TJDFT - 0705720-26.2023.8.07.0002

PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS - TJDFT JUIZADO ESPECIAL CÍVEL E CRIMINAL E JUIZADO DE VIOLÊNCIA DOMÉSTICA E FAMILIAR CONTRA A MULHER DE BRAZLÂNDIA - JECCRVDFCMBRZ Telefones: 61 3103- 1043 / 1049 E-mail: [email protected] O atendimento da unidade é realizado preferencialmente por meio do balcão virtual, das 12:00 às 19:00, pelo link https://balcaovirtual.tjdft.jus.br/ Número do processo: 0705720-26.2023.8.07.0002 Classe judicial: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) Polo Ativo: CLINICA ATLHETICA DE ENDOCRINOLOGIA DE BRASILIA LTDA - ME Polo Passivo: CLEIA SANTOS DE OLIVEIRA SENTENÇA Cuida-se de ação de conhecimento, subordinada ao rito da Lei n. 9.099/1995, ajuizada por CLINICA ATLHETICA DE ENDOCRINOLOGIA DE BRASILIA LTDA - ME em face de CLEIA SANTOS DE OLIVEIRA, ambas qualificados nos autos.

Alegou a parte requerente, em suma, que, nos dias 19/08/2021 e 20/08/2021, a parte ré foi atendida para realização de consulta e exames médicos e laboratoriais.

Nisso, aponta que os serviços custaram um valor total de R$ 867,96, o qual não foi pago na realização deles, porque a requerida é conveniada do plano de saúde "Bradesco" e, no momento da prestação dos serviços, optou por ser atendida na modalidade "livre escolha", na qual ocorre o pagamento do valor dos serviços após o reembolso do plano.

Ainda, acrescenta que a demandada assinou um termo de autorização, permitindo que a requerente solicitasse o reembolso junto ao plano de saúde em nome da requerida, bem como assinou termo de reconhecimento e consentimento de atendimento por livre escolha, pelo qual a requerida se obrigaria a repassar o valor do reembolso à parte autora.

Porém, sustenta ter a parte ré se negado a repassar os valores reembolsados pelo plano de saúde.

Com base no contexto fático narrado, requer a condenação da requerida ao pagamento de R$ 1.272,07.

A conciliação foi infrutífera (ID 186114262).

A parte requerida, em contestação, argumentou que não reconhece a dívida.

Explica que, tendo marcado uma consulta utilizando seu plano de saúde (Bradesco), foi dirigida à clínica requerente, oportunidade em que realizou exames.

Nesse cenário, clarifica que apresentou sua carteira do plano de saúde, documentação pessoal e assinou papéis que entendeu ser guias médicas relacionadas aos exames para o plano.

Também informa que tiraram cópia de seus documentos pessoais, pedindo que fornecesse a senha do aplicativo do plano de saúde, para facilitar a liberação do reembolso.

Logo, sustenta ter descoberto não ser a parte autora clínica conveniada do seu plano e ser o presente caso classificado como reembolso assistido, o qual aponta ter sido reconhecido como ilegal pela 3ª Turma do STJ.

Em réplica, a parte autora impugnou os termos da contestação e reiterou, em suma, a pretensão inicial. É o breve relatório, embora dispensável, nos termos do artigo 38, caput, da Lei nº 9.099/95.

FUNDAMENTO E DECIDO.

O feito comporta julgamento antecipado, nos termos do artigo 355, I, do Código de Processo Civil, uma vez que as partes trouxeram aos autos os documentos que julgaram necessários ao deslinde da questão, e, conquanto seja matéria de fato e de Direito, não há necessidade de produção de prova oral para resolução do mérito.

Não foram arguidas questões preliminares.

Presentes os pressupostos processuais e as condições da ação, passo ao exame do mérito.

Dispõe o artigo 927 do Código Civil: "aquele que, por ato ilícito (arts. 186 e 187), causar dano a outrem, fica obrigado a repará-lo".

Já o artigo 186 do Código Civil preceitua: "aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito".

Dos dispositivos legais citados se extrai que, para a configuração da responsabilidade civil, e com ela o dever de indenizar, é necessário que estejam presentes os elementos: (i) ato ilícito; (ii) dano; (iii) nexo de causalidade e (iv) culpa.

No caso dos autos, o ponto central para o deslinde do feito consiste em verificar se a requerida cometeu ato ilícito ao não repassar os valores reembolsados pelo plano de saúde Bradesco.

E, nesse aspecto, não verifico a prática de ato ilícito pela parte ré.

Explico.

Da análise das afirmações autorais, visualiza-se que a parte autora, quando do atendimento da parte ré, orientou esta a assinar termos para a ocorrência do chamado "reembolso assistido".

Destaque-se, tal prática consiste no fato de a clínica médica solicitar e utilizar diretamente dados pessoais do cliente (como login e senha do aplicativo do plano de saúde), a fim de solicitar que o plano devolva a pecúnia relacionada ao pagamento dos procedimentos realizados.

Nesse cenário, ocorre que, ao invés de o cliente pagar pelos serviços realizados quando de sua utilização diretamente na clínica que não é conveniada de seu plano de saúde, de modo que, posteriormente, o plano de saúde faça o reembolso junto ao cliente, a ele é oferecida a possibilidade do "reembolso assistido" a qual, em um primeiro momento, pode ser vista como vantajosa, pois o pagamento será efetivado mais adiante, apenas quando o plano de saúde reembolsar os valores ao cliente, o qual assume a obrigação de repassar a quantia à clínica.

Todavia, a prática é considerada fraudulenta, pois, não tendo ocorrido o prévio desembolso de valores pelo cliente dos serviços, não há o direito ao reembolso. É o que se interpreta do artigo 12, VI, da Lei n. 9.656/98, relativa aos planos e seguros privados de assistência à saúde.

Aponte-se, também, que não há previsão legal para que as clínicas e laboratórios não credenciados à operadora do plano de saúde criem novas formas de reembolso sem regulamentação legal específica.

De mais a mais, considerar-se válida a modalidade de reembolso pretendida pela parte autora, culminaria na possibilidade de que haja a proliferação de fraudes consistentes em inadequação dos valores dos procedimentos informados à operadora do plano de saúde, cenário no qual haveria dificuldade de controle de veracidade das informações, podendo-se haver prejuízo a todo o sistema atuarial do seguro.

Saliente-se que esse é o entendimento jurisprudencialmente consolidado pela 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp 1959929/SP.

Vejamos: RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

INEXISTÊNCIA.

CESSÃO DE DIREITO AO REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS REALIZADAS EM CLÍNICA E LABORATÓRIO NÃO CREDENCIADOS À OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE.

IMPOSSIBILIDADE.

AUSÊNCIA DE DESEMBOLSO PRÉVIO PELO SEGURADO.

NEGÓCIO JURÍDICO NULO DE PLENO DIREITO, EM RAZÃO DA AUSÊNCIA DE OBJETO.

NÃO HÁ DIREITO AO REEMBOLSO SEM O PRÉVIO DESEMBOLSO DOS VALORES.

EXEGESE DO ART. 12, INCISO VI, DA LEI N. 9.656/1998.

PROCEDIMENTO SEM RESPALDO EM LEI OU EM RESOLUÇÃO DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE - ANS.

POSSIBILIDADE DE COMETIMENTO DE FRAUDES.

ACÓRDÃO REFORMADO.

RESTABELECIMENTO DA SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA DA AÇÃO.

RECURSO ESPECIAL PROVIDO. 1.

Cinge-se a controvérsia a definir se houve negativa de prestação jurisdicional e se é possível a cessão de direitos ao reembolso das despesas médico-hospitalares em favor de clínica particular – não conveniada à respectiva operadora de plano de saúde – que prestou atendimento aos segurados sem exigir qualquer pagamento. 2.

Tendo o Tribunal de origem deliberado sobre os temas abordados nas razões do recurso especial, afasta-se a apontada negativa de prestação jurisdicional. 3.

Nos termos do que dispõe o art. 12, inciso VI, da Lei n. 9.656/1998, a operadora de plano de saúde é obrigada a proceder ao reembolso nos casos de i) urgência ou emergência ou ii) quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, observando-se os limites do contrato e de acordo com as despesas efetuadas pelo beneficiário. 4.

O direito ao reembolso depende, por pressuposto lógico, que o beneficiário do plano de saúde tenha, efetivamente, desembolsado previamente os valores com a assistência à saúde, sendo imprescindível, ainda, o preenchimento dos demais requisitos legais previstos na Lei dos Planos de Saúde.

Só a partir daí é que haverá a aquisição do direito pelo segurado ao reembolso das despesas médicas realizadas.

Antes disso, haverá mera expectativa de direito. 5.

Dessa forma, se o usuário do plano não despendeu nenhum valor a título de despesas médicas, mostra-se incabível a transferência do direito ao reembolso, visto que, na realidade, esse direito sequer existia.

Logo, o negócio jurídico firmado entre as recorridas (clínica e laboratório) e os segurados da recorrente - cessão de direito ao reembolso sem prévio desembolso - operou-se sem objeto, o que o torna nulo de pleno direito. 6.

Sem lei específica ou regulamentação expressa da Agência Nacional de Saúde - ANS, não há como permitir que clínicas e laboratórios não credenciados à operadora de plano de saúde criem uma nova forma de reembolso ("reembolso assistido ou auxiliado"), em completo desvirtuamento da própria lógica do sistema preconizado na Lei n. 9.656/1998, dando margem, inclusive, a situações de falta de controle na verificação da adequação e valores das consultas, procedimentos e exames solicitados, o que poderia prejudicar todo o sistema atuarial do seguro e, em último caso, os próprios segurados. 7.

Recurso especial provido.

Desse modo, visualiza-se que o negócio jurídico firmado entre as partes relativo ao reembolso assistido é nulo de pleno direito, em razão da ausência de objeto, não servindo para produção dos efeitos jurídicos ora pretendidos.

Ante o exposto, JULGO IMPROCEDENTE o pedido deduzido na inicial e, em consequência, resolvo o mérito, nos termos do artigo 487, I, do Código de Processo Civil.

Sem custas e sem honorários a teor do disposto no artigo 55 da Lei nº 9.099/95.

Intimem-se as partes acerca desta sentença.

Caso frustradas as tentativas de intimação, fica desde já dispensada a renovação das diligências, nos termos do artigo 19, § 2º, da Lei n. 9.099/95.

Após, não havendo provimentos jurisdicionais pendentes, arquivem-se os autos com as cautelas de estilo.

ARAGONÊ NUNES FERNANDES Juiz de Direito ASSINADO E DATADO ELETRONICAMENTE

PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS - TJDFT JUIZADO ESPECIAL CÍVEL E CRIMINAL E JUIZADO DE VIOLÊNCIA DOMÉSTICA E FAMILIAR CONTRA A MULHER DE BRAZLÂNDIA - JECCRVDFCMBRZ Telefones: 61 3103- 1043 / 1049 E-mail: [email protected] O atendimento da unidade é realizado preferencialmente por meio do balcão virtual, das 12:00 às 19:00, pelo link https://balcaovirtual.tjdft.jus.br/ Número do processo: 0705720-26.2023.8.07.0002 Classe judicial: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) Polo Ativo: CLINICA ATLHETICA DE ENDOCRINOLOGIA DE BRASILIA LTDA - ME Polo Passivo: CLEIA SANTOS DE OLIVEIRA SENTENÇA Cuida-se de ação de conhecimento, subordinada ao rito da Lei n. 9.099/1995, ajuizada por CLINICA ATLHETICA DE ENDOCRINOLOGIA DE BRASILIA LTDA - ME em face de CLEIA SANTOS DE OLIVEIRA, ambas qualificados nos autos.

Alegou a parte requerente, em suma, que, nos dias 19/08/2021 e 20/08/2021, a parte ré foi atendida para realização de consulta e exames médicos e laboratoriais.

Nisso, aponta que os serviços custaram um valor total de R$ 867,96, o qual não foi pago na realização deles, porque a requerida é conveniada do plano de saúde "Bradesco" e, no momento da prestação dos serviços, optou por ser atendida na modalidade "livre escolha", na qual ocorre o pagamento do valor dos serviços após o reembolso do plano.

Ainda, acrescenta que a demandada assinou um termo de autorização, permitindo que a requerente solicitasse o reembolso junto ao plano de saúde em nome da requerida, bem como assinou termo de reconhecimento e consentimento de atendimento por livre escolha, pelo qual a requerida se obrigaria a repassar o valor do reembolso à parte autora.

Porém, sustenta ter a parte ré se negado a repassar os valores reembolsados pelo plano de saúde.

Com base no contexto fático narrado, requer a condenação da requerida ao pagamento de R$ 1.272,07.

A conciliação foi infrutífera (ID 186114262).

A parte requerida, em contestação, argumentou que não reconhece a dívida.

Explica que, tendo marcado uma consulta utilizando seu plano de saúde (Bradesco), foi dirigida à clínica requerente, oportunidade em que realizou exames.

Nesse cenário, clarifica que apresentou sua carteira do plano de saúde, documentação pessoal e assinou papéis que entendeu ser guias médicas relacionadas aos exames para o plano.

Também informa que tiraram cópia de seus documentos pessoais, pedindo que fornecesse a senha do aplicativo do plano de saúde, para facilitar a liberação do reembolso.

Logo, sustenta ter descoberto não ser a parte autora clínica conveniada do seu plano e ser o presente caso classificado como reembolso assistido, o qual aponta ter sido reconhecido como ilegal pela 3ª Turma do STJ.

Em réplica, a parte autora impugnou os termos da contestação e reiterou, em suma, a pretensão inicial. É o breve relatório, embora dispensável, nos termos do artigo 38, caput, da Lei nº 9.099/95.

FUNDAMENTO E DECIDO.

O feito comporta julgamento antecipado, nos termos do artigo 355, I, do Código de Processo Civil, uma vez que as partes trouxeram aos autos os documentos que julgaram necessários ao deslinde da questão, e, conquanto seja matéria de fato e de Direito, não há necessidade de produção de prova oral para resolução do mérito.

Não foram arguidas questões preliminares.

Presentes os pressupostos processuais e as condições da ação, passo ao exame do mérito.

Dispõe o artigo 927 do Código Civil: "aquele que, por ato ilícito (arts. 186 e 187), causar dano a outrem, fica obrigado a repará-lo".

Já o artigo 186 do Código Civil preceitua: "aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito".

Dos dispositivos legais citados se extrai que, para a configuração da responsabilidade civil, e com ela o dever de indenizar, é necessário que estejam presentes os elementos: (i) ato ilícito; (ii) dano; (iii) nexo de causalidade e (iv) culpa.

No caso dos autos, o ponto central para o deslinde do feito consiste em verificar se a requerida cometeu ato ilícito ao não repassar os valores reembolsados pelo plano de saúde Bradesco.

E, nesse aspecto, não verifico a prática de ato ilícito pela parte ré.

Explico.

Da análise das afirmações autorais, visualiza-se que a parte autora, quando do atendimento da parte ré, orientou esta a assinar termos para a ocorrência do chamado "reembolso assistido".

Destaque-se, tal prática consiste no fato de a clínica médica solicitar e utilizar diretamente dados pessoais do cliente (como login e senha do aplicativo do plano de saúde), a fim de solicitar que o plano devolva a pecúnia relacionada ao pagamento dos procedimentos realizados.

Nesse cenário, ocorre que, ao invés de o cliente pagar pelos serviços realizados quando de sua utilização diretamente na clínica que não é conveniada de seu plano de saúde, de modo que, posteriormente, o plano de saúde faça o reembolso junto ao cliente, a ele é oferecida a possibilidade do "reembolso assistido" a qual, em um primeiro momento, pode ser vista como vantajosa, pois o pagamento será efetivado mais adiante, apenas quando o plano de saúde reembolsar os valores ao cliente, o qual assume a obrigação de repassar a quantia à clínica.

Todavia, a prática é considerada fraudulenta, pois, não tendo ocorrido o prévio desembolso de valores pelo cliente dos serviços, não há o direito ao reembolso. É o que se interpreta do artigo 12, VI, da Lei n. 9.656/98, relativa aos planos e seguros privados de assistência à saúde.

Aponte-se, também, que não há previsão legal para que as clínicas e laboratórios não credenciados à operadora do plano de saúde criem novas formas de reembolso sem regulamentação legal específica.

De mais a mais, considerar-se válida a modalidade de reembolso pretendida pela parte autora, culminaria na possibilidade de que haja a proliferação de fraudes consistentes em inadequação dos valores dos procedimentos informados à operadora do plano de saúde, cenário no qual haveria dificuldade de controle de veracidade das informações, podendo-se haver prejuízo a todo o sistema atuarial do seguro.

Saliente-se que esse é o entendimento jurisprudencialmente consolidado pela 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp 1959929/SP.

Vejamos: RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

INEXISTÊNCIA.

CESSÃO DE DIREITO AO REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS REALIZADAS EM CLÍNICA E LABORATÓRIO NÃO CREDENCIADOS À OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE.

IMPOSSIBILIDADE.

AUSÊNCIA DE DESEMBOLSO PRÉVIO PELO SEGURADO.

NEGÓCIO JURÍDICO NULO DE PLENO DIREITO, EM RAZÃO DA AUSÊNCIA DE OBJETO.

NÃO HÁ DIREITO AO REEMBOLSO SEM O PRÉVIO DESEMBOLSO DOS VALORES.

EXEGESE DO ART. 12, INCISO VI, DA LEI N. 9.656/1998.

PROCEDIMENTO SEM RESPALDO EM LEI OU EM RESOLUÇÃO DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE - ANS.

POSSIBILIDADE DE COMETIMENTO DE FRAUDES.

ACÓRDÃO REFORMADO.

RESTABELECIMENTO DA SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA DA AÇÃO.

RECURSO ESPECIAL PROVIDO. 1.

Cinge-se a controvérsia a definir se houve negativa de prestação jurisdicional e se é possível a cessão de direitos ao reembolso das despesas médico-hospitalares em favor de clínica particular – não conveniada à respectiva operadora de plano de saúde – que prestou atendimento aos segurados sem exigir qualquer pagamento. 2.

Tendo o Tribunal de origem deliberado sobre os temas abordados nas razões do recurso especial, afasta-se a apontada negativa de prestação jurisdicional. 3.

Nos termos do que dispõe o art. 12, inciso VI, da Lei n. 9.656/1998, a operadora de plano de saúde é obrigada a proceder ao reembolso nos casos de i) urgência ou emergência ou ii) quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, observando-se os limites do contrato e de acordo com as despesas efetuadas pelo beneficiário. 4.

O direito ao reembolso depende, por pressuposto lógico, que o beneficiário do plano de saúde tenha, efetivamente, desembolsado previamente os valores com a assistência à saúde, sendo imprescindível, ainda, o preenchimento dos demais requisitos legais previstos na Lei dos Planos de Saúde.

Só a partir daí é que haverá a aquisição do direito pelo segurado ao reembolso das despesas médicas realizadas.

Antes disso, haverá mera expectativa de direito. 5.

Dessa forma, se o usuário do plano não despendeu nenhum valor a título de despesas médicas, mostra-se incabível a transferência do direito ao reembolso, visto que, na realidade, esse direito sequer existia.

Logo, o negócio jurídico firmado entre as recorridas (clínica e laboratório) e os segurados da recorrente - cessão de direito ao reembolso sem prévio desembolso - operou-se sem objeto, o que o torna nulo de pleno direito. 6.

Sem lei específica ou regulamentação expressa da Agência Nacional de Saúde - ANS, não há como permitir que clínicas e laboratórios não credenciados à operadora de plano de saúde criem uma nova forma de reembolso ("reembolso assistido ou auxiliado"), em completo desvirtuamento da própria lógica do sistema preconizado na Lei n. 9.656/1998, dando margem, inclusive, a situações de falta de controle na verificação da adequação e valores das consultas, procedimentos e exames solicitados, o que poderia prejudicar todo o sistema atuarial do seguro e, em último caso, os próprios segurados. 7.

Recurso especial provido.

Desse modo, visualiza-se que o negócio jurídico firmado entre as partes relativo ao reembolso assistido é nulo de pleno direito, em razão da ausência de objeto, não servindo para produção dos efeitos jurídicos ora pretendidos.

Ante o exposto, JULGO IMPROCEDENTE o pedido deduzido na inicial e, em consequência, resolvo o mérito, nos termos do artigo 487, I, do Código de Processo Civil.

Sem custas e sem honorários a teor do disposto no artigo 55 da Lei nº 9.099/95.

Intimem-se as partes acerca desta sentença.

Caso frustradas as tentativas de intimação, fica desde já dispensada a renovação das diligências, nos termos do artigo 19, § 2º, da Lei n. 9.099/95.

Após, não havendo provimentos jurisdicionais pendentes, arquivem-se os autos com as cautelas de estilo.

ARAGONÊ NUNES FERNANDES Juiz de Direito ASSINADO E DATADO ELETRONICAMENTE

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS JUIZADO ESPECIAL CÍVEL E CRIMINAL E JUIZADO DE VIOLÊNCIA DOMÉSTICA E FAMILIAR CONTRA A MULHER DE BRAZLÂNDIA Fórum Des.

Márcio Ribeiro, Setor Administrativo, Lote 4, 1º Andar, Sala 1.10 Brazlândia-DF - CEP: 72720-640 Telefone: (61) 3103-1041 / 1043 / 1049 e-mail: [email protected] Horário de atendimento: 12:00 às 19:00 Número do processo: 0705720-26.2023.8.07.0002 Classe judicial: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) AUTOR: CLINICA ATLHETICA DE ENDOCRINOLOGIA DE BRASILIA LTDA - ME REQUERIDO: CLEIA SANTOS DE OLIVEIRA CERTIDÃO Certifico que, tendo em vista as petições de ID`s 186830428 e 186837745, de ordem do MM.

Juiz de Direito deste Juízo, abro vista à parte requerente/credora para se manifestar no prazo de 5 (cinco) dias.

Brazlândia-DF, Quinta-feira, 22 de Fevereiro de 2024.

JOSIAS NUNES DE SOUSA Diretor de Secretaria