TJDFT - 0709160-96.2024.8.07.0001

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 6VARCIVBSB 6ª Vara Cível de Brasília Número do processo: 0709160-96.2024.8.07.0001 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: ARABELA DUARTE DE SOUSA REU: ASSEFAZ - FUNDACAO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTERIO DA FAZENDA SENTENÇA Trata-se de ação de conhecimento com pedido de tutela de urgência e de indenização por danos morais, movida em 12/03/2024 por ARABELA DUARTE DE SOUSA contra ASSEFAZ - FUNDACAO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTERIO DA FAZENDA.

Afirma a autora, em síntese, ser beneficiária do plano de saúde oferecido pela requerida e possuir hipertrofia mamária (volume excessivo nas mamas), tendo sido diagnosticada com gigantomastia severa, ressaltando sofrer com dores nos ombros, nas costas e em sua coluna causados pelo excesso mamário.

Narra ter realizado diversos exames devido às fortes dores, tendo sido constatado que o excesso de peso mamário tinha relação direta com as enfermidades na coluna cervical, região torácica, lombar e cintura escapular refratária.

Acrescenta que, em razão de tais incômodos e dores, foi indicada pelos médicos que a assistem, como medida terapêutica, a realização de cirurgia na modalidade mamoplastia redutora, para diminuição dos volumes mamários, além da necessidade da reconstrução das mamas.

Assevera que a requerida negou autorização para a realização da cirurgia reparadora sob a alegação de que se caracteriza como procedimento meramente estético e que não se enquadra no rol de procedimentos e eventos de saúde da ANS.

Tece considerações jurídicas acerca da ilegalidade da negativa da requerida, pugnando pela concessão da tutela de urgência para que possa realizar a cirurgia indicada, com o fornecimento de todo material e anestesia necessários para tanto, sob pena de multa.

No mérito, pede a confirmação da tutela provisória, além da condenação da requerida ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de indenização por danos morais.

Requer o deferimento da justiça gratuita.

A tutela de urgência foi deferida nos termos da decisão de ID 189771964, “para determinar à parte ré que autorize em benefício da autora, no prazo máximo de cinco dias, a realização cirurgia 'mamoplastia para correção da hipertrofia mamária', cobrindo com todos os gastos médicos e hospitalares que se fizerem necessários à plena realização do procedimento cirúrgico citado”, sob pena de “multa no valor de R$ 20.000,00 pelo descumprimento da decisão”.

Justiça gratuita concedida à autora.

Citada, a ré apresenta a contestação de ID 193663680, na qual afirma não se aplicar ao caso o Código de Defesa do Consumidor ao caso, ante sua natureza de autogestão.

Sustenta ter a negativa ocorrido de acordo com as normas de regência, ao argumento de que não há cobertura contratual para a cirurgia reparadora postulada pela autora, por possuir conotação exclusivamente estética e não constar no rol obrigatório previsto pela ANS.

Destaca a inexistência de danos morais a serem indenizados e pede a improcedência da ação, assim como a concessão dos benefícios da justiça gratuita.

Na réplica de ID 196373745 a autora destaca a abusividade da negativa de cobertura.

As partes dispensaram maior dilação probatória.

Vieram os autos conclusos para sentença. É o relatório.

Decido.

O feito comporta julgamento antecipado, nos termos do art. 355, inciso I, do CPC, porquanto há nos autos documentos suficientes a instruir os fatos alegados pelas partes.

Presentes os pressupostos processuais e as condições da ação, passo ao exame do mérito.

De início, cumpre salientar que, conforme destacado pela parte ré, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde firmados por entidades de autogestão, tais como a ASSEFAZ, conforme entendimento atual consignado pelo STJ.

Entretanto, diante da relevância do bem jurídico em questão – a vida – cuja proteção é matéria com garantia expressa constitucionalmente, a interpretação das normas de regência e cláusulas contratuais deve ocorrer de maneira a privilegiar o atendimento da função social do contrato, observando o princípio da dignidade da pessoa humana.

A parte requerida justifica a negativa em custear o procedimento reparador indicado à autora com o fato de não constar no rol da ANS, aduzindo que a mamoplastia só é autorizada em casos específicos relacionados a acidente pessoal ou doenças neoplásicas, sendo vedada a cobertura quando o motivo da cirurgia for puramente estético.

Entretanto, não vejo comprovado o fim puramente estético alegado pela parte requerida para se eximir da obrigação.

O profissional especialista assistente da autora afirma que a paciente apresenta “gigantomastia severa com mamas pesadas e densas, assimetria mamária, ptose de CAM grau II, bases largas; flacidez de pele; sulcos nos ombros devida à alça do sutiâ causados pelas mamas pesadas, ausência de colo mamário/ sem nódulos à palpação, sem descarga papilar, axilas livres; postura com hiperlordose cervical e cifose torácica” e indica “procedimento cirúrgico em caráter reparador para diminuição importante dos volumes mamários e reconstrução das mamas sem utilização de próteses mamárias.

Tal procedimento cirúrgico visa tratar a gigantomastia, assim como melhorar o quadro álgico da paciente e também como controlar a progressão da discopatia para uma cirurgia de coluna, visto que o tratamento clínico e fisioterápico não está controlando a progressão da doença e o quadro de dor crônica” – Laudo cirurgião plástico – ID 189606622).

A recomendação médica de cirurgia é repetida pelos vários especialistas que a examinaram, consoante se vê dos relatórios e laudos médicos acostados à inicial (IDs 189606626 – mastologista, 189607562 – ortopedia e traumatologia, 189606627 – infiltração na coluna, 189607559 – especialista em tratamento de dor crônica).

Observe-se que a cirurgia de redução mamária pode influenciar positivamente na melhora clínica da paciente, com prevenção de processos degenerativos crônicos da coluna vertebral.

Apesar da melhoria estética que certamente advém de procedimentos como o ora em debate, não é esta a finalidade principal da cirurgia pleiteada pela autora, porquanto recomendada por médico credenciado no intuito de evitar outras consequências mais graves à saúde da autora, não incidindo, pois, na exclusão de cobertura obrigatória (fins estéticos – art. 10, inc.

II, Lei 9656/98).

Imperiosa, portanto, a necessidade de realização do procedimento, a fim de evitar a degeneração da coluna vertebral decorrente do excesso de peso das mamas da autora, demonstrando que não se trata de intervenção meramente estética.

De resto, destaco precedente em caso semelhante, que levou em conta tal entendimento: “DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE INTERESSE PROCESSUAL REJEITADA.

PLANO DE SAÚDE.

HIPERTROFIA MAMÁRIA (GIGANTOMASTIA).

CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO NECESSÁRIO.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO.

SENTENÇA MANTIDA. 1.

Não há que falar em perda de interesse processual, pois, quando solicitada a cobertura da cirurgia, o contrato de saúde, do qual a autora é beneficiária, estava plenamente em vigor. 2.

A relação jurídica entre a operadora de plano de assistência à saúde e o contratante de tais serviços é regida pela Lei 9.656/98 e pelo Código de Defesa do Consumidor, em consonância com o entendimento sumulado pelo Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o código de defesa do consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". 3.

A negativa de custeio de determinado procedimento ou tratamento no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela ANS não exime o plano de assistência à saúde da responsabilidade de custeá-lo, por ser apenas referência básica para cobertura obrigatória, principalmente se há indicação do médico assistente. 4.

No caso concreto, o conjunto probatório demonstra que o médico assistente recomendou a cirurgia para a correção funcional e reconstrução mamária. 5.

Apelação não provida.

Preliminar rejeitada.

Unânime. (Acórdão 1886080, 07081763420238070006, Relator(a): FÁTIMA RAFAEL, 3ª Turma Cível, data de julgamento: 27/6/2024, publicado no DJE: 12/7/2024.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Por isso, procede a pretensão principal.

No que se refere ao dano moral, no meu entendimento, a ocorrência deste em casos de negativa de cobertura de plano de saúde depende do quanto aquele procedimento cuja cobertura foi negada é objeto de controvérsia ou não.

O grau de legítima expectativa do assistido ou da assistida que é frustrado, e então gera o dano moral, depende disso.

Não soa justo admitir dano moral quando o requerimento de cobertura diz respeito a procedimento sistemática e fundamentadamente negado pelas operadoras de saúde, mesmo que depois sejam revertidos por decisão judicial.

Neste caso, o consumidor e a consumidora não poderiam ter mesmo expectativas, não se podendo dizer, pois, que a recusa lesou direito seu de personalidade, tendo em vista que o plano de saúde não agiu de forma inesperada ou evidentemente contra a lei ou contra o contrato.

Logo, com relação a negativas que têm base no contrato existente ou são frutos de interpretações razoáveis de cláusulas de exclusão de cobertura, entendo que as mesmas não atraem o dano moral.

No caso sob exame, fixar que a cirurgia requerida pela autora se trata de cirurgia estética e por isso a exclusão de cobertura era uma interpretação razoável, apesar de equivocada conforme nossa fundamentação.

Assim, acredito não ser possível entender que a operadora de saúde incorreu em ato ilícito ao negar a cobertura para esta cirurgia em específico.

O fato de sua decisão estar sendo revertida judicialmente, não a torna contrária ao direito, isto é, ilícita, tendo em vista que havia lastro legal e contratual para que esta negativa fosse dada.

Desta forma, não vislumbrando ato ilícito em uma recusa que, a princípio estava calcada numa interpretação razoável da situação e das cláusulas contratuais, o pedido de danos morais deve ser julgado improcedente.

Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos da inicial para CONDENAR definitivamente a ré na obrigação de fazer, consistente em custear a realização da cirurgia de mamoplastia reparadora indicada à autora, bem como todos os materiais, internação e anestesia necessários ao procedimento, deixando de estipular aplicação de multa por descumprimento em face de já ter sido autorizada, em atendimento à ordem exarada em sede de tutela de urgência.

Em consequência, declaro EXTINTO o processo, com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC.

Diante da sucumbência recíproca, mas não proporcional, condeno a ré ao pagamento de 80% das custas e honorários, que fixo em R$ 1.000,00, nos termos do art. 85, § 8º, do CPC.

A autora, por sua vez, deverá arcar com 20% das custas e dos honorários, fixados com os mesmos critérios acima indicados, ficando, contudo, suspensa a exigibilidade de tais verbas, ante a justiça gratuita a ela deferida.

Na oportunidade, indefiro o pedido de gratuita de justiça formulado pela requerida ASSEFAZ porque, conquanto a pessoa jurídica possa ser agraciada com a gratuidade de justiça, sua contemplação com a benesse é condicionada à comprovação de que efetivamente não reúne condições de suportar os custos processuais sem prejuízo do desenvolvimento e preservação de suas atividades sociais, tanto que o legislador processual somente outorga presunção de veracidade à alegação de pobreza advinda da pessoa natural (CPC, art. 99, § 3º).

Assim, apesar das fundações não terem finalidade lucrativa, sua contemplação com a gratuidade de justiça demanda a comprovação de que a situação financeira e patrimonial que ostenta efetivamente inviabiliza o custeio da ação em que está envolvida.

Não evidenciando a associação ré que sua atual situação é financeiramente periclitante a ponto de não dispor de recursos sequer para o custeio das despesas inerentes às ações em que é demandada, o benefício da gratuidade judiciária não lhe pode ser assegurado, sob pena de desvirtuamento da gênese e destinação da benesse processual, que é franquear o acesso ao judiciário àqueles que não ostentam condições de suportar os custos processuais sem prejuízo da sua própria sobrevivência ou, em se tratando de pessoa natural, subsistência.

Decorrido o prazo recursal, sem outros requerimentos, dê-se baixa e arquivem-se os autos.

Sentença registrada eletronicamente nesta data.

Publique-se e intimem-se.

GABRIELA JARDON GUIMARÃES DE FARIA Juíza de Direito * documento datado e assinado eletronicamente

Número do processo: 0709160-96.2024.8.07.0001 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: ARABELA DUARTE DE SOUSA REU: ASSEFAZ - FUNDACAO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTERIO DA FAZENDA DECISÃO INTERLOCUTÓRIA Recebo a presente demanda para conhecimento e julgamento.

Concedo a gratuidade de justiça.

Defiro o pedido de tutela de urgência.

Fundamento.

O direito afirmado pela autora é provável.

Os laudos médicos, ID 189606622, 189606626, 189607562 e 189607559, deixam claro que a autora necessita realizar cirurgia de redução dos volumes mamários, reconstruindo as mamas, não por estética, mas por complicações de saúde nada insignificantes - quadro álgico intenso na coluna vertebral e outras consequências descritas nos laudos - em decorrência de gigantismo mamário severo.

A Assefaz negou o pedido, ID 189607556, ao argumento de que o procedimento cirúrgico "mamoplastia para correção da hipertrofia mamária" não consta do rol de procedimentos e eventos em saúde.

Como se sabe, a jurisprudência hoje é uníssona em entender que o contrato de plano de saúde pode excluir doenças de seu rol de cobertura, mas não meios e formas de tratamentos de doenças que não foram excluídas, decisões que pertencem unicamente à expertise médica.

Ainda, entende-se que o rol da ANS prescreve procedimentos mínimos de cobertura obrigatória, não servindo de escusa idônea à negativa do plano de saúde o fato de o procedimento prescrito medicamente não constar do referido rol da ANS.

O gigantismo mamário não é doença excluída da cobertura contratual que a autora mantém com a ré.

Logo, a Assefaz não pode negar à autora a autorização para a cirurgia solicitada por mais de um médico de mais de uma especialidade, vista por eles como capaz de sanar o problema de saúde vivenciado pela autora.

DEFIRO, assim, o pedido de tutela de urgência para determinar à parte ré que autorize em benefício da autora, no prazo máximo de cinco dias, a realização cirurgia "mamoplastia para correção da hipertrofia mamária", cobrindo com todos os gastos médicos e hospitalares que se fizerem necessários à plena realização do procedimento cirúrgico citado.

Fixo multa no valor de R$ 20.000,00 pelo descumprimento da decisão.

Intime-se.

Concedo a esta decisão força de mandado de intimação.

Após, cite-se.

Deixo de designar a audiência de conciliação, tendo em vista o próprio estado de saúde debilitado da autora.

BRASÍLIA, DF, 13 de março de 2024 09:16:18.

GABRIELA JARDON GUIMARAES DE FARIA Juíza de Direito