do ato ilícito, responsabilidade extracontratual, não há nenhuma dúvida, porquanto a própria regra legal determina que "aquele que por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito, causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comente ato ilícito", e "aquele que por ato ilícito, causar dano a outrem, fica obrigado a repará-lo", conforme disposições dos artigos 186 e 927, ambos do Código Civil.

O certo é que, dependendo de circunstâncias específicas, extraídas do fato, pode se verificar responsabilidade por danos, patrimonial ou extrapatrimonial, por inexecução de contrato.

Assente-se que, como regra, o mero descumprimento de contrato, não gera dano moral, podendo, outrossim, restar caracterizada a ofensa, quando evidenciado, considerando fato específico e excepcional, abuso de direito no não cumprimento do ajuste ou conduta, comissiva ou omissiva, que por si só, repercuta diretamente na prática de ato ilícito.

No caso em apreço, a conduta da ré desconsiderando o laudo médico e o risco de agravamento da saúde da autora, a expôs desnecessariamente ao sofrimento físico e psicológico.

No caso concreto dos autos, a negativa de cobertura deve ser entendida não como descumprimento contratual e sim como “abuso” de interpretação do que se pactuou, o que configura ato ilícito.

Merece, pois, ser acolhida a pretensão indenizatória.

Assim, atestada a existência dos gravames imateriais, deve a indenização, voltada a compensá-los, ser fixada de modo a cumprir seu dúplice desiderato, consistente na necessidade de minorar os efeitos da lesão suportada, aliada à função pedagógica da condenação, que visa a desestimular, por parte das operadoras de plano de saúde, a recidiva, exortando-as a atuarem com maior cautela em hipóteses assemelhadas e subsequentes.

O arbitramento do valor da reparação dos danos morais deve, pois, ser informado pelos critérios apontados pela doutrina e jurisprudência e condensados pelos princípios da proporcionalidade, razoabilidade e adequação.

Assim, procedida a compatibilização da teoria do valor do desestímulo com o princípio que veda o enriquecimento sem causa, e, ainda, consideradas as condições econômicas da parte ofensora e o grau de responsabilidade a ela imputável, tenho como razoável e suficiente a indenização no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Ante o exposto, JULGO procedente o pedido para, confirmando a decisão de tutela proferida, determinar à ré que autorize e custeie integralmente o tratamento postulado pela autora, ou seja, uso do medicamento “SPRAVATO” na dosagem e tempo determinado pelo médico, conforme laudo em anexo, a ser ministrado em caráter ambulatorial.

Condeno a parte requerida, ainda, ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), corrigido monetariamente desde a presente data (Súmula 362 do STJ) e acrescido de juros legais a contar da citação.

Em consequência, resolvo o mérito, nos termos do artigo 487, I, do CPC.

Arcará a requerida com as custas e despesas processuais e com o pagamento dos honorários do advogado da parte autora, ora fixado em 10% sobre o valor da ação.

Após o trânsito em julgado e o efetivo cumprimento, remetam-se os autos ao arquivo.

Sentença registrada.

Publique-se e intimem-se.

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 1VARCIVGAM 1ª Vara Cível do Gama Número do processo: 0706378-10.2024.8.07.0004 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: LETICIA KRISHNA MOREIRA BARBOSA GOMES REQUERIDO: BRADESCO SAUDE S/A CERTIDÃO De ordem da Juíza de Direito desta Serventia, fica a parte AUTORA intimada apresentar réplica à contestação, tempestiva, de ID nº 200766918, no prazo de 15 (quinze) dias úteis.

Faço, ainda, vista às partes, para, no mesmo, prazo de 15 (quinze) dias, especificarem as provas que pretendem produzir, justificando a necessidade de eventual requerimento e o fato controvertido que pretendem provar (art. 370 do NCPC), sob pena de preclusão.

Esclareço que se pretenderem ouvir testemunhas, deverão juntar o rol com a respectiva qualificação (art. 470 do NCPC); no caso de prova documental, alerto, desde já, que este Juízo permitirá a juntada apenas de documento novo (art. 435 do NCPC).

Caso não haja interesse em produzir provas ou transigir, venha expresso e motivado pedido de julgamento antecipado da lide.

Gama/DF, 19 de junho de 2024 07:15:17.

MARCOS ANTONIO RODRIGUES DUARTE Servidor Geral