12/09/2024 15:52

Arquivado Definitivamente
12/09/2024 15:51

Expedição de Certidão.
12/09/2024 14:16

Expedição de Certidão.
11/09/2024 16:35

Transitado em Julgado em 10/09/2024
11/09/2024 02:15

Decorrido prazo de SAMUEL CANTON DE AQUINO em 10/09/2024 23:59.
22/08/2024 02:18

Publicado Ementa em 22/08/2024.
22/08/2024 02:18

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 21/08/2024
21/08/2024 22:44

Juntada de Petição de manifestação do mpdft
21/08/2024 00:00

Intimação

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DIREITO PROCESSUAL CIVIL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

TUTELA DE URGÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO FORA DA REDE CREDENCIADA. 1 – Plano de saúde.

Tratamento fora da rede conveniada.

Obrigação de custeio.

Impossibilidade.

O art. 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998 somente garante o reembolso em casos de urgência ou emergência ou ainda quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras.

A distância entre a residência do agravado e as clínicas disponibilizadas pela operadora de saúde, ainda que denotem evidente desconforto ao beneficiário, bem como a seus genitores, não justifica o cumprimento do contrato fora da rede conveniada, o que apenas é permitido de forma excepcional.

Precedentes no STJ (STJ. 2ª Seção.

EAREsp 1459849/ES, Rel.

Min.

MARCO AURÉLIO BELLIZZE) e neste Tribunal (Acórdão 1673524, 07360740820218070001, Relator: DIAULAS COSTA RIBEIRO).

Eventual modificação do entendimento supracitado demanda a comprovação de peculiaridades do caso concreto, mediante dilação probatória, a ser realizada sob o crivo do contraditório e da ampla defesa, o que é inviável em sede de agravo de instrumento. 2 – Agravo de instrumento conhecido e provido. (j)
20/08/2024 13:27

Expedição de Outros documentos.
20/08/2024 13:27

Expedição de Outros documentos.
18/08/2024 11:59

Conhecido o recurso de AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. - CNPJ: 29.***.***/0001-79 (AGRAVANTE) e provido
16/08/2024 20:13

Deliberado em Sessão - Julgado - Mérito
15/08/2024 19:11

Juntada de Petição de petição
13/08/2024 07:37

Recebidos os autos
13/08/2024 07:37

Proferido despacho de mero expediente
12/08/2024 17:01

Conclusos para despacho - Magistrado(a) Gabinete do Des. Aiston Henrique de Sousa
12/08/2024 12:50

Juntada de Certidão
30/07/2024 02:16

Decorrido prazo de AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. em 29/07/2024 23:59.
23/07/2024 09:53

Publicado Despacho em 23/07/2024.
23/07/2024 09:53

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 22/07/2024
22/07/2024 00:00

Intimação

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GJSGAHS Gabinete do Des.

Aiston Henrique de Sousa Número do processo: 0711794-68.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

AGRAVADO: S.

C.

D.

A.

D E S P A C H O Manifeste-se, em 5 (cinco) dias, a recorrente acerca da petição de ID. 61544979, apresentada pelo agravado.

Brasília/DF, 15 de julho de 2024.

AISTON HENRIQUE DE SOUSA Relator J
19/07/2024 15:15

Expedição de Outros documentos.
19/07/2024 15:15

Expedição de Outros documentos.
19/07/2024 10:03

Recebidos os autos
15/07/2024 17:45

Conclusos para despacho - Magistrado(a) Gabinete do Des. Aiston Henrique de Sousa
15/07/2024 15:16

Juntada de Petição de petição
11/07/2024 13:51

Expedição de Certidão.
10/07/2024 21:58

Juntada de Petição de manifestação do mpdft
10/07/2024 13:16

Expedição de Outros documentos.
10/07/2024 13:15

Inclusão do processo para julgamento eletrônico de mérito
10/07/2024 04:55

Recebidos os autos
04/07/2024 14:44

Juntada de Petição de petição
14/06/2024 12:09

Conclusos para Relator(a) - Magistrado(a) AISTON HENRIQUE DE SOUSA
13/06/2024 22:53

Juntada de Petição de manifestação do mpdft
26/04/2024 02:18

Publicado Despacho em 26/04/2024.
26/04/2024 02:18

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 25/04/2024
24/04/2024 15:25

Expedição de Outros documentos.
24/04/2024 09:06

Recebidos os autos
24/04/2024 09:06

Proferido despacho de mero expediente
18/04/2024 22:10

Conclusos para Relator(a) - Magistrado(a) AISTON HENRIQUE DE SOUSA
17/04/2024 17:32

Juntada de Petição de contrarrazões
03/04/2024 02:17

Publicado Decisão em 03/04/2024.
03/04/2024 02:17

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 02/04/2024
02/04/2024 00:00

Intimação

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GJSGAHS Gabinete do Des.

Aiston Henrique de Sousa Número do processo: 0711794-68.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

AGRAVADO: S.

C.

D.

A.

D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento com pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal interposto pela ré, Amil Assistência Médica Internacional S.A., contra decisão que, em sede de tutela provisória de urgência, determinou à ré que autorize e custeie integralmente o tratamento do autor, S.

C.

D.

A., menor impúbere, em clínica fora da rede credenciada, em razão de maior proximidade à residência do beneficiário.

Em apertada síntese, a agravante aduz que não houve recusa de cobertura e que a rede credenciada é qualificada para o tratamento do autor, de sorte que não há fundamento para a continuidade do tratamento fora da rede conveniada.

Sustenta que, dentre as disposições contratuais, não há a obrigatoriedade de se fornecer rede credenciada próxima a residência do beneficiário.

Acrescenta que, caso não seja possível o atendimento na rede credenciada, deve incidir o disposto em cláusula contratual que limita o reembolso à tabela da operadora de plano de saúde.

Por fim, refuta a fixação de multa cominatória.

Requer, portanto, a concessão de efeito suspensivo ao recurso e a posterior reforma da decisão agravada.

Preparo recolhido (ID. 57214897). É o breve relatório.

DECIDO.

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

Na forma do art. 995, parágrafo único, c/c o art. 1019, inciso I, do Código de Processo Civil, a eficácia da decisão recorrida pode ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.

Quanto à probabilidade do direito, a uma análise perfunctória, a vislumbro.

O art. 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998 somente garante o reembolso em casos de urgência ou emergência ou ainda quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras: “Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;” Nesse sentido, é a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça: “EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DESAÚDE.

REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DAREDE CREDENCIADA.

RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS.

ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998.

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS.1.

Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da redecredenciada.2.

O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998,enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida.3.

O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência doprocedimento.4.

Embargos de divergência desprovidos. (STJ. 2ª Seção.

EAREsp 1459849/ES, Rel.

Min.

MARCO AURÉLIO BELLIZZE, julgado em 14/10/2020).” No caso em exame, o autor, agravado, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA – (ID. 184057725 do proc. de origem).

Em que pese a necessidade de tratamento contínuo, por prazo indeterminado, o que justifica a ausência de interrupção, não há indicação de impossibilidade de continuidade do tratamento do beneficiário em clínica da rede credenciada da agravante.

Pelo contrário, os documentos de ID. 184057709 e 184057712 do processo originário, demonstram que foram disponibilizadas diversas opções de locais para viabilizar o atendimento do paciente.

A longa distância entre a residência do agravado e as clínicas disponibilizadas pela operadora de saúde, ainda que denotem evidente desconforto ao beneficiário, bem como a seus genitores, não justifica o cumprimento do contrato fora da rede conveniada, o que apenas é permitido de forma excepcional.

Nesse sentido, eis um julgado deste Tribunal de Justiça: “APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE RESSARCIMENTO.

PRELIMINAR DE OFENSA À DIALETICIDADE.

REJEIÇÃO.

SEGURO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA.

REEMBOLSO.

LIMITAÇÃO AO CONTRATO.

LEGALIDADE.

DANOS MORAIS.

AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO.

DESCABIMENTO. 1.

Ante o preenchimento dos requisitos contidos no art. 1.010, II e III do CPC, rejeita-se a preliminar de ofensa ao princípio da dialeticidade. 2.

Mesmo que a distância e/ou a imposição de consulta de triagem não sejam convenientes ao beneficiário, não há como obrigar a seguradora de saúde a reembolsar integralmente o tratamento realizado em rede não referenciada (credenciada), sobretudo diante da natureza do contrato de seguro e do art. 12, VI da Lei nº 9.656/1998. 3.

Constatada a legalidade do reembolso parcial realizado pela seguradora de saúde na forma da lei e do contrato, não há que se falar em ato ilícito apto a ensejar a reparação de dano moral. 4.

Preliminar rejeitada.

Recurso conhecido e provido. (Acórdão 1673524, 07360740820218070001, Relator: DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8ª Turma Cível, data de julgamento: 7/3/2023, publicado no DJE: 17/3/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada.)” Dessarte, é de se reconhecer a probabilidade do direito da agravante.

O perigo de grave dano também se encontra presente.

Ainda que eventual prejuízo seja apenas de cunho financeiro, não se pode garantir que a obrigação será integralmente adimplida.

Nesse quadro, demonstrada a probabilidade de o recurso reverter a decisão impugnada, bem como o risco de dano grave, é o caso de conceder a liminar pleiteada.

Ante o exposto, DEFIRO a antecipação dos efeitos da tutela recursal, na forma do artigo 1.019, inciso I, do CPC, para suspender os efeitos da decisão agravada, até o julgamento do agravo de instrumento.

Dispenso informações.

Manifeste-se a parte contrária, no prazo regular, caso queira.

Abra-se vista ao Ministério Público.

Após, retornem os autos conclusos para julgamento.

Brasília/DF, 25 de março de 2024.

AISTON HENRIQUE DE SOUSA Relator J
01/04/2024 14:01

Expedição de Outros documentos.
01/04/2024 14:00

Expedição de Ofício.
26/03/2024 20:38

Concedido efeito suspensivo a Recurso
22/03/2024 15:07

Recebidos os autos
22/03/2024 15:07

Remetidos os Autos (outros motivos) da Distribuição ao 4ª Turma Cível
22/03/2024 12:49

Remetidos os Autos (outros motivos) para Distribuição
22/03/2024 12:49

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
22/03/2024

Ultima Atualização
21/08/2024

Valor da Causa
R$ 0,00

Documentos

Decisão • Arquivo

Acórdão • Arquivo

Despacho • Arquivo

Decisão • Arquivo

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