10/05/2024 22:25

Arquivado Definitivamente
03/05/2024 13:26

Recebidos os autos
03/05/2024 13:26

Remetidos os autos da Contadoria ao 2ª Vara Cível de Taguatinga.
03/05/2024 08:38

Remetidos os Autos (em diligência) para Contadoria
03/05/2024 08:38

Transitado em Julgado em 01/04/2024
02/04/2024 04:35

Decorrido prazo de AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. em 01/04/2024 23:59.
07/03/2024 00:00

Intimação

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 2VARCIVTAG 2ª Vara Cível de Taguatinga Número do processo: 0700245-74.2023.8.07.0007 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: D.

L.

D.

A., K.

L.

D.

A.

REPRESENTANTE LEGAL: WESLEY SOARES DE ARAUJO REU: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

SENTENÇA Na espécie, cuida-se de ação de conhecimento de procedimento comum (cominatória) proposta por D.L.D.A e K.L.D.A, representados por seu genitor, W.S.D.A., na qual afirmam, em síntese, que nasceram com diagnóstico de paralisia cerebral espástica, estando, atualmente, com 10 (dez) anos de idade, tendo sido indicada realização de procedimento cirúrgico com urgência, sob pena de retrocesso em seu tratamento ortopédico, mas a requerida teria condicionado o procedimento aos médicos de clínica credenciada, que, contudo, estão em férias até 17/01/23, de forma que requerem a concessão de tutela de urgência para que a requerida "autorize e custeie os procedimentos cirúrgicos, incluindo internação, anestesia, equipamentos e itens para a cirurgia, reabilitação de pós operatório com fisioterapia e órteses para os menores (...) com os custos INTEGRAIS dos honorários médicos do especialista Dr.

Luiz Pellegrino (CRM 110.432) e da sua equipe médica, no valor de R$ 28.600,00 (vinte e oito mil e seiscentos reais), OU REEMBOLSO DOS CUSTOS DO TRATAMENTO PRÉ E PÓS OPERATÓRIO mediante recibo/nota fiscal, sob pena de imposição de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), em caso de descumprimento;" Ao final, requerem a confirmação da tutela de urgência.

Decisão de id 146356155 deferiu a gratuidade de justiça e indeferiu a tutela de urgência requerida, tendo sido negada a antecipação também em tutela recursal (id 146467826).

Decisão de id 146644646 indeferiu novo pedido de tutela.

Contestação de id 160144132, na qual a requerida sustenta os seguintes pontos principais, em síntese: a) Ausência de interesse de agir, ante inexistência de negativa de cobertura; b) ausência de descumprimento do contrato, com cobertura nos moldes previamente ajustados, devendo ser observadas as cláusulas contratuais válidas; c) impossibilidade de cumprimento de obrigação de fazer com profissional não credenciado, haja vista existência de profissional credenciado com aptidão incontroversa para realização do procedimento; d) necessária observância à tabela de valores em caso de eventual ressarcimento.

Requer o acolhimento da preliminar e, no mérito, a improcedência do pedido.

Réplica de id 162083379, na qual o autor reitera o pedido.

Decisão de id 164806277 determinou intimação do Ministério Público para intervir no feito.

O Ministério Público requereu intimação das partes para dizer se a cirurgia objeto da lide já teria sido realizada, o que foi deferido no id 165723969.

Petição do autor informando que os procedimentos cirúrgicos haviam sido realizados (id 165888186), tendo sido apresentada ainda petição de id 168778051, na qual informado que os gastos com a cirurgia de Davi foram no total de R$12.800,00, com reembolso de R$5.478,21, faltando R$7.321,79 e de Katarina foram no total de R$15.800,00, com reembolso de R$9.666,69, faltando R$6.133,31.

O Ministério Público oficiou pela procedência parcial do pedido inaugural para que “o plano de saúde seja compelido a reembolsar os requerentes nos valores constantes em sua tabela”.

Decisão de id 180081761 determinou a conclusão do feito para julgamento antecipado.

Tal decisão tornou-se estável, nos precisos termos do disposto no artigo 357, §1º, do CPC, porquanto não houve qualquer manifestação de irresignação recursal por parte dos litigantes.

II - DOS FUNDAMENTOS O feito comporta julgamento antecipado, porquanto a matéria deduzida em juízo não exige a produção de outras provas além das colacionadas nos autos, o que atrai a incidência da regra do Artigo 355, inciso I, do CPC/2015.

De início, cumpre reconhecer que o contrato firmado entre as partes constitui relação de consumo, considerando-se o entendimento firmado na súmula 608 do STJ, segundo a qual “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Conforme os relatórios médicos colacionados (id 146309213), os autores necessitavam de tratamento cirúrgico visando à correção do pé cavo com osteotomia de elevação do primeiro raio, com retirada de enxerto ósseo e utilização de enxerto em osteotomias (osteotomia do calcâneo para correção do varo, osteotomia de metatarsais menores para correção da adução e tenoplastia dos fibulares, transferência do tibial posterior para reequilíbrio muscular, tentomia alta de gastrocnêmio para melhora do equino; tratamento cirúrgico para correção das deformidades com correção bilateralmente dos pés planos e bloqueio da hiperpronação da subtalar, correção de hálux valgo a esquerda, tenotomia alta de gastrocnemos).

Ressalte-se que os mesmos relatórios médicos não qualificaram os procedimentos cirúrgicos recomendados aos autores como urgentes ou emergentes, limitando-se a dizerem que deveriam ser realizados “o mais breve possível” e prevendo agendamento para a realização das cirurgias no dia 14/01/2023 (id 146309213/2 e 146309214/2).

Outrossim, informaram tais relatórios que o diagnóstico das deformidades ortopédicas dos autores haviam tido início há cerca de 4 (quatro) anos (estando as crianças àquela época com 10 anos de idade), e apresentando um agravamento nos últimos 8 (oito) meses.

Uma vez acionado, o Plano de saúde informou aos autores que os procedimentos cirúrgicos ortopédicos poderiam ser realizado em clínica credenciada indicada (COBRA CLÍNICA DE ORTOPEDIA DE BRASÍLIA), como demonstram as comunicações de id 146309218 e 146309219.

No entanto, os autores não aceitaram indicação, alegando que se tratava de procedimento de urgência (embora prevista para realizar-se em 04/01/2023) e que na clínica indicada pelo Plano de saúde as cirurgias somente poderiam realizar-se em 17/01/2023 e que desejavam que este fosse realizado com o médico que já assistia os pacientes (Thiago Coelho Paim Lima).

Neste contexto, é evidente que o caso dos autores não corresponde às situações médicas de natureza urgente ou emergente, seja porque não se trata doença imprevista, seja pela ausência de “risco iminente de vida ou sofrimento intenso”.

Consoante a Resolução n. 1.451/1995 do CFM – Conselho Federal de Medicina - “define-se por URGÊNCIA a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata” e “define-se por EMERGÊNCIA a constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo portanto, tratamento médico imediato.” Por conseguinte, não se tratando de procedimentos cirúrgicos de natureza urgente ou emergente, havendo a concreta aptidão e a possibilidade de utilização dos serviços desempenhados pela rede credenciada, e, por fim, não havendo ocorrido qualquer omissão por parte da administradora, não há falar no direito dos autores ao reembolso de despesas médico-hospitalares decorrentes de sua realização com profissional de sua livre escolha, fora da rede do Plano de Saúde, como determina, a contrario sensu, a regra do artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98, in verbis: “Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;”.

Nesse sentido, já decidiu o colendo STJ, como demonstram os seguintes julgados: “CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TERAPIA MULTIDISCIPLINAR.

REEMBOLSO INTEGRAL.

POSSIBILIDADE.

INSUFICIÊNCIA DE REDE CREDENCIADA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

REVOLVIMENTO DO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO.

SÚMULA N.7/STJ.

DECISÃO MANTIDA. 1.

A Segunda Seção firmou entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020)...” (AgInt no AREsp n. 2.313.108/RJ, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 29/2/2024.) “PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

INTERNAÇÃO DOMICILIAR SUBSTITUTIVA DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

REEMBOLSO INTEGRAL.

EXCEPCIONALIDADE.

CABIMENTO.

REEXAME DE FATOS E PROVAS.

INADMISSIBILIDADE.

PREQUESTIONAMENTO.

AUSÊNCIA.

SÚMULA 282/STF.

DANOS MORAIS.

REVISÃO DE VALOR.

SÚMULA 7/STJ. 1.

Ação de obrigação de fazer cumulada com compensação por danos morais, ajuizada em razão de negativa de custeio de internação domiciliar "home care". 2.

Nos termos da jurisprudência desta Corte, é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar.

Precedentes. 3.

O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e, nessas circunstâncias, poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde...” (AgInt no AREsp n. 2.454.372/RN, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 28/2/2024.) “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

SAÚDE.

PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TERAPIA MULTIDISCIPLINAR.

MEDICAMENTO IMPORTADO.

REEMBOLSO DE TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA.

LIMITAÇÃO DO REEMBOLSO.

FALTA DE INTERESSE RECURSAL.

CANABIDIOL.

OBRIGAÇÃO DE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CUSTEAR MEDICAMENTO NÃO REGISTRADO NA ANVISA.

TEMA 990.

APLICAÇÃO DA TÉCNICA DA DISTINÇÃO (DISTINGUISHING) ENTRE A HIPÓTESE CONCRETA DOS AUTOS COM A QUESTÃO DECIDIDA EM SEDE DE RECURSO REPETITIVO.

ATO ILÍCITO CONFIGURADO.

INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

POSSIBILIDADE.

ALTERAÇÃO.

REVISÃO.

SÚMULA N. 7 DO STJ. 1.

Segundo a jurisprudência desta Corte, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência de estabelecimento ou profissional credenciado no local, bem como urgência ou emergência do procedimento, limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado. 2.

Configura a ausência de interesse recursal, porquanto o acórdão estadual já havia condicionado o reembolso integral à impossibilidade de o tratamento ser realizado na rede credenciada, tal como o pretendido pelo recorrente. 3.

Apesar de o Tema n. 990 do STJ estabelecer que as operadoras de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA, deve-se considerar a exceção prevista em lei e a concessão de autorização pela própria agência reguladora. 4.

O acórdão recorrido encontra amparo na jurisprudência do STJ, segundo a qual a autorização especial de importação concedida pela ANVISA pressupõe a segurança sanitária do medicamento, razão pela qual, mesmo sem registro, deve ser obrigatoriamente coberto pelo plano de saúde. 5.

Rever o entendimento acerca da indenização fixada e da abusividade da negativa ante a essencialidade do tratamento demandaria necessário reexame ao acervo fático-probatório, conduta vedada pela Súmula n. 7 do STJ.

Agravo interno improvido.” (AgInt no REsp n. 2.029.281/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 4/12/2023, DJe de 6/12/2023.) III – DO DISPOSITIVO Ante o exposto, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos formulados na inicial.

CONDENO os autores ao pagamento das despesas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa (art. 85, §2º, do CPC), ficando ressalvado em seu favor o benefício previsto no artigo 98, §3º, do CPC.

Por fim, declaro encerrada a fase cognitiva deste processo, com resolução de mérito, consoante a regra do artigo 487, inciso I, do CPC/2015.

Havendo interposição de apelação e tendo em vista que a presente sentença não é passível de retratação, deverá a Secretaria intimar a parte recorrida, para resposta ao recurso no prazo legal, e promover a imediata remessa dos autos ao egrégio Tribunal.

Certificado o trânsito em julgado e não havendo requerimento da parte credora nos 5 (cinco) dias úteis subsequentes (art. 513, §1º, CPC), promova-se o arquivamento.

Publique-se.

Intimem-se.

Taguatinga, Distrito Federal, na data e horário indicados na assinatura eletrônica desta sentença.

RUITEMBERG NUNES PEREIRA Juiz de Direito
06/03/2024 09:09

Juntada de Petição de petição
05/03/2024 17:07

Recebidos os autos
05/03/2024 17:07

Expedição de Outros documentos.
05/03/2024 17:07

Julgado improcedente o pedido
02/03/2024 09:39

Conclusos para julgamento para Juiz(a) RUITEMBERG NUNES PEREIRA
02/03/2024 09:38

Decorrido prazo de AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. - CNPJ: 29.***.***/0001-79 (REU), D. L. D. A. - CPF: *63.***.*18-57 (AUTOR), K. L. D. A. - CPF: *63.***.*32-41 (AUTOR), MINISTERIO PUBLICO DO DISTRITO FEDERAL E TERRITORIOS (FISCAL DA LEI) e WE
12/12/2023 04:16

Decorrido prazo de AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. em 11/12/2023 23:59.
30/11/2023 19:20

Juntada de Petição de petição
30/11/2023 19:20

Juntada de Petição de petição
30/11/2023 17:55

Juntada de Petição de manifestação do mpdft
30/11/2023 15:53

Recebidos os autos
30/11/2023 15:53

Expedição de Outros documentos.
30/11/2023 15:53

Outras decisões
23/11/2023 12:35

Conclusos para decisão para Juiz(a) RUITEMBERG NUNES PEREIRA
23/11/2023 12:34

Decorrido prazo de AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. - CNPJ: 29.***.***/0001-79 (REU) em 05/10/2023.
06/10/2023 03:44

Decorrido prazo de AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. em 05/10/2023 23:59.
29/09/2023 03:36

Decorrido prazo de AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. em 28/09/2023 23:59.
13/09/2023 18:02

Expedição de Outros documentos.
05/09/2023 22:22

Recebidos os autos
05/09/2023 22:22

Expedição de Outros documentos.
05/09/2023 22:22

Proferido despacho de mero expediente
25/08/2023 13:42

Conclusos para decisão para Juiz(a) RUITEMBERG NUNES PEREIRA
18/08/2023 08:33

Juntada de Petição de manifestação do mpdft
17/08/2023 13:06

Expedição de Outros documentos.
17/08/2023 13:04

Juntada de Certidão
16/08/2023 12:47

Juntada de Petição de petição
10/08/2023 15:35

Juntada de Petição de petição
04/08/2023 00:38

Publicado Despacho em 04/08/2023.
04/08/2023 00:38

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 03/08/2023
31/07/2023 13:54

Recebidos os autos
31/07/2023 13:54

Proferido despacho de mero expediente
20/07/2023 14:12

Conclusos para decisão para Juiz(a) RUITEMBERG NUNES PEREIRA
20/07/2023 12:16

Juntada de Petição de manifestação do mpdft
20/07/2023 10:27

Expedição de Outros documentos.
20/07/2023 10:27

Expedição de Certidão.
19/07/2023 17:52

Juntada de Petição de petição
19/07/2023 13:48

Recebidos os autos
19/07/2023 13:48

Proferido despacho de mero expediente
12/07/2023 11:06

Conclusos para decisão para Juiz(a) RUITEMBERG NUNES PEREIRA
11/07/2023 13:31

Juntada de Petição de manifestação do mpdft
10/07/2023 15:41

Expedição de Outros documentos.
10/07/2023 15:16

Recebidos os autos
10/07/2023 15:16

Outras decisões
30/06/2023 12:45

Juntada de Petição de ofício entre órgãos julgadores
26/06/2023 09:54

Juntada de Petição de petição
26/06/2023 00:54

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 26/06/2023
22/06/2023 20:02

Juntada de Petição de petição
22/06/2023 20:01

Juntada de Petição de petição
22/06/2023 17:51

Conclusos para julgamento para Juiz(a) RUITEMBERG NUNES PEREIRA
22/06/2023 17:43

Recebidos os autos
22/06/2023 17:43

Expedição de Outros documentos.
22/06/2023 17:43

Decisão de Saneamento e de Organização do Processo
15/06/2023 15:31

Conclusos para decisão para Juiz(a) RUITEMBERG NUNES PEREIRA
15/06/2023 10:14

Juntada de Petição de réplica
06/06/2023 00:30

Publicado Certidão em 06/06/2023.
05/06/2023 00:45

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 05/06/2023
01/06/2023 17:26

Expedição de Certidão.
26/05/2023 19:43

Juntada de Petição de contestação
12/05/2023 13:38

Expedição de Outros documentos.
05/05/2023 18:48

Recebidos os autos do CEJUSC ou Centro de Conciliação/Mediação
05/05/2023 18:48

Remetidos os Autos (outros motivos) para 2ª Vara Cível de Taguatinga
05/05/2023 18:48

Audiência de conciliação realizada conduzida por Mediador(a) em/para 05/05/2023 16:00, 1º Núcleo Virtual de Mediação e Conciliação.
05/05/2023 12:11

Juntada de Petição de petição
02/05/2023 14:10

Recebidos os autos
02/05/2023 14:10

Remetidos os Autos ao CEJUSC ou Centros de Conciliação/Mediação 1 Núcleo Virtual de Mediação e Conciliação
09/02/2023 18:24

Juntada de Petição de petição
08/02/2023 10:32

Expedição de Outros documentos.
08/02/2023 10:31

Expedição de Outros documentos.
03/02/2023 20:34

Juntada de Certidão
03/02/2023 20:27

Audiência de conciliação designada conduzida por #Não preenchido# em/para 05/05/2023 16:00, 1º Núcleo Virtual de Mediação e Conciliação.
01/02/2023 23:26

Juntada de Petição de petição
01/02/2023 02:39

Publicado Decisão em 01/02/2023.
01/02/2023 02:39

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 31/01/2023
30/01/2023 11:23

Expedição de Outros documentos.
19/01/2023 00:18

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 18/01/2023
12/01/2023 17:12

Recebidos os autos
12/01/2023 17:12

Outras decisões
12/01/2023 16:40

Conclusos para decisão para Juiz(a) RUITEMBERG NUNES PEREIRA
12/01/2023 15:28

Juntada de Petição de petição
10/01/2023 17:15

Juntada de Petição de ofício entre órgãos julgadores
09/01/2023 17:25

Recebidos os autos
09/01/2023 17:25

Não Concedida a Antecipação de tutela
08/01/2023 16:29

Remetidos os Autos (em diligência) para 2ª Vara Cível de Taguatinga
07/01/2023 22:31

Recebidos os autos
07/01/2023 22:31

Proferido despacho de mero expediente
07/01/2023 22:00

Conclusos para decisão para Juiz(a) MARCIA REGINA ARAUJO LIMA
07/01/2023 21:59

Remetidos os Autos (em diligência) para Núcleo Permanente de Plantão
07/01/2023 21:59

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
07/01/2023

Ultima Atualização
10/05/2024

Valor da Causa
R$ 0,00

Documentos

Sentença • Arquivo

Decisão • Arquivo

Despacho • Arquivo

Decisão • Arquivo

Anexo • Arquivo

Decisão • Arquivo

Despacho • Arquivo

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