TJDFT - 0708064-49.2024.8.07.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

INSURGÊNCIA CONTRA A DECISÃO QUE NEGOU O FORNECIMENTO DE SENSOR DE MONITORIZAÇÃO CONTÍNUA DE GLICOSE.

AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO SOBRE O ALCANCE DA COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE.

CONTRATO NÃO COLACIONADO.

NECESSÁRIA DILAÇÃO PROBATÓRIA.

I.

A matéria devolvida a esta 2ª Turma Cível centra-se no dever do plano de saúde/agravado em fornecer à parte autora, ora agravante, o sensor de monitorização contínua de glicose (FreeStyle Libre).

II.

No caso concreto, a carência de evidências claras sobre o alcance da cobertura do plano de saúde (não colacionada a cópia do contrato) obsta a análise acerca da probabilidade do direito da agravante, necessitando a questão controvertida de uma análise mais profunda (dilação probatória), situação que foge à estreita via do agravo de instrumento.

III.

Além disso, em relação às coberturas contratuais das empresas de plano de saúde, esta 2ª Turma Cível já se manifestou no sentido da não obrigatoriedade do fornecimento do sensor de glicose e de medicamentos para uso domiciliar, quando existir expressa exclusão contratual.

IV.

No mais, a parte agravante não demonstrou atual situação médica de urgência/emergência apta a subsidiar o deferimento da medida jurídica de urgência para imediato fornecimento do dispositivo.

V.

Agravo de instrumento desprovido.

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GJSGFATL Gabinete do Des.

Fernando Antônio Tavernard Lima NÚMERO DO PROCESSO: 0708064-49.2024.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: JULIANA CARVALHO GUIMARAES AGRAVADO: BRADESCO SAUDE S/A D E C I S Ã O Agravo de instrumento interposto por Juliana Carvalho Guimaraes (parte autora) contra a decisão que indeferiu a concessão da tutela antecipada para compelir a Bradesco Saúde S.A. (parte ré) a fornecer insumos para tratamento de diabetes (sensor de monitorização contínua de glicose - FreeStyle Libre), proferida nos seguintes termos: Trata-se de ação de obrigação de fazer proposta por JULIANA CARVALHO HOMEM em face de BRADESCO SAUDE S/A.

A autora afirma que é beneficiária do plano de saúde fornecido pela ré, que possui Diabetes Mellitus tipo 1 e que o seu médico prescreveu a utilização de sensor de monitorização contínua de glicose (Freestyle Libre).

Relata que solicitou ao réu o fornecimento do equipamento e foi informada que inexistia a cobertura do plano de saúde para esse tipo de material no sistema.

Requer a concessão de tutela antecipada de urgência para que a ré seja compelida a fornecer o sensor de monitorização contínua de glicose (FreeStyle Libre) conforme prescrição médica.

A autora foi intimada para juntar o contrato celebrado entre as partes e juntou documento que não supriu a determinação judicial.

Deferido novo prazo, a parte juntou o documento de ID n. 185330274.

DECIDO.

Nos termos do art. 300, do CPC, a tutela de urgência deve ser concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Da análise dos autos, verifica-se que a autora não juntou aos autos cópia do contrato de plano de saúde, no qual conste os tipos de cobertura e suas limitações, haja vista que o documento juntado no ID n. 185330274, Seguro Coletivo de Pessoas, trata do pagamento de indenização em caso da ocorrência dos sinistros listados, mas não indica a cobertura do plano de saúde.

Assim, não vislumbro a presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito, haja vista que não se pode aferir, em uma análise preliminar, sem documento no qual conste as coberturas do plano de saúde, que houve injusta negativa no fornecimento do aparelho solicitado pela autora, sendo necessário o exercício do contraditório e da ampla defesa para que se possa atribuir qualquer obrigação à parte ré.

Ante o exposto, ausentes os requisitos do art. 300 do CPC, INDEFIRO O PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA.

Defiro a gratuidade de justiça à parte autora.

Registre-se.

Em cumprimento ao art. 334 do Código de Processo Civil, designe-se data para realização de audiência de conciliação.

Cite-se e intimem-se.

Fica desde já autorizada a citação por meio do aplicativo WhatsApp, caso requerida, sem necessidade de nova conclusão.

Não localizada a parte requerida no endereço declinado na inicial, consultem-se os bancos de dados informatizados disponíveis a este Juízo.

Obtido endereço não atendido por Oficial de Justiça deste Tribunal ou pelo serviço postal da ECT, expeça-se Carta Precatória.

Se infrutíferas as diligências, intime-se a parte autora a dizer a localização do requerido para fins de citação, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de extinção por inércia.

Na hipótese de manifestação por local incerto e não sabido, cite-se, por edital, com prazo de 20 (vinte) dias, haja vista artigos 256, §3°, e 257, I, do CPC.

Faça constar no edital as advertências legais.

Em sendo o caso de expedição de carta precatória ou de edital de citação, fica dispensada, desde já, a audiência de conciliação, diante da baixa probabilidade de comparecimento da parte requerida no ato, sem prejuízo de futura marcação, caso de interesse das partes.

Nesta hipótese, deverá a parte requerida ser citada para apresentação de defesa, no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de revelia.

A agravante alega, em síntese, que: a) “o Agravado não forneceu lista com as coberturas de cada doença ou tratamento, tampouco eventuais exclusões”; b) “Os termos gerais da contratação fornecidos pelo Agravado constam no ID 184993940 em que se observa o nível de cobertura de acomodação, rede, tipo de plano de saúde, carência e etc., relacionados ao plano da Agravante, saúde top enfermaria”; c) “O equipamento em questão não está no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, por isso é que a cobertura foi negada, já que o contrato só abrange os procedimentos obrigatórios.

Todavia, conforme alteração incluída pela Lei 14.307/2022 na redação da Lei 9.656/1998, o rol da ANS constitui referência básica de cobertura, podendo ser autorizado tratamento ou procedimento prescrito que não estejam na lista”; d) “há obrigatoriedade do fornecimento do equipamento mediante indicação médica e embasamento científico para o tratamento em questão, conforme demonstrou-se exaustivamente”; e) “Há probabilidade do direito suficiente para deferir a tutela pleiteada, considerando que a Agravante é beneficiária do plano de saúde fornecido pelo Agravado e pleiteia o fornecimento de terapêutica devidamente prescrita por médico especialista, sendo certo sua comprovação de eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, conforme preceitua o art. 10, §§ 12 e 13 da Lei 9.656/1998”; f) “Por fim, o risco ao resultado útil do processo poderá ser percebido em razão da saúde debilitada da Agravante, que além do quadro de Diabetes Mellitus Tipo 1, também apresenta complicações crônicas em razão de sua doença, como nefropatia diabética e retinopatia diabética, com a piora de sua função renal de forma gradativa”.

Pede (liminar e mérito) a reforma da decisão “para obrigar o Agravado a fornecer à Agravante o sensor de monitorização contínua de glicose (FreeStyle Libre) conforme prescrição médica”.

Ausente o preparo ante a gratuidade de justiça concedida na origem. É o breve relato.

Recurso admissível (Código de Processo Civil, art. 1.017).

Hei por manter o entendimento jurídico da decisão ora revista e, com isso, indeferir a medida de urgência, nos moldes requeridos.

A probabilidade do direito, o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo não se apresentam satisfatoriamente demonstrados.

A questão subjacente refere-se ao dever (ou não) do plano de saúde réu em fornecer à Agravante o sensor de monitorização contínua de glicose (FreeStyle Libre).

A parte recorrente alega que o plano de saúde não forneceu informações detalhadas sobre as coberturas e exclusões, referindo-se a documentos fornecidos que descrevem os termos gerais do contrato.

Destaca que a recusa de cobertura para o equipamento em questão não está justificada, pois a legislação permite tratamentos não listados pela ANS.

Ressalta a necessidade do equipamento conforme indicação médica e evidências científicas.

Argumenta que há probabilidade de sucesso na solicitação da tutela, dada a prescrição médica embasada em evidências científicas.

Por fim, ressalta o risco para a saúde da recorrente, que apresenta complicações de saúde graves.

Pois bem.

De plano, como muito bem salientado pela decisão impugnada, a agravante (parte autora) sequer apresentou cópia do contrato do plano de saúde que dispõe as coberturas e suas limitações.

Nessa perspectiva, a carência de evidências claras sobre o alcance da cobertura do plano de saúde obsta a análise acerca da probabilidade do direito da agravada, necessitando de uma análise mais profunda da questão (dilação probatória), situação que foge à estreita via do agravo de instrumento.

No mais, cumpre destacar que, em relação às coberturas contratuais das empresas de plano de saúde, esta 2ª Turma Cível do TJDFT já se manifestou no sentido da não obrigatoriedade do fornecimento do sensor de glicose e de medicamentos para uso domiciliar, quando existir expressa exclusão contratual.

Confira-se: CIVIL.

AGRAVO INTERNO.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

SENSORES DE MONITORIZAÇÃO DE GLICOSE INTERSTICIAL.

FREESTYLE LIBRE.

DIABETES MELLITUS TIPO 1.

AUSÊNCIA DE COBERTURA PELO PLANO.

PRÓTESES, ÓRTESES E SEUS ACESSÓRIOS NÃO LIGADOS AO ATO CIRÚRGICO.

ART. 17, VII, RN Nº 465/2021, ANS.

ART. 10, VII, LEI N. 9.656/98.

AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO. 1.

Agravo interno em agravo de instrumento contra decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a ré forneça ao autor insumos para bomba de insulina. 1.1.

A agravante alega que não foi autorizado o fornecimento do dispositivo por não haver cobertura contratual para tanto, posto que os tratamentos requeridos não constam na Tabela Geral de Auxílios (TGA), além do procedimento não constar no Rol de Procedimentos e Eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Aduz que a bomba de insulina e demais insumos requeridos não constam no rol da ANS tampouco na TGA do plano o que pautou a negativa da operadora em custear o procedimento requerido. 2.

A solicitação do agravante foi negada, ao argumento de não haver cobertura deste tipo de equipamento pelos planos de saúde. 2.1.

A previsão contratual está de acordo com o preconizado pelo art. 17, VII, da Resolução Normativa nº 465/2021, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e pelo art. 10, VII, da Lei n. 9.656/98, os quais permitem a exclusão assistencial, pela operadora de plano de saúde, do fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico. 3.

Precedente: "(...) a utilização de sensor denominado "Freestyle Libre", para aferição contínua de seus níveis de glicose no sangue. 3.

A cobertura para fornecimento de órteses, próteses e materiais especiais não ligados a procedimentos cirúrgicos é expressamente vedada pela cláusula décima segunda, item 12.1, alínea "f", do negócio jurídico firmado entre as partes.

Essa exclusão contratual vai ao encontro do que prevê o art. 17, VII, da Resolução Normativa n. 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que permite a exclusão assistencial, pela operadora de plano de saúde, do fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico. 4.

Nesse mesmo sentido é o art. 10, VII, da Lei n. 9.656/98, que permite a exclusão, nos contratos de assistência à saúde, de cobertura para fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico. 5.

Dito isso, cumpre consignar que é assente na jurisprudência do c.

Superior Tribunal de Justiça que, "Para saber se uma prótese ou órtese está ligada ao ato cirúrgico e, portanto, coberta pelo plano de saúde, deve-se indagar se ela possui as seguintes características, inerentes aos dispositivos médicos implantáveis: (i) ser introduzida (total ou parcialmente) no corpo humano; (ii) ser necessário procedimento cirúrgico para essa introdução e (iii) permanecer no local onde foi introduzida, após o procedimento cirúrgico" (REsp 1.673.822/RJ, Rel.

Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Rel. p/ Acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, julgado em 15/3/2018, DJe 11/5/2018). (...) Como observado, tem-se que o sensor "Freestyle Libre" inclui-se na definição de "órtese, prótese e seus acessórios não ligados a ato cirúrgico", cuja cobertura encontra-se expressamente excluída pela cláusula décima segunda, item 12.1, alínea "f", do negócio jurídico firmado entre as partes, pelo art. 10, VII, da Lei n. 9.656/98, bem como pelo art. 17, VII, da Resolução Normativa n. 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). 8.

A par disso, se não evidenciada a obrigatoriedade de custeio, pela operadora de plano de saúde, do aludido sensor indicado à parte autora, não há falar em ilegitimidade da recusa de cobertura desse material, tampouco em prática de ato ilícito pela ré, que agiu em estrita conformidade com os termos contratuais e regulamentares.

Cabível, portanto, a reforma da r. sentença, para julgar improcedentes os pedidos deduzidos na petição inicial. 9.

Recurso da autora conhecido e desprovido.

Recurso da ré conhecido e provido. (07036903220218070020, Relator: Sandra Reves, 2ª Turma Cível, DJE: 24/11/2021). 4.

A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça ao concluir, em 8/06/2022, o julgamento do EREsp 1.886.929 e do EREsp 1.889.704, estabeleceu tese quanto à taxatividade, em regra, do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS. 4.1.

O julgamento discutiu se o aludido rol da ANS deveria ser exemplificativo, com a possibilidade da inclusão de novos tratamentos, ou taxativo, restrito à lista sem possibilidade de mudança até nova atualização. 4.2.

Ao analisar os recursos, o Ministro Relator ponderou que a taxatividade do rol da ANS é fundamental para o funcionamento adequado do sistema de saúde suplementar, pois garante proteção, inclusive aos beneficiários, que, eventualmente, poderiam ser prejudicados caso os planos tivessem que arcar indiscriminadamente com ordens judiciais para o pagamento de procedimentos fora da lista. 5.

Não há elementos que justifiquem a excepcionalidade do rol taxativo, a fim de possibilitar o fornecimento pelo plano de saúde, do medicamento solicitado pelo agravante. 6.

Agravo de instrumento provido.

Interno prejudicado. (Acórdão 1748398, 07214898020238070000, Relator: JOÃO EGMONT, 2ª Turma Cível, data de julgamento: 23/8/2023, publicado no PJe: 7/9/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) E no que concerne ao perigo de dano, o apelante estaria em tratamento/controle da doença há vinte oito anos (desde os 18 anos de idade), além da ausência de demonstração da atual situação de urgência/emergência a subsidiar a antecipação dos efeitos da tutela recursal (a indicação médica para o uso do referido sensor visa evitar complicações futuras – id 184733438 – autos de origem).

Nesse sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

TUTELA DE URGÊNCIA.

REQUISITOS NÃO DEMONSTRADOS.

INSULINA E SENSOR FREESTYLE LIBRE.

URGÊNCIA E PLAUSIBILIDADE NÃO VERIFICADAS.

REGULAR DESLINDE PROCESSUAL.

AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. 1.

Trata-se de agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu a tutela provisória de urgência voltada ao fornecimento mensal de 02 sensores FreeStyle Libre, 02 canetas de insulina (Tresiba - 23u dia), 02 canetas de insulina Lispro (Humalog - 16u dia) e 30 agulhas para caneta de insulina. 2.

A concessão da tutela provisória de urgência, estabelecida no art. 300 do CPC, está condicionada à existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito invocado pela parte e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. 3.

Na hipótese dos autos, o autor não logrou demonstrar a urgência do pleito, uma vez que seu quadro de saúde é estável, sobretudo por ser portador da doença há mais de trinta anos.

Ademais, o sensor FreeStyle Libre é considerado órtese não ligada a ato cirúrgico, razão pela qual tem a cobertura excluída do contrato celebrado com a operadora do plano de saúde e do rol de procedimentos obrigatórios da ANS, ficando afastada a plausibilidade do direito pleiteado. 4.

Recurso conhecido e desprovido.

Agravo interno prejudicado. (Acórdão 1624027, 07196254120228070000, Relator: SANDOVAL OLIVEIRA, 2ª Turma Cível, data de julgamento: 28/9/2022, publicado no PJe: 11/10/2022.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Diante do exposto, em sede cognição sumária, reputo ausentes os requisitos autorizadores da medida de urgência (Código de Processo Civil, art. 300, “caput” c/c art. 1.019, inciso I).

Indefiro o pedido liminar (Código de Processo Civil, art. 300, a contrario sensu).

Comunique-se ao e.

Juízo originário, dispensadas as respectivas informações.

Intime-se a parte agravada para oferecimento de contrarrazões (Código de Processo Civil, art. 1.019, inciso II).

Conclusos, após.

Brasília/DF, 4 de março de 2024.

Fernando Antônio Tavernard Lima Relator