TJDFT - 0711843-12.2024.8.07.0000

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Desembargadora Maria Leonor Leiko Aguena Número do processo: 0711843-12.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: KAREN BEATRIZ VIEIRA GONCALVES D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de antecipação de tutela recursal, interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S/A em face da decisão proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível de Águas Claras que, nos autos do processo 0704022-91.2024.8.07.0020, deferiu a tutela a tutela de urgência para determinar que a Agravante autorize a imediata a internação hospitalar da autora, conforme solicitação do médico da emergência do Hospital Brasília - Unidade Águas Claras (ID. 188073247 na orogem), sob pena de multa diária sob pena de pagamento de multa diária no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) até o limite de 100.000,00 (cem mil reais), sem prejuízo da adoção de outras medidas que se fizerem necessárias, na hipótese de descumprimento, inclusive majoração do valor.

Alega a Agravante, em suas razões recursais, que a Agravada não cumpriu o período de carência contratual, por esta razão teve negado seu pedido de internação negado, e que, com o cumprimento da liminar que foi concedida no Juízo de origem, pretende a concessão do efeito suspensivo com o objetivo de ter afastada sua obrigação de pagamento da conta hospitalar à qual a Agravada está vinculada.

Sustenta que a Agravada não cumpriu com o período de carência, que por isso o procedimento não possui cobertura contratual ou legal; que as cláusulas do contrato preveem a carência de 180 dias para intrenação hospitalar.

Alega que no caso não restou caracterizada a urgência e emergência na situação, porque, de acordo com o contrato, e conforme previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde instituído pela ANS, o que se entende por urgência é o evento resultante de Acidentes Pessoais ou complicações no processo gestacional que exija avaliação ou atendimento médico imediato, e que emergência é o evento que implica risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente, e que no caso dos autos não foi declarada urgênccia/emergência pelo médico, e que dessa maneira o procedimento em questão teria caráter eletivo.

Requereu a concessão do efeito suspensivo, a fim de obstar o curso do processo até o julgamento do recurso.

Preparo recolhido, ID. 57237622. É o relato do necessário.

DECIDO: Nos termos do art. 1.015, I, do CPC, cabe agravo de instrumento contra as decisões interlocutórias que versarem sobre tutelas de urgência.

Desse modo, o recurso é cabível, tempestivo e cumpriu os requisitos de admissibilidade.

Recebido o agravo de instrumento no Tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, III e IV, o Relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão (art. 932, II, 1.019, I, do CPC).

A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso (CPC, art. 995, parágrafo único).

Para o deferimento da medida, há, portanto, dois pressupostos cumulativos a serem considerados pelo Relator: a probabilidade de provimento do recurso e o perigo na demora.

No presente caso, analisando os autos, não se vislumbram atendidos tais requisitos, mormente a possibilidade de dano grave de difícil ou impossível reparação.

De acordo com os documentos que instruem os autos, a Agravada firmou contrato de plano de saúde com a Agravante, com início de vigência/carência em 11/10/2023 (ID 57237628), tendo sido hospitalizada em 26/02/2024, em atendimento definido como de caráter de Emergência, ID. 188073247 na origem.

O relatório médico que acompanha a petição inicial no processo de origem, atesta que a Agravada, “[...] Paciente apresentava leucocitose importe (Leuco 17970) e elevação de PCR.

TC com sinais de apendicite aguda - Apendicite cecal de calibre aumentado (13,00mm), exibindo espessamento pariental difuso, além de densificação dos planos diposos adjacentes.

Solicito internação para tratamento cirúrgico de urgência, visto que, a paciente possui diagnóstico de abdome agudo inflamatório e o atraso do tratamento pode causar complicações de alta mortalidade e/ou com óbito".

Sendo assim, no caso concreto, considerando o caráter do atendimento realizado à Agravada e o diagnóstico do quadro apresentado, verifica-se que não se trata de procedimento de natureza eletiva, e, que o atendimento foi realizado em caráter de urgência/emergência, de tal sorte que não há respaldo à alegação da Agravante de inexistência de circunstância que evidencie o caráter de urgência/emergência no tratamento indicado à parte.

Ademais, também restou patente que o atendimento foi realizado muito tempo depois de ultrapassado o prazo de 24 horas da contratação do plano de saúde.

Saliente-se que o enunciado da Súmula 597 do STJ, dispõe que “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.

Nesse sentido são os precedentes: PROCESSUAL CIVIL.

CONTRATOS.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

PERÍODO DE CARÊNCIA.

PROCEDIMENTO DE EMERGÊNCIA.

ILEGALIDADE.

JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE.

PROVA PERICIAL.

DESNECESSIDADE.

REEXAME DE CONTEÚDO FÁTICO-PROBATÓRIO.

INADMISSIBILIDADE.

SÚMULAS N. 7 E 597 DO STJ.

AUSÊNCIA DE OMISSÃO NO ACÓRDÃO RECORRIDO.

DECISÃO MANTIDA. 1.

Inexiste afronta ao art. 1.022 do CPC/2015 quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo. 2.

O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ). 3.

O Tribunal de origem entendeu que a parte ora recorrida comprovou o caráter emergencial do atendimento postulado, sendo viável o julgamento antecipado da lide e desnecessária a prova pericial.

Alterar esse entendimento, sobretudo para averiguar a imprescindibilidade da perícia e a natureza eletiva do procedimento requerido, demandaria o reexame das provas produzidas nos autos, o que é vedado em recurso especial. 4. "Nos termos da jurisprudência desta Corte Superior, embora permitida a estipulação de prazo de carência no contrato de plano de saúde, este não pode obstar a cobertura em casos de emergência ou urgência" (AgInt no AREsp n. 2.068.474/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 3/10/2022, DJe de 6/10/2022). 5.

De fato, "a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica na situação de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" (SÚMULA 597, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 08/11/2017, DJe 20/11/2017). 6.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.218.627/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 20/4/2023.) PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

DECISÃO DA PRESIDÊNCIA.

RECONSIDERAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA.

PRAZO DE CARÊNCIA PARA ATENDIMENTO EMERGENCIAL. 24 HORAS.

LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR 12 HORAS.

CARÁTER ABUSIVO.

SÚMULAS 302 E 597 DO STJ.

ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1.

Agravo interno contra decisão da Presidência que não conheceu do agravo em recurso especial, em razão da falta de impugnação específica de fundamentos decisórios.

Reconsideração. 2. "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado" (Súmula 302/STJ). 3. "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" (Súmula 597/STJ). 4.

Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp n. 1.865.595/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 29/11/2021, DJe de 9/12/2021.) CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA DE NATUREZA ANTECIPADA.

PLANO DE SAÚDE.

CUSTEIO DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR E CIRURGIA POR INDICAÇÃO MÉDICA.

URGÊNCIA/EMERGÊNCIA.

GRAVIDADE CONSTATADA.

COLELITÍASE.

NECESSIDADE DE TRATAMENTO CIRÚRGICO.

PRAZO DE CARÊNCIA.

RECUSA INJUSTIFICADA.

AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO.

DECISÃO MANTIDA. 1.

A possibilidade de atribuição de efeito suspensivo ao recurso é concedida ao relator pelo art. 995, parágrafo único, do CPC, quando, diante da possibilidade de risco de dano grave ou de difícil reparação, ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. 2.

De acordo com o enunciado 597 da súmula do STJ, "a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação". 3.

Inadmissível, na hipótese, a negativa da operadora do plano de saúde em fornecer o tratamento de emergência consistente na internação hospitalar e no procedimento cirúrgico solicitado por médico especializado para atendimento em caráter de urgência/emergência de paciente que apresentava persistentes e intensas dores, não amenizadas apesar de forte analgesia, dado o quadro de colelitíase diagnosticado, conforme documentação acostada aos autos, sob o fundamento de que a parte beneficiária não estaria acobertada, devendo-se aguardar o término do período de carência contratual. 4.

AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO. (Acórdão 1738657, 07205240520238070000, Relator: ALFEU MACHADO, 6ª Turma Cível, data de julgamento: 2/8/2023, publicado no DJE: 18/8/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE CONHECIMENTO.

DEFERIMENTO DE PEDIDO DE COBERTURA DA INTERNAÇÃO QUALIFICADA COMO URGÊNCIA PARA TRATAMENTO DE CÁLCULO RENAL.

SÚMULAS 302 E 597 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA.

REVERSIBILIDADE DA MEDIDA RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.

O Superior Tribunal de Justiça, com vistas a criar ambiente de estabilidade e segurança jurídica nas relações envolvendo a saúde suplementar, editou os enunciados 302 e 597 de sua Súmula de Jurisprudência, os quais, já faz certo tempo, definiram a questão quanto a prazo de carência nas situações de urgência e de emergência, que pode ser de, no máximo, 24 (vinte e quatro) horas, e o tempo de internação, sobre o qual não pode haver limitação contratual. 2.

A agravada tornou-se beneficiária do plano de saúde ofertado pela agravante em 1º.7.2022, sendo que, quando do pedido de internação em virtude de urgência médica em 14.10.2022, há muito já se havia expirado a carência de 24 (vinte e quatro) horas para esse tipo de atendimento, razão por que a negativa de cobertura por parte do plano de saúde mostrou-se, em princípio, ilícita e ilegal. 3.

Registre-se que, de acordo com a solicitação de internação, o caso da agravada foi qualificado como urgência em virtude dos cálculos renais que provocaram cólica nefrética refratária a opióides, o que exigia internação com urgência para início imediato do tratamento. 4.

Não se vislumbra risco de irreversibilidade da medida: na hipótese de insucesso na demanda, a agravada arcará com os custos da internação, para cuja satisfação a agravante poderá se valer de todos os meios admitidos em Direito, inclusive a insolvência civil. 5.

Agravo de instrumento conhecido e desprovido. (Acórdão 1676579, 07373868520228070000, Relator: MARIA IVATÔNIA, 5ª Turma Cível, data de julgamento: 8/3/2023, publicado no DJE: 28/3/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Ante o exposto, ausentes os requisitos necessários para a concessão da medida pretendida, INDEFIRO o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao presente agravo de instrumento.

Cientifique-se ao d.

Juízo a quo, nos moldes do art. 1019, inc.

I, do CPC.

Dispenso as informações.

Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar contrarrazões, conforme disposto no art. 1019, inciso II, do CPC.

Publique-se.

Intime-se.

Brasília, 25 de março de 2024.

MARIA LEONOR LEIKO AGUENA Desembargadora Datado e assinado eletronicamente, conforme certificação digital