TJDFT - 0715506-66.2024.8.07.0000

Órgão: 1ª Turma Cível NÚMERO DO PROCESSO: 0715506-66.2024.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: QUALLITY PRO SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA AGRAVADO: M.

A.

L.

M.

REPRESENTANTE LEGAL: DEBORA LOUISE DE SALES LOBO RELATORA: Desembargadora DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por Quallity Pro Saúde Assistência Médica Ambulatorial Ltda. contra decisão proferida pelo juízo da 2ª Vara Cível de Ceilândia (Id 190591687 do processo de referência) que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e materiais movida por M.A.L.M., representado pela genitora Débora Louise de Sales Lobo, em desfavor da ora agravante, processo n. 0708004-67.2024.8.07.0003, deferiu a tutela de urgência requerida pelo autor, nos seguintes termos: Acolho integralmente o parecer ministerial.

Como pontuado pelo "parquet", presente a probabilidade do direito e o perigo de dano.

DEFIRO, pois, a tutela provisória de urgência para determinar à requerida que forneça mensalmente 3 canetas da medicação Somatropina (Genotropin) - cuja quantidade dura por cerca de 4 semanas -, sob pena de aplicação de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a R$ 50.000 (cinquenta mil reais).

Trata-se de ação de conhecimento sob o rito comum.

Considerando os princípios fundamentais que regem o direito processual civil moderno, especialmente aqueles enfatizados pelo legislador no novo Código, cabe ao magistrado verificar a conveniência da realização dessa audiência.

Conforme determina o art. 4° do CPC, "as partes têm o direito de obter em prazo razoável a solução integral do mérito, incluída a atividade satisfativa", sendo este um dos Direitos e Deveres Individuais e Coletivos previstos no art. 5º, inciso LXXVIII, da Constituição Federal.

Há que se salientar, portanto, que a imposição de realização de audiência de conciliação prévia deve ser cotejada com a viabilidade de efetiva composição, em obediência à celeridade e à efetividade exigida do processo nos tempos atuais.

Além disso, é possível determinar a realização do ato a qualquer momento do procedimento (CPC, 139, V), sem prejuízo de as partes recorrerem a qualquer forma de solução alternativa extrajudicial de conflitos.

Assim, a postergação da conciliação ou da mediação não acarretará nulidade, já que não se vislumbra prejuízo para as partes (CPC, 282, § 1° e 283, parágrafo único). É oportuno observar que, havendo interesse, a audiência de conciliação poderá se realizar em momento posterior ou, ainda, as partes poderão compor diretamente, trazendo ao juízo o acordo para homologação.

Em síntese, a autorização expressa para a não realização do ato "quando não se admitir a autocomposição" (CPC, 334, § 4°, II) deve ser interpretada extensivamente, incluindo os casos em que a autocomposição é bastante improvável.

E isto cabe ao Juiz verificar no caso concreto.

Ante o exposto, INTIME-SE e CITE-SE a parte ré por Oficial de Justiça para cumprir a tutela provisória de urgência e contestar em 15 (quinze) dias úteis, a contar da juntada aos autos do comprovante de citação, sob pena de revelia (perda do prazo para apresentar defesa) e de serem considerados verdadeiros os fatos descritos no pedido inicial, tudo conforme o artigo 231, I, do CPC.

Caso a parte ré tenha domicílio eleitoral ou seja parceira para citação eletrônica, dou à presente decisão força de mandado para fins de citação via sistema.

Advirta-se a parte ré de que a contestação deverá ser apresentada por advogado. (...) Opostos embargos de declaração pela ré (Id 191157345 do processo de referência), os aclaratórios foram acolhidos para “sanar a omissão apontada e determinar que a tutela provisória de urgência deferida na decisão embargada seja cumprida no prazo de 48 (quarenta e oito) horas” (Id 191879336 do processo de referência).

Inconformada, a ré interpõe o presente agravo de instrumento.

Em razões recursais (Id 58099564), alega, em apertada síntese, a necessidade de revogação da liminar deferida na origem.

Sustenta a inexistência de previsão contratual para cobertura do medicamento vindicado pelo autor, mormente porque não se encontra o fármaco inserido no rol de procedimento e eventos em saúde da ANS.

Afirma não ser de cobertura obrigatória pelo plano de saúde o fornecimento de medicação para uso domiciliar, conforme regramento previsto no art. 10, VI, da Lei n. 9.656/1998.

Esclarece preceituar o art. 12, I, “c” e II, “g”, da referida legislação, a obrigatoriedade de custeio do “tratamento domiciliar em caso de tratamento antineoplásico ou em caso de internação domiciliar em substituição à hospitalar”.

Invoca jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.

Colaciona julgados que entende abonar a sua tese.

Nega haver recusa ilícita ao fornecimento do fármaco requestado, porque inocorrente situação que se enquadra em quaisquer das hipóteses de exceção legal.

Defende inexistir, no caso concreto, probabilidade do direito e perigo de dano apto a justificar a medida liminar deferida na origem.

Tece considerações acerca do princípio do pacta sunt servanda, da intervenção mínima e da excepcionalidade da revisão contratual.

Aponta a existência de prejuízo para o equilíbrio econômico-financeiro do negócio jurídico, se mantida a tutela de urgência concedida pela decisão combatida.

Ao final, requer o seguinte: Ante o exposto, requer seja concedido os efeitos da antecipação da tutela recursal para suspender a obrigação da Agravante em custear a medicação SOMATROPINA, diante da ausência de previsão legal e contratual para o custeio de medicamentos para uso domiciliar.

Ao final, requer seja o presente recurso conhecido e provido para reformar a decisão atacada e determinar a suspensão do custeio integral do tratamento SOMATROPINA, cassando definitivamente a decisão do Juízo a quo.

Preparo recolhido (Ids 58099582 e 58099585). É o relato do necessário.

Decido.

Como se sabe, ao relator é autorizado atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, no todo ou em parte, a pretensão recursal logo após o recebimento do agravo (art. 1.019, inc.

I, do CPC).

O parágrafo único do art. 995 do CPC preceitua: a eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.

No que se refere à concessão de tutela de urgência, a regra posta no caput do art. 300 do CPC estabelece que será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

No caso, estão evidenciados tais requisitos.

De início, registro que a relação jurídica constituída pelas partes está submetida aos ditames do Código de Defesa do Consumidor (CDC), conforme previsto nos arts. 2º e 3º da Lei n. 8.078/1990, e corroborado pela Súmula 608 do c.

Superior Tribunal de Justiça, que diz: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

O cerne da controvérsia reside na verificação da existência de obrigação a que esteja submetida a agravante de autorizar e custear o fornecimento do remédio Somatropina (Genotropin) para tratamento domiciliar da deficiência de hormônio do crescimento que supostamente acomete o autor.

Pretende a agravante, em suma, a revogação que decisão que deferiu a tutela de urgência requerida pelo autor para determinar o fornecimento do referido fármaco, no prazo de 48 horas, ao fundamento de que não está a operadora de plano de saúde obrigada ao custeio de medicamento para uso domiciliar, nos termos do que preceitua a Lei n. 9.656/98.

Pois bem.

O § 4º do art. 10 da Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, atribuir à ANS a competência para elaborar lista de procedimentos e eventos em saúde, adotada como referência básica pelas pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde (§ 4º A amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será deferida por normas editadas pela ANS).

A finalidade da lista ou rol de procedimentos e eventos em saúde está indicada nos arts. 1º, 2º e 3º da Resolução 470, da ANS, de 9/7/2021 (revogou a RN 439/2018), a saber: Art. 1º Esta Resolução dispõe sobre o rito processual de atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde – Rol, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no art. 35 da Lei n.º 9.656, de 3 de junho de 1998.

Art. 2º As propostas de atualização do Rol – PAR serão recebidas e analisadas de forma contínua pelo órgão técnico competente da Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos - DIPRO, e a lista de coberturas assistenciais obrigatórias e de diretrizes de utilização que compõem o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde serão atualizadas semestralmente.

Art. 3º O processo de atualização do Rol observará as seguintes diretrizes: I - a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, de modo a contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no país; II - as ações de promoção à saúde e de prevenção de doenças; III - o alinhamento com as políticas nacionais de saúde; IV - a utilização dos princípios da avaliação de tecnologias em saúde – ATS; V - a observância aos princípios da saúde baseada em evidências – SBE; VI - a manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor; e VII - a transparência dos atos administrativos.

Assim, efetivamente, não é ilimitada a obrigação de cobertura das pessoas jurídicas que comercializam planos de saúde.

Há, como não poderia deixar de ser, um limite a ser observado.

Resulta daí a licitude da estipulação de cláusulas excludentes de coberturas para determinados tratamentos e procedimentos médicos.

Em especial, no que tange à cobertura de procedimentos no domicílio do paciente, a Lei 9.656/98, em seu art. 10, VI, prevê exclusão de fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar: Art.10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:(Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) [...] VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art.12*; (*) Art. 12. [...] I. [...] c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes; (Incluído pela Lei nº 12.880, de 2013) Art. 12. [...] II. [...] g) cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar; (Incluído pela Lei nº 12.880, de 2013) (grifos nossos) A RN 465/2021, em seu art. 17, parágrafo único, VI, também prevê a exclusão do fornecimento do fármaco a ser ministrado em domicílio do paciente, conforme abaixo: Art. 17.

A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, na forma estabelecida no art. 10 da Lei nº 9.656, de 1998.

Parágrafo único.

São permitidas as seguintes exclusões assistenciais: [...] VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, com exceção dos medicamentos previstos nos incisos IX e X do art. 18*, e ressalvado o disposto no art. 13; (*) Art. 18. [...] IX - quimioterapia oncológica ambulatorial, entendida como aquela baseada na administração de medicamentos para tratamento do câncer, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes (medicamentos empregados de forma associada aos medicamentos para o tratamento do câncer com a finalidade de intensificar seu desempenho ou de atuar de forma sinérgica ao tratamento) que, independentemente da via de administração e da classe terapêutica, necessitem, conforme prescrição do médico assistente, ser administrados sob intervenção ou supervisão direta de profissionais de saúde dentro de estabelecimento de saúde; X - medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso, respeitando o disposto nos Anexos desta Resolução Normativa e, preferencialmente, as seguintes características: [...] (grifos nossos) Como visto, o art. 17, VI, da RN 465/2021 permite a exclusão de cobertura para fornecimento de medicamentos de uso domiciliar, compreendendo, nesses termos, o fármaco ora perseguido.

Nesse sentido, cito julgado desta 1ª Turma Cível para situação similar à ora em análise, in verbis: CIVIL, DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO COMINATÓRIA.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO.

NEGATIVA DE COBERTURA.

SEGURADO ACOMETIDO DE NEOPLASIA MALIGNA DE TIREÓIDE.

TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE.

MEDICAMENTO CAPRELSA (VANDETANIBE).

USO DOMICILIAR.

PREVISÃO CONTRATUAL.

EXCLUSÃO DA COBERTURA.

FÁRMACO NÃO COMPREENDIDO NAQUELES DE FORNECIMENTO OBRIGATÓRIO.

FOMENTO.

IMPOSIÇÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

NECESSIDADE DE ATENTAR-SE AO OBJETO CONTRATADO.

COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA.

ROL ESTABELECIDO PELO ÓRGÃO SETORIAL (RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/ANS/2021).

INTERVENÇÃO.

COBERTURA.

NEGAÇÃO PELA OPERADORA.

LEGALIDADE.

PLANO DE SAÚDE.

PREVISÃO CONTRATUAL.

NEGÓCIO JURÍDICO.

COMUTATIVIDADE.

BILATERALIDADE.

EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO.

PRESERVAÇÃO.

TAXATIVIDADE DO ROL DE COBERTURAS OBRIGATÓRIAS EDITADO PELA ANS (REsp 1.733.013/PR; EREsp 1.886.929 e 1.889.704).

EXCEÇÕES AUSENTES.

RECUSA LEGÍTIMA.

ILÍCITO CONTRATUAL INEXISTENTE.

EXERCÍCIO REGULAR DUM DIREITO.

APELAÇÃO.

EFEITO DEVOLUTIVO.

AGREGAÇÃO DE EFEITO SUSPENSIVO.

FÓRMULA.

PETIÇÃO AUTÔNOMA.

FORMULAÇÃO EM PRELIMINAR NO APELO.

CONHECIMENTO.

IMPOSSIBILIDADE.

PRELIMINARES.

PRECLUSÃO.

PERDA DO OBJETO E AUSÊNCIA INTERESSE RECURSAL.

REJEIÇÃO.

APELAÇÃO DA RÉ PROVIDA.

SENTENÇA REFORMADA.

PEDIDOS REJEITADOS. (...) 3. Às partes, na condição de protagonistas da relação processual, assiste o direito de ter todas as pretensões que formulam apreciadas pelo Juízo perante o qual tramita o processo, que, no exercício do ofício jurisdicional, deve apreciá-las ou rejeitá-las, consoante sua conformação ou não com o legalmente regulado, não podendo se eximir de apreciá-las ou tangenciá-las, sob pena de ofensa ao devido processo legal por encerrar a omissão negação da prestação jurisdicional e do próprio desiderato etiológico do processo. 4.Enlaçando operadora de serviço de plano de saúde como fornecedora e o contratante como destinatário final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde emoldura-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado a exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47). 5.

Conquanto o contrato de plano de saúde celebrado encerre relação de consumo, a exata exegese da regulação que lhe é conferida deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo contratante em ponderação com a normatização editada pelo órgão regulador, resultando na aferição de que, afigurando-se o fornecimento do medicamento, segundo a prescrição médica, indispensável ao tratamento que se afigura mais adequado e passível de ser enquadrado nas coberturas contratualmente asseguradas, deve ser privilegiada a indicação médica em ponderação com as coberturas oferecidas, pois destinadas ao custeio dos tratamentos alcançados pelos serviços contratados mais adequados e condizentes com as necessidades terapêuticas do beneficiário de acordo com os recursos oferecidos pelos protocolos médicos vigentes. 6.

Emergindo dos elementos coligidos que fora receitado como necessário ao tratamento da enfermidade que acometera o beneficiário - neoplasia maligna de tireoide - sua submissão a tratamento medicamentoso com Caprelsa (Vandetanibe), como único com possibilidade de controlar a enfermidade, ainda que resplandeça incontroverso o fato médico, mas aferindo-se o não preenchimento dos requisitos necessários à cobertura mínima regulamentar ou sua extensão pela via contratual, não sobressai ilegal a negativa de cobertura que o alcançara, porquanto amparada nas normas legais e infralegais que regulam a matéria, consistindo a rejeição administrativa em mero exercício dum direito legítimo que assiste à operadora. 7.

O contrato de adesão não censura legal, sendo, ao invés, expressamente legitimada sua utilização pelo legislador de consumo, que, de forma a resguardar os direitos dos consumidores aderentes, ressalvara simplesmente que devem ser redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legítimos de forma a facilitar sua compreensão, devendo as cláusulas que redundem em limitação de direitos ser redigidas com destaque de modo a permitir sua imediata e fácil compreensão, ensejando que, existindo disposição específica contratual ou normativa facultando a limitação quanto à extensão da cobertura para tratamento medicamentoso em ambiente domiciliar fora das situações em que o fomento é obrigatório, é indevida a ingerência, pelo Poder Judiciário, no que restara pactuado, à vista de resguardar-se o que fora livremente ajustado (CDC, art. 54, §§ 3º e 4º) 8.

Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode compreender coberturas estratificadas e alcançar exceções às coberturas oferecidas, além de não estar a operadora do plano de saúde obrigada a custear ou reembolsar o tratamento de todas as doenças, eventos de saúde ou medicamentos prescritos pelo médico assistente, devendo, lado outro, guardar conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, notadamente com o regramento que estabelece o rol de coberturas mínimas obrigatórias (Resoluções Normativas 338/ANS/2013 e 465/ANS/2021), sem que disso resulte a constatação de que a limitação praticada resulte em abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado. 9.

A exata exegese da regulação que é conferida ao contrato de plano de saúde deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo contratante, mormente a modalidade contratual ao qual aderira, que, por sua vez, fomenta cobertura na razão própria da contraprestação entregue pelo contratante, razão pela qual, havendo previsão de requisitos a serem preenchidos nos termos da regulação editada pelo órgão setorial (Resolução Normativa 465/2021 - ANS) e pelo contratado, a negativa advinda da operadora quanto à cobertura de transplante fora dos enquadramentos normativos e contratuais transubstancia-se em exercício regular dum direito legítimo, deixando carente de lastro pretensão destinada a compeli-la ao fomento do serviço não acobertado (REsp 1733013/PR, Rel.

Ministro LUÍS FELIPE SALOMÃO). 10.

Ainda que se esteja no ambiente que envolve prestação de serviços de saúde, a autonomia de vontade e a força obrigatória do contratado, se desprovido de abusividade, iniquidade ou restrição de direitos em desconformidade com os parâmetros mínimos de cobertura, devem ser prestigiadas, à medida em que, a par da natureza do vínculo e do seu objeto, encerra relação obrigacional de natureza comutativa e bilateral, descerrando que a obrigação dum contratante deve guardar correlação com a obrigação afetada ao outro de forma a ser preservada a finalidade do avençado e seu equilíbrio econômico, tornando inviável que sejam dilatadas as coberturas convencionadas em conformidade com a normatização vigorante. 11.

A liberdade de preceituação assegurada ao médico e de consentimento assegurada ao paciente não implicam que toda prescrição deve ser acobertada pelo plano de saúde se não inserida nas coberturas contratadas, pois não pode se confundir liberdade de prescrição com obrigação de cobertura, inclusive porque, como cediço, a medicina e a farmacologia ofertam mais de um tratamento para as mesmas enfermidades, daí porque o órgão regulador, no exercício do poder normativo que lhe é conferido, disciplina as enfermidades e os tratamentos que são de cobertura obrigatória. 12.

Agência Nacional de Saúde - ANS, órgão regulador do setor, é franqueado legalmente poder normativo para complementar as disposições originárias da Lei dos Planos de Saúde, notadamente no que se refere às coberturas a serem fomentadas pelos planos de saúde privados segundo cada segmentação de contrato, daí porque os atos regulamentares que edita se revestem de caráter vinculante até mesmo para o Poder Judiciário se não conflitam com o legalmente positivado, não podendo a normatização proveniente do órgão ser ignorada e o rol de coberturas obrigatório que estabelece ser tratado como meramente exemplificativo, delegando-se à apreciação subjetiva de cada operador do direito poder para dizer o que estaria ou não acobertado sem ponderação do contratado e do editado pelo órgão, tudo como forma de assegurar o funcionamento do sistema privado de planos de saúde (Lei nº 9.656/98, arts. 1º, §º, 8º, 9º, 10, §§1º e 4º, etc). 13.

Não se afigura consoante o sistema que as regras editadas pelo órgão setorial - ANS - por franquia legal sejam reputadas cogentes quando dizem respeito a estabelecer as coberturas mínimas de acordo com a segmentação de cada plano de saúde e em consideração das exceções autorizadas pelo próprio legislador, e sejam reputadas exemplificativas quando dizem respeito ao detalhamento das exceções autorizadas, e não criadas via de atos infralegais, implicando em mitigação do poder normativo que lhe fora assegurado de justamente assegurar o funcionamento do setor. 14.

A Corte Superior de Justiça, em sede de julgamento realizado sob a fórmula dos recursos repetitivos, fixara tese vinculante no sentido de que o rol de coberturas mínimas editado pela Agência Nacional de Saúde - ANS é, em regra, taxativo, contemplando exceções que, casuisticamente, podem levar à desconsideração da taxatividade e da ausência de previsão contratual para cobertura do tratamento demandado, e, assim, não se enquadrando a situação concreta nas exceções, pois não evidenciado que o tratamento prescrito é o único apropriado e eficaz para cura da enfermidade que aflige o beneficiário do plano de saúde nem que os demais oferecidos ordinariamente e cobertos são ineficazes, inviável que sejam desconsideradas a taxatividade das coberturas pontuadas pelo órgão setorial e as coberturas contratadas (STJ, EREsp 1.886.929 e 1.889.704). 15.

A Lei dos Planos de Saúde - Lei nº 9.656/98 -, com a nova redação conferida pela Lei nº 14.454/2022 aos §§ 12 e 13 do art. 10 do diploma legal, explicitara que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar atualizado pela ANS constitui referência básica para os planos privados de assistência à saúde, estabelecendo que, em caso de tratamento não previsto no referido rol, a cobertura deverá ser autorizada sob uma das seguintes condições: (i) existência de comprovação científica de sua eficácia; (ii) ou existência de recomendações da Conitec; (iii) ou existência de recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. 16.

A inovação inserida na Lei dos Planos de Saúde corrobora a taxatividade do rol de coberturas obrigatórias editado pela ANS, estabelecendo a viabilidade de ser assegurada cobertura fora do regulado, como exceção é regra geral, segundo a realização duma das condições pontuadas, as quais não são cumulativas, devendo a exegese dessa preceituação ser ponderada e apreendida segundo a premissa de que o tratamento demandado esteja inserido nas coberturas e que não exista terapêutica farmacológica disponível entre os fármacos dispensados obrigatoriamente, tornando inviável que, defronte exclusão de cobertura autorizada pelo legislador e contratualmente ajustada - cobertura farmacológica em ambiente domiciliar de enfermidade não neoplásica ou ausente do rol de cobertura obrigatória alusivo aos medicamentos antineoplásicos -, seja assegurada em desconformidade com o contrato e com a própria lei de regência, aliado ao fato de que a nova regulação somente é aplicável a partir de sua vigência (Lei nº 9.656/98, arts. 10 e 12, I, "c", e II, "g"). 17.

Apelação da ré conhecida e provida.

Sentença reformada.

Preliminares rejeitadas.

Maioria.

Julgamento realizado na forma do art. 942 do CPC, com quórum qualificado. (Acórdão 1667258, 07072751820228070001, Relator: CARMEN BITTENCOURT, , Relator Designado:TEÓFILO CAETANO 1ª Turma Cível, data de julgamento: 1/3/2023, publicado no DJE: 17/3/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) (grifos nossos) Não só.

Afora a ausência de previsão normativa para o fornecimento domiciliar do fármaco Somatropina, da análise dos autos de origem, notadamente do documento de Id 190127935, p. 3, do processo de referência, verifico ter o médico assistente do autor/agravado consignado clara e expressamente que “o paciente não preenche critérios para receber medicação da farmácia de alto custo pois atualmente não tem estatura abaixo do percentil 3 e tem teste de estímulo de hormônio de crescimento responsivo” (grifos nossos).

Nessa toada, constatado estar o tratamento domiciliar pretendido pelo autor/agravado expressamente excluído do rol de cobertura mínima do plano-referência de assistência à saúde, bem como verificado não haver indicação do médico assistente da parte para o fornecimento do aludido fármaco, é de ser admitida a probabilidade do direito vindicado pela agravante.

Quanto ao requisito do perigo na demora, entendo estar intimamente imbricado com a probabilidade do direito até aqui verificada, pelo que a ocorrência daquele justifica, em considerável grau, a plausibilidade da narrativa de que haja perigo de dano a ser afastado, notadamente se considerado alto custo do tratamento postulado pelo autor.

Verifico, portanto, nesta análise inicial com juízo de cognição não exauriente, a presença dos requisitos autorizadores para a concessão de efeito suspensivo ao recurso.

Com essa argumentação, DEFIRO o efeito suspensivo requestado para determinar a suspensão da decisão agravada até julgamento do mérito do presente recurso.

Registro que a matéria poderá ser reapreciada com o devido aprofundamento, após a oitiva da parte agravada e da Procuradoria de Justiça Cível, pelo colegiado no julgamento definitivo do presente recurso.

Comunique-se ao Juízo de origem, nos termos do art. 1.019, inc.

I, do CPC.

Expeça-se ofício.

Faculto à parte agravada oportunidade para responder ao recurso, nos termos do art. 1.019, inc.

II, do CPC.

Intime-se.

Encaminhe-se à d.

Procuradoria de Justiça para manifestação com fundamento no art. 1.019, III, c/c o 178, II, do CPC.

Publique-se.

Intimem-se.

Oportunamente, retornem conclusos.

Brasília, 18 de abril de 2024 Desembargadora Diva Lucy de Faria Pereira Relatora