TJDFT - 0724905-35.2023.8.07.0007

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 3VARCIVTAG 3ª Vara Cível de Taguatinga Número do processo: 0724905-35.2023.8.07.0007 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: PAULO CESAR VIDIGAL SOUZA JUNIOR REU: QUALLITY PRO SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA SENTENÇA Trata-se de ação ajuizada por PAULO CESAR VIDIGAL SOUZA JUNIOR em desfavor de QUALLITY PRO SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA, partes qualificadas nos autos.

O autor alega, em suma, que é beneficiário do plano de saúde réu, deu entrada no hospital Anna Nery diagnosticado com "quadro de cólica ureteral que demonstrou presença de cálculo em JUP", com risco de perda da função renal.

Defende que o médico assistente solicitou ureterolitotripsia rígida a laser com implante duplo J em caráter de urgência, sob pena de perda função renal, mas que o réu negou o procedimento sob o argumento de carência contratual.

Tece considerações sobre o direito aplicável e requer: a) a concessão de tutela de urgência a fim de que a ré custeie sua internação para a realização de ureterolitotripsia rígida a laser com implante de duplo J; b) a procedência da ação, confirmando-se a tutela; c) a condenação do réu ao pagamento de danos morais no valor de R$ 30.000,00.

Decisão de tutela antecipada no ID 179070621, deferiu o pedido.

O réu ofertou defesa, modalidade contestação no ID 184950167, alegando preliminarmente, a incorreção do valor da causa.

No mérito, aduz que o autor ainda estava em cumprimento de carência contratual, que é de 180 dias.

Sustenta a inexistência de danos morais.

Requer, por fim, o julgamento pela improcedência dos pedidos.

Réplica, ID 187122189, reiterando os argumentos da inicial.

A seguir vieram os autos conclusos. É o relato do necessário.

DECIDO.

A preliminar de incorreção do valor da causa merece acolhimento, pois o art. 292, V, do Código de Processo Civil preleciona que o valor da causa nas ações indenizatórias será o valor pretendido.

Dessa forma, entende-se que o valor da causa deveria ser R$ 30.000,00, posto que, apesar de haver cumulação com pedido de obrigação de fazer, nota-se que se trata de pedido de valor inestimável.

Prevalece, portanto, o valor pretendido a título de danos morais.

Proceda a secretaria à retificação do valor da causa a fim de que conste R$ 30.000,00.

Superadas as preliminares, passo ao julgamento de mérito.

Princípio por dizer que a relação posta sob exame possui nítida natureza consumerista, já que a ré é fornecedora de serviços médicos e hospitalares, nos termos do art. 3º da Lei 8.078/90; o autor é consumidor, conforme art. 2º da mesma lei; sendo de adesão o contrato assinado entre as partes.

Assim, será a demanda analisada levando-se em conta os princípios protetivos do Código Consumerista.

Pois bem. É fato incontroverso, porque não contestado, que as partes assinaram contrato para prestação de serviços médicos e hospitalares, em 31/08/2023, e que foi o autor atendido no Hospital credenciado, em caráter de emergência, segundo relatório médico de ID 179060957, pág 1., no dia 22/11/2023.

Incontroverso, ainda, que a parte ré negou autorização para internação e o tratamento necessário, por estar o autor em carência contratual.

Assim, conclui-se que o ponto nodal da lide cinge-se a verificar se o procedimento de urgência ou emergência está dispensado do cumprimento do período de carência exigido contratualmente, como insistentemente sustenta a ré.

Pois então.

Reza a lei 9.656/98, art. 35-C, que: "Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente; e II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional." A situação demonstrada nos autos enquadra-se, inegavelmente, como procedimento de emergência, porquanto os procedimentos adotados em relação à parte autora ocorreram por implicarem último tratamento a intensa dor sofrida pelo paciente, alegação demonstrada documentalmente pelo relatório médico juntado a inicial e já referido.

Neste sentido, verifico que o prazo de carência disposto no contrato não poderia ser licitamente exigido, nos termos da legislação já transcrita, porque é óbvio que uma situação que implica em emergência não pode ficar adstrita a qualquer prazo carencial, sob pena de inviabilização do próprio objeto do contrato.

A única exigência da lei 9.656/98, e que foi atendida pelo autor no tocante ao atendimento de emergência, é que se houvesse passado 24 horas da assinatura do contrato, confira-se: "Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: V - quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência".

Assim sendo, ilícitas são as estipulações contratuais que dispõe prazo de carência para internações de emergência, porque manifestamente abusivas, conforme o art. 51, IV, do Código Consumerista, reconhecendo-se, por conseguinte, ter a parte autora cumprido o requisito legal para ter direito à cobertura do plano quanto ao procedimento realizado.

Em abono: “CONSUMIDOR.

PROCESSO CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

INTERNAÇÃO.

LEITO DE UTI.

TRATAMENTO.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO.

URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA.

PERÍODO DE CARÊNCIA.

LIMITAÇÃO.

COBERTURA.

PRIMEIRAS 12 (DOZE) HORAS.

INADMISSIBILIDADE. 1. É certo que o médico responsável pelo acompanhamento clínico é quem detém melhores condições de sugerir a terapêutica mais adequada ao caso específico, não comparecendo razoável negar ao postulante o acesso à internação e a todos os procedimentos necessários para a plena restauração de sua saúde. 2.

O colendo Superior Tribunal de Justiça (STJ) pacificou o entendimento de que os planos de saúde não podem recusar atendimento em situação de urgência ou emergência, sob o pretexto de haver necessidade de cumprimento do período de carência. 3.

Recurso não provido. (Acórdão 1622868, 07025274320228070000, Relator: MARIO-ZAM BELMIRO, 8ª Turma Cível, data de julgamento: 27/9/2022, publicado no PJe: 18/10/2022.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Quanto aos danos morais, contudo, entende-se que a hipótese não abrangeu qualquer violação aos direitos de personalidade do autor, já que a recusa em autorizar a internação não causou maiores danos, máxime porque foi deferida a liminar e o autor recebeu o tratamento médico necessário, logo, neste tópico, o pedido improcede.

Ademais, a recusa da ré fundou-se em interpretação de cláusula contratual válida até então, portanto, não há que se falar em danos morais indenizáveis.

Nesse sentido é o entendimento do e.

TJDFT conforme os recentes precedentes: APELAÇÃO.

AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZATÓRIA.

PLANO DE SAÚDE.

ATENDIMENTO QUE EVOLUIU PARA INTERNAÇAO EM UTI PEDIÁTRICA.

EMERGÊNCIA.

RECUSA DE COBERTURA.

PERÍODO DE CARÊNCIA.

DANO MORAL.

NÃO COMPROVAÇÃO.

HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

VALOR DA CAUSA QUE CORRESPONDE AO PROVEITO ECONÔMICO.

INTERESSE RECURSAL.

I - Ausente interesse recursal à Defensoria Pública quanto à fixação da base de cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais quando o valor da causa é idêntico ao valor do proveito econômico, correspondente às obrigações de fazer e de pagar quantia.

II - A recusa pela ré de internação da autora, sob o argumento de que ela ainda estava no período de carência, foi ilícita, por se tratar de atendimento de emergência, resultante de agravamento das crises convulsivas, arts. 12, inc.

V, alínea "c", e 35-C, inc.

I, ambos da Lei 9.656/98.

Mantido o julgamento de procedência do pedido condenatório para a ré arcar com a despesas hospitalares da autora.

III - A recusa indevida de cobertura é ilícito contratual, que, por si só, não enseja compensação moral.

Os fatos vivenciados pela apelada-autora, embora tenham gerado angústia e ansiedade, não fugiram à normalidade a ponto de interferir no seu estado psicológico e emocional, com violação aos seus direitos de personalidade.

Improcedente o pedido de indenização por danos morais.

Sentença reformada.

IV - Apelação adesiva da autora não conhecida.

Apelação da ré conhecida e parcialmente provida. (Acórdão 1628690, 07403343120218070001, Relator: VERA ANDRIGHI, 6ª Turma Cível, data de julgamento: 13/10/2022, publicado no DJE: 28/10/2022.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

EMERGÊNCIA.

PRAZO DE CARÊNCIA. 24 HORAS.

LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR 12 HORAS.

ABUSIVIDADE.

RESOLUÇÃO Nº13/98 - CONSU.

INAPLICABILIDADE.

DANO MORAL.

NÃO CONFIGURADO. 1.

O período de carência dos planos de saúde legalmente estipulado para hipótese de urgência ou emergência, conforme disposto no artigo 12, inciso V, alínea c, da Lei n.º 9.656/1998, é de no máximo de 24 horas. 2.

Comprovada a urgência ou emergência da internação do paciente, o plano de saúde contratado é obrigado a garantir a cobertura, nos termos do artigo 35-C, inciso I, da Lei n.º 9.656/1998, por implicar risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente. 3. É abusiva a cláusula contratual que limita a cobertura médica às primeiras 12 horas em caso de atendimento de urgência e emergência, não podendo a Resolução da CONSU nº 13/98 sobrepor à Lei Ordinária nº 9.656/98. 4.

A recusa de plano de saúde da autorização de tratamento, quando fundada em interpretação de cláusula contratual, não configura, por si só, ato ilícito capaz de ensejar danos morais. 5.

Recurso conhecido e parcialmente provido.(Acórdão 1613649, 07283938420218070001, Relator: ANA CANTARINO, 5ª Turma Cível, data de julgamento: 14/9/2022, publicado no DJE: 20/9/2022.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) DISPOSITIVO Face todo o exposto, com fulcro no art. 487, I do CPC, resolvo o mérito da lide e JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos deduzidos, para confirmar a tutela antecipada deferida, tornando definitiva a obrigação de fazer, para determinar à empresa requerida que autorize e custeie o tratamento e internação da parte autora em leito do Hospital Anna Nery, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária à razão de R$ 10.000,00 (dez mil reais), conforme decisão de ID 179070621.

Pela sucumbência recíproca e proporcional, condeno as partes ao pagamento de custas e honorários de advogado, que fixo em 10% do valor atribuído a causa, considerando-se as balizas do art. 85, §§2º e 8º do CPC, sendo devido metade por cada parte.

A exigibilidade da verba em relação ao autor resta suspensa, pois litiga amparado pela gratuidade de justiça.

Transitada em julgado, nada mais requerido, arquive-se.

Sentença registrada eletronicamente.

Publique-se.

Intimem-se.

FERNANDA D'AQUINO MAFRA Juíza de Direito - Datado e assinado digitalmente - -