TJDFT - 0714617-15.2024.8.07.0000

PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

LEI N. 9.656/1998.

CARÊNCIA.

INTERNAÇÃO.

EMERGÊNCIA.

ABUSIVIDADE.

ANTECIPAÇÃO DE TUTELA.

PRESSUPOSTOS.

DECISÃO MANTIDA. 1.

Os requisitos da concessão da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do CPC, que prescreve: "A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo". 2.

Em se tratando de situação de urgência/emergência, é obrigatória a cobertura de atendimento pela operadora de plano de saúde após ultrapassado o prazo de 24 (vinte e quatro horas) (artigos 12, V, "c", e 35-C da Lei nº 9.656/98 c/c Súmula 597/STJ). 3.

Recurso conhecido e não provido.

Vistos, etc.

Cuida-se de Agravo de Instrumento interposto por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE contra r. decisão que, em ação de obrigação e fazer, deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar à empresa agravante o custeio da internação hospitalar e respectivos tratamentos conforme prescrição médica, in verbis: “Cuida-se de Ação de Obrigação de Fazer com pedido de tutela de urgência proposta por JOSIANE NOBRE DE SOUZA BARBOSA, representado(a) por seu advogado, objetivando que a parte requerida SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE proceda a realização do procedimento cirúrgico em caráter de urgência no Hospital DF Star, bem como realização dos procedimentos que se fizerem necessários, conforme solicitação médica de ID 190424754.

Aduz que é beneficiária do plano de saúde da empresa ré e em fevereiro deste ano passou a sentir forte dores renais, decorrente da conhecida “pedra nos rins”.

Inicialmente, utilizou-se medicamentos expulsivos, contudo sem sucesso.

Desse modo, a autora evoluiu com piora da dor, refratária aos analgésicos comuns e dilatação uretero-pielocalicinal.

Posto isso, em decorrência das fortes e constantes dores, somada a obstrução do canal renal, constatou-se a necessidade de sua internação regime de urgência, conforme relatório médico, o qual relata o seu grave estado de saúde.

Ocorre que o plano negou cobertura, ante o prazo de carência em curso.

Junta ao pedido documentos pessoais, relatório médico, carteirinha do plano de saúde, pedido de internação, negativa do plano de saúde, dentre outros.

Eis o breve relatório.

Passo a decidir.

De início, tem-se que existe vínculo consumerista entre a autora e a empresa seguradora de saúde.

Analisando-se os requisitos legais da antecipação de tutela (arts. 300 do NCPC), observa-se que o caso concreto se reveste da devida urgência, posto que, segundo o médico que atendeu a parte autora, Dr.

Gilvan Furtado de Queiroz II, o atual quadro de saúde exige internação em regime de urgência (ID 190424754).

A recusa do plano de saúde em autorizar a internação e tratamento se fundamenta, ao que tudo indica, na eventual existência de carência para o plano contratado ( ID 190424755).

O quadro de saúde da autora é grave, o que pode causar sérios riscos a sua saúde se não for tratada.

Nesse sentido, aplicam-se à hipótese os artigos 12 e 35-C da Lei n.º 9.656/1998, pois evidenciados elementos claros sobre o risco do agravamento do seu quadro clínico: “Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (...)” Ademais, há o requisito da reversibilidade (não incidindo na hipótese o art. 300, §4º, do NCPC), dado que, caso indeferido o pedido contido na inicial, em definitivo, a ré poderá cobrar da parte autora os valores gastos na internação.

Portanto, resta configurada a hipótese de emergência, o que torna plausível e verossímil, o direito alegado, subsidiando, então, a tutela antecipada.

Esse é o entendimento firme do e.

TJDFT: APELAÇÃO.

CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

ILEGAL NEGATIVA DE COBERTURA A ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA.

INTERNAÇÃO EM UTI.

INADIMPLEMENTO CONTRATUAL.

OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO INTEGRAL DO PROCEDIMENTO PELO FORNECEDOR.

DANO MORAL CONFIGURADO.

INDENIZAÇÃO RAZOÁVEL.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.

A Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, especialmente no art. 12, inciso V, alínea "c", determina o prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência.

Não bastasse, o art. 35-C do mesmo diploma legal estabelece em seu inciso I a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. 2.

Afigura-se ilícita a conduta da operadora de plano de saúde ao negar, sob a alegação de inobservância do prazo de carência, cobertura de internação em Unidade de Terapia Intensiva, necessária ao tratamento de paciente com diagnóstico de infarto agudo do miocárdio, reputada pelo médico responsável essencial e urgente para a saúde da paciente, razão pela qual deve o fornecedor arcar com todos os custos relacionados à internação da autora, bem como todos os procedimentos médicos necessários ao tratamento da doença relativos à internação. 3.

A recusa indevida da cobertura do tratamento da paciente agravou a situação de angústia, afrontou a dignidade e configurou dano moral passível de compensação pecuniária. 4.

O valor fixado moderadamente pelo r.

Juízo de origem contemplou as circunstâncias da lide, a gravidade do ilícito praticado e os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, não merecendo reparo neste grau revisor. 5.

Recurso conhecido e desprovido.

Honorários advocatícios majorados em 2%, totalizando 12% sobre o valor da condenação. (Acórdão n.1136081, 00126510220178070001, Relator: SANDRA REVES 2ª Turma Cível, Data de Julgamento: 09/11/2018, Publicado no DJE: 16/11/2018.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Diante desse cenário, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA para determinar a empresa requerida que promova a internação da parte autora imediatamente, bem como realize os tratamentos, exames, e utilizem os materiais e medicamentos necessários, conforme prescrição médica de ID 190424754, sob pena de multa diária à razão de R$10.000,00 (dez mil reais), limitada à R$ 80.000,00.

Intime-se a requerida, pessoalmente, para fins de atendimento à súmula 410 do STJ.

Noutro giro, zelando pelo princípio da celeridade, economia processual e, ainda, a fim de alcançar a duração razoável e a efetividade do feito, princípios processuais que norteiam o novo Código de Processo Civil, bem como a flexibilização procedimental, prevista no art. 139, V e VI do referido Codex, deixo, neste momento, de realizar a audiência de conciliação, sem prejuízo de fazê-lo oportunamente, se o caso dos autos mostrar que será adequada para abreviar o acesso das partes à melhor solução da lide.

Preclusa esta decisão, citem-se e intimem-se do inteiro teor desta decisão e para contestar no prazo de 15 (quinze) dias, a contar da juntada aos autos do(s) comprovante(s) de citação (art. 231 do CPC), sob pena de revelia (perda do prazo para apresentar defesa) e de serem considerados verdadeiros os fatos descritos no pedido inicial (art. 344 do CPC).

Advirta-se a parte ré de que a contestação deverá ser apresentada por advogado.

Retornado o mandado sem cumprimento, ou seja, não sendo a parte requerida encontrada no endereço declinado na inicial, remetam-se os autos a este Juízo para que seja efetivada a consulta perante os Órgãos Conveniados ao TJDFT (BACENJUD, RENAJUD, SIEL e INFOSEG) para que seja realizada a pesquisa de endereços.

Não logrando êxito nas referidas pesquisas, intimem-se a parte autora para indicar o atual paradeiro da parte requerida (em diligências pessoais), sob pena de extinção do feito.

Notifique-se o HOSPITAL DF Star, para que dê efetivo cumprimento à decisão em tela, sob pena de ser responsabilização legal.

Atribuo à presente decisão FORÇA DE MANDADO DE CITAÇÃO E INTIMAÇÃO ou CARTA PRECATÓRIA, se o caso.” O Agravante afirma que a recusa de cobertura do tratamento foi lícita, pois o contrato da autora está em período de carência.

Tece outras considerações.

Requer, a atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, o seu provimento para a reforma da r. decisão e o indeferimento da tutela de urgência requerida na origem.

Preparo recolhido. É a suma dos fatos.

Decido. É fato incontroverso nos autos que o contrato de plano de saúde do Autora/Agravada está em período de carência.

Não obstante, nos termos do artigo 35-C da Lei 9.656/98, o período de carência estipulado pelos planos de saúde não pode servir de óbice à cobertura de atendimento nas seguintes hipóteses: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar.

Segundo relatório médico, a internação vindicada pela beneficiária do plano decorre de situação de emergência.

Assim, não obstante os fundamentos do Agravante, é verossímil a alegação da Autora de que faz jus à exceção legal de cobertura no período de carência do plano de saúde.

A urgência da medida, por seu turno, ressai do próprio estado de saúde do Autor.

Assim, porque preenchidos os requisitos para a concessão da tutela na origem, deve a r. decisão agravada continuar produzindo seu regular efeito. À vista do exposto, INDEFIRO O PEDIDO DE ATRIBUIÇÃO DE EFEITO SUSPENSIVO AO RECURSO.

Intime-se o Agravado para, querendo, apresentar contrarrazões no prazo legal.

Intimem-se.

Comunique-se.

Brasília, 18 de abril de 2024.

Des.

GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA Relator