TJDFT - 0706653-68.2024.8.07.0000

PROCESSO CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TUTELA DE URGÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

INDICAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCOMAXILOFACIAL.

NEGATIVA INDEVIDA. 1.

A autora/agravante é beneficiária do plano de saúde, ofertado pela operadora agravada, nas segmentações ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, conforme demonstrado pelo cartão trazido pela recorrida 2.

Foi lavrado um laudo pelo profissional de saúde que acompanha a agravante, o qual não só descreve o quadro de saúde desta, mas, principalmente, indica a necessidade do procedimento cirúrgico de “reconstrução óssea da maxila atrófica com fixação de materiais especiais em ambiente hospitalar sob anestesia geral”. 3.

Os procedimentos dos quais a autora necessita, além de incursos no rol da ANS, são autorizados para o segmento hospitalar com obstetrícia, que é vinculado o contrato do qual se beneficia a requerente, conforme demonstrado na cópia do Anexo I da mencionada Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS – nos procedimentos há indicações para o referido segmento, o qual corresponde à sigla “HCO”, detalhada nos rodapés de cada uma das páginas do documento. 4.

Dessa forma fica evidenciada a probabilidade do direito alegado pela autora/agravada na origem, uma vez que, expressamente coberto, pelo plano de saúde, o procedimento indicado à autora, não há outro caminho senão a oferta imediata do serviço, estabelecido em contrato, à consumidora. 5.

Agravo de Instrumento conhecido e provido.

Agravo Interno prejudicado.

Número do processo: 0706653-68.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: DEJANETE MARIA BARBOSA AGRAVADO: NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A.

DESPACHO Intime-se a parte agravada para apresentar contrarrazões, no prazo de 15 dias, nos termos do art. 1.021, § 2º, do Código de Processo Civil.

Após, retornem os autos conclusos.

BRASÍLIA, DF, 21 de março de 2024 17:33:24.

Desembargadora ANA MARIA FERREIRA Relatora

Número do processo: 0706653-68.2024.8.07.0000 CERTIDÃO O(a) Diretor de Secretaria EVERTON LEANDRO DOS SANTOS LISBOA leu o documento ID 56996079 em 18 de março de 2024.

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS AnaMFSilva Gabinete da Desa.

Ana Maria Ferreira Número do processo: 0706653-68.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: DEJANETE MARIA BARBOSA AGRAVADO: NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A.

D E C I S Ã O Cuida-se de Agravo de Instrumento interposto por DEJANETE MARIA BARBOSA, ora autora/agravante, em face de Decisão proferida pelo Juízo da Vara Cível do Recanto das Emas, em Ação de Obrigação de fazer proposta em desfavor de NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A., ora ré/agravada, nos seguintes termos (ID n° 184954111): “Procedimento 1.

Trata-se de ação de conhecimento, sob o procedimento comum, com pedido de tutela provisória, ajuizada por Dejanete Maria Barbosa (“Autora”) em desfavor de Notre Dame Intermédica Saúde S.A (“Ré”), partes qualificadas nos autos em epígrafe.

Petição Inicial 2.

Na peça exordial, a autora afirma, em síntese, que: (i) é beneficiária do plano de saúde operado pela ré; (ii) no final de março de 2023, passou a sentir fortes dores na região da mandíbula ao se alimentar; (iii) foi diagnosticada com atrofia alveolar severa da maxila, discrepância no plano oclusal , autorrotação mandibular, espessamento da mucosa palatal, osso residual mínimo, alteração severa da dimensão e contorno do rebordo alveolar, com perda de dimensão óssea; (iv) foi constatada, ainda, a reabsorção óssea severa da maxila com área de pneumatização do seio maxilar com extensão alveolar; (v) o profissional especializado indicou cirurgia de urgência, em ambiente hospitalar e sob anestesia geral; (vi) a perda de funcionalidade desses sistemas complexos costuma causar sérios transtornos, evoluindo para episódios de adoecimento progressivo, em sua maioria seguidos de dor intensa e de prejuízos irreversíveis a diversas funções corriqueiras na rotina humana, com risco de desencadeamento de problemas psicológicos, como ansiedade e depressão; (vii) a ré negou a cobertura, sob o argumento de cuidar-se de procedimento odontológico; (viii) o procedimento não possui natureza meramente odontológica, mas cirúrgico-hospitalar, em razão da complexidade. 3.

Tece arrazoado e requer a concessão de tutela provisória nos seguintes termos: b) O recebimento da presente ação, e o deferimento, liminarmente, de tutela de urgência, para determinar que a ré providencie, no prazo de 48h contado da intimação, a cobertura das despesas com o tratamento de que a autora necessita, incluindo a estrutura hospitalar, todos os materiais e dispositivos de saúde solicitados pelo profissional que a assiste e honorários da equipe, conforme especificado no doc. 06/06a em anexo, sob pena de multa diária, em valor a ser fixado por Vossa Excelência, nos termos do art. 300 c/c os arts. 497, 536 e 537 do CPC; 4.

Deu-se à causa o valor de R$ 80.000,00. 5.

Colaciona documentos e procuração outorgada em nome do patrono que assina eletronicamente a exordial.

Gratuidade da Justiça 6.

A autora requereu o benefício da gratuidade da justiça. 7.

Em seguida, os autos vieram conclusos.

Fundamentação 8.

De acordo com o vigente Código de Processo Civil, que modificou sensivelmente a sistemática do revogado diploma adjetivo, a tutela provisória pode fundamentar-se em urgência ou evidência[1]. 9.

A tutela provisória de urgência, de natureza cautelar ou antecipada[2], pode ser concedida em caráter antecedente ou incidental[3], sendo que, neste último caso, não se exige o pagamento de custas[4]. 10.

Qualquer que seja a natureza da tutela provisória de urgência, a sua concessão depende da demonstração da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo[5]. 11.

Vale frisar, porém, que a tutela de urgência de natureza antecipada, mesmo que presentes os requisitos precitados, não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão[6]. 12.

No caso, colhe-se do incipiente acervo probatório que a ré negou a cobertura solicitada e, submetida a questão à junta médica, a decisão foi mantida por se tratar de procedimento na segmentação odontológica.

Concluiu-se, ainda, que o tratamento possui desvantagens em relação ao procedimento convencional previsto na literatura médica (Id. 184884083). 13.

Com efeito, dos elementos constantes dos autos, não é possível aferir, em uma primeira mirada, a necessidade de realização do tratamento na forma indicada pelo profissional que acompanha a autora, tampouco a sua urgência. 14.

De acordo com o relatório médico que acompanha a inicial, datado de 19 de setembro de 2023, a autora necessita de cirurgia para “a reconstrução óssea da atrofia existente com placa de reconstrução óssea de titânio sob medida, que restabelece de imediato as funções mastigatórias e sintomatologia dolorosa dos maxilares atróficos”, a ser realizado em ambiente hospitalar, sob anestesia geral (Id. 184884079). 15.

Todavia, embora o item 5.3.2.1.25 do contrato (Id. 184884078, p. 19) disponha que “a CONTRATADA garantirá a cobertura de estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, com equipe de saúde necessária à complexidade do caso, incluindo a cobertura de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação utilizados durante o período de internação hospitalar”, não se encontra suficientemente evidenciado, ao menos nesta oportunidade, que o tratamento recomendado pelo profissional que acompanha a autora é o único – ou mesmo o melhor – capaz de alcançar o resultado pretendido. 16.

Conforme se extrai do documento de Id. 184884083 (p. 5/7), “a literatura médica não define de maneira absoluta o benefício no tratamento cirúrgico com este tipo de dispositivo customizado.

As desvantagens incluem o alto custo do dispositivo, possível falha do material, estabilidade em longo prazo, além do uso restrito em pacientes que se encontram em fase de crescimento.

Outras desvantagens incluem a falta de previsibilidade para revisão cirúrgica, além de não haver precedente a longo prazo para utilização deste dispositivo sendo nova tecnologia sem previsibilidade, inclusive sem artigos na literatura que determina o metanálise e confiabilidade o processo”.

E prossegue: “as desvantagens apontadas pela literatura do uso das próteses customizadas em detrimento às técnicas cirúrgicas convencionais relativas a enxerto, principalmente no que se refere a impossibilidade de revisão cirúrgica motivam a solicitação de técnica padronizada para o caso”.

Em conclusão, o cirurgião-dentista que analisou o pedido conclui: “o meu parecer é pela não validação da indicação de cirurgia de reconstrução com uso de prótese customizada pelas desvantagens em relação ao procedimento convencional previsto na literatura médica” (grifo acrescido). 17.

A junta odontológica formada para dirimir a divergência assistencial em questão – realizada em conformidade com a Resolução Normativa n.º 424/2017 – concluiu pela manutenção do entendimento supra (Id. 184884084), não havendo elementos nos autos para refutar as conclusões. 18.

Nesse descortino, a verificação da técnica mais adequada ao caso depende de maior dilação probatória, até mesmo para resguardar a saúde da autora. 19.

Neste ponto, destaca-se o seguinte precedente desta eg.

Corte: (...) 20.

No mais, não é possível divisar, de plano, o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, mormente se considerado o período transcorrido entre a indicação da cirurgia (setembro de 2023) e a instauração da presente demanda – cerca de quatro meses. 21.

Logo, imperioso o indeferimento da tutela provisória.

Dispositivo 22.

Ante o exposto, não concedo a tutela provisória. (...)” Alega a autora/agravante ser beneficiária do plano de saúde ofertado pela agravada/requerida.

Nesse contexto, informa ter solicitado à agravada/requerida a cobertura para a realização do procedimento de “reconstrução total da maxila com prótese ou enxerto ósseo e osteotomias alvéolo palatinas, osteotomias segmentares da maxila e osteotomias crânio-maxilares complexas, em razão de doença classificada sob os códigos K10.8, K07.2, K07.4 e K08.2, na CID-10", o que foi negado pela operadora de plano de saúde.

Em razão da negativa, ajuizou a demanda de origem, a fim de obter, judicialmente, o direito de realizar tal procedimento, sob a cobertura do contrato firmado com a parte agravada.

Sobreveio a decisão agravada.

Em suas razões, alega que o relatório médico comprova as vantagens do tratamento indicado para o caso e os riscos, caso o procedimento não seja realizado com urgência.

Informa que a ré/agravada negou a cobertura do procedimento, sob justificativa de “ausência de cobertura contratual, porque, supostamente, a intenção seria apenas a reabilitação odontológica.”, o que não deve prevalecer.

Defende ainda que o laudo do médico assistente deve prevalecer sobre o realizado pela junta médica odontológica, uma vez que apenas o primeiro acompanhou presencialmente a autora, e, diante disso, possui maior conhecimento de seu caso clínico.

Dessa forma, interpõe o presente recurso, com pedido de antecipação de tutela recursal, para que seja reformada a decisão agravada, a fim de conceder a liminar no processo de origem.

Preparo dispensado, diante da justiça gratuita concedida na origem. É o relatório.

DECIDO.

Nos termos do art. 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil, a relatoria do agravo de instrumento pode atribuir efeito suspensivo ao recurso.

Para tanto, é necessária a demonstração da probabilidade de provimento do recurso, conforme dispõe o art. 995, parágrafo único, do CPC; bem como a constatação de que a imediata produção dos efeitos da r.

Decisão vergastada implique em risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação.

Verifica-se dos autos que a autora/agravante se insurge em face de pronunciamento judicial proferido pela Vara Cível de Recanto das Emas, por meio do qual foi indeferida a Tutela de Urgência requerida, no sentido de compelir a operadora recorrida a cobrir o tratamento cirúrgico do qual necessita a requerente.

Nesse contexto, para que a pretensão recursal seja provida, é necessário que a autora/agravante demonstre a existência dos requisitos autorizadores da medida liminar indeferida no 1º Grau de Jurisdição, quais sejam a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, ambos elencados no teor do art. 300 do Código de Processo Civil vigente. É o caso dos autos.

Após análise das provas colacionadas ao feito de origem, extrai-se, ao menos em primeira análise, a probabilidade do direito alegado pela autora/agravante e o perigo de dano a ela direcionado, requisitos os quais, evidenciados concomitantemente, tornam imperiosa a concessão da liminar pleiteada.

Vejamos.

De início, necessário pontuar que, conforme orienta a Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ), “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Assim, inconteste é a aplicabilidade do Diploma Consumerista à relação jurídica travada entre a autora/agravante e a operadora/agravada, uma vez que o plano de saúde por esta última ofertado é de natureza estritamente privada, não se relacionando com planos de autogestão.

Nesse sentido, perfeitamente aplicáveis ao caso em exame os teores dos artigos 46 e 47 do Código de Defesa do Consumidor, in verbis: Art. 46.

Os contratos que regulam as relações de consumo não obrigarão os consumidores, se não lhes for dada a oportunidade de tomar conhecimento prévio de seu conteúdo, ou se os respectivos instrumentos forem redigidos de modo a dificultar a compreensão de seu sentido e alcance.

Art. 47.

As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor Portanto, por força legal, na observância das cláusulas contratuais relativas à relação de consumo, como a existente no caso em apreço, deve-se interpretar tais disposições de maneira mais favorável ao consumidor.

Não suficiente, não se deve olvidar que o plano de saúde ofertado pela agravada se submete, também, ao regramento da Lei n. 9.656/1998, a qual dispõe acerca dos planos e seguros privados de assistência à saúde e traz, em seu bojo, a previsão de que “a amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS” (Agência Nacional de Saúde Suplementar), expressa em seu art. 10, § 4º.

Feitas essas considerações iniciais, verifica-se na documentação acostada ao feito de origem que a autora/agravante é beneficiária do plano de saúde, ofertado pela operadora agravada, nas segmentações ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, conforme demonstrado pelo cartão trazido pela recorrida (ID Num. 184884077 – autos de origem).

Verifica-se, também, que foi lavrado um laudo pelo profissional de saúde que acompanha a agravante, o qual não só descreve o quadro de saúde desta, mas, principalmente, indica a necessidade do procedimento cirúrgico de “reconstrução óssea da maxila atrófica com fixação de materiais especiais em ambiente hospitalar sob anestesia geral” (ID Num. 184884079 – autos de origem).

O referido laudo também indica a urgência no tratamento descrito, com apontamentos claros sobre os riscos à saúde da autora/agravada em caso de demora na adoção dos procedimentos cirúrgicos indicados.

Confira-se: “A paciente Dejanete Maria Barbosa, necessita em caráter de urgência realizar a cirurgia, porque apresenta: extrema dor ao alimentar-se e dificuldade para deglutir alimentos sólidos, dor na ATM, comprometimento fonético, atresia maxilar, apneia, deficiência funcional e dificuldade para deglutir alimentos devido ao edentulismo e atrofia da maxila.

Além disso possui fibromialgia, arritmia cardíaca, síndrome de sjogren, doença de chagas, refluxo e hipotonia do esfíncter inferior do esôfago, o que tem se agravado devido ao fato de não conseguir triturar o alimento pela má condição dentária. (...) Disfunção mastigatória acarreta problemas nas atividades neuromusculares e digestivas.

Tais alterações do seu sistema estomatológico repercutem de forma negativa em suas funções cotidianas, com déficits nutricionais, interferindo em suas atividades sociais, bem como: - Impossibilidade de mastigar e triturar alimento, podendo agravar quadros de anemia nutricional, prisão de ventre e gastrite, por se alimentar com poucas refeições ao dia. - Desconforto e dor ao mastigar por diminuição da dimensão óssea e sobrecarga na articulação, acentuando quadros pré existentes; - Possibilidades de destruição de estruturas anatômicas adjacentes que fazem com que tenhamos consequências maiores que o esperado (...)” No que se refere à norma editada pela ANS, para fins de limitação da amplitude das coberturas a serem efetuadas pelos planos de saúde privados (art. 10, § 4º, Lei n. 9.656/1998), esta corresponde à Resolução Normativa nº 465/2021, na qual constam os procedimentos cirúrgicos elencados nos laudos trazidos pela agravada, conforme demonstrado na origem.

Ademais, os procedimentos dos quais a autora necessita, além de incursos no rol da ANS, são autorizados para o segmento hospitalar com obstetrícia, ao qual é vinculado o contrato do qual se beneficia a requerente, conforme demonstrado na cópia do Anexo I da mencionada Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS – nos procedimentos há indicações para o referido segmento, o qual corresponde à sigla “HCO”, detalhada nos rodapés de cada uma das páginas do documento (ID Num. 184884087 – págs. 22 e 23 – autos de origem).

Dessa forma, ao menos em uma análise incipiente, fica evidenciada a probabilidade do direito alegado pela autora/agravada na origem, uma vez que, expressamente coberto, pelo plano de saúde, o procedimento indicado à autora, não há outro caminho senão a oferta imediata do serviço, estabelecido em contrato, à consumidora.

Na mesma esteira, evidenciado, também, o perigo de dano à autora/agravante, dado que, conforme consignado pelo profissional de saúde, o qual a acompanha, em laudo, “Tais alterações do seu sistema estomatológico repercutem de forma negativa em suas funções cotidianas, com déficits nutricionais, interferindo em suas atividades sociais (...) Caso a paciente não seja submetida a cirurgia seu quadro pode se agravar tornando necessários outros tipos de cirurgia associadas, sem falar no agravo da condição sistêmica do mesmo devido à deficiência na alimentação” (ID Num. 184884079 – autos de origem).

Esse é o entendimento deste Tribunal: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE CONHECIMENTO.

INDICAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCOMAXILOFACIAL.

NEGATIVA DE CUSTEIO PELA OPERADORA DE CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE.

ART. 300 DO CPC.

REQUISITOS PREENCHIDOS.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. 1.

Trata-se de agravo de instrumento interposto pelo Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal (Inas-DF) contra decisão (ID 47589885) que, nos autos de ação de conhecimento ajuizada por beneficiária do contrato de assistência à saúde, deferiu a tutela provisória vindicada pela parte autora, ora agravada, na petição inicial, para compelir o réu, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, a fornecer "o tratamento de reconstrução óssea da maxila, como reconstrução com prótese ou enxerto ósseo e osteotomias alvéolo palatinas, osteotomias osteoplastias de mandíbulas, mediante pagamento de coparticipação pela requerente, até o limite de R$ 5.000,00, conforme prescrição do médico assistente dele". 2.

O art. 300 do CPC não autoriza a concessão da tutela de urgência sem que se façam minimamente presentes os pressupostos que elenca: probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

E, da análise detida dos autos, verifica-se que o Juízo de origem observou tal regramento, ao deferir a tutela provisória vindicada pela autora, ora agravada, na petição inicial. 3.

O art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/98, com nova redação conferida pela Lei n. 14.454/2022, estabelece que compete à ANS definir a amplitude das coberturas dos planos de saúde por meio de normas regulamentares.

O §º 12 do aludido dispositivo legal define que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é referência básica para os planos de saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999. 4.

Da análise da Resolução Normativa n. 465/2021, observa-se, no art. 19, inciso VIII, a previsão de cobertura obrigatória, no âmbito de contratos de assistência à saúde contratados na segmentação hospitalar, de "procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos anexos desta resolução normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art. 6º, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar".

Revela-se preenchido pela autora, ora agravada, portanto, o requisito relativo à probabilidade do seu direito. 5.

A análise detida dos autos aponta para a existência de laudo (ID origem 160831677) atestando o caráter de urgência da cirurgia indicada à paciente, o que denota que eventual não realização do reportado procedimento poderia resultar em prejuízo à sua integridade física e, ainda, à efetividade do tratamento médico a ela indicado.

Aliás, o aludido relatório é claro ao assentar a premência do procedimento indicado, ao pontuar que a paciente "necessita em caráter de urgência realizar a cirurgia, porque apresenta: extrema dor ao alimentar-se e dificuldade para deglutir alimentos sólidos, dor na ATM, comprometimento fonético, atresia maxilar, apneia, deficiência funcional e dificuldade para deglutir alimentos devido ao edentulismo e atrofia da maxila e ainda fibromialgia" (ID origem 160831677). 6.

Não há falar em irreversibilidade da tutela provisória deferida na origem, tendo em vista que, em caso de ulterior julgamento de improcedência dos pedidos deduzidos na peça vestibular, é possível a responsabilização da autora, ora agravada, pelos prejuízos eventualmente experimentados pela ora agravante com a efetivação da tutela provisória, na forma do art. 302, inciso I, do CPC. 7.

Recurso conhecido e desprovido.

Agravo interno prejudicado. (Acórdão 1748261, 07225706420238070000, Relator: SANDRA REVES, 2ª Turma Cível, data de julgamento: 23/8/2023, publicado no DJE: 5/9/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) EMENTA - CIVIL E CONSUMIDOR.

APELAÇÃO.

OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL.

MATERIAIS ESPECÍFICOS.

RECUSA INDEVIDA.

DANO MORAL.

CONFIGURAÇÃO. 1.

Estando o procedimento cirúrgico expressamente coberto pelo plano de saúde, não cabe à seguradora, de modo unilateral, restringir os materiais e métodos cirúrgicos que serão aplicados, pois a escolha da terapêutica mais conveniente compete, exclusivamente, ao médico que acompanha o estado clínico do paciente. 1.1.

Precedente da Turma. "(...) Cobertura do plano de saúde deve referir-se às doenças, e não ao tipo de tratamento, que deve ser aplicado pelo método mais moderno e, obviamente, pela prescrição do profissional habilitado." (20060110088677APC, Relator Romeu Gonzaga Neiva, DJ 07/12/2009 p. 134). (...). 3.

Recurso improvido. (Acórdão 828771, 20130910246336APC, Relator: JOÃO EGMONT, , Revisor: SEBASTIÃO COELHO, 5ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 22/10/2014, publicado no DJE: 4/11/2014.

Pág.: 314).

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ODONTOLÓGICO.

NEGATIVA DE PAGAMENTO DE MATERIAL.

PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA.

INDEFERIMENTO.

REFORMA DA DECISÃO AGRAVADA. 1.

Presentes a probabilidade do direito alegado, consiste na aparente ilegalidade da recusa de custeio dos materiais cirúrgicos indicados pelo médico que acompanha o recorrente, e o receio de dano irreparável ou de difícil reparação, evidenciado pela necessidade urgente da cirurgia para aliviar o sofrimento diário do agravante, impõe-se a reforma da decisão agravada, para que seja deferida, em grau recursal, a antecipação de tutela pleiteada, determinando-se que o plano de saúde autorize e custeie a realização de cirurgia boco-maxilo-facial, com o fornecimento dos materiais solicitados pelo profissional que acompanha o recorrente. 2.

Agravo de instrumento provido.

Agravo interno prejudicado. (Acórdão 1005406, 20160020341875AGI, Relator: ARNOLDO CAMANHO, 4ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 8/3/2017, publicado no DJE: 27/3/2017.

Pág.: 299/310) Por fim, cabe ressaltar que a existência de um laudo pericial desempatador, autorizado pela Resolução Normativa n. 424/2017 da ANS – a qual dispõe acerca de critérios para a realização de junta médica ou odontológica formada para dirimir divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto pelas operadoras de planos de assistência à saúde –, não obsta o deferimento de pedidos liminares quando demonstrados os requisitos necessários a sua concessão, tampouco apontam irreversibilidade da medida (art. 300, §3º, Código de Processo Civil), ao passo que eventual julgamento de mérito desfavorável ao consumidor impõe reparações ao plano de saúde, nos termos do art. 302 do Código de Processo Civil.

Nesse sentido já decidiu esta Eg.

Corte de Justiça.

A conferir: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE RESSARCIMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

EFEITO SUSPENSIVO.

CIRURGIA ELETIVA LAUDO DESEMPATADOR.

LEI 9.656/98.

PEDIDO DE PERÍCIA.

TUMULTO PROCESSUAL.

CONTINUIDADE.

URGÊNCIA.

ASTREINTES.

DECISÃO CUMPRIDA IMEDIATAMENTE.

RECURSO DESPROVIDO. 1.

Para revogação da tutela de urgência concedida na origem, deve o agravante demonstrar o não preenchimento dos requisitos do art. 300 do CPC. 2.

O laudo pericial subscrito pelo perito desempatador integrante da Junta Médica Odontológica deve ser deveras exauriente quanto aos aspectos técnico-científicos para proporcionar a desobrigação pretendida pela agravante de fornecer os materiais não autorizados. 3.

Não se deve deferir pedido de perícia, a fim de evitar tumulto processual sem que se ultrapasse por completo a fase instrutória, eis que o juízo a quo é o leito natural da prova crítica. 4.

Os efeitos da decisão concessiva da tutela de urgência não possuem caráter irreversível, sendo certo que, caso a autora/agravada não receba o provimento judicial consoante os seus interesses, deverá arcar com o prejuízo causado à parte contrária (art. 302, I, do CPC). (...). (Acórdão 1293608, 07130733120208070000, Relator: JOSAPHA FRANCISCO DOS SANTOS, 5ª Turma Cível, data de julgamento: 21/10/2020, publicado no DJE: 9/11/2020.

Pág.: Sem Página Cadastrada.).

Portanto, presentes os requisitos necessários à concessão da Tutela Recursal pretendida, DEFIRO o pedido da autora/agravante, e determino à agravada que autorize, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, o procedimento cirúrgico completo do qual necessita a autora/agravante, conforme relatórios médicos acostados aos autos originais (ID Num. 184884079; ID Num. 184884080), sob pena de multa diária de R$500,00 (quinhentos reais) por dia de atraso, limitado a R$5.000,00 (cinco mil reais).

Comunique-se ao d.

Juízo a quo.

Intime-se a parte agravada para apresentar contrarrazões.

BRASÍLIA, DF, 26 de fevereiro de 2024 19:03:07.

Desembargadora ANA MARIA FERREIRA Relatora