TJDFT - 0712573-23.2024.8.07.0000

Número do processo: 0712573-23.2024.8.07.0000 ATO ORDINATÓRIO Em cumprimento ao art. 1º, inc.

II, da Portaria nº 2 da Presidência da Primeira Turma Cível, de 11 de abril de 2016, disponibilizada no DJ-e no dia 12 de abril de 2016, intimo a parte sucumbente para o recolhimento das custas processuais finais do recurso, conforme disposto no acórdão de ID nº 63168902.

Brasília/DF, 1 de outubro de 2024.

Juliane Balzani Rabelo Inserti Diretora da 1ª Turma Cível

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO COMINATÓRIA.

PLANO DE SAÚDE.

ATENDIMENTO DOMICILIAR - HOME CARE.

BENEFICIÁRIO PORTADOR DE SÍNDROME DE CIMITARRA, HIPOPLASIA PULMONAR DIREITA, DEXTROCARDIA E TRANSTORNO GLOBAL DO DESENVOLVIMENTO.

TRATAMENTO DOMICILIAR “HOME CARE”.

POSTULAÇÃO PELA BENEFICIÁRIA DO PLANO.

COBERTURA EXCLUÍDA.

PREVISÃO CONTRATUAL.

CLÁUSULA ESPECÍFICA.

CONFORMAÇÃO COM A LEGISLAÇÃO DE REGÊNCIA.

EFICÁCIA.

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

SUBSTITUIÇÃO DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR POR ASSISTÊNCIA DOMICILIAR.

PRESSUPOSTOS E NECESSIDADE AUSENTES.

ACOMPANHAMENTO MÉDICO OU SUPORTE MECÂNICO.

DESNESSIDADE.

NECESSIDADE PREMENTE.

ASSISTÊNCIA DE TÉCNICO DE ENFERMAGEM.

QUALIFICAÇÃO COMO TRATAMENTO “HOME CARE”.

IMPOSSIBILIDADE TÉCNICA.

ASSISTÊNCIA FOMENTADA PELA OPERADORA.

REALIZAÇÃO DAS NECESSIDADES TERAPÊUTICAS DO BENEFICIÁRIO.

FOMENTO DE SERVIÇOS DE ENFERMEIRO PARTICULAR OU CUIDADOR.

EXCLUSÃO CONTRATUAL.

CONCESSÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

EXCLUSÃO DE COBERTURA EXPRESSA.

LEGITIMIDADE.

TUTELA PROVISÓRIA.

CONCESSÃO.

PRESSUPOSTOS.

AUSÊNCIA.

INVEROSSIMILHANÇA DO ADUZIDO.

INDEFERIMENTO.

AGRAVO PROVIDO.

AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. 1.

A tutela provisória de urgência de natureza antecipatória tem como pressupostos genéricos a ponderação da subsistência de prova inequívoca e a verossimilhança da argumentação alinhada de forma a ser aferido que são aptas a forrar e revestir de certeza o direito material invocado, e, outrossim, a subsistência de risco de advir à parte postulante dano irreparável ou de difícil reparação ou risco ao resultado útil do processo, à medida que não tem caráter instrumental, ensejando, ao contrário, o deferimento da prestação perseguida de forma antecipada (CPC, arts. 300 e 303). 2.

Enlaçando operadora de serviço de plano de saúde como fornecedora e o contratante e/ou dependente como destinatário final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde inscreve-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado a exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47). 3.

Segundo a conceituação técnica, o tratamento “home care” designa cuidados em casa que traduzem verdadeira internação fomentada no âmbito domiciliar do paciente, demandando seu fomento equipe profissional multiprofissional integrada por médico, enfermeiro, nutricionista, fisioterapeuta, fonoaudiólogo e outros, pois os serviços que compreende devem ostentar as mesmas características e qualidade daqueles realizados no âmbito da internação hospitalar, tornando inviável que sejam interpretados como simples serviços de enfermagem particular ou como sucedâneos dos serviços de “cuidador”. 4.

A concessão de cobertura de tratamento “home care” tem sido concedida, ainda que o contrato de plano de saúde o exclua das coberturas oferecidas, quando preceituado como o mais indicado ao estado clínico do paciente em substituição à internação hospitalar, ou seja, é conferido, mediante prescrição técnica, como sucedâneo da internação em ambiente hospitalar, tornando inviável que, não necessitando o beneficiário do Plano de Saúde de internação hospitalar, mas de assistência diária de técnico de enfermagem, seja-lhe assegurada prestação volvida ao fomento de serviços dos quais não necessita, notadamente quando o contrato que o beneficia exclui textualmente a cobertura de serviços de enfermagem particular em conformidade com o legalmente autorizado e os atendimentos acobertados estão sendo fomentados em conformidade com as regulações normativas. 5.

Agravo de instrumento conhecido e provido.

Agravo interno prejudicado.

Unânime.

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS RÔMULO DE ARAÚJO MENDES Gabinete do Des.

Rômulo de Araújo Mendes Número do processo: 0712573-23.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED MONTES CLAROS COOPERATIVA TRABALHO MEDICO LTDA AGRAVADO: E.

H.

D.

C.

D.

S.

REPRESENTANTE LEGAL: ADNA CAROLYNE PEREIRA DE CASTRO D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED MONTES CLAROS COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO LTDA contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da Segunda Vara Cível do Gama, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 0703353-86.2024.8.07.0004, deferiu o pedido de tutela de urgência do agravado, consistente na determinação de que a agravante forneça e custeie a assistência domiciliar nos termos do laudo médico de ID 190106836 dos autos de origem.

Argumenta que não há pedido certo e determinado na inicial, uma vez que formulado de forma genérica com base no laudo médico do agravado.

Afirma a inexistência da probabilidade do direito, tendo em vista que há clara exclusão da cobertura de tratamento domiciliar, nos termos do contrato firmado entre as partes.

Alega a inexistência de perigo de dano, haja vista a indicação de outros meios de obtenção do tratamento indicado.

Aduz que a multa cominada é excessiva, impondo-se a sua redução.

Requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso.

Os autos vieram conclusos para o plantão. É o breve relatório.

Decido.

A Portaria GPR 611/2024 estabelece em seu art. 4º os casos a serem analisados no plantão judicial de segunda instância.

Transcrevo: Art. 4º Ao desembargador designado para o plantão compete apreciar: I - pedido de liminar em habeas corpus, cuja falta de apreciação no plantão possa acarretar o perecimento do direito; II - pedido de liminar em mandado de segurança ou na hipótese prevista no artigo 3º do Decreto-Lei 911/69, com a alteração dada pela Lei nº 13.043/2014, cuja falta de apreciação no plantão possa acarretar o perecimento do direito; III - comunicação de prisão em flagrante, pedido de liberdade provisória e medidas cautelares, nos crimes de competência originária do Tribunal, cuja falta de apreciação no plantão possa acarretar o perecimento do direito; IV - outras medidas de urgência inadiáveis, cuja falta de apreciação no plantão possa acarretar o perecimento do direito. § 1º No plantão semanal, somente serão admitidas medidas de extrema urgência e gravidade que não possam aguardar o horário de expediente forense. § 2º Não serão admitidas medidas apreciadas pelo órgão judicial competente ou examinadas em plantão anterior, nem as respectivas reconsiderações. § 3º Não serão admitidos pedidos de levantamento de dinheiro ou valores nem os de liberação de bens apreendidos.

A matéria ora debatida é passível de deliberação no plantão judicial da Segunda Instância, motivo pelo qual passo a analisar o pedido liminar.

A concessão da tutela provisória de urgência resta condicionada à presença de elementos capazes de evidenciar a probabilidade do direito alegado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do Código de Processo Civil.

Além disso, no caso da tutela de urgência de natureza antecipada, é também necessária a reversibilidade dos efeitos da decisão, conforme dispõe o §3º do mesmo dispositivo legal.

Confira-se: Art. 300.

A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. § 1º Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la. § 2º A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia. § 3º A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão. (Destaquei) Desta forma, pela simples leitura do texto legal, resta claro que para concessão da antecipação da tutela devem estar presentes três requisitos: (i) a probabilidade do direito, (ii) o perigo do dano e (iii) a reversibilidade dos efeitos da decisão.

A despeito da alegação de pedido genérico, verifica-se que o pedido do agravado, bem como a decisão agravada, referiu-se aos tratamentos indicados pelo relatório médico de ID 190106836 dos autos de origem, contemplando dieta indicada pela Gastrostomia em bomba de infusão em casa, cama adequada, cadeira de rodas e de banho e fisioterapia domiciliar, além dos medicamentos de uso contínuo conforme receita médica.

Deve ser aplicada ao caso a Lei nº 9.656/98 que dispõe sobre os planos e seguros privados de saúde e as normas estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.

No caso em análise, discute-se a obrigação do plano de saúde agravante em fornecer tratamento domiciliar mesmo existindo cláusula contratual expressa excluindo tal obrigatoriedade.

A Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, prevê: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 1o As exceções constantes dos incisos deste artigo serão objeto de regulamentação pela ANS. § 4o A amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será definida por normas editadas pela ANS.

Assim, a Agência Nacional de Saúde Suplementar editou Resolução Normativa nº 465/2021 que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece: Art. 1º Esta Resolução Normativa – RN atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no art. 35 da Lei n.º 9.656, de 3 de junho de 1998.

Art. 2º Para fins de cobertura, considera-se taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde disposto nesta Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante expressa previsão no instrumento contratual referente ao plano privado de assistência à saúde. (Destaquei) Portanto, observando a competência da ANS e a previsão expressa da taxatividade, tenho firmado entendimento de que o rol de procedimento da Agência Nacional de Saúde Suplementar é taxativo e deve ser observado.

Nesse sentido se manifestou o Superior Tribunal de Justiça: PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE.

RECURSO ESPECIAL.

ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS.

ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL.

CARACTERIZAÇÃO COMO EXEMPLIFICATIVO.

ILEGALIDADE.

FISIOTERAPIA PELO MÉTODO THERASUIT.

AUSÊNCIA DE PREVISÃO NA RELAÇÃO EDITADA PELA AUTARQUIA OU NO CONTEÚDO ADICIONAL DO CONTRATO.

COBERTURA CONTRATUAL.

INEXISTÊNCIA.

MÉTODO, ADEMAIS, TIDO PELO CFM COMO MERAMENTE EXPERIMENTAL, SEM EVIDÊNCIA CIENTÍFICA DE SUPERIORIDADE COM RELAÇÃO À FISIOTERAPIA CONVENCIONAL, SEGUNDO O NAT-JUS NACIONAL E PARECER DAQUELE CONSELHO FEDERAL.

IMPOSIÇÃO DE CUSTEIO AO PLANO DE SAÚDE.

INVIABILIDADE. 1.

Consoante entendimento perfilhado por este Colegiado, por clara opção do legislador se extrai do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4º, III, da Lei n.9.961/2000, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde.

Em vista dessa incumbência legal, o art. 2º da Resolução Normativa n.439/2018 da Autarquia, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde – CID da Organização Mundial da Saúde (Resp 1733013/PR, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, Dje 20/02/2020). 2.

Nesse precedente, melhor refletindo acerca do tema, à luz da legislação especial de regência e dos substanciosos subsídios técnicos trazidos pelos amici curiae – inclusive, no que diz respeito à postura manifestada pelos próprios Conselhos Profissionais e pela Secretaria Nacional do Consumidor no sentido de prestigiar o rol da ANS -, este Órgão julgador, em overruling, sufragou o entendimento de não ser correto afirmar ser abusiva a exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico assistente da parte que não estejam na relação editada pela Autarquia ou no conteúdo adicional contratual, diante dos seguintes dispositivos legais da lei de regência da saúde suplementar (Lei n. 9.656/1998): a) art. 10, § 4º, que prescreve a instituição do plano-referência, “respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12”, com “amplitude das coberturas” “definida por normas editadas pela ANS”; b) art. 12, que estabelece serem facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º dessa Lei, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência mencionado no art. 10; c) art. 16, VI, o qual determina que dos contratos, dos regulamentos ou das condições gerais dos produtos de que cuidam o inciso I e o § 1º do art. 1º dessa Lei devem constar dispositivos que indiquem os eventos cobertos e excluídos. 3.

Ademais, a Nota Técnica n. 9.666, elaborada pelo NAT-JUS NACIONAL, em 7/8/2020, disponível no banco de dados E-natjus do CNJ, contém, na mesma linha da tese sustentada no recurso especial pela ora agravada, conclusão desfavorável ao custeio da terapia TheraSuit, pelos seguintes fundamentos: a) “foi verificada a escassez de estudos robustos acerca do tema, destacando uma revisão sistemática com metanálise que evidenciou que o referido efeito do protocolo com o Método Therasuit foi limitado e heterogêneo”; b) “o Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM Nº 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais”; c) em “suma, o parecer técnico do CFM supramencionado concluiu que: ‘[...] no momento, não há parâmetros de superioridade do uso de métodos fisioterápicos que utilizam vestimentas especiais.

A prescrição médica pode restringir-se à solicitação de fisioterapia intensiva” convencional. 4.

O “art. 10º, I, V, IX, da Lei n. 9.656/1998 testilhando com as súmulas locais invocadas, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes” (AgInt no Resp 1693941/SP, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 03/09/2019, Dje 10/09/2019).

No mesmo diapasão, propugna o Enunciado de Saúde Suplementar n. 26 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ ser lícita a exclusão de cobertura de produto, tecnologia e medicamento importado não nacionalizado, bem como tratamento clínico ou cirúrgico experimental. 5.

Por um lado, o menoscabo de “tais aspectos bem como a própria imposição pelos juízos de coberturas que não têm amparo na legislação vigente [...] resultando em distorções nos custos dos planos e, principalmente, nos seus cálculos e estudos atuariais, impondo o oferecimento ao mercado de planos mais caros, que acabam restringindo o acesso de muitos consumidores a este mercado” (SILVA, José Luiz Toro da.

Os limites ao poder de regular os planos privados de assistência à saúde.

Revista de Direito da Saúde Suplementar.

São Paulo: Quartier Latin.

Ed.

N. 1, 2017, p. 168).

Por outro lado, cumpre ao Poder Judiciário: a) agir com cautela para evitar decisões desastrosas, com a autorização de acesso a medicamentos, produtos e serviços sem base em evidência científica ou por falta de cobertura contratual, porque isso causa abalo indevido na sustentação econômica das operadoras de saúde, e também devido ao fato de que o aumento da sinistralidade norteia o aumento das mensalidades do ano seguinte, penalizando indevidamente os demais participantes dos planos individuais e coletivos de saúde, além de causar uma desestruturação administrativa b) coibir o argumento do máximo de acesso a medicamentos, produtos ou procedimentos de saúde em relação aos quais não haja evidência científica ou que estejam fora dos padrões de cobertura contratual, sob o risco de comprometimento financeiro com a quebra das regras de atualidade dos planos de saúde (DRESCH, Renato Luís.

As medidas de otimização da judicialização: o Nat-jus e as Câmaras Técnicas.

Revista de Direito da Saúde Suplementar.

São Paulo: Quartier Latin.

Ed.

N. 1, 2017, p. 122-126). 6.

Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1497534/SP, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/10/2020, Dje 23/10/2020) Especificamente sobre internação domiciliar a Resolução Normativa nº 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar estabelece: Art. 13.

Caso a operadora ofereça a internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, com ou sem previsão contratual, deverá obedecer às exigências previstas nos normativos vigentes da Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA e nas alíneas "c", "d", "e" e "g" do inciso II do art. 12 da Lei n.º 9.656, de 1998.

Parágrafo único.

Nos casos em que a atenção domiciliar não se dê em substituição à internação hospitalar, deverá obedecer à previsão contratual ou à negociação entre as partes.

Assim, a lei de regência não prevê a obrigatoriedade no fornecimento ao tratamento domiciliar, na mesma linha a Agência Nacional de Saúde Suplementar não incluiu no seu rol de procedimentos e eventos que constituem a referência básica para cobertura assistencial mínima a cobertura do tratamento domiciliar.

O contrato entabulado entre as partes prevê expressamente a exclusão da cobertura, transcrevo (ID 57378927): TEMA IV – EXCLUSÕES DE COBERTURA (...) estão excluídos de cobertura do Plano os eventos e despesas decorrentes de atendimentos, serviços ou procedimentos não descritos expressamente neste contrato e os provenientes de: VIII) fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar (...) XVII) enfermagem em caráter particular seja em ambiente hospitalar ou domiciliar; XVIII) consultas e atendimentos domiciliares, mesmo em caráter de urgência ou emergência; XXIV) Aluguel de equipamentos hospitalares e similares; Considerando que a cláusula é expressa e absolutamente clara, conclui-se pela possibilidade de exclusão imediata do fornecimento da prestação conforme entendimento jurisprudencial.

Nesse sentido: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO COMINATÓRIA.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO DOMICILIAR "HOME CARE".

VINDICAÇÃO.

COBERTURA EXCLUÍDA.

PREVISÃO CONTRATUAL.

CLÁUSULA ESPECÍFICA.

CONFORMAÇÃO COM A LEGISLAÇÃO DE REGÊNCIA.

EFICÁCIA.

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

SUBSTITUIÇÃO DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR POR ASSISTÊNCIA DOMICILIAR.

INEXISTÊNCIA.

NECESSIDADE DE ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM.

QUALIFICAÇÃO COMO TRATAMENTO HOME CARE.

IMPOSSIBILIDADE TÉCNICA.

ASSISTÊNCIA FOMENTADA PELA OPERADORA.

REALIZAÇÃO DAS NECESSIDADES TERAPÊUTICAS DO BENEFICIÁRIO.

FOMENTO DE SERVIÇOS DE ENFERMEIRO PARTICULAR OU CUIDADOR.

EXCLUSÃO CONTRATUAL.

CONCESSÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

EXCLUSÃO EXPRESSA.

LEGITIMIDADE.

TUTELA PROVISÓRIA.

CONCESSÃO.

PRESSUPOSTOS.

AUSÊNCIA.

INVEROSSIMILHANÇA DO ADUZIDO.

INDEFERIMENTO.

AGRAVO DESPROVIDO. 1.

A antecipação de tutela formulada sob a forma de tutela provisória de urgência tem como pressupostos genéricos a ponderação da subsistência de prova inequívoca e a verossimilhança da argumentação alinhada de forma a ser aferido que são aptas a forrar e revestir de certeza o direito material invocado, e, outrossim, a subsistência de risco de advir à parte postulante dano irreparável ou de difícil reparação ou risco ao resultado útil do processo, à medida que não tem caráter instrumental, ensejando, ao contrário, o deferimento da prestação perseguida de forma antecipada (NCPC, arts. 300 e 303). 2.

Segundo a conceituação técnica, o tratamento "home care" designa cuidados em casa que traduz verdadeira internação fomentada no âmbito domiciliar do paciente, demandando seu fomento equipe profissional multiprofissional integrada por médico, enfermeiro, nutricionista, fisioterapeuta, fonoaudiólogo e outros, pois os serviços que compreende devem ostentar as mesmas características e qualidade daqueles realizados no âmbito da internação hospitalar, tornando inviável que sejam interpretados como simples serviços de enfermagem particular ou como sucedâneos dos serviços de "cuidador". 4.

A concessão de cobertura de tratamento "home care" tem sido concedida, ainda que o contrato de plano de saúde o exclua das coberturas oferecidas, quando preceituado como o mais indicado ao estado clínico do paciente e substituto da internação hospitalar, ou seja, é conferido, mediante prescrição técnica, como sucedâneo da internação em ambiente hospitalar, tornando inviável que, não necessitando o beneficiário de internação hospitalar, mas de acompanhamento de enfermagem, lhe seja assegurada prestação volvida ao fomento de serviços dos quais não necessita, notadamente quando o contrato que o beneficia exclui textualmente a cobertura de serviços de enfermagem particular em conformidade com o legalmente preceituado. 5.

Havendo exclusão inserta em cláusula redigida de forma específica e destacada quanto ao custeio de tratamento ou atendimento de enfermagem domiciliar, nela estando alinhados todos os procedimentos não afiançados pelo plano de saúde por não encontrarem ressonância nas mensalidades que ficaram afetas ao contratante, e conformando-se a exclusão de cobertura com o autorizado pela lei de regência - Lei nº 9.656/98, art. 10, VI -, não subsiste lastro apto a ensejar a desconsideração do avençado com lastro na natureza jurídica da relação estabelecida entre as partes concertantes de plano de saúde, inclusive porque, de forma a ser preservada a comutatividade das obrigações, não pode ser compelida a suportar tratamento desprovido da correspondente fonte de custeio. 6.

As coberturas convencionadas, guardando conformidade com as prestações acertadas na conformidade da natureza do contrato de plano ou seguro saúde celebrado, estão destinadas a resguardar o contratante de suas necessidades terapêuticas, não legitimando que seja a operadora compelida a suportar tratamento e materiais expressamente excluídos das coberturas convencionadas, pois desprovidas de lastro financeiro subjacente, notadamente quando não se inscrevem dentre as inerentes ao objeto do contrato nem são de caráter obrigatório (Lei nº 9.656/98, artigo 10), e, ademais, diante da ausência de prescrição médica que recomende o tratamento. 7.

Agravo conhecido e desprovido.

Unânime. (Acórdão 1217194, 07148906720198070000, Relator: TEÓFILO CAETANO, 1ª Turma Cível, data de julgamento: 20/11/2019, publicado no DJE: 28/11/2019.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) (destaquei) Portanto, em sede de cognição não exauriente, verifica-se a probabilidade do direito alegado, tendo em vista que, por expressa previsão contratual, é legítima a negativa de cobertura.

Ante o exposto, com as mais respeitosas vênias, DEFIRO o pedido de efeito suspensivo pleiteado.

Comunique-se ao Juízo de origem.

Remeta-se ao Relator originário.

Intime-se.

BRASÍLIA, DF, 28 de março de 2024 12:58:19.

Desembargador RÔMULO DE ARAÚJO MENDES