TJDFT - 0710059-97.2024.8.07.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

TUTELA DE URGÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

EXAME MÉDICO.

ART. 300 DO CPC.

MULTA.

PRAZO PARA CUMPRIMENTO.

I – Os elementos do processo evidenciam a probabilidade do direito e o perigo iminente de dano, art. 300, caput, do CPC.

Mantida a r. decisão que deferiu tutela provisória de urgência para determinar à ré autorizar e custear o exame PET CT prescrito à autora, paciente em tratamento de câncer, devido à gravidade e à progressão da doença.

II – O prazo para cumprimento da obrigação não foi exíguo, observado que a prescrição do exame foi com urgência, inclusive a guia de autorização já foi expedida.

III – O valor da multa fixado pelo Juízo a quo não é excessivo nem gera enriquecimento sem causa à autora pois está compatível com o valor da obrigação de fazer, cumprindo sua finalidade inibitória.

Mantida a r. decisão agravada.

IV - Agravo de instrumento desprovido.

PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 6ª Turma Cível Gabinete da Desembargadora Vera Andrighi AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0710059-97.2024.8.07.0000 AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: LICILEIDE DE FREITAS VARONILIA SARAIVA DECISÃO CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL interpôs agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, da r. decisão (id. 187266909, autos originários) proferida na ação cominatória movida por LICILEIDE DE FREITAS VARONILIA SARAIVA, que deferiu tutela provisória de urgência nos seguintes termos: “Trata-se de ação de conhecimento sob o rito comum, no qual formulado pedido de tutela de urgência consistente na determinação à requerida que autorize e custeie exame PET CT e tratamentos posteriores para a enfermidade da autora.

A parte juntou procuração e documentos.

Os autos vieram conclusos. É o relatório.

DECIDO.

Dispõe o artigo 300 do CPC que a tutela de urgência será deferida uma vez presentes elementos que demonstrem a probabilidade do direito alegado e perigo concreto de dano ou risco ao resultado útil do processo.

No presente caso, estão presentes os requisitos autorizadores de tal medida excepcional.

Os elementos trazidos aos autos, neste primeiro momento, já indicam a probabilidade do direito alegado pela parte.

Isto porque a autora comprova ser beneficiária de plano de saúde da requerida, não estar no período de carência (ID. 186417170), bem como os motivos da recusa apresentada pela ré (ID. 186417172), que não estão relacionados à cobertura do procedimento em si, mas à sua utilização para a enfermidade da ré (que não estaria em conformidade com as diretrizes da ANS).

O que se observa da referida negativa é que a autora é beneficiária do plano, há cobertura dos tratamentos para a enfermidade que lhe acomete, bem como o procedimento de PET CT está na lista de procedimentos da ANS, como se observa de consulta ao sítio virtual da ANS em anexo.

Desta forma, a vinculação específica do exame à neoplasia da autora é exigência descabida - eis que não possui previsão legal - e abusiva, pois é impossível fazer a segmentação de todos os eventuais tratamentos e exames diagnósticos para cada CID específico existente.

Portanto, havendo cobertura do "bem segurado" (beneficiária e enfermidade) e do procedimento pelo plano de saúde, a recusa de cobertura é conduta abusiva.

Da mesma forma, neste primeiro momento, verifico que o indeferimento da medida traria prejuízo irreparável à parte e perpetuação do dano causado, ante o risco de agravamento do quadro de saúde pela expansão da doença, exigindo medidas curativas mais gravosas.

Da mesma forma, o deferimento da tutela não resultaria em irreversibilidade da medida caso a sentença lhe seja desfavorável ao final, pela própria natureza do direito controvertido.

Contudo, indefiro o pedido de tutela de urgência para cobertura de tratamentos posteriores, eis que: não há indícios de recusa de cobertura pela ré (até por se tratar de situação hipotética); a recusa de cobertura foi de procedimento diagnóstico, sendo procedimentos curativos etapa posterior e desvinculada do pedido principal; eventual tratamento de natureza curativa experimental ou inadequado deverá ser objeto de contraditório próprio, caso necessário, não se podendo retirar o direito da ré de promover a análise conforme a regulamentação legal e normativa vigente.

Assim, é de se deferir parcialmente o pedido inicial de tutela de urgência.

Ante o exposto, DEFIRO PARCIALMENTE a tutela de urgência para determinar à requerida CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL - que autorize e custeie o exame PET CT para investigação do câncer de ovário diagnosticado na autora (CID-10: C56), bem como os procedimentos, equipamentos e medicamentos relacionados à preparação, execução e obtenção do resultado do referido exame PET CT, ficando indeferido, por ora, o pedido de cobertura de procedimentos e tratamentos curativos posteriores.

Intime-se a requerida por mandado para proceder conforme determinado com urgência, no prazo de 5 (cinco) dias contados do cumprimento do mandado intimação, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais) por dia excedente, limitada ao valor total de R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

Não obstante a tutela já deferida, verifico que, em ID. 186417167 a autora declarou possuir nível superior completo e profissão de professora, tendo juntado comprovante de depósito bancário de benefício do INSS e contracheque do cônjuge para comprovar sua hipossuficiência.

Contudo, visando esclarecer seus rendimentos reais, e para instruir o requerimento de gratuidade de justiça, traga a parte autora aos autos os documentos listados em um dos itens abaixo: 1) cópias dos três últimos contracheques de rendimentos ou proventos; ou 2) cópia de sua última declaração de IRPF entregue à Receita Federal, acompanhada de extrato bancário dos três últimos meses da conta em que recebe salário, remuneração variável ou proventos.

Alternativamente, promova a parte requerente o recolhimento das custas iniciais.

Sem prejuízo, traga a parte requerente comprovante de residência atualizado em seu nome (conta de luz, água, telefone fixo, condomínio, gás, ou outra vinculada ao referido imóvel), não servindo para tanto o carnê de boletos bancários de ID. 186417166.

Prazo de 30 (trinta) dias úteis para cumprimento pela autora (artigos 321 e 186 do CPC), sob pena de indeferimento da petição inicial.

Cumpra-se.” Para concessão do efeito suspensivo, deve ficar comprovado, concomitantemente, o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e a probabilidade de provimento do recurso, arts. 1.019, inc.

I e 995, parágrafo único, ambos do CPC.

Da análise dos autos originários, vê-se que a agravada-autora é beneficiária do plano de saúde empresarial ofertado pela agravante-ré, com cobertura nacional (id. 186417170).

A Súmula 608 do eg.

STJ dispõe que: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Conforme consta do relatório (id. 186417171, pág. 2) elaborado em 16/1/2024 pela médica assistente em Oncologia Clínica, Dra.

Mirian Cristina da Silva, CRM-DF 15325, a agravada-autora, com 47 anos, foi diagnosticada com câncer no ovário direito (CID-10: C56) em 2021 e está em tratamento quimioterápico até a atualidade, ante a progressão da doença; em PET/CT realizado em 2022 foram detectados nódulos hepáticos secundários, peritoneais, além de tecido amorforetrouterino e lesão óssea compatíveis com envolvimento neoplásico secundário e foi prescrito novo PET/CT para verificar o volume da doença.

A negativa da agravante-ré está assim motivada: “a indicação clínica não preenche os critérios que são estabelecidos pela ANS” (id. 186417173).

Em novo relatório médico de 23/1/2024 (id. 186417171, pág. 4), após a negativa, a Dra.

Mirian Cristina da Silva reforçou a imprescindibilidade da realização do exame, com urgência, in verbis: “[...] Paciente metastática conforme citado acima e sempre realizou PET para avaliação de resposta principalmente em virtude de doença peritoneal, que é difícil avaliação apenas com tomografia e exame sempre foi liberado.

Para análise comparativa é imprescindível a realização de novo PET CT.

Solicito liberação de exame com urgência.” Nas suas razões recursais, a agravante-ré afirma que o exame PET/CT não consta da DUT n° 60 – Anexo II da RN 465/2021 da ANS como exame oncológico para pacientes com neoplasia maligna de ovário, diagnóstico da agravada-autora (id. 56934223, pág. 9).

No entanto, o rol de procedimentos e eventos em saúde previstos pela ANS é exemplificativo, e não exaustivo, e representa apenas referência básica para atuação dos planos de saúde.

Assim, o fato de o exame não estar previsto para tratamento de neoplasia de ovário não impede a sua prescrição pela médica oncologista que acompanha a agravada-autora, que está em progressão da doença e cuja imprescindibilidade do exame, com urgência, foi atestada pela profissional.

Desse modo, se o plano tem cobertura para a patologia da agravada-autora, não pode recusar o tratamento prescrito pela médica assistente, sob alegação de que não está previsto no rol da Diretriz de Utilização nº 60 da ANS, que não é exaustivo.

Reprise-se que incumbe ao médico, e não ao plano de saúde, estabelecer qual o tratamento necessário a ser realizado no paciente.

Quanto ao prazo de cinco dias estabelecido na r. decisão, não é exíguo, observado que a obrigação é para autorizar e custear exame.

De outro lado, a multa cominatória arbitrada em R$ 500,00 por dia excedente, limitada ao valor total de R$ 30.000,00 não se revela excessiva e cumpre sua finalidade inibitória.

Em conclusão, os elementos dos autos não evidenciam a probabilidade de provimento do recurso.

Isso posto, indefiro o efeito suspensivo. À agravada-autora para resposta, art. 1.019, inc.

II, do CPC.

Comunique-se ao Juízo a quo.

Intimem-se.

Brasília - DF, 17 de março de 2024 VERA ANDRIGHI Desembargadora