TJDFT - 0704395-85.2024.8.07.0000

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS RômuloMendes Gabinete do Des.

Rômulo de Araújo Mendes Número do processo: 0704395-85.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: PEDRO NAVARRO GARCIA ROSA D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE em face de decisão interlocutória proferida pelo Juízo da Terceira Vara Cível de Brasília que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória nº 0701033-72.2024.8.07.0001, concedeu tutela de urgência a fim de determinar que a ré custeasse ou autorizasse imediatamente a internação do autor em clínica psiquiátrica conveniada.

Em suas razões recursais, a agravante alega falta de amparo contratual para a cobrança, uma vez que o contrato prevê prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias para internação psiquiátrica, cláusula que reputa válida e compatível com o princípio da boa-fé contratual.

Sustenta que é necessária a observância dos limites de cobertura e a preservação do equilíbrio econômico-financeiro do contrato, sob pena de prejudicar os demais segurados.

Defende que a multa cominatória (astreintes) deve ser afastada, em razão da inexistência da obrigação, ou reduzida, em atenção aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Afirma que estão presentes os requisitos autorizadores da concessão de efeito suspensivo ao recurso.

Requer o conhecimento do recurso e a concessão de efeito suspensivo, para suspender os efeitos da decisão agravada ou, ao menos, minorar o valor e forma de cômputo da multa por eventual descumprimento e, no mérito, pugna pelo provimento do recurso para reformar a decisão agravada a fim de revogar a tutela provisória concedida.

Preparo devidamente recolhido no ID 55611255. É o relatório.

DECIDO.

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

Nos termos do art. 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil, recebido o Agravo de Instrumento poderá o relator atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando-se ao juiz sua decisão.

Diz a norma: Art. 1.019.

Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias: I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão; (destaquei) E nos termos do art. 995, parágrafo único do Código de Processo Civil, poderá ser atribuído efeito suspensivo ao recurso em caso de risco de dano grave ou de difícil reparação à parte, desde que evidenciada a probabilidade de provimento da irresignação.

Diz a norma: Art. 995.

Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso.

Parágrafo único.

A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. (destaquei) A tutela de urgência deve ser concedida caso reste demonstrada a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Assim estabelece o Código de Processo Civil: Art. 300.

A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Desta forma, pela simples leitura do texto legal, resta claro que para concessão de efeito suspensivo ao recurso devem estar presentes, cumulativamente, três requisitos: (i) a probabilidade do direito, (ii) o perigo do dano e (iii) a reversibilidade dos efeitos da decisão.

No caso dos autos, entendo que tais requisitos se encontram presentes, conforme será demonstrado a seguir.

Transcrevo o trecho pertinente da decisão agravada (ID 184016998 na origem): Cuida-se de ação de obrigação de fazer, com pedido de antecipação da tutela provisória de urgência, proposta por PEDRO NAVARRO GARCIA ROSA em face de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE.

A parte autora narra que: (i) foi admitido em internação psiquiátrica devido comportamento disruptivo, irritabilidade, atitude ameaçadora para com familiares, confusão mental, redução da necessidade de sono, comportamento reativo desproporcional aos estímulos e impulsividade, humor depressivo e confusão mental; (ii) apesar da prescrição de internação, não obteve resposta do plano de saúde réu acerca do pedido de custeio do tratamento.

Em razão da ausência de resposta à solicitação, a parte autora ajuizou o presente feito, no qual postula, em sede de urgência, a expedição de determinação para que a ré custeie tratamento a ela indicado.

Ao apreciar a inicial, considerando que o quadro clínico relatado nos autos, bem como o fato de o autor se encontrar internado, verifiquei a necessidade de avaliação da questão da legitimidade processual da parte autora, razão pela qual determinei a remessa dos autos ao Ministério Público.

O MP apresentou manifestação nos seguintes termos: "Diante do cenário informado, e embora não seja o autor pessoa incapaz, entende esta Promotoria de Justiça que, até o momento em que apresente capacidade para atuar em juízo (visto que atualmente lhe foi prescrita internação psiquiátrica fechada), deverá o autor ser representado por curador especial, podendo ser este seu genitor ALEXANDRE NAVARRO GARCIA, tendo em vista a informação de ser este o titular do plano de saúde, bem como ser a pessoa que vem mediando a comunicação feita com a parte ré." Após a manifestação do MP autor anexou ao processo documento para a regularização de sua representação processual, bem como reforçou a necessidade de concessão da tutela de urgência postulada na inicial. É o necessário.

Decido.

Primeiro, considerando aa gravidade dos fatos e da urgência verificada, nomeio o sr.

ALEXANDRE NAVARRO GARCIA (CPF *85.***.*06-63) como curador do autor, especificamente para este feito, nos termos do art. 4º, III, do Código Civil, c/c o art. 72, I, do Código de Processo Civil.

Promova as secretaria as diligências necessárias para cadastramento do sr.

ALEXANDRE NAVARRO GARCIA como representante legal do autor no sistema processual.

Agora, aprecio a tutela de urgência postulada pelo autor.

Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do CPC, sendo eles a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Analisando a inicial, bem com os documentos anexados ao processo pelo autor - (i) contratação do plano de saúde (ID 183519489); (ii) necessidade de tratamento; e (iii) solicitação realizada ao plano de saúde -, verifico a probabilidade do direito vindicado.

Especificamente acerca da ausência de resposta da ré à solicitação do autor, advirto, desde já, que, nos termos do art. 9º da Resolução Normativa da ANS nº 395, de 14 de janeiro de 2015, "nos casos em que não seja possível fornecer resposta imediata à solicitação de procedimento e/ou serviço de cobertura assistencial apresentada, a operadora demandada terá o prazo de até 5 (cinco) dias úteis para apresentá-la diretamente ao beneficiário." Sendo assim, pelo menos em juízo sumário de cognição, fica demonstrada a prática de ato ilícito pela ré, considerando que há mais de 20 dias não apresenta resposta ao requerimento do autor.

Destaco, ainda, que a ausência manifestação do plano de saúde à solicitação realizada por beneficiário deve ser coibida.

Neste sentido, transcrevo ao julgado abaixo colacionado: APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

DEMORA NA AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

Paciente idosa.

Necessidade de realização de tratamento cirúrgico comprovada documentalmente.

Urgência incontroversa.

Demora injustificada para autorização da cirurgia.

Violação ao disposto nos artigos 35-C, da Lei n.º 9.656/98 e 9º, § 3º da Resolução Normativa nº 395/2016, da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Dever da operadora de plano de saúde de observância do direito à saúde.

Procedimento realizado após o deferimento da tutela de urgência.

Erro verificado na classificação da solicitação, que resultou no atraso reclamado.

Falha na prestação dos serviços.

Responsabilidade civil solidária.

Artigo 932, inciso III, do Código Civil.

Cabimento da pretensão indenizatória.

Dano moral configurado in re ipsa.

Incidência do verbete nº 339, da Súmula de Jurisprudência deste Tribunal.

Verba corretamente arbitrada.

Pretensão ressarcitória não apreciada.

Julgamento citra petita.

Matéria devolvida ao Tribunal (art. 1.013, § 3º, inciso III, do CPC).

Honorários médicos e serviço de anestesiologia comprovadamente pagos.

Reembolso devido.

Necessidade de observância da cláusula contratual que limita o reembolso à tabela da operadora do serviço de saúde.

Desprovimento do primeiro e segundo apelos.

Terceiro recurso parcialmente provido.(TJ-RJ - APL: 00086835220188190014, Relator: Des(a).

CARLOS EDUARDO DA ROSA DA FONSECA PASSOS, Data de Julgamento: 31/01/2022, DÉCIMA OITAVA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 07/04/2022) No mais, perceptível o perigo de dano e o risco ao resultado útil do processo, considerando que, nos termos do relatório médico, o autor representa risco para si e para terceiros, necessitando da manutenção de sua internação em clínica psiquiátrica.

Ademais, não há perigo de irreversibilidade, já que em caso de posterior improcedência, a requerida poderá promover os atos necessários para se ressarcir do eventual prejuízo sofrido.

Sendo assim, é imperativa a concessão da tutela de urgência para determinar que a ré custeie o tratamento indicado ao autor.

Ante o exposto, defiro a tutela de urgência postulada na inicial, para determinar à ré custeie/autorize imediatamente a internação do autor na clínica psiquiátrica Estância Resiliência, salvo se não for conveniada, caso em que deverá promover a remoção do autor para clínica conveniada, dispondo de todo aparato médico necessário para realização da transferência.

Advirto, desde já, que o descumprimento da obrigação de fazer acima imposta, ensejará a aplicação de multa diária no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais), tendo como limite, neste momento, a quantia de 20.000,00 (vinte mil reais).

Esclareço, ainda, para evitar futuras discussões, que havendo cláusula de coparticipação prevista em contrato, deverá ser respeitada a tese fixada no tema 1.032 do STJ.

Intime-se a parte ré para cumprimento da tutela de urgência.

De início, ressalte-se que a relação jurídica em análise está regida pela legislação consumerista, nos termos da Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018) Além disso, aplica-se a Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de saúde, bem como as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Quanto à fixação de prazo de carência em planos de saúde, o art. 12, V da Lei nº 9.656/1998 estabelece os seguintes prazos máximos: Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; Por sua vez, as condições gerais do contrato firmado entre as partes estabelecem (ID 55611251, pág. 30-31): 18.

Carência Período durante o qual, mesmo ocorrendo o pagamento do prêmio mensal pelo Estipulante, o Segurado não tem direito a determinadas coberturas.

A carência somente será aplicada aos segurados elegíveis para esta condição.

As coberturas garantidas neste contrato de seguro, somente terão efeito após o cumprimento dos prazos descritos para o grupo de carência, contados a partir da vigência do Segurado. 18.1 Grupos de Carência a) Grupo de carência 0: 0 (zero) hora da data de vigência do segurado para acidente pessoal e 24 (vinte e quatro) horas da data de vigência do Segurado, para atendimentos de urgência e/ou emergência, incluindo os decorrentes de complicações gestacionais; (...) f) Grupo de carência 5: 180 (cento e oitenta) dias da data de vigência do Segurado para internações psiquiátricas Incluindo hospital dia; Resta claro que, em decorrência de normas legais e contratuais, o prazo de carência para internação em clínica psiquiátrica é de 180 (cento e oitenta) dias, e o prazo para atendimentos de urgência e emergência é de 24 (vinte e quatro) horas.

No caso, o agravado pretende que o plano de saúde arque com os custos de internação psiquiátrica, sob o argumento de que se trata de hipótese de emergência médica.

Contudo, no caso dos autos, não se verifica, ao menos em sede de cognição sumária, a presença de situação emergencial.

Isso porque o relatório médico juntado no ID 183523251 indica que, embora o surto do paciente tenha se iniciado no dia 24/12/2023, este decorre de quadro clínico pré-existente, que segundo o relatório tem duração de anos, reportando-se à sua adolescência.

Ademais, observe-se que houve curto decurso de tempo entre a data de contratação do plano de saúde (14/12/2023) e a data de sua admissão na clínica psiquiátrica (27/12/2023).

Assim, havendo indicativos de possível condição clínica pré-existente do agravado, não considero caracterizada a situação emergencial apta a autorizar a imposição de obrigação de custeio do tratamento antes de decorrido o prazo contratual de carência.

No mesmo sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

CARÊNCIA.

CIRURGIA.

RECUSA.

SITUAÇÃO DE URGÊNCIA.

NÃO COMPROVAÇÃO.

DOENÇA PRÉ EXISTENTE.

MÁ-FÉ.

CLÁUSULA NÃO ABUSIVA. 1.

Embora as operadoras de planos de saúde tenham a faculdade de estabelecer contratualmente prazo de carência para a vigência das coberturas contratadas (art. 12, V da Lei nº 9.656/1998), esse prazo só pode ser observado nos casos de despesas médicas eletivas, que não reflitam atendimento por situação de urgência ou emergência. 2.

Nos casos de situação de urgência ou emergência, a cobertura e o tratamento devem ser garantidos de forma imediata, cumprindo-se apenas o prazo reduzido de carência de 24h, conforme determina o art. 35-C da Lei nº 9.656/1998. 3.

O conceito de urgência (e de emergência) médica é conhecido.

Mas atribuí-lo a uma indicação cirúrgica cuja causa é decorrente de complicações anteriores a contratação do plano de saúde não é, em nenhuma hipótese, sinônimo de urgência.

Urgência é a ocorrência imprevista. 4.

Não é abusiva a cláusula contratual que veda a cobertura de tratamento nos casos de omissão de doença pré-existente, inquestionavelmente conhecida pelo contratante.

Precedente deste Tribunal: Acórdão 1156555, 07318004020178070001, Relator: EUSTÁQUIO DE CASTRO, 8ª Turma Cível, data de julgamento: 27/2/2019, publicado no DJE: 14/3/2019.

Pág.: Sem Página Cadastrada. 5.

Planos e seguros de saúde são contratos para cobertura de risco futuro e não para pagamento de sinistro realizado.

A cobertura universal e integral de danos e agravos à saúde, de qualquer natureza e a qualquer tempo, é atribuição constitucional do Sistema Único de Saúde e (SUS) e não de planos ou seguros de saúde que seguem regras dos contratos e da legislação de regência. 6.

Recurso conhecido e provido. (Acórdão 1369813, 07187041920218070000, Relator: DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8ª Turma Cível, data de julgamento: 2/9/2021, publicado no DJE: 16/9/2021.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) (Destaquei.) APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

AUTOGESTÃO.

CARÊNCIA.

SITUAÇÃO EMERGENCIAL.

DOENÇA PRÉ-EXISTENTE.

NECESSIDADE DE CIRURGIA.

CONHECIMENTO PRÉVIO.

SENTENÇA REFORMADA. 1.

O artigo 35-C da Lei número 9.656/1998 define os casos de emergência como aqueles os quais "implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente". 2.

Em casos de urgência e emergência, o prazo de carência não pode ser superior a 24 (vinte e quatro) horas, conforme versa o artigo 12, inciso V, "c", da Lei número 9.656/1998. 3.

O conhecimento prévio por parte do beneficiário de seu quadro clínico e do tratamento a ele indicado afasta a situação de emergência trazida pela Lei número 9.656/1998 apta a deslocar a hipótese do prazo de carência de 120 (cento e vinte) dias para a carência de 24 (vinte e quatro) horas. 4.

Recurso conhecido e provido. (Acórdão 1156555, 07318004020178070001, Relator: EUSTÁQUIO DE CASTRO, 8ª Turma Cível, data de julgamento: 27/2/2019, publicado no DJE: 14/3/2019.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) (Destaquei.) Assim, em sede de cognição sumária, entendo presentes os requisitos necessários para concessão de efeito suspensivo ao recurso, ante a presença do fumus boni iuris e do periculum in mora, sem prejuízo de nova análise quando do julgamento do mérito recursal.

Suspensos os efeitos da tutela de urgência, resta prejudica a discussão quanto às astreintes.

Ante o exposto, CONHEÇO do recurso e DEFIRO o pedido de concessão de efeito suspensivo para suspender os efeitos da decisão agravada até o julgamento final do presente recurso.

Comunique-se ao Juízo de origem, requisitadas as informações de estilo.

Intime-se a parte agravada para apresentar contrarrazões no prazo legal.

Após, intime-se o Ministério Público para se manifestar no prazo legal.

Brasília, DF, 8 de fevereiro de 2024 12:31:43.

ROMULO DE ARAUJO MENDES Desembargador