TJDFT - 0708931-42.2024.8.07.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

TRATAMENTO INDICADO PELO PROFISSIONAL DE SAÚDE.

RECUSA INDEVIDA.

EFEITO SUSPENSIVO.

REQUISITOS NÃO SATISFEITOS.

RECURSO DESPROVIDO. 1.

A presente hipótese consiste em examinar se é legítima a pretensão ao custeio, pelo plano de saúde, de procedimento médico indicado ao recorrido. 2.

No caso em deslinde o demandante narrou que está evidenciado o quadro clínico de neoplasia maligna das vias biliares (CID C22). 2.1.

O relatório elaborado pelo profissional de saúde responsável justifica o tratamento por meio de PET-CT com FDG, com urgência. 3.

A negativa da prestação do tratamento indicado pelo profissional de saúde malfere o princípio da boa-fé objetiva, bem como a legítima expectativa dos pacientes no momento da contratação do plano de saúde.

Assim, a interpretação em favor do recorrido, além de ser compatível com a equidade e com a boa-fé, está também em harmonia com o princípio da dignidade da pessoa. 4.

Recurso conhecido e desprovido.

Poder Judiciário da União Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios Gabinete do Desembargador Alvaro Ciarlini Autos nº 0708931-42.2024.8.07.0000 Classe judicial: Agravo de Instrumento Agravante: Geap Autogestão em Saúde Agravado: Luiz Roberto Nejm D e c i s ã o Trata-se de agravo de instrumento interposto pela Geap Autogestão em Saúde contra a decisão proferida pelo Juízo da 14ª Vara Cível da Circunscrição Judiciária de Brasília, nos autos nº 0706726-37.2024.8.07.0001, assim redigida: “Nos termos do art. 300, caput, do CPC, a Tutela de Urgência – de natureza antecipatória ou cautelar, manejada em caráter antecedente ou incidental – será concedida quando houver elementos que evidenciem a Probabilidade do Direito e o Perigo de Dano ou o Risco ao Resultado Útil do Processo.

Compulsando os autos, verifico que os fundamentos apresentados pela parte são relevantes e amparados em prova idônea, permitindo-se chegar a uma alta probabilidade de veracidade dos fatos narrados.

Na espécie, a prova inequívoca encontra-se materializada no relatório médico anexado sob o id. 187753183, atestando a necessidade do procedimento para investigação de progressão da doença ou toxidade medicamentosa.

A verossimilhança das alegações funda-se na expectativa de direito do beneficiário de seguro de saúde em ter a cobertura de procedimento reputado urgente quando dele necessitar, em especial pela doença que ostenta - Neoplasia Maligna de Vias Biliares.

Lado outro, é de se ressaltar que cabe ao médico responsável por acompanhar o paciente deliberar sobre o tratamento mais adequado ao quadro clínico apresentado.

Nesse sentido, é o posicionamento do e.

TJDFT: “CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

PROCEDIMENTO DE TROCA VALVAR MITRAL/IMPLANTE DE MITRACLIP.

ROL EXEMPLIFICATIVO.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ATO ILÍCITO.

TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

SENTENÇA MANTIDA. 1.

Mostra-se ilegítima a negativa de cobertura, pelo plano de saúde, de cirurgia destinada à troca valvar mitral/implante de MITRACLIP que se revela indispensável à garantia de vida da segurada. 2.

O rol da ANS é meramente exemplificativo, de modo que é vedado à administradora do plano de saúde condicionar a cobertura de procedimento à Resolução da ANS. 3.

A pessoa que paga plano de saúde, na expectativa de que a seguradora cumprirá sua obrigação tem violada sua dignidade moral em caso de negativa de cobertura em momento de fragilidade e angústia, e, portanto, deve ser ressarcida. 4.

Apelação conhecida e não provida.

Unânime. (Acórdão 1603525, 07417295820218070001, Relator: FÁTIMA RAFAEL, 3ª Turma Cível, data de julgamento: 17/8/2022, publicado no DJE: 29/8/2022.

Pág.: Sem Página Cadastrada.)” Por fim, o fundado receio de dano irreparável ou difícil reparação também se encontra demonstrado pelo relatório médico, de modo que a negativa do tratamento determinado pelo médico responsável, neste contexto fático, coloca em evidente risco a saúde do autor.

Ademais, não há falar em irreversibilidade da medida, porquanto em caso de eventual improcedência da demanda a agravante poderá buscar o ressarcimento dos valores despendidos para o custeio do tratamento indicado ao autora.

Ante o exposto, DEFIRO o pedido de antecipação dos efeitos da tutela para determinar que a ré, GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE S.A., promova a autorização, em favor de LUIZ ROBERTO NEJM, para o procedimento de PET-CT com FGD, conforme prescrição médica (id. 187753183), no prazo máximo de 7 dias, contados da intimação, sob pena de imediata fixação de multa diária, em caso de recalcitrância no cumprimento da determinação judicial.

Confiro força de mandado de intimação à presente decisão.” (Grifos no original) A agravante afirma em suas razões recursais (Id. 56607286), em síntese, que não deve ser obrigada ao custeio do procedimento médico indicado ao agravado.

Sustenta que o recorrido não demonstrou o efetivo preenchimento dos requisitos ensejadores da antecipação da tutela pretendida.

Verbera também que não está caracterizada situação de urgência ou emergência.

Requer, portanto, a concessão de efeito suspensivo, bem como o subsequente provimento do recurso para que seja reformada a decisão impugnada, com o consequente afastamento da determinação de custeio do procedimento médico em questão.

A guia de recolhimento do valor alusivo ao preparo do recurso e o respectivo comprovante de pagamento foram regularmente trazidos aos autos (Id. 56607288) É a breve exposição.

Decido.

A interposição do presente agravo de instrumento está prevista no art. 1015, inc.

I, do CPC.

Quanto ao mais o recurso é tempestivo, mostrando-se aplicável ao caso a regra prevista no art. 1017, § 5º, do CPC.

De acordo com o art. 1019, inc.

I, do Código de Processo Civil, ao receber o agravo de instrumento, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao Juiz sua decisão.

No caso a recorrente formulou requerimento de concessão de efeito suspensivo ao recurso.

A concessão do efeito suspensivo, por configurar exceção à regra da cognição exauriente e ao contraditório, condiciona-se à existência de prova de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, desde que fique demonstrada verossimilhança das alegações articuladas pelo recorrente (artigo 995, parágrafo único, do CPC).

Na presente hipótese a questão submetida ao conhecimento deste Egrégio Tribunal de Justiça consiste em examinar se é legítima a pretensão ao custeio, pelo plano de saúde, de procedimento médico indicado ao recorrido.

No caso em deslinde o demandante narrou que está evidenciado o quadro clínico de neoplasia maligna das vias biliares (CID C22) (Id. 187753183 nos autos de origem) De acordo com o relato elaborado pelo profissional de saúde responsável justifica-se o tratamento por meio de PET-CT com FDG, com urgência, indicado ao recorrido pelas seguintes razões: “Paciente portador de neoplasia maligna das vias biliares, em tratamento com quimioterapia após progressão de doença.

Apresenta-se em piora clínica, com perda ponderal; há suspeita de nova progressão de doença ou toxidade medicamentosa.

Necessita investigação imediata”.

Diante desse contexto percebe-se que o estado de saúde do recorrido exige cuidados específicos, razão pela qual é necessária a manutenção da assistência médica pretendida, que exige o custeio do tratamento indicado.

No caso o custeio do procedimento indicado, com o fornecimento dos respectivos insumos, é recomendável e adequado ao quadro clínico apresentado pelo recorrido, sendo necessário ressaltar a obrigatoriedade da adoção, pelo plano de saúde, do tratamento indicado pelo médico.

De fato, a jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça já se consolidou no sentido de que a relativização da força obrigatória dos contratos, somada aos avanços constantes da medicina, retiram da administradora do plano a possibilidade de delimitar ou limitar os métodos e alternativas de tratamento médico.

A propósito examinem-se as seguintes ementas promanadas deste Egrégio Tribunal de Justiça: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÕES CÍVEIS.

PRELIMINARES DE OFENSA AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE.

REJEITADAS.

NULIDADE DA SENTENÇA.

CERCEAMENTO DE DEFESA.

INDEFERIMENTO DE EXPEDIÇÃO DE OFÍCIO AO NATJUS E ANS.

MATÉRIA EMINENTEMENTE DE DIREITO.

JUIZ COMO DESTINATÁRIO DA PROVA.CERCEAMENTO DE DEFESA.

INEXISTENTE.

PLANO DE SAÚDE.

AUTOGESTÃO.

LEI N. 9.656/98.

INAPLICABILIDADE.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.

TRATAMENTO PROPOSTO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL.

NECESSIDADE COMPROVADA.

NEGATIVA DE COBERTURA.

INDEVIDA.

DANO MORAL.

NÃO CONFIGURADO.

AUSÊNCIA DE PREJUÍZO.

INADIMPLEMENTO CONTRATUAL.

HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

PROVEITO ECONÔMICO INESTIMÁVEL.

APRECIAÇÃO EQUITATIVA.

VALORES RECOMENDADOS PELO CONSELHO SECCIONAL DA ORDEM DOS ADVOGADOS DO BRASIL - DISTRITO FEDERAL.

UNIDADE REFERENCIAL DE HONORÁRIOS - URH.

ART. 85, § 8º-A, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL.

PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.

INTERPRETAÇÃO TELEOLÓGICA.

MITIGAÇÃO. 1.

Tendo as razões dos recursos apontado os motivos para reforma da sentença, em observância ao art. 1.010, inciso III do Código de Processo Civil, não há violação ao princípio da dialeticidade.

Preliminares rejeitadas. 2.

Em conformidade com os artigos 370 e 371 do Código de Processo Civil, o juiz é o destinatário da prova, cabendo a ele determinar a realização das diligências imprescindíveis à instrução do processo para formação do seu livre convencimento, bem como indeferir as diligências inúteis ou protelatórias.2.1.

O dever de gestão do julgador, no intuito de alcançar a solução da lide em tempo razoável e de forma menos onerosa, impõe o indeferimento da produção de atos inúteis e sem relevância, sobretudo quando existem no processo elementos suficientes para permitir a solução do litígio. 2.2 O julgamento antecipado da lide não configura cerceamento de defesa nos casos em que a produção da prova pericial se mostra desnecessária à solução do litígio.

Inteligência do artigo 355, I, do Código de Processo Civil. 2.3.

Precedente desta e.

Corte de Justiça tem entendido ser desnecessária a emissão de parecer pelo NATJUS ou a emissão de ofício à Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS para comprovar a necessidade de tratamento, se apresentado laudo médico atualizado, emitido pelo médico assistente do paciente e o embate entre as partes for eminentemente técnico e de interpretação do rol da ANS. 3.

De acordo com a Súmula n. 608 do colendo Superior Tribunal de Justiça, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 3.1.

Em se tratando de operadora de plano de saúde na modalidade autogestão patrocinada, não se aplica ao caso as disposições do Código de Defesa do Consumidor, devendo ser observados os artigos 421 a 424 do Código Civil. 3.2.

São inaplicáveis os ditames da Lei n. 9.656/1998, em atenção à tese definida no julgamento do Tema 123 de repercussão geral pelo colendo Supremo Tribunal Federal, pela qual firmou-se o entendimento de que as disposições são inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados. 4.

Muito embora seja permitido às operadoras de planos de saúde definir contratualmente a exclusão de cobertura de tratamento para determinadas doenças, não se pode perder de vista o fato de que a recusa de emissão de autorização para a realização de tratamento prescrito pelo médico assistente deve vir, necessariamente, acompanhada e fundada de justificativa técnica, não podendo a administradora do plano de saúde basear-se unicamente no fato de não haver previsão contratual em um acordo firmado há quase 3 (três) décadas. 4.1.

O plano de saúde pode especificar as doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento utilizado, pois cabe ao médico que acompanha o paciente indicar o tratamento mais adequado. 4.2.

Cuida-se, portanto, de reserva decorrente da expertise do profissional da área, que detém as condições técnicas na escolha do tratamento específico indicado ao paciente que assiste.

Precedentes. 4.3.

Firma-se o entendimento de que o médico responsável pelo acompanhamento clínico do paciente é quem detém melhores condições de sugerir a terapêutica mais adequada, não sendo razoável negar ao segurado o acesso ao fármaco mais apropriado a seu quadro de saúde, obrigando-a a aceitar tratamento diverso, sabendo que ele próprio suportaria os efeitos adversos em sua saúde, quiçá, na manutenção de sua vida. 4.4.

Independentemente da modalidade de gestão do plano e da natureza jurídica da operadora, não cabe negar cobertura ao procedimento mais adequado e indispensável ao restabelecimento da saúde do apelado diante da prescrição médica, aí incluído o fornecimento de materiais e medicamentos indispensáveis ao tratamento. 5.

O dano moral, segundo a melhor doutrina e jurisprudência, ocorrerá quando houver violação a um dos direitos da personalidade do indivíduo, relacionados à imagem, à honra, à dignidade, à vida privada, dentre outros, conforme prevê o inciso X, do art. 5º, da Constituição Federal. 5.1.

Não sendo possível aferir aspectos concretos de violação de qualquer dos direitos da personalidade, havendo, em verdade, descumprimento de obrigação contratual, não há que se falar em existência de dano indenizável, o que afasta a responsabilidade civil da operadora de plano de assistência à saúde, como também a obrigação de indenizar. 6.

A colenda Câmara de Uniformização de Jurisprudência deste egrégio Tribunal de Justiça fixou tese jurídica (IRDR n. 3) na qual se determinou que (n)as ações que têm como objeto o fornecimento de serviços de saúde, inclusive o tratamento mediante internação, encartam pedido cominatório, o valor da causa, fixado de forma estimativa, é irrelevante para fins de definição da competência. 6.1.

O fornecimento de fármaco consubstancia-se em demanda que tem por escopo uma obrigação de fazer e não uma obrigação de pagar ou de dar, ante a sua natureza estritamente cominatória, de valor inestimável. 7.

Como regra, a fixação dos honorários advocatícios deve partir da fixação de importância que flutuará entre os percentuais fixados no artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil.

Subsidiariamente, tem-se a possibilidade de arbitramento por equidade quando for inestimável ou irrisório o proveito econômico ou muito baixo o valor da causa. 7.1.

No intento de fixar parâmetro orientativo para casos em que se evidencie a necessidade de arbitramento de honorários por equidade, sobreveio a Lei n. 14.365/2022, que acresceu o § 8º-A ao artigo 85, do Código de Processo Civil. 7.2.

A Tabela de Honorários da Ordem dos Advogados do Brasil - Distrito Federal, item 1, indica que para ações de jurisdição contenciosa, o referido órgão de classe sugere a quantia de 25 URH - Unidades Referenciais de Honorários para fixação dos honorários. 7.3.

No momento do julgamento na origem, 08/2023, o valor de uma URH equivalia a R$ 363,62.

Multiplicando-se esse valor pelo número de unidades sugeridas pela OAB (25 x R$ 363,62), alcança-se o importe de R$ 9.090,50. 7.4.

Em que pese o contexto exposto traduza hipótese que legitima a fixação dos honorários advocatícios por equidade, verifica-se dos autos que se trata de ação cuja pretensão se circunscreve ao cumprimento de obrigação de fazer (IRDR 3/ TJDFT).

Nesse contexto, tem-se que a legislação processual deve ser interpretada de forma sistemática, devendo-se dar evidência, no caso concreto, aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade. 7.5. É importante lançar mão de interpretação sistemática/teleológica que permita assegurar congruência e conformidade na aplicação do direito, afastando-se a exegese de cunho unicamente literal. 7.6.

A aplicação literal do artigo 85, § 8º-A, por certo, desborda em flagrante desproporcionalidade, revelando-se como conclusão claramente desprovida de razoabilidade, justificando-se a redução do parâmetro ali inserto para o patamar de 10 (dez) URH, para fins de fixação dos honorários sucumbenciais. 8.

Recursos de Apelação conhecidos e parcialmente providos.

Sentença parcialmente reformada.

Dano moral afastado.

Honorários Sucumbenciais fixados por equidade. (Acórdão nº 1792540, 07165851420238070001, Relator: CARMEN BITTENCOURT, 8ª Turma Cível, data de julgamento: 28/11/2023, publicado no PJe: 12/12/2023.) (Ressalvam-se os grifos) APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

INTERNAÇÃO.

QUADRO CLÍNICO DE EMERGÊNCIA.

RECUSA.

EXIGÊNCIA DE CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA.

ATO ILEGAL.

DANO MORAL CARACTERIZADO.

VALOR DA INDENIZAÇÃO.

PROPORCIONALIDADE OBEDECIDA.

HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA.

APRECIAÇÃO EQUITATIVA.

NÃO APLICABILIDADE.

VALOR DA CONDENAÇÃO.

ART. 85, §2º, DO CPC.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1.

A contratação de plano de saúde pressupõe que o serviço será autorizado e devidamente custeado no momento da ocorrência do infortúnio, porquanto, para isso, o consumidor paga religiosamente a contraprestação. 2.

A cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente deve ser observada pelo plano de saúde e se mostra indissociável da sua obrigação contratual.

Em se tratando de situação de urgência ou emergência, o plano de saúde deve providenciar o pronto atendimento do segurado (art. 35-C, Lei n.º 9656/98, alterada pela Lei n.º 11.935/2011), sob pena de frustrar a própria finalidade do serviço contratado (AgRg no AREsp 213.169/RS, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Quarta Turma, julgado em 04/10/2012, DJe 11/10/2012). 3.

Caracteriza dano moral por ato ilícito contratual, a recusa de cobertura de internação de emergência, porque, com essa conduta, a operadora do plano de saúde aumenta o estado de aflição e angústia do paciente, que já ostentava quadro alterado por conta da sua doença e gravidade. 4. À vista da capacidade econômica de cada uma das partes, bem como dos propósitos preventivo, punitivo e compensatório, a condenação em cinco mil reais estabelecida pela sentença não merece reforma. 5.

O art. 85, § 2º, do CPC, estabelece uma ordem de precedência em relação à base de cálculo da verba honorária, ou seja, "sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa". 6.

O valor da condenação em cinco mil reais não se revela "inestimável ou irrisório" nem "muito baixo" a ponto de atrair a apreciação equitativa do §8º, do art. 85, do CPC.

O arbitramento da verba sucumbencial em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação se coaduna com os requisitos dos incisos constantes no art. 85, §2º, da lei adjetiva. 7.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (Acórdão nº 1744356, 07086920620228070001, Relator: LUÍS GUSTAVO B.

DE OLIVEIRA, 3ª Turma Cível, data de julgamento: 10/8/2023, publicado no DJE: 28/8/2023.) (Ressalvam-se os grifos) Aliás, de acordo com a regra prevista no art. 35-C, inc.

II, da Lei nº 9.656/1998 é obrigatório o custeio do atendimento pelo plano de saúde nos casos de urgência.

Registre-se que a negativa da prestação do tratamento indicado pelo profissional de saúde malfere o princípio da boa-fé objetiva, bem como a legítima expectativa dos pacientes no momento da contratação do plano de saúde, daí resultando que a interpretação em favor do recorrido, além de ser compatível com a equidade e com a boa-fé, está também em harmonia com o princípio da dignidade da pessoa.

Essas circunstâncias denotam a ausência de verossimilhança das alegações articuladas pela recorrente.

Diante do exposto, indefiro o requerimento de concessão de efeito suspensivo.

Cientifique-se o Juízo singular, nos moldes do art. 1019, inc.

I, do CPC.

Ao agravado para os fins do art. 1019, inc.

II, do CPC.

Publique-se.

Brasília–DF, 8 de março de 2024.

Desembargador Alvaro Ciarlini Relator