TJDFT - 0708547-79.2024.8.07.0000

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador ARQUIBALDO CARNEIRO Número do processo: 0708547-79.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO AGRAVADO: CHARLES DIAS FERREIRA D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento interposto por UNIMED CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (requerida), contra decisão proferida pelo ilustre Juízo da 8ª Vara Cível de Brasília, nos autos da ação de conhecimento n. 0704431-27.2024.8.07.0001, ajuizada por CHARLES DIAS FERREIRA, ora agravada, na qual deferiu a antecipação dos efeitos da tutela, o fazendo a partir dos seguintes fundamentos (ID 186068772 dos autos de origem): “Defiro ao autor a gratuidade de justiça.

Cuida-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência.

A parte autora relata que foi diagnosticada com “Granulomatose com Poliangiite, que é inflamação nos vasos sanguíneos e dos olhos, que levam a insuficiência renal crônica e sangramentos nas mucosas.” Sustenta que: “A referida moléstia não tem cura, apenas tem o controle de evolução dela e pode levar a morte com mais rapidez se não houve o tratamento com Rituximabe, que é um anticorpo monoclonal quimérico (murino/humano) que tem ação contra a molécula CD20, expressa na superfície de linfócitos B desde a célula pré-B até o linfócito B de memória, poupando as células-tronco e os plasmócitos.

Tal procedimento com esta medicação é uma espécie de quimioterapia, sendo aplicada por infusão na intravenosa por meio de acesso exclusivo em local com recursos disponíveis para ressuscitação e sob estrita supervisão de um médico experiente”.

Diz o autor que vinha fazendo o tratamento com outro plano de saúde e que migrou de convênio, passando para a operadora CENTRAL NACIONAL UNIMED COOPERATIVA CENTRAL S/A, ora requerida.

Afirma que teve o seu tratamento interrompido pela ré.

Se não bastasse isso, o autor descobriu que está com neoplasia maligna no estômago, conforme exame em anexo, e agora precisa com o máximo de urgência retornar o tratamento que fora suspendido pela nova operadora.

Requereu tutela de urgência “para determinar que as empresas rés FORNEÇAM DE FORMA EFICIENTE E EFICAZ O SERVIÇO DE SAÚDE CONTRATADO PELO AUTOR, VIABILIZANDO O SEU ATENDIMENTO NA REDE CREDENCIADA, bem como todos os procedimentos, medicamentos e demais materiais que se fizerem necessários para a plena recuperação da saúde da demandante, notadamente a autorização para a realização do procedimento com Rituximabe.” É o breve relatório.

Decido.

Consta dos autos que a requerida não autorizou o fornecimento do tratamento por não preencher requisitos das Diretrizes de Utilização (DUT) previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente (Anexo II da RN 465/21) – ID 186002061.

O autor é beneficiário do plano de saúde administrado pela requerida e aparentemente está adimplente com o pagamento das mensalidades, já que a negativa de fornecimento de medicação se deu por motivo diverso que o inadimplemento.

Conforme relatório médico de ID 186002059: Paciente de 41 anos em seguimento na Reumatologia-HUB com o diagnóstico de Granulomatose com Poliangeite (Wegener).

Trata-se de vasculite (inflamação dos vasos sanguíneos) grave que tem cursado, no caso em questão, com poliartrites uvelte anterior bilateral (inflamações dos olhos), sangramentos de mucosas (sobretudo nariz) e inflamação glomerular (renal) com altíssima probabilidade de evolução para insuficiência renal crônica.

O paciente já teve episódios de insuficiência renal aguda com necessidade de hemodiálise por surtos de glomerulonefrites rapidamente progressivas.

Com uso de altíssimas doses de corticoide (oral e venoso).

Ciclofosfamida (imunossupressor de alta potência e alto risco de efeitos colaterais) e Rituximabe tem-se conseguido induzir remissão de doença mas com surtos de inflamação sistémica muito frequentes durante as tentativas de redução da dose de corticosteróide.

O uso regular de doses superiores a 20mg/dia de Prednisona (corticosteróide) tem significado a perda progressiva da visão bilateralmente (catarata em franca evolução), síndrome plurimetabólica (obesidade, diabetes mellitus com níveis glicêmicos acima de 500mg/dl-valores normais abaixo de 100mg/dl, hipertrigliceridemia (aumento da gordura no sangue) com episódios de pancreatites agudas.

A intensa imunossupressão e descontrole glicêmico tem facilitado a ocorrência de infecções frequentes - artrites sépticas (infecções no interior das juntas) e de partes moles (pele e tecido subcutâneo) com necessidade de internações em ambiente de UTI, antibioticoterapia de alto espectro e cirurgias para drenagem de secreções purulentas.

Com esse quadro clínico, é notória a necessidade de manter-se o tratamento continuado e regular com Rituximabe a cada 6 meses visando o controle da vasculite sistêmica com manifestações graves e complicações que podem colocar em risco à vida do paciente por infecções generalizadas (sepse com choque séptico).

Sem essa medicação, o paciente, acompanhando padrão de evolução da doença, certamente evoluirá com perda definitiva da função renal e consequente necessidade de terapia de substituição renal permanente (hemodiálise) até o transplante renal.

Não há, no momento, outra terapia que possa substituir o Rituximabe tendo-se em vista a impossibilidade de se continuar o uso de corticoides em altas doses (efeitos colaterais gravíssimos no paciente) e a manutenção da Ciclofosfamida (alto risco futuro de câncer de bexiga e outras neoplasias malignas).

Diante do exposto, solicito a liberação, em caráter de extrema urgência, de novo ciclo de Rituximabe, conforme prescrição em anexo.

Reforço que o atraso na infusão da medicação certamente colocará o paciente em risco de reativação da doença e até de morte frente as suas inerentes complicações e seus tratamentos de resgate altamente tóxicos.

A urgência do caso está devidamente demonstrada pelos documentos acostados aos autos, evidenciando-se que o atraso pode acarretar a piora do quadro de saúde do autor e até óbito.

Dessa maneira, é dever do plano de saúde custear o tratamento do autor, eis que a sua conduta viola o dever contratual amplo de assistência à saúde, restando caracterizada a abusividade na negativa de autorização de realização do tratamento indicado por médico especializado.

Assim, está demonstrada a plausibilidade do direito invocado e o risco de dano irreparável, razão pela qual o pedido deve ser deferido.

No que se refere a lista de tratamentos cobertos por planos de saúde, convém ressaltar que a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça decidiu pela taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios estabelecido pela Agência Nacional de Saúde – ANS, no julgamento dos EResp nº 1886929 e EResp nº 1889704, em 08/06/2022.

O colegiado ressalvou na decisão alguns parâmetros, para que, em situações excepcionais, os planos de saúde custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.

Todavia, o entendimento supra resta superado pela alteração normativa introduzida pela Lei nº 14.454/2022, que promoveu alterações normativas na Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, incluindo os seguintes parágrafos em seu artigo 10: § 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistem aÚnico de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Portanto, quando o tratamento não está previsto no rol de referência da ANS, excepcionalmente será admitida a sua cobertura caso constatada a eficácia do tratamento ou exista recomendação da Conitec ou órgãos técnicos internacionais.

No caso dos autos, o relatório médico evidencia que o autor é portador de doença grave e já vinha utilizando o tratamento custeado por outros planos de saúde, e caso suspenda o tratamento as consequências podem ser devastadoras para o autor.

Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do NCPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Compulsando os autos verifico que os fundamentos apresentados pela parte são relevantes e amparados em prova idônea, como já indicado, permitindo-se chegar a uma alta probabilidade de veracidade dos fatos narrados.

Ante o exposto, DEFIRO o pedido de antecipação dos efeitos da tutela para determinar que a parte requerida forneça o tratamento com Rituximabe indicado ao Autor, no prazo de 3 dias sob pena de multa a ser arbitrada por este Juízo.

Cite-se o réu, a apresentar contestação em 15 dias, observada a regra do art. 231, I, do CPC.” Inconformado, o requerido recorre.

Narra que, na origem, o Requerente ingressou com processo judicial alegando ser portador de Granulomatose com Poliangiite, que é inflamação nos vasos sanguíneos e dos olhos, que levam a insuficiência renal crônica e sangramentos nas mucosas, solicitando do Plano de Saúde, o custeio da medicação prescrita, no caso, RITUXIMABE Esclarece que a mencionada doença não possui cura, sendo possível apenas controlar sua progressão por meio de medicações que funcionam como paliativos, visando impedir o avanço do quadro Afirma que não há previsão de cobertura do tratamento, segundo o ROL da ANS (RN 465/2021), há DUT n. 65 – Ultomiris (ravalizumabe).

Destaca que “...não há previsão de utilização para combate Granulomatose com Poliangiite, sendo que ministrar referido medicamento, sem qualquer estudo técnico, pode significar risco a vida do Requerente.” Pondera ainda que a parte não teria sequer tentado pleitear o medicamento gratuitamente perante o SUS.

Traz a questão que a decisão causaria desequilíbrio contratual.

Pugna pelo efeito suspensivo e, no mérito, que seja provido o recurso, revogando-se a decisão vergastada, de modo a afastar a obrigação fixada.

Preparo ao ID 07044312. É o relatório.

Decido.

Com efeito, ressalto que, nesta fase recursal incipiente, a análise a ser realizada se limita ao pedido de efeito suspensivo.

Como cediço, recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, III e IV, do CPC, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão (art. 932, II, 1.019, I, do CPC).

Os requisitos para a atribuição de efeito suspensivo ao recurso são os do art. 995, parágrafo único, do CPC, quais sejam, a existência de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, decorrente da imediata produção dos efeitos da decisão impugnada, bem como a demonstração da probabilidade de Como relatado, a insurgência recursal é contra decisão de primeiro grau que deferiu a antecipação de tutela, e determinou ao agravante que forneça ao autor/agravado o medicamento RITUXIMABE, no prazo de 3 dias, sob pena de multa a ser arbitrada.

Impende observar que, consoante relatório médico de ID 186002059 da origem: “Paciente de 41 anos em seguimento na Reumatologia-HUB com o diagnóstico de Granulomatose com Poliangeite (Wegener).

Trata-se de vasculite (inflamação dos vasos sanguíneos) grave que tem cursado, no caso em questão, com poliartrites uvelte anterior bilateral (inflamações dos olhos), sangramentos de mucosas (sobretudo nariz) e inflamação glomerular (renal) com altíssima probabilidade de evolução para insuficiência renal crônica.

O paciente já teve episódios de insuficiência renal aguda com necessidade de hemodiálise por surtos de glomerulonefrites rapidamente progressivas.

Com uso de altíssimas doses de corticoide (oral e venoso).

Ciclofosfamida (imunossupressor de alta potência e alto risco de efeitos colaterais) e Rituximabe tem-se conseguido induzir remissão de doença mas com surtos de inflamação sistémica muito frequentes durante as tentativas de redução da dose de corticosteróide.

O uso regular de doses superiores a 20mg/dia de Prednisona (corticosteróide) tem significado a perda progressiva da visão bilateralmente (catarata em franca evolução), síndrome plurimetabólica (obesidade, diabetes mellitus com níveis glicêmicos acima de 500mg/dl-valores normais abaixo de 100mg/dl, hipertrigliceridemia (aumento da gordura no sangue) com episódios de pancreatites agudas.

A intensa imunossupressão e descontrole glicêmico tem facilitado a ocorrência de infecções frequentes - artrites sépticas (infecções no interior das juntas) e de partes moles (pele e tecido subcutâneo) com necessidade de internações em ambiente de UTI, antibioticoterapia de alto espectro e cirurgias para drenagem de secreções purulentas.

Com esse quadro clínico, é notória a necessidade de manter-se o tratamento continuado e regular com Rituximabe a cada 6 meses visando o controle da vasculite sistêmica com manifestações graves e complicações que podem colocar em risco à vida do paciente por infecções generalizadas (sepse com choque séptico).

Sem essa medicação, o paciente, acompanhando padrão de evolução da doença, certamente evoluirá com perda definitiva da função renal e consequente necessidade de terapia de substituição renal permanente (hemodiálise) até o transplante renal.

Não há, no momento, outra terapia que possa substituir o Rituximabe tendo-se em vista a impossibilidade de se continuar o uso de corticoides em altas doses (efeitos colaterais gravíssimos no paciente) e a manutenção da Ciclofosfamida (alto risco futuro de câncer de bexiga e outras neoplasias malignas).

Diante do exposto, solicito a liberação, em caráter de extrema urgência, de novo ciclo de Rituximabe, conforme prescrição em anexo.

Reforço que o atraso na infusão da medicação certamente colocará o paciente em risco de reativação da doença e até de morte frente as suas inerentes complicações e seus tratamentos de resgate altamente tóxicos..” A agravante/ré, por sua vez, afirma que a negativa da cobertura decorre da ausência de previsão específica do tratamento para a doença, se tratando, pois de medicamento off label.

Em que pese a possibilidade de a operadora de plano de saúde excluir da cobertura assistencial o tratamento clínico experimental, nos termos do artigo 10 da Lei nº. 9.656/1998 e artigo 20 da Resolução Normativa nº. 387/2015, o Colendo Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento de caber às operadoras de saúde delimitar as doenças passíveis de cobertura, mas não restringir os procedimentos e técnicas a serem utilizadas no tratamento da enfermidade prevista.

Com efeito, tenho que a r. decisão agravada, em tese, está em sintonia com a jurisprudência da Corte, inclusive, em Aresto de minha relatoria.

PROCESSO CIVIL.

CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.

JEMPERLI.

NEOPLASIA MALIGNA DO ENDOMÉTRIO.

ROL ANS.

TAXATIVIDADE COM EXCEÇÕES RECONHECIDA NO EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA NO RECURSO ESPECIAL Nº 1.886.929/SP.

CASO CONCRETO.

TRATAMENTO DE CÂNCER EM FASE AVANÇADA.

DEMONSTRAÇÃO DA NECESSIDADE DO USO DO MEDICAMENTO.

NEGATIVA FORNECIMENTO.

USO OFF LABEL.

APLICAÇÃO SEM INDICAÇÃO NA BULA.

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

INTERFERÊNCIA INDEVIDA. 1.

Conforme entendimento já consagrado nesta e.

Corte, o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la.

Cabe ao médico, que detém o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, como também das condições específicas e particulares do paciente, escolher a melhor orientação terapêutica. 2.

O fato de a medicação ser off-label (fora da prescrição inicial da bula), por si só, não constitui óbice ao seu fornecimento pelo plano de saúde, sobretudo se há prescrição de médico especialista recomendando o seu uso para impedir o avanço da doença de alta complexidade da paciente.

Precedentes. 3.

Em recente decisão, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, nos Embargos de Divergência no Recurso Especial nº 1.886.929/SP, fixou entendimento no sentido de considerar taxativo o rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS, com exceções conforme peculiaridade do caso. 4.

O referido entendimento não alterou as diretrizes legais e jurisprudenciais do próprio Tribunal da Cidadania no sentido de que, no tratamento de câncer, a operadora do plano de saúde está obrigada, no atendimento ambulatorial, à cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes; e, no âmbito da internação hospitalar, ao custeio de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, entre outros, na à luz dos artigos 10, inciso VI, 12, inciso I, alínea "c", e inciso II, alínea "d", e 35-F da Lei nº 9.656/1998.

Precedentes. 5.

Tendo em vista que a beneficiária comprovou sua doença e a necessidade do tratamento médico pleiteado, não cabe ao plano de saúde recusar-se a custear o medicamento sob o argumento de estar o medicamento quimioterápico pleiteado fora das Diretrizes de Utilização (DUT) do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde divulgado pela ANS. 6.

Agravo de instrumento desprovido. (Acórdão 1686870, 07010825320238070000, Relator: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 6ª Turma Cível, data de julgamento: 4/4/2023, publicado no PJe: 19/4/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Portanto, nesta prelibação sumária, a apropriada a esta etapa incipiente, apenas para o deslinde da liminar, não se vislumbra a probabilidade de provimento do recurso.

Quanto ao mais, a operadora de plano de saúde demonstrou interesse meramente econômico, em tese, sem qualquer inferência quanto a eventual insolvência da agravada, ou, ainda, de que a continuidade do contrato poderia comprometer a sua atividade econômica.

Logo, considerando a especificidade do caso concreto e o fato de que a agravada já se encontra em tratamento e com risco grave a sua saúde, por ora, deve ser mantida a prestação da assistência à saúde nos termos em que pleiteado in limine, a fim de preservar a sobrevivência e incolumidade física da paciente, para somente após se proceder à análise econômica da questão.

Na hipótese, o perigo de dano é inverso.

Ademais, caso ao final a ré/recorrente logre êxito, poderá pleitear o que tiver despendido no tratamento.

Ausentes, pois, os requisitos cumulativos imprescindíveis ao deferimento do efeito suspensivo reclamado, de rigor negar o pedido e remeter o exame do mérito ao egrégio colegiado.

Ante o exposto, INDEFIRO O PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO.

Intime-se a parte agravada para que responda no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso (art. 1.019, II, do CPC).

Publique-se.

Intime-se.

Brasília, 11 de março de 2024.

Desembargador ARQUIBALDO CARNEIRO Relator