TJDFT - 0704857-42.2024.8.07.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE CONHECIMENTO.

BENEFICIÁRIA DE PLANO DE SAÚDE.

GESTAÇÃO DE GÊMEOS.

INDICAÇÃO DE CIRURGIA FETAL GUIADA POR ULTRASSONOGRAFIA E CIRURGIA FETAL ENDOSCÓPICA.

URGÊNCIA.

ART. 35-C, II, LEI N. 9.656/98.

AUSÊNCIA DE AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO.

INÉRCIA DA OPERADORA RÉ.

TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM.

ART. 300 DO CPC.

REQUISITOS PREENCHIDOS.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.

Trata-se de agravo de instrumento interposto pela operadora de saúde ré contra decisão que, nos autos de ação de conhecimento ajuizada por beneficiária do contrato de assistência à saúde, deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar a autorização e o custeio de todo o procedimento necessário para a realização de cirurgia fetal guiada por ultrassonografia e cirurgia fetal endoscópica (guiada por ultrassonografia e fetoscópio) em favor da autora gestante, inclusive, com os OPME e as anestesias, sob pena de multa diária no importe de R$5.000,00 (cinco mil reais). 2.

O art. 300 do CPC não autoriza a concessão da tutela de urgência sem que se façam minimamente presentes os pressupostos que elenca: probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. 3.

No caso, ressai dos autos que a beneficiária, ora agravada, apresenta gestação gemelar monocoriônica diamniótica, e possui quadro de “restrição de crescimento seletivo com feto restrito com doppler de artéria umbilical alterada (diástole zero) e oligodramnio (restrição de crescimento seletivo tipo 2 de Gratacós)”.

Diante do quadro clínico da paciente, e do iminente risco de óbito do feto de crescimento normal, assim como de danos neurológicos graves ao feto sobrevivente, a médica que acompanha a requerente/agravada solicitou a realização, com urgência, de terapia fetal (fetoscópia com ablação a laser das anastomes placentárias).

A despeito disso, a operadora de saúde requerida/agravante manteve-se inerte, não atendendo à solicitação realizada. 4.

A Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece, em seu art. 35-C, a obrigatoriedade do atendimento nos casos de emergência (como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente) ou de urgência (assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional). 5.

Ainda, de acordo com a exegese do enunciado n. 302 da súmula do c.

STJ, é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.

Na mesma linha, é o entendimento desta e.

Corte de Justiça, no sentido de que se afigura abusiva e nula de pleno direito (art. 51, IV, do CDC) a cláusula contratual que restringe a cobertura das despesas hospitalares apenas às primeiras 12 (doze) horas de atendimento, ainda que amparada no artigo 2º da Resolução 13 do CONSU, porquanto estabelece obrigação iníqua, incompatível com a boa-fé objetiva e a equidade contratual, submetendo o consumidor a desvantagem manifestamente exagerada (Acórdão 1430085, 07280378920218070001, Relatora: LUCIMEIRE MARIA DA SILVA, Quarta Turma Cível, data de julgamento: 9/6/2022, publicado no DJE: 24/6/2022.). 6.

Constatada, em um juízo de cognição sumária, a urgência na realização dos procedimentos cirúrgicos pleiteados pela parte autora – cirurgia fetal guiada por ultrassonografia e cirurgia fetal endoscópica –, em razão do surgimento de complicações no seu processo de gestação gemelar, bem como do iminente risco de óbito de um dos seus fetos, e das elevadas chances de sequelas neurológicas graves no outro nascituro, revela-se dever indeclinável da operadora de saúde agravante a autorização e o custeio da assistência médico-hospitalar de que necessita a agravada, devidamente prescrita pela especialista médica que a acompanha, na forma do art. 35-C, II, da Lei n. 9.656/98.

Presente, portanto, a probabilidade do direito da autora e o acerto da r. decisão agravada. 7.

Verifica-se, do mesmo modo, a existência de perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

A análise detida dos autos aponta para a existência de relatório médico atestando o caráter de urgência da cirurgia indicada à paciente, o que denota que eventual não realização do reportado procedimento poderia resultar em prejuízo à sua integridade física e, sobretudo, à vida dos seus fetos. 8.

Não há falar, ainda, em irreversibilidade da tutela provisória deferida na origem, tendo em vista que, em caso de ulterior julgamento de improcedência dos pedidos deduzidos na peça vestibular, é possível a responsabilização da autora, ora agravada, pelos prejuízos eventualmente experimentados pela ora agravante com a efetivação da tutela provisória, na forma do art. 302, inciso I, do CPC. 9.

Logo, preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC, afigura-se escorreita a manutenção da tutela provisória de urgência deferida na origem. 10.

Recurso conhecido e desprovido.

NÚMERO DO PROCESSO: 0704857-42.2024.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A.

AGRAVADO: ANGELICA MARIA SOUSA MESQUITA ALVES D E C I S Ã O 1.

Trata-se de agravo de instrumento interposto por Notre Dame Intermédica Saúde S.A. contra decisão proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível de Taguatinga (ID 182560183 do processo n. 0727185-76.2023.8.07.0007) que, nos autos da ação de conhecimento ajuizada por Angélica Mara Sousa Mesquita Alves, deferiu o pedido de tutela de urgência para impor à ré/agravante a obrigação de fazer consistente em autorizar e custear todo o procedimento necessário para a realização de cirurgia fetal guiada por ultrassonografia e cirurgia fetal endoscópica (guiada por ultrassonografia e fetoscópio) em favor da autora gestante (ora agravada), inclusive, com os OPME e as anestesias, sob pena de multa diária no importe de R$5.000,00 (cinco mil reais).

Em suas razões recursais (ID 55708808), a operadora de saúde agravante aponta a ausência dos requisitos autorizadores para concessão da tutela de urgência pleiteada.

Sustenta não estar provado o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, sob o argumento de os procedimentos cirúrgicos requeridos pela beneficiária autora não estariam inseridos nos conceitos técnicos de “urgência” e “emergência” previstos no art. 35-C da Lei n. 9.656/98.

Aduz que “a legislação vigente e a própria ANS possuem conceitos técnicos jurídicos para os termos urgência e emergência que devem ser obrigatoriamente observados”.

No ponto, alega que, em várias ocasiões, os médicos indicam urgência em seus pedidos com o objetivo de conferir maior celeridade ao procedimento solicitado, sem que este esteja inserido nos conceitos estabelecidos pela lei e pela ANS.

Menciona que, em matéria de plano de saúde, a jurisprudência pátria entende pela impossibilidade de concessão de medidas de urgência quando não existe urgência/emergência na solicitação médica ou quando o procedimento médico não é urgente.

Cita precedentes judiciais que entende amparar sua tese.

Arremata que “o caso concreto padece de situação de urgência atual, o que demonstra a ausência do requisito processual do risco de dano irreparável eminente, que implica a suspensão e a revogação da decisão agravada”.

Ao final, requer a concessão de efeito suspensivo, para obstar os efeitos da decisão recorrida.

No mérito, pugna pelo conhecimento e provimento do agravo, a fim de reformar a r. decisão, desobrigando-a do cumprimento da obrigação de fazer pleiteada na origem.

Preparo recolhido aos IDs 55710061 e 55710062. É o relato do necessário.

Decido. 2.

O inciso I do art. 1.019 do CPC autoriza ao relator a atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, no todo ou em parte a pretensão recursal, logo após o recebimento do agravo.

Em complementação, o parágrafo único do art. 995 do CPC preceitua que a eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.

Na hipótese, não estão presentes, por ora, os aludidos requisitos.

Extrai-se dos autos de origem que a autora/agravada ajuizou ação de obrigação de fazer contra a operadora de saúde ré/agravante, requerendo, em tutela de urgência, a autorização e o custeio dos procedimentos de cirurgia fetal guiada por ultrassonografia e cirurgia fetal endoscópica (guiada por ultrassonografia e fetoscópio), e, no mérito, a confirmação da medida liminar, bem como a condenação da ré à indenização por danos morais.

O d.

Juízo a quo deferiu o pedido de tutela de urgência, sob os seguintes fundamentos (ID origem 182126149): (...) Primeiramente, diante da gravidade dos fatos e da urgência verificada, nomeio o(a) Sr.(a).

Marcos Agnelo Teixeira Matheus Magalhães Jardim como curador(a) do(a) ora requerente, especificamente para este feito, nos termos do art. 4º, III, do Código Civil, c/c o art. 72, I, do Novo Código de Processo Civil.

De início, tem-se que existe vínculo consumerista entre o(a) autor(a) e a empresa seguradora de saúde.

Analisando-se os requisitos legais da antecipação de tutela (arts. 300 do NCPC), observa-se que o caso concreto se reveste da devida urgência, posto que, segundo o médico do autor, Dra.

Juliana Costa Rezende, CRM-DF 15006, trata-se de procedimento importante para manutenção da vida dos fetos e da gestante.

Aplica-se a hipótese o art. 35-C da Lei n.º 9.656/1998 pela documentação juntada, à medida que se evidenciam elementos claros sobre o risco do agravamento do quadro clínico do autor: "Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;" Tal dispositivo tem recebido pela jurisprudência interpretação extensiva, em observância ao princípio do direito à vida e à saúde (art. 5º, caput, e Art. 6º, caput da CF), da dignidade humana (Art. 1º, III, da CF) e em consonância com as limitações impostas às cláusulas abusivas no âmbito do CDC, tal qual a do art. 51, I, do compêndio mencionado. É assim, pois, que vem decidindo este e.

TJDFT: “APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

GEAP.

AUTOGESTÃO.

INAPLICABILIDADE CDC.

TRATAMENTO.

TETRAPLEGIA MISTA.

FISIOTERAPIA THERASUIT - PEDIASUIT.

COBERTURA.

NEGATIVA.

PROCEDIMENTOS.

ANS.

ROL EXEMPLIFICATIVO.

A operadora de planos de saúde pode escolher as doenças que serão cobertas, mas não o tratamento a ser disponibilizado ao beneficiário, de forma que, havendo necessidade e requerimento médico, a cobertura é obrigatória. É abusiva a recusa de realização do tratamento, prescrito por médico, necessário à cura ou melhora da parte.

A Agência Nacional de Saúde (ANS) define o rol de procedimentos mínimos e eventos a serem cobertos pelos planos de assistência à saúde; trata-se de rol meramente exemplificativo e não exaustivo, consoante precedentes do Superior Tribunal de Justiça.

A falta de previsão de determinado procedimento no rol de procedimentos mínimos elaborado pela ANS não afasta, por si só, a cobertura contratual do plano de saúde.

Sendo abusiva a recusa de cobertura de exame indicado por médico assistente, necessário ao tratamento da enfermidade do paciente, cabível a indenização pelos danos morais advindos da conduta. (Acórdão n.1172727, 07282483320188070001, Relator: ESDRAS NEVES 6ª Turma Cível, Data de Julgamento: 22/05/2019, Publicado no DJE: 29/05/2019.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

CUSTEIO DE MEDICAMENTO.

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL E NO ROL DA ANS.

RECUSA DE COBERTURA INJUSTIFICADA.

A jurisprudência desta e.

Corte de Justiça firmou-se no sentido de que as empresas que oferecem planos privados de assistência à saúde podem estabelecer previamente as patologias que serão cobertas pelo seguro, não lhes sendo legítimo, todavia, limitar o tipo de tratamento prescrito, uma vez tal providência compete apenas ao médico que acompanha o paciente, pois somente a ele é dado estabelecer a terapêutica mais apropriada para debelar a moléstia.

O rol de procedimentos previstos pela ANS não é taxativo e representa, apenas, referência de cobertura mínima obrigatória para cada segmentação de plano de saúde.

Assim, a mera alegação de inexistência de previsão no contrato ou em Resolução Normativa da ANS não constitui circunstância apta a elidir o dever da seguradora de ofertar o tratamento de que necessita o segurado, mediante o custeio do medicamento a ele prescrito. (Acórdão n.1172257, 07110208520188070020, Relator: CARMELITA BRASIL 2ª Turma Cível, Data de Julgamento: 22/05/2019, Publicado no DJE: 28/05/2019.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Ademais, há o requisito da reversibilidade (não incidindo na hipótese o art. 300, §4º, do NCPC), dado que, caso indeferido o pedido contido na inicial, em definitivo, a ré poderá cobrar do autor os valores gastos para realização do exame.

Portanto, resta configurada a hipótese de emergência, o que torna plausível, verossímil, o direito alegado pela parte autora, subsidiando, então, a tutela de urgência pleiteada.

Diante desse cenário, defiro em parte a tutela de urgência antecipada para determinar que a Ré autorize e custeie "todo o procedimento necessário para a cirurgia da Requerente envolvendo os fetos - 31309216 - Cirurgia fetal guiada por ultrassonografia e 31309224 - Cirurgia fetal endoscópica (guiada por ultrassonografia e fetoscópio), conforme descrito no relatório médico datado de 10.12.2023 - inclusos os OPME e anestesias", sob pena de multa diária à razão de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) que incidirá enquanto não for cumprida a decisão, nos termos do art. 537, §4º do CPC.

Os demais pedidos constantes da inicial, e aqueles que eventualmente surgirem da evolução clínica do paciente, deverão ser analisados pelo juízo natural.

ATRIBUO À PRESENTE DECISÃO FORÇA DE MANDADO DE CITAÇÃO E INTIMAÇÃO, nos termos do artigo 43 do Provimento Geral da Corregedoria, nº 12 de 17 de agosto de 2017.

Após, remetam-se os autos ao juízo competente.

Intimem-se.

Notifique-se o Hospital Maternidade Brasília.

Da análise do feito, nota-se que a autora é beneficiária do plano de saúde fornecido pela ré, como dependente do seu cônjuge Emanuel de Souza Alves (titular), na segmentação ambulatorial e hospitalar com obstetrícia (IDs origem 182566182 e 182566183).

Ademais, o exame do relatório da médica que acompanha a paciente aponta que a requerente apresenta gestação gemelar monocoriônica diamniótica, e que possui quadro de “restrição de crescimento seletivo com feto restrito com doppler de artéria umbilical alterada (diástole zero) e oligodramnio (restrição de crescimento seletivo tipo 2 de Gratacós)”.

Em razão desse cenário, e da “grande chance de óbito do feto de crescimento normal ou 25-50% de chance de sequelas neurológicas graves do feto sobrevivente”, a médica que assiste a agravada solicitou a realização, com urgência, de terapia fetal (fetoscópia com ablação a laser das anastomes placentárias), conforme laudo ao ID 182566181. É cediço que o art. 35-C da Lei n. 9.656/98 dispõe sobre a obrigatoriedade de cobertura do plano de saúde em caso de urgência no processo gestacional, independentemente de carência e do período em que as complicações decorrentes do processo de gestação ocorram.

Confira-se o teor do referido dispositivo: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar.

Parágrafo único.

A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no art. 35.

No mesmo sentido, é a jurisprudência deste e.

TJDFT, in verbis: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

PROCEDIMENTO MÉDICO.

PARTO CESÁREO.

EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA MÉDICA.

PERÍODO DE CARÊNCIA REDUZIDO.

RECURSO DESPROVIDO. 1.

A hipótese consiste em examinar a possibilidade de imposição, ao plano de saúde, do dever de custeio de parto cesáreo, em caráter de emergência, por força do quadro etiológico médico de "pré-eclâmpsia" apresentado pela paciente. 2.

A regra prevista no art. 35-C da Lei nº 9.656/1998 estabelece que é obrigatório o custeio do atendimento médico-hospitalar nos casos de emergência ou de urgência. 2.1.

O art. 12, inc.

V, alínea "c", do mencionado diploma legal, determina o prazo máximo de vinte e quatro horas de carência para o custeio do tratamento nos casos de urgência e emergência. 2.2.

Nos casos graves de urgência e emergência é dever da operadora do plano de saúde autorizar os procedimentos médicos indicados para a paciente, independentemente do período geral de carência. 3.

No presente caso o prazo de carência não pode ser empregado como justificativa para a negativa do tratamento indicado à paciente, tendo em vista a expressa indicação procedida pelo profissional de saúde a respeito da necessidade de assistência médica imediata, por meio de parto cesáreo, decorrente da relatada situação de urgência. 4.

Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão 1420805, 07049914020228070000, Relator: ALVARO CIARLINI, 2ª Turma Cível, data de julgamento: 4/5/2022, publicado no DJE: 20/5/2022.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) No caso em apreço, evidencia-se dos elementos de prova coligidos aos autos a urgência na realização dos procedimentos cirúrgicos pleiteados pela autora – cirurgia fetal guiada por ultrassonografia e cirurgia fetal endoscópica (guiada por ultrassonografia e fetoscópio) –, em razão do surgimento de complicações no seu processo de gestação gemelar, bem como do iminente risco de óbito de um dos seus fetos, e das elevadas chances de sequelas neurológicas graves no outro nascituro.

Desse modo, constata-se ser dever indeclinável da operadora de saúde agravante o custeio da assistência médico-hospitalar de que necessita a agravada, devidamente prescrita pela especialista médica que a acompanha, nos termos do art. 35-C, II, da Lei n. 9.656/98.

Assim, ausente, nesse juízo de cognição sumária, a probabilidade de provimento do recurso da agravante, não há falar em suspensão dos efeitos da decisão concessiva de tutela de urgência na origem.

No que se refere, por sua vez, ao perigo de dano grave ou de difícil reparação, vale pontuar que a simples referência a supostos efeitos patrimoniais decorrentes da r. decisão agravada não se revelam suficientes para concessão do efeito suspensivo requerido.

Em realidade, no caso, o risco de dano pertence à autora, haja vista a suspensão dos efeitos da decisão ter o condão de ocasionar dano grave ou de difícil reparação não só à paciente, mas, principalmente, aos seus fetos.

Assim, vislumbra-se não ser cabível, nesse momento, a revogação da tutela de urgência concedida na origem, especialmente quando sobrepesado o bem da vida tutelado (saúde e integridade física) e o porte econômico da operadora de plano de saúde ré.

Por esses motivos, não se observa, neste juízo de cognição sumária, a presença dos requisitos necessários para a concessão do efeito suspensivo pleiteado, fazendo-se necessário e prudente aguardar a análise aprofundada pelo colegiado sobre a questão.

Por fim, anote-se que, ressalvada qualquer consideração acerca do mérito do presente recurso, o debate ora incitado será analisado com a profundidade necessária quando do julgamento pelo colegiado desta douta 7ª Turma Cível. 3.

Ante o exposto, indefiro o pedido de concessão do efeito suspensivo vindicado.

Publique-se.

Comunique-se o Juízo de origem, nos termos do art. 1.019, I, do CPC.

Intime-se a parte agravada para responder ao recurso, nos termos do art. 1.019, II, do CPC.

Após, retornem conclusos.

Brasília, 9 de fevereiro de 2024.

Sandra Reves Vasques Tonussi Relatora