TJDFT - 0735523-57.2023.8.07.0001

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 13VARCVBSB 13ª Vara Cível de Brasília Número do processo: 0735523-57.2023.8.07.0001 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: P.

B.

R.

REPRESENTANTE LEGAL: ANA CATARINA BONI REU: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL SENTENÇA 1.

P.

B.

R., representado por sua genitora ANA CATARINA BONI, ingressou com ação pelo procedimento comum em face de CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI, ambos qualificados nos autos, afirmando em suma, que é beneficiário de plano de saúde junto à ré e foi diagnosticado com transtorno do espectro autista, com nível de suporte 3.

Alegou que, diante do seu quadro clínico, foram indicados diversas terapias, dentre as quais, a hidroterapia, a qual não foi autorizada pelo plano de saúde, sob a justificativa de que não há previsão de cobertura, no rol ANS, para terapia aquática com terapeuta ocupacional, nem código TUSS ou TGA específico para nenhum plano CASSI.

Apontou que o rol da ANS é exemplificativo, discorreu acerca de resoluções normativas da ANS sobre o tema e da ciência ABA, além da necessidade de que seja realizado por terapeuta ocupacional ou fisioterapeuta com pós-graduação nessa modalidade de tratamento.

Requereu a concessão de tutela de urgência, para que o plano de saúde cubra integralmente as sessões de hidroterapia com terapeuta ocupacional pelo método ABA (Análise do Comportamento Aplicada), sem limitação de número de sessões, no prazo de 24 horas, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais).

Requereu, ao final, a procedência do pedido, com a confirmação da tutela de urgência e a condenação da ré ao pagamento de R$ 30.000,00 (trinta mil reais) a título de danos morais e 20% de honorários advocatícios.

Requereu, ainda, a prioridade na tramitação e os benefícios da justiça gratuita, bem como juntou documentos.

Deferida a prioridade na tramitação e gratuidade da justiça, bem como indeferida a tutela de urgência, por ausência dos requisitos legais (ID 170073408).

O autor interpôs de agravo de instrumento, que foi improvido (IDs 173090776).

Citado, o réu apresentou contestação (ID 173705042) aduzindo, em síntese, a preliminar de litispendência com os autos nº 0709484-23.2023.8.07.0001, pois o autor já ingressou com idêntica ação, fundada no mesmo relatório médico.

Afirmou, ainda, a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, pois entidade de autogestão.

Apontou a ausência de cobertura contratual fora do âmbito médico-hospitalar, ressaltando que a hidroterapia tem natureza de atividade recreativa e não consta no rol da ANS, ao contrário, foi expressamente excluída, conforma parecer técnico.

Ressaltou a taxatividade do rol.

Alegou a ausência de fatos que ensejem o alegado dano moral, pois ausente qualquer ilicitude na negativa de cobertura.

Requereu a improcedência dos pedidos.

A parte autora apresentou réplica (ID 176487269), na qual asseverou ausência de litispendência, pois naqueles autos pede a cobertura de tratamento com fonoaudiologia, razão pela qual a causa de pedir e o pedido são diferentes.

Em relação ao mérito, reiterou os termos da petição inicial.

O Ministério Público manifestou-se pela ausência de litispendência e produção de provas (ID 178698330).

Intimado para comprovar a obrigatoriedade da cobertura, nos termos do art. 10, da Lei 9.656/98 (ID 180085143), o autor juntou documentos (ID 181219513 e anexos), enquanto a ré informou que não foi juntado parecer favorável da CONITEC (ID 182652883).

O Ministério Público apresentou parecer final pela procedência dos pedidos (ID 183988504). 2.

DO SANEAMENTO DO PROCESSO Estão presentes os requisitos de constituição e desenvolvimento válido e regular do processo e não se vislumbra qualquer irregularidade a ser sanada.

Da litispendência Em relação à litispendência, verifica-se a sua não ocorrência, porquanto esta ação não é idêntica àquela em curso perante o juízo da 16ª Vara Cível de Brasília, sob o nº 0709484-23.2023.8.07.0001, porquanto as ações têm as mesmas partes, mas não tem o mesmo pedido, uma vez que naquele processo se discute sessões de fonoaudiologia e, neste, sessões de hidroterapia.

O réu, até mesmo porque figura como réu também naqueles autos, tem ciência da distinção entre os pedidos, não sendo possível compreender o motivo da apresentação de tal alegação de litispendência, pois, a toda evidência, a distinção de tais pretensões, confrontadas com as normas processuais, é de fácil alcance para os operadores do Direito.

Ante o exposto, rejeito a preliminar de litispendência.

Da aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor A ré é entidade de autogestão e, nos termos da Súmula 608 do STJ, não se submete às regras enunciadas no Código de Defesa do Consumidor.

Assim, no caso dos autos, a matéria deve ser analisada à luz da Lei nº 9.656/1998.

DO MÉRITO Não há qualquer controvérsia nos autos quanto ao diagnóstico da parte autora e a solicitação de tratamento com sessões de hidroterapia (D 169771204).

A divergência está na obrigatoriedade ou não de a empresa ré autorizar e custear o tratamento, nos moldes solicitados pelo médico.

Ocorre que, revendo entendimento anterior, o que se observa é que o procedimento hidroterapia não possui cobertura obrigatória em virtude das suas características, como o fato de não ser realizado de forma ambulatorial e não ter evidências científicas superiores quando comparado a outros métodos terapêuticos com cobertura pelo plano de saúde.

Nos termos do Enunciado 97 da III Jornada de Direito da Saúde do CNJ: “As solicitações de terapias alternativas não previstas no rol de procedimentos da ANS, tais como equoterapia, hidroterapia e métodos de tratamento, não são de cobertura e/ou custeio obrigatório às operadoras de saúde se não estiverem respaldadas em Medicina Baseada em Evidência e Plano Terapêutico com Prognóstico de Evolução”.

Não se discute, aqui, quanto à reabilitação de pacientes com o uso da hidroterapia, mas sua superioridade diante das fisioterapias de solo, essas sim de cobertura de obrigatória.

Afinal, não ficou demonstrado que o resultado terapêutico não pode ser alcançado por técnicas convencionais de fisioterapia, o que, ante a sistemática normativa, exclui a obrigatoriedade de cobertura.

O autor não juntou elementos que comprovassem a existência de evidências científicas ou, ainda, que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC), ou recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Os artigos apresentados pelo autor não atendem aos requisitos legais, pois firmados isoladamente por profissionais e não por órgão de avaliação em tecnologias de renome internacional, aprovados em âmbito nacional.

Ressalte-se, ainda, que os artigos que falam dos benefícios da hidroterapia, mas, mais uma vez, repita-se, não comprova que o método é cientificamente superior à terapia comum, cuja cobertura é obrigatória.

Ademais, os estudos tem alcance bem restrito, haja vista o reduzido número de participantes.

Não se pode, no caso concreto, se olvidar de que: "Cumpre ao Poder Judiciário evitar decisões desastrosas, com a autorização de acesso a medicamentos, produtos e serviços sem base em evidência científica ou por falta de cobertura contratual, porque isso causa abalo indevido na sustentação econômica das operadoras de saúde, e também devido ao fato de que o aumento da sinistralidade norteia o aumento das mensalidades do ano seguinte, penalizando indevidamente os demais participantes dos planos individuais e coletivos de saúde [...]” (DRESCH, Renato Luís.

As medidas de otimização da judicialização: o Nat-jus e as Câmaras Técnicas.

Revista de Direito da Saúde Suplementar.

São Paulo: Quartier Latin.

Ed. n. 1, 2017, p. 122-126). É este o entendimento, inclusive, do TJDFT: APELAÇÕES CÍVEIS.

PLANO DE SAÚDE.

USUÁRIO DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA.

AUTORIZADO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

LIMITAÇÃO QUANTO AO NÚMERO DE SESSÕES.

ILICITUDE.

TRATAMENTO COM MUSICOTERAPIA, EQUOTERAPIA E HIDROTERAPIA.

FALTA DE EVIDÊNCIA CIENTÍFICA.

NEGATIVA DE COBERTURA.

AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE.

RECURSOS CONHECIDOS E NÃO PROVIDOS. 1.

A finalidade do contrato de plano de saúde é garantir ao usuário a tranquilidade de que, em caso de enfermidade, terá atendimento adequado. 2.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), estendeu a beneficiários de planos de saúde com Transtorno do Espectro Autista (TEA) de todo o país, o direito a número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento do autismo, através da Resolução Normativa n° 469/2021.

Destarte, considerando-se o quadro clínico da criança, diagnosticado com transtorno do espectro autista, não pode haver limitação ao tratamento multidisciplinar de que necessita. 3.

Em relação aos métodos ao tratamento com musicoterapia, hidroterapia e equoterapia, por não possuírem eficácia e eficiência científica demonstradas (medicina de evidência), conforme notas técnicas emitidas pelos NATJUS de vários tribunais pátrios, o Superior Corte de Justiça reviu seu entendimento e firmou sua jurisprudência no sentido de ser legítima a recusa de cobertura pela operadora do plano de saúde. 4.APELAÇÕES CONHECIDAS E NÃO PROVIDAS. (Acórdão 1733993, 07111399820218070001, Relator: LUÍS GUSTAVO B.

DE OLIVEIRA, 3ª Turma Cível, data de julgamento: 20/7/2023, publicado no DJE: 2/8/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Pelo exposto, é legítima a recusa, por parte do plano de saúde, de sessões de hidroterapia por ausência de evidência científica, no mesmo molde dos autos.

Razão pela qual, indefiro o pedido do autor.

Dos danos morais É cediço que o elemento característico dos danos morais consiste em ofensa aos atributos da personalidade.

Eles são decorrentes das ofensas à honra, ao decoro, à paz interior, enfim, às projeções da personalidade da pessoa humana.

No caso vertente, não houve ofensa que pudesse interferir intensamente na construção ou afirmação da personalidade da parte autora, capaz de ser reparável.

Trata-se de recusa de plano de saúde de cobrir sessões de hidroterapia que, conforme exposto, é legítima.

Desta forma, não deve ser acolhido o pedido de indenização por danos morais, pois dentre os fatos narrados pela parte autora, em nenhum momento, se observa a existência de ataque à sua reputação ou imagem, praticados pela ré, que pudesse interferir em sua esfera de consideração pessoal ou perante terceiros, causando-lhe dano moral. É certo que ocorreram aborrecimentos ao buscar a cobertura desejada, entretanto, como se sabe, o tratamento não possui amparo legal e o mero aborrecimento é sentimento que está fora da órbita do dano moral.

Neste sentido: APELAÇÃO CÍVEL.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE.

AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR.

ANS.

REJULGAMENTO PÓS RECURSO ESPECIAL.

SÚMULA 608 DO STJ.

PARALISIA CEREBRAL.

TRATAMENTO.

MÉTODO PEDIASUIT.

HIDROTERAPIA.

RECOMENDAÇÕES.

MÉDICO ASSISTENTE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

RN Nº 465/2021.

JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

LEI Nº 14.454/2022.

CARÁTER EXEMPLIFICATIVO.

RETOMADA.

DIREITO À SAÚDE.

AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL E NORMATIVA.

CONITEC.

NÃO RECOMENDAÇÃO.

RECUSA.

LEGALIDADE. 1.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano/seguro de saúde (STJ, Súmula nº 608). 2.

O rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem natureza taxativa, segundo entendimento do STJ (Overruling) proferido no RESP nº 1733013/PR. 3.

Com a edição da Lei nº 14.454/2022, os planos e seguros de saúde foram novamente obrigados a cobrir tratamentos que não estejam no rol de procedimento e eventos em saúde da ANS, retomando o seu caráter exemplificativo. 4.

O art. 10 da Lei nº 9.656/1998 instituiu o plano-referência de assistência à saúde e, além de expressamente prever a exclusão de alguns procedimentos, esclareceu que a amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade seria estabelecida em norma editada pela ANS (§ 4º). 5.

A Resolução Normativa nº 465 da ANS não prevê em seu rol a hidroterapia nem o tratamento pelo método PEDIASUIT.

As coberturas pretendidas também não possuem base contratual. 6.

Não existem evidências robustas de que o protocolo PEDIASUIT seja superior à fisioterapia e terapia ocupacional tradicionais, realizados de forma mais intensiva, motivo pelo qual não há recomendação de incorporação da técnica pelo SUS ou saúde suplementar por parte da sociedade de ortopedia pediátrica, nem pelo conselho de fisioterapia ou pelo CRM. 7. É incabível a condenação por danos morais quando a seguradora/operadora de saúde recusa a cobertura de tratamento amparada em cláusula contratual e em previsão legal. 8.

Recurso conhecido e provido. (Acórdão 1796977, 07270251120198070001, Relator: DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8ª Turma Cível, data de julgamento: 5/12/2023, publicado no DJE: 18/12/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) 3.

Ante o exposto, JULGO IMPROCEDENTE O PEDIDO INICIAL e extingo o processo, com resolução do mérito, com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil.

Em face da sucumbência, condeno a autora ao pagamento das custas processuais, bem como dos honorários advocatícios, que fixo em 10% do valor da causa, com fundamento no artigo 85, §2º do Código de Processo Civil, cuja exigibilidade fica suspensa face a gratuidade da justiça que lhe foi concedida.

Sentença registrada eletronicamente.

Publique-se.

Intimem-se.

Datado e assinado eletronicamente.

VANESSA MARIA TREVISAN Juíza de Direito