TJDFT - 0708285-29.2024.8.07.0001

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 25VARCVBSB 25ª Vara Cível de Brasília Número do processo: 0708285-29.2024.8.07.0001 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: LAURA CRACCO DE ANDRADE REQUERIDO: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL CERTIDÃO Certifico que foi apresentada petição de apelação da parte requerida no ID nº 214090639, bem como transcorreu in albis o prazo para a parte autora interpor recurso.

Fica a parte apelada intimada a apresentar contrarrazões no prazo de 15 (quinze) dias, nos termos do art. 1.010, §1º do CPC.

BRASÍLIA, DF, 11 de outubro de 2024 16:05:21.

HADASSA VERZELONI DE OLIVEIRA FERREIRA Servidor Geral

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 25ª Vara Cível de Brasília Número do processo: 0708285-29.2024.8.07.0001 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: LAURA CRACCO DE ANDRADE REQUERIDO: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL SENTENÇA Trata-se de ação sob o Procedimento Comum, proposta por LAURA CRACCO DE ANDRADE em desfavor de CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL, conforme qualificações constantes dos autos.

Narra que é beneficiária de plano de saúde operado pela ré, que possui 1,50m de altura e apresentava quadro de gigantomastia bilateral, que lhe causava quadro severo de depressão nos ombros e dor, já tendo realizado vários tratamentos, sem êxito.

Informa que, embora todos os médicos da rede credenciada da ré fossem uníssonos no entendimento de que a cirurgia seria o único meio efetivo de solução para o caso da autora, a ré não permitia a prescrição do procedimento, de modo que os médicos credenciados não poderiam prescrever a cirurgia.

Assim, esclarece que buscou médico particular, o qual lhe prescreveu o procedimento de redução de mama (HIPERTROFIA MAMÁRIA).

Assevera que sua doença está coberta pelo art. 10, caput da lei 9656/98 e inexiste outro procedimento capaz de erradicar tal problemas de saúde e evitar o agravamento do quadro, contudo, a operadora recusou a cobertura alegando que a autora não preenchia os critérios da ANS.

Pondera que, diante da negativa da ré, efetuou o pagamento do procedimento cirúrgico particular no valor de R$ 15.300,00.

Requer a condenação da demandada ao ressarcimento do valor de R$ 15.300,00, devidamente atualizado, bem como ao pagamento dos ônus de sucumbência.

Sobreveio decisão ao ID nº 189618166 a deferir provisoriamente a gratuidade à parte autora.

Emenda à inicial ao ID nº 191790854.

Citada por meio eletrônico, a demandada ofertou contestação ao ID nº 192174315.

Tece considerações acerca da sua natureza jurídica; da inaplicabilidade do CDC; da ausência de obrigatoriedade em custear o procedimento solicitado por não constar da Tabela Geral de Auxílios (TGA) e nem do rol de procedimentos da ANS; da impossibilidade de custeio integral do procedimento realizado fora da rede credenciada; e do reembolso nos limites contratuais.

Por fim, requer a improcedência dos pedidos autorais.

Em réplica (ID nº 195155152), a autora refuta os argumentos apresentados pela ré, reitera os termos da inicial e acosta ao feito Nota Técnica nº 1867/2024 - NAT-JUS/SP.

A parte demandada se manifesta ao ID nº 197792061 e colaciona aos autos outras Notas Técnicas.

A autora impugna, ao ID nº 200771281, as Notas Técnicas carreadas aos autos pela ré, porquanto não guardam semelhança fática com o caso dos autos.

A decisão de ID nº 201895458 manteve a gratuidade de justiça deferida à autora, indeferiu o requerimento de produção de outras provas e declarou o feito saneado.

Ao final, as partes foram intimadas para manifestação nos termos do art. 357, § 1º do CPC.

Na petição de ID nº 203066400, a parte autora requereu o julgamento antecipado do feito.

A parte ré não se manifestou, consoante certidão de ID nº 204289252. É o relato dos fatos juridicamente relevantes.

Decido.

O processo comporta julgamento direto do pedido, com apoio no art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil, uma vez que se mostra desnecessária a produção de provas em audiência, sendo a controvérsia essencialmente jurídica.

Quanto à controvérsia fática, esta pode ser dirimida pelos documentos já acostados aos autos pelas partes.

Nesse contexto, não há falar em cerceamento de defesa.

Ao contrário, preenchidas as suas condições, a providência de julgamento antecipado do mérito é medida imposta por Lei ao julgador em prol da razoável duração do processo, conforme art. 5º, LXXVIII, da CF/88, norma reiterada pelo art. 139, II, do CPC.

As partes são legítimas, há interesse processual, os pedidos são juridicamente possíveis e não há outras questões processuais pendentes, a possibilitar a cognição definitiva do mérito.

Inicialmente, cabe ressaltar que a ré é operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão (instituição sem fins lucrativos), que administra a assistência à saúde de seus beneficiários.

A adesão ao plano é limitada, não se aplicando, portanto, ao caso vertente a legislação consumerista. É o que dispõe a Súmula 608 do STJ, nos seguintes termos: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Trata-se de demanda condenatória movida por beneficiária em desfavor de operadora de plano de saúde, em que requer o reembolso de despesas médicas relativas à cirurgia para correção de hipertrofia mamária, cuja cobertura foi negada pela parte ré.

Consta nos autos dois relatórios médicos com indicação de cirurgia para redução de mamas (ID nº 188868244).

O médico ortopedista Thiago Miller Santana Silva (CRM 18476 DF) relata que a autora sofria de dor dorsal difusa e crônica recorrente, associada ao volume mamário muito aumentado.

Acrescenta a médica Franciele Rodrigues S.

Marinato (CRM 17639 DF) que a autora “possui ptose grau 4, mamas grandes”, “não possui contra indicação para cirurgia redutora” e que “terá benefício no procedimento”.

Com efeito, há prova nos autos de que a autora necessitava de cirurgia de natureza reparadora para correção de quadro de gigantomastia bilateral, que lhe causava depressão severa nos ombros e dor intensa, a retirar o caráter eminentemente estético da cirurgia, ainda que possa ser externalidade positiva desta.

Daí que se afasta a natureza estética da intervenção sofrida pela paciente, tendo em vista o comprometimento de sua saúde, em aspecto global, e a finalidade funcional da cirurgia, ainda que contemple benefício adicional estético.

No caso em apreço, trata-se de jovem que apresentava dores na coluna associadas ao volume mamário, sem que houvesse outro meio de tratamento que não fosse o cirúrgico.

Cumpre destacar, portanto, que a cláusula contratual de exclusão não se aplica ao presente caso, visto que a cirurgia realizada constitui procedimento de caráter reparador/funcional, sendo o caráter potencial estético externalidade positiva do tratamento.

O relatório do NATJUS/SP nº 1867/2024 bem descreve as evidências sobre eficácia e segurança do procedimento em questão (ID nº 195155160 - destaques nossos): “A extensão em que mamas excessivamente grandes podem impactar negativamente a vida das mulheres é muitas vezes subestimada.

Mulheres com gigantomastia geralmente apresentam dor crônica e tensão no pescoço, ombros e parte superior das costas e sensação de peso nos seios.

A cirurgia de mamoplastia redutora é uma opção adequada para pacientes que sofrem de dores na coluna, atrito de peles e danos psicológicos devido às mamas grandes.

A mama excessivamente grande pode causar dor crônica nas costas, no pescoço e nos ombros, além de aumentar o risco de lesões na coluna vertebral.

Além disso, o atrito constante da pele na região das mamas pode levar a feridas, irritações e infecções na pele.

Esses problemas físicos podem afetar a qualidade de vida da paciente e interferir nas suas atividades diárias.

Por último, as mamas grandes também podem causar danos psicológicos, como baixa autoestima, ansiedade e depressão, devido à imagem corporal negativa e ao constrangimento social.

A mamoplastia redutora pode ajudar a melhorar esses problemas físicos e psicológicos, promovendo a autoconfiança e a satisfação pessoal da paciente”.

Por conseguinte, a atitude da demandada malfere a Lei n. 9.656/98 e as disposições que regulamentam a prestação de serviços de saúde suplementar, a ensejar a procedência do pedido formulado pela segurada, máxime em razão da ausência de demonstração de que tal solicitação médica era desnecessária, de natureza estética ou estritamente experimental.

Por similaridade à matéria debatida nestes autos, cabe o registro do recente julgamento do Resp. n. 1.870.834/SP e do Resp. n. 1.872.321/SP, sob a sistemática dos recursos repetitivos (Tema 1.069), que resultaram na fixação das seguintes teses pela Corte Superior: "(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador".

Aliás, o caráter reparador do procedimento já foi reconhecido pelo Sistema Único de Saúde, de modo que a ANS já deveria ter incluído no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, nos termos do art. 10, § 10, da Lei nº 9.656/98.

Diante disso, verifica-se que é legal, constitucional e essencialmente justo compelir a empresa demandada a ressarcir o procedimento médico realizado pela autora, porquanto a Lei de Regência garante o tratamento médico necessário e adequado, eis que a vida cede lugar à burocracia ou exigências divorciadas do que estipula a norma e a ciência médica.

A título de exemplificação, seguem julgados desta Corte, em casos idênticos: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM INDENIZAÇÃO DE DANO MORAL.

PLANO DE SAÚDE.

CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

INCIDÊNCIA.

CORREÇÃO CIRÚRGICA DE HIPERTROFIA MAMÁRIA.

RECONSTRUÇÃO DA MAMA COM RETALHO.

BENEFICIÁRIA PORTADORA DE HIPERTROFIA MAMÁRIA BILATERAL E CERVICODORSALGIA.

ATIVIDADES FÍSICAS PREJUDICADAS.

DORES NA COLUNA DORSAL.

NATUREZA PURAMENTE ESTÉTICA.

INSUBSISTÊNCIA.

INSERÇÃO NAS COBERTURAS OFERECIDAS.

PROCEDIMENTO NÃO EXCLUÍDO EXPRESSAMENTE POR CLÁUSULA CONTRATUAL.

CUSTEIO.

ASSEGURAÇÃO.

MODULAÇÃO CONSOANTE O OBJETO CONTRATADO.

NEGAÇÃO PELA OPERADORA.

ILÍCITO CONTRATUAL.

DANO MORAL.

AGRAVAMENTO DO SOFRIMENTO DA PACIENTE.

COMPENSAÇÃO PECUNIÁRIA DEVIDA.

QUANTUM.

PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.

PONDERAÇÃO.

CONTRARRAZÕES.

PRELIMINAR DE INÉPCIA DA PEÇA RECURSAL.

AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA.

AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE.

VÍCIO INEXISTENTE.

APELAÇÃO CONHECIDA E PROVIDA.

HONORÁRIOS.

INVERSÃO E MAJORAÇÃO DA VERBA ORIGINALMENTE FIXADA (CPC, ART. 85, §§ 2º E 11).

SENTENÇA REFORMADA. 1.

Havendo simetria entre as razões recursais e o decidido, estando a argumentação desenvolvida destinada a ensejar resolução diversa da empreendida, ficando patenteado que os argumentos desenvolvidos dialogam com o resolvido, o apelo ressoa devidamente aparelhado via de argumentação apta a infirmar o que restara assentado na sentença como expressão da correta materialização do direito, tornando inviável que seja afirmada a inépcia da peça recursal sob o prisma de que não observara o princípio da dialeticidade, que é mero corolário do princípio dispositivo (CPC, art. 1.010, incisos II a IV). 2.

Enlaçando operadora de serviço de plano de saúde como fornecedora e a contratante como destinatária final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde emoldura-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado a exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47). 3.

O contrato de adesão não encontra vedação legal, sendo, ao invés, expressamente legitimada sua utilização pelo legislador de consumo, que, de forma a resguardar os direitos dos consumidores aderentes, ressalvara simplesmente que devem ser redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legítimos de forma a facilitar sua compreensão, devendo as cláusulas que redundem em limitação de direitos ser redigidas com destaque de modo a permitir sua imediata e fácil compreensão, ensejando que, existindo disposição específica contratual ou normativa facultando a limitação quanto à extensão da cobertura cirúrgica pretendida, é indevida a ingerência, pelo Poder Judiciário, no que restara pactuado, à vista de resguardar-se o que fora livremente ajustado (CDC, art. 54, §§ 3º e 4º). 4.

Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode compreender coberturas estratificadas e alcançar exceções às coberturas oferecidas, além de não estar a operadora do plano de saúde obrigada a custear ou reembolsar o tratamento de todas as doenças, eventos de saúde ou medicamentos prescritos pelo médico assistente, devendo, lado outro, guardar conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, notadamente com o regramento que estabelece o rol de coberturas mínimas obrigatórias (Resoluções Normativas ANS 338/13, 428/17 e 465/21), sem que disso resulte a constatação de que a limitação praticada resulte em abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado. 5.

A correção cirúrgica de hipertrofia mamária decorrente do diagnóstico de hipertrofia mamária bilateral com cervicodorsalgia, ocasionando prejuízo para realização de atividades físicas devido à dor em coluna cervico torácica atribuível à hipertrofia/lipodistrofia mamária, ensejando, ademais, alterações em coluna lombar evidenciadas pelo exame de ressonância magnética atribuível à gigantomastia, encerra tratamento reparador prescrito por médico especialista à consumidora, encerrando natureza funcional/reparadora, tornando inviável que seja refutada sua cobertura pela operadora do plano que a beneficia sob a premissa de que se emolduraria na qualificação de cirurgia estética. 6.

Acobertando o contrato de plano de saúde intervenções cirúrgicas de natureza corretiva e curativa, excluindo, em conformidade com a autorização legislativa e com a normativa do órgão setorial, apenas os procedimentos de natureza estética, não descerrando o procedimento indicado à consumidora natureza meramente estética, mas natureza curativa e profilática, destinando-se a, mediante redução do volume de suas mamas, pois acometida de hipertrofia bilateral, a curar ou amenizar os problemas ortopédicos que a afligem, conquanto ainda moça jovem, conforme os relatórios médicos, o demandado reveste-se de lastro legal, afastando o invocado como impeditivo do direito postulado (CPC, art. 373, II). 7.

Consubstanciando o contrato de plano de saúde, ainda que de natureza coletiva, relação de consumo, a exata exegese da regulação que lhe é conferida deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pela contratante, resultando na aferição de que, afigurando-se os procedimento indicado passível de ser enquadrado nas coberturas contratualmente asseguradas, deve ser privilegiada a indicação médica em ponderação com as coberturas oferecidas, pois destinadas ao custeio dos tratamentos alcançados pelos serviços contratados mais adequados e condizentes com as necessidades terapêuticas da consumidora de acordo com os recursos oferecidos pelos protocolos médicos vigentes. 8.

A exata dicção da preceituação contratual que legitima o fornecimento do tratamento resulta em que, derivando de prescrição médica e não sendo excluída das coberturas oferecidas, a indicação deve ser privilegiada, não se afigurando conforme o objetivado com a contratação do plano de saúde nem com a natureza do relacionamento dele derivado que o fornecimento do produto seja pautado pelo seu custo ou origem por não se coadunar essa modulação com a regulação conferida pelo legislador aos contratos de consumo, legitimando que, conformando-se a situação com o convencionado e com o tratamento que lhe é resguardado, seja assegurado o fomento do tratamento cirúrgico prescrito, que compreende todos os acessórios necessários à sua consecução, notadamente quando inerentes e indispensáveis à consumação da intervenção cirúrgica e aprovados pelo órgão regulador competente (CDC, arts. 47 e 51, IV, § 1º, II). 9.

A indevida recusa de cobertura integral de cirurgia de correção de hipertrofia mamária, prescrita por profissional médico especialista da qual necessitara a segurada devido às enfermidades cérvico-torácicas, a par de qualificar-se como inadimplemento contratual, irradia à consumidora angústia, desassossego, apreensão, insegurança e sofrimento por retardar o tratamento do qual necessitara, afetando seu equilíbrio emocional, maculando substancialmente os atributos da sua personalidade, consubstanciando, pois, fato gerador do dano moral, legitimando que seja contemplada com compensação pecuniária compatível com a lesividade do ilícito que a vitimara e com os efeitos que lhe irradiara. 10.

O dano moral, afetando os direitos da personalidade da ofendida e atingindo-lhe no que lhe é mais caro, aperfeiçoa-se com a simples ocorrência do ato ilícito e aferição de que é apto a impregnar reflexos em sua personalidade, prescindindo sua qualificação da comprovação de germinação de efeitos imediatos, inclusive porque destina-se a sancionar o autor do ilícito e assegurar à lesada compensação pecuniária como forma de atenuar as consequências que lhe advieram da ação lesiva que a atingira. 11.

A mensuração da compensação pecuniária devida à atingida por ofensas de natureza moral deve ser efetivada de forma parcimoniosa e em conformação com os princípios da proporcionalidade, atentando-se para a gravidade dos danos havidos e para o comportamento do ofensor e da própria lesada em face do ilícito que a vitimara, e da razoabilidade, que recomenda que o importe fixado não seja tão excessivo a ponto de ensejar alteração na situação financeira dos envolvidos, nem tão inexpressivo que redunde em uma nova ofensa à vítima, resguardando-se seus objetivos teleológicos (compensação, punição e pedagógico), ensejando a manutenção do quantum se arbitrado em conformação com esses parâmetros. 12.

O provimento do recurso, implicando a procedência dos pedidos iniciais, determina a inversão do ônus de sucumbência e, na sequência, a majoração dos honorários advocatícios originalmente fixados, porquanto o novo estatuto processual contemplara o instituto dos honorários sucumbenciais recursais, devendo a majoração ser levada a efeito mediante ponderação dos serviços executados na fase recursal pelos patronos da parte exitosa e guardar observância à limitação da verba honorária estabelecida para a fase de conhecimento (NCPC, arts. 85, §§ 2º e 11) 13.

Conquanto o preceptivo inserto no §11 do artigo 85 do novo estatuto processual somente se reporte à majoração dos honorários originalmente fixados na hipótese de desprovimento do recurso, a interpretação lógico-sistemática da regulação em ponderação com os princípios da igualdade e isonomia processuais que também encontra ressonância legal (CPC, art. 7º), enseja a constatação de que, provido o apelo, ainda que a parte recorrida e agora vencida não houvesse sido sujeitada a cominação sucumbencial originalmente, deve necessariamente ser sujeitada a honorários de sucumbência recursal, porquanto a gênese e destinação da cominação é a remuneração dos serviços realizados pelos patronos da parte que se sagra vencedora após a prolação da sentença. 14.

Apelação conhecida e provida.

Preliminar rejeitada.

Unânime. (Acórdão 1410377, 07055310820208070017, Relator(a): TEÓFILO CAETANO, 1ª Turma Cível, data de julgamento: 23/3/2022, publicado no DJE: 4/4/2022).

CONSTITUCIONAL.

CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

PRINCÍPIO DA RAZOÁVEL TRAMITAÇÃO DO PROCESSO.

OBSERVÂNCIA.

PORQUANTO.

AÇÃO AJUIZADA EM MARÇO/2021, CONTESTADA EM MAIO/2021, SENTENCIADA EM OUTUBRO/2021 E DISTRIBUÍDA AO GABINETE EM DEZEMBRO/2021.

APELAÇÃO.

AÇÃO DE CONHECIMENTO.

DANOS MATERIAIS E MORAIS.

SEGURO DE SAÚDE.

CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PARA CORREÇÃO MAMÁRIA.

GIGANTISMO MAMÁRIO.

INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL.

ROL ANS.

MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.

COBERTURA MÍNIMA.

DANO MORAL INDENIZÁVEL.

MAJORAÇÃO.

APELAÇÃO DA RÉ IMPROVIDA.

APELAÇÃO DA AUTORA PROVIDA. 1.

Apelações interpostas contra sentença proferida em ação de indenização por danos materiais e morais na qual a autora pede a condenação da ré ao pagamento de danos materiais e morais decorrentes da recusa do custeio do procedimento necessário à correção de ginecomastia. 1.1.

Na sentença, o pedido foi julgado procedente para condenar a requerida apagar o valor de R$10.320,00 (dez mil, trezentos e vinte reais) a título de danos materiais e de R$1.500,00 (um mil e quinhentos reais) a título de danos morais.1.2.

Na primeira apelação, a ré pede a reforma da sentença para que os pedidos formulados na inicial sejam julgados totalmente improcedentes.

Subsidiariamente, requer o afastamento da condenação por danos materiais, pois o procedimento foi realizado por prestador não credenciado; o reembolso nos limites do contrato; a retirada da condenação em danos materiais ou a redução do quantum indenizatório. 1.3.

Na segunda apelação, a autora postula a majoração da indenização por danos morais para R$5.000,00 (cinco mil reais). 2.

Conclui-se da perícia médica judicial realizada nos autos, que a cirurgia solicitada não possui caráter estético, porquanto visa benefício funcional, proporcionando uma melhora significativa na qualidade de vida da apelada. 2.1.

Ademais, em casos semelhantes, este Tribunal de Justiça tem entendido no mesmo sentido.

A saber: "(...) É obrigatória a cobertura securitária da operadora do plano de saúde para realização de cirurgia mamária com o objetivo de redução dos seios que, quando vinculada a tratamento e lesão ortopédica na coluna cervical, decorrente do quadro de hipertrofia mamária (gigantomastia), não pode ser confundida com procedimento meramente estético. (...)" (07376053720188070001, Relator: Maria de Lourdes Abreu, 3ª Turma Cível, DJE: 12/12/2019.). 3. É inadequada a justificativa da seguradora de saúde para negar o procedimento, no sentido de que a cirurgia pretendida não encontra previsão no rol da ANS, porquanto o referido rol é meramente exemplificativo, de modo a estabelecer a cobertura obrigatória mínima. 3.1.

Jurisprudência: "(...) O rol dos procedimentos estipulados pela Resolução número 387 da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS é meramente exemplificativo, indicando somente a cobertura mínima, podendo a sua prestação, portanto, ser exigida pelo segurado. (...)" (07289882520178070001, Relator: Eustáquio de Castro, 8ª Turma Cível, DJE: 30/7/2018.). 4.

A negativa em custear o tratamento médico da segurada configura conduta abusiva e atentatória a boa-fé contratual, sendo evidente a ocorrência de dano à moral. 4.1.

Jurisprudência: "(...) A atitude da operadora do plano de saúde, ao recusar a cobertura do procedimento cirúrgico, apesar da constatação médica da necessidade, violou direitos de personalidade da demandante, ao frustrar suas expectativas de receber a devida cobertura securitária para ter recuperada a sua saúde. 3.1.

Precedente da Turma: "2. É desnecessária a qualificação do sofrimento suportado pelo paciente que se vê diante da recusa de autorização para realizar procedimento médico necessário e indicado por profissional, casos nos quais o dano moral é presumido, caracterizando-se na modalidade in re ipsa". (20140910215722APC, Relator Designado: Leila Arlanch, 2ª Turma Cível, DJE: 04/08/2015) (...)" ( 20160111204892APC, Relator: João Egmont, 2ª Turma Cível, DJE: 8/2/2018.). 5.

O médico assistente constatou a necessidade da realização de cirurgia para redução mamária, a qual seria imprescindível para a melhora do quadro da paciente.

Os procedimentos cirúrgicos se referem a cirurgia reparadora destinada à reconstrução da mama em adolescente de 14 anos, as quais possuíam de tamanho incompatível com a idade, provocavam dores e problemas nas costas, além de causarem transtornos psicológicos.

Tal conclusão foi corroborada no laudo pericial elaborado nos autos. 6.

A negativa da requerida em realizar a cirurgia pleiteada no presente caso retardou o restabelecimento pleno da saúde da segurada, de modo que lhe causou injustificado transtorno, sofrimento, angústia, abalo emocional e psíquico, o que, por si só, já demonstraria a ocorrência do dano moral. 7.

A indenização por danos morais tem um caráter punitivo-pedagógico, de forma que o autor da ofensa seja desestimulado a reiterar sua prática, além do caráter compensatório, que visa a reparação do dano sofrido pela vítima. 7.1.

A fixação do quantum indenizatório possui natureza subjetiva e deve ser feita pelo magistrado de acordo com parâmetros de proporcionalidade e razoabilidade. 7.2.

No caso, o valor da indenização arbitrada na sentença (R$ 1.500,00) configura-se irrisório, razão pela qual deve ser majorado. 8.

Sentença reformada para majorar o valor da indenização por danos morais para R$ 5.000,00 (cinco mil reais). 8.1.

Requerida condenada ao pagamento das custas processuais, inclusive a integralidade da perícia médica e dos honorários advocatícios, arbitrados em 10% do valor da condenação, com base no art. 85, § 2º, do CPC. 9.

Apelação da ré improvida.

Apelação da autora provida.(Acórdão 1402618, 07091375820218070001, Relator(a): JOÃO EGMONT, 2ª Turma Cível, data de julgamento: 16/2/2022, publicado no DJE: 8/3/2022).

Cabe pontuar que a realização do procedimento fora da rede credenciada encontra justificativa na negativa de cobertura pela parte ré (ID nº 188870095, 188870098).

Não há indícios de que houve superfaturamento dos valores, a ensejar o reembolso total do valor despendido.

Não é caso de restituição apenas na modalidade de reembolso parcial, visto que a cirurgia deveria ter sido autorizada pela parte demandada, sem que a autora arcasse com outros valores, além dos contratualmente pactuados.

Diante do exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido formulado na petição inicial para condenar a parte ré a restituir à autora a quantia de R$ 15.300,00, acrescida de correção monetária pelo índice oficial adotado por este TJDFT a partir do desembolso e com juros legais a partir da citação.

Por conseguinte, resolvo o feito, com resolução do mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil.

Condeno a parte ré nas despesas processuais e nos honorários advocatícios, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos dos artigos 85, § 2º, do Código de Processo Civil.

Registre-se que os honorários advocatícios devem ser corrigidos pelo índice adotado por esta Corte, desde a prolação desta sentença, e acrescidos de juros legais a partir do trânsito em julgado.

Transitada em julgado, proceda-se nos termos do art. 100 do Provimento Geral da Corregedoria desta Corte.

Interposto recurso de apelação, intime-se a parte recorrida a se manifestar, no prazo de 15 (quinze) dias, remetendo-se em seguida os autos ao Eg.

TJDFT.

Publique-se.

Intimem-se. [assinado digitalmente] JULIO ROBERTO DOS REIS Juiz de Direito

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 25ª Vara Cível de Brasília Número do processo: 0708285-29.2024.8.07.0001 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: LAURA CRACCO DE ANDRADE REQUERIDO: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL DECISÃO INTERLOCUTÓRIA Trata-se de ação sob o Procedimento Comum, proposta por LAURA CRACCO DE ANDRADE em desfavor de CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL, conforme qualificações constantes dos autos.

Narra que é beneficiária de plano de saúde operado pela ré, que possui 1,50m de altura e apresentava quadro de gigantomastia bilateral, possuindo quadro severo de depressão nos ombros e dor, já tendo realizado vários tratamentos, sem êxito.

Informa que, embora todos os médicos da rede credenciada da ré fossem uníssonos no entendimento de que a cirurgia seria o único meio efetivo de solução para o caso da autora, a ré não permitia a prescrição do procedimento, de modo que os médicos credenciados não poderiam prescrever a cirurgia.

Assim, esclarece que buscou médico particular pela ausência de profissional dentro da rede credenciada que pudesse indicar e realizar a cirurgia, sendo prescrito o procedimento de redução de mama (HIPERTROFIA MAMÁRIA).

Assevera que sua doença está coberta pelo art. 10, caput da lei 9656/98 e inexiste outro procedimento capaz de erradicar os problemas de saúde e evitar o agravamento do quadro, contudo, a operadora recusou a cobertura alegando que a autora não preenchia os critérios da ANS.

Pondera que, diante da negativa da ré, efetuou o pagamento do procedimento cirúrgico particular no valor de R$ 15.300,00.

Requer a condenação da demandada ao ressarcimento do valor de R$ 15.300,00, devidamente atualizado, bem como ao pagamento dos ônus de sucumbência.

Sobreveio decisão ao ID nº 189618166 a deferir provisoriamente a gratuidade à parte autora.

Emenda à inicial ao ID nº 191790854.

Citada por meio eletrônico, a demandada ofertou contestação ao ID nº 192174315 a tecer considerações acerca da sua natureza jurídica; da inaplicabilidade do CDC; da ausência de obrigatoriedade em custear o procedimento solicitado por não constar da Tabela Geral de Auxílios (TGA) e nem do rol de procedimentos da ANS; da impossibilidade de custeio integral do procedimento realizado fora da rede credenciada; e do reembolso nos limites contratuais.

Por fim, requer a improcedência dos pedidos autorais.

Em réplica (ID nº 195155152), a autora refuta os argumentos apresentados pela ré, reitera os termos da inicial e acosta ao feito Nota Tácnica nº 1867/2024 - NAT-JUS/SP.

Demandada se manifesta ao ID nº 197792061 e colaciona aos autos outras Notas Técnicas.

Autora impugna ao ID nº 200771281 as Notas Técnicas carreadas aos autos pela ré, porquanto não guardam semelhança fática com o caso dos autos.

Decido.

Passo a analisar as questões pendentes, nos termos do art. 357 do CPC.

Da Gratuidade de Justiça Diante do documento carreado aos autos pela autora ao ID nº 191790854, MANTENHO a gratuidade de justiça outrora deferida.

Da Produção de Provas Quanto aos requerimentos de produção de outras provas, além das já constantes dos autos, anoto que são dispensáveis para o esclarecimento dos pontos controvertidos, na medida em que os autos encontram-se fartamente instruídos e a resolução da lide pode ser obtida através do exame das provas documentais, bem como pela interpretação das normas aplicáveis à espécie.

Desse modo, entendo desnecessária a dilação probatória.

Nesse contexto, não há que se falar em cerceamento de defesa.

Ao contrário, preenchidas as suas condições, a providência de julgamento antecipado do mérito é medida imposta por Lei ao julgador em prol da razoável duração do processo (CF, art. 5º, LXXVIII; CPC, art. 139, II).

Diante disso, INDEFIRO o pedido de produção de provas.

As questões de fato e de direito relevantes à resolução da lide se encontram devidamente delineadas e debatidas.

Presentes os pressupostos para a válida constituição e regular desenvolvimento da relação jurídica processual, declaro saneado o feito.

Intimem-se as partes, nos termos do §1º, do art. 357, do CPC.

Após, venham os autos conclusos para prolação de sentença, observando-se eventuais preferências legais e a ordem cronológica. [assinado digitalmente] JULIO ROBERTO DOS REIS Juiz de Direito

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 25VARCVBSB 25ª Vara Cível de Brasília Número do processo: 0708285-29.2024.8.07.0001 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: LAURA CRACCO DE ANDRADE REQUERIDO: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL CERTIDÃO Certifico que foi apresentada Contestação tempestiva do Requerido no ID nº 192174315.

Nos termos da Portaria nº 2/2016 deste juízo, intime-se a parte autora a se manifestar em Réplica, no prazo de 15 (quinze) dias.

BRASÍLIA, DF, 5 de abril de 2024 16:32:44.

HADASSA VERZELONI DE OLIVEIRA FERREIRA Servidor Geral

PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 25ª Vara Cível de Brasília Número do processo: 0708285-29.2024.8.07.0001 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: LAURA CRACCO DE ANDRADE REQUERIDO: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL DECISÃO INTERLOCUTÓRIA (com força de Mandado) Trata-se de ação sob o Procedimento Comum, proposta por LAURA CRACCO DE ANDRADE em desfavor de CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL, conforme qualificações constantes dos autos.

Deixo de designar a audiência neste momento, sem prejuízo de fazê-lo oportunamente, se o caso dos autos mostrar que será adequada para abreviar o acesso das partes à melhor solução da lide.

Confiro a esta decisão força de mandado para que seja a parte ré citada, via sistema eletrônico, para apresentar contestação em 15 (quinze) dias, observada a regra do art. 231, inciso V, do Código de Processo Civil.

Defiro provisoriamente a gratuidade à parte autora ante a declaração de que se encontra desempregada, devendo a parte autora anexar declaração de rendimentos ou de isenção perante a Receita Federal para análise definitiva do benefício no prazo de 15 dias. [assinado digitalmente] JULIO ROBERTO DOS REIS Juiz de Direito ADVERTÊNCIAS AO RÉU: 1) O prazo para contestação será de 15 (quinze) dias úteis, contados do dia útil seguinte à consulta ao teor da citação ou da intimação ou do término do prazo para que a consulta se dê; 2) Não sendo contestada a ação, reputar-se-ão como verdadeiros os fatos articulados pelo autor (art. 344, CPC/15).

Os demais prazos contra o revel que não tenha advogado constituído nos autos contarão da publicação do ato no Diário de Justiça Eletrônico - DJe (art. 346, CPC/15); 3) A contestação deverá ser assinada por advogado ou por defensor público.

Obs: Os documentos/decisões do processo poderão ser acessados por meio do QRCode acima.