TJDFT - 0703434-44.2024.8.07.0001

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 2VAFAZPUB 2ª Vara da Fazenda Pública do DF Número do processo: 0703434-44.2024.8.07.0001 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: JULIANA FERREIRA DE CERQUEIRA SANTOS REQUERIDO: INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL SENTENÇA Trata-se de ação de conhecimento c/c pedido de tutela de urgência, ajuizada por JULIANA FERREIRA DE CERQUEIRA SANTOS em desfavor do INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL (INAS/DF), partes devidamente qualificadas nos autos.

Narra a autora que é conveniada ao plano de saúde fornecido pela ré.

Diz lutar contra a obesidade desde a infância, tendo chegado a pesar 116 kg, ocasião em precisou se socorrer da cirurgia bariátrica como forma de se manter viva.

Após a realização da cirurgia e engajamento no tratamento, relata ter evoluído com perda de peso maciça de 41 kg, o que ocasionou relevantes sobras de pele em diversas áreas do corpo, tais como dorso, braços e coxas, o que lhe causa sofrimento de ordem física e psicológica e deflagra a insustentabilidade de seu quadro clínico, o que levou o seu médico a indicar algumas cirurgias reparadoras, como forma de dar continuidade a seu tratamento.

Descreve que as cirurgias reparadoras são as seguintes: dermolipectomia abdominal – 30101271; reconstrução de parede abdominal com retalho – 31009255; reconstrução de mamas com retalhos locais (x2) – 30602246 (x2); reconstrução de mamas com implantes (x2) – 30602262 (x2); lipoaspiração de abdome, flancos, dorso e região lateral de coxas e tórax, com lipoenxertia glútea (x6) – 30101190 (x6); dermolipectomia crural e braquial bilateral – 30101190 (x4); extensos ferimentos, excisão e retalhos locais em laterais do tórax (x2) – 30101522 (x2).

Contudo, relata que, após solicitar a autorização das mencionadas cirurgias à parte requerida, expõe que houve a negativa injustificada dos procedimentos pleiteados, sem qualquer critério.

No mérito, em síntese, salienta ser ilegal a negativa fornecida, tendo em vista o seu direito em dar continuidade ao tratamento médico, frente ao cumprimento de todos os requisitos necessários para fazer jus à cobertura de cirurgia reparadora pelo plano de saúde, especialmente por ter ela sido (I) diagnosticada com obesidade (116 kg); (II) ter feito a cirurgia bariátrica como modalidade de tratamento para a obesidade; (III) ter emagrecido efetivamente 41 kg; e (IV) ter ficado com excessivas sobras de pele como sequelas desse tratamento para obesidade.

Em sede liminar, requer seja a parte ré condenada a proceder com a cobertura integral das cirurgias apontadas no relatório médico anexado aos autos, com o fornecimento de todo e qualquer material e/ou medicamento requisitado pelo médico e inerente ao tratamento cirúrgico, com a indicação, também, de três médicos de sua rede credenciada, todos especialistas em cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica.

No mérito, pugna pela confirmação da liminar, a fim de que a parte ré seja condenada a cobrir integralmente o tratamento pós bariátrico da autora, e arque com todas as cirurgias requeridas pelos médicos especialistas e, ainda, seja condenada ao pagamento de indenização por danos morais à autora, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Com a inicial vieram documentos.

A liminar foi INDEFERIDA.

A gratuidade de justiça não foi concedida (ID 185892815).

A parte autora efetuou o pagamento das custas iniciais (ID 188409042).

Interposto agravo de instrumento em face da decisão que indeferiu a liminar, também foi indeferido o pedido de antecipação de tutela (ID 188795335).

Citado, o INAS/DF apresentou contestação, acompanhada de documentos (ID 195289464).

No mérito, em síntese, defende que os pedidos devem ser julgados improcedentes, uma vez que foram negados códigos cobrados em duplicidade e procedimentos de natureza exclusivamente estética.

Ainda, argumenta que, no atendimento à saúde suplementar, para se autorizar determinado procedimento, o pedido do beneficiário deve se enquadrar tecnicamente nas condições previamente estabelecidas na DUT do GDF-Saúde.

Subsidiariamente, na hipótese de condenação, requer seja assegurada a cobrança de coparticipação.

A parte autora apresentou réplica à contestação e pugnou pelo julgamento antecipado da lide (ID 198381103).

Após, os autos vieram conclusos para sentença. É o relatório.

FUNDAMENTO E DECIDO.

O processo comporta julgamento antecipado, conforme disposto no art. 335, inciso I, do Código de Processo Civil (CPC).

O deslinde da controvérsia dispensa a produção de outras provas, uma vez que os pontos controvertidos podem ser resolvidos com base em questões de direito e com a análise dos documentos acostados aos autos.

Não há questões preliminares a serem analisadas, tampouco vícios processuais a serem sanados.

Estão presentes os pressupostos processuais, bem como as condições da ação.

Passo à análise do mérito da demanda.

Em sede inicial, a parte autora pretende ser submetida a procedimento cirúrgico plástico, pós-cirurgia bariátrica, com a cobertura de todos os custos pelo réu, o qual teria sido negado de forma abusiva e indevida pelo plano de saúde.

Já a parte requerida, em sede de contestação, resumidamente, defende que alguns dos procedimentos foram negados pelo fato de se tratarem de natureza exclusivamente estética.

Argumenta que o quadro clínico e o relatório médico da autora não indicam quaisquer justificativas de comprometimento funcional, não estético, a autorizar a cobertura do procedimento pela operadora.

Logo, o deslinde da controvérsia demanda pelo cotejo analítico da prova dos autos quanto ao contorno fático do procedimento médico que fora prescrito à autora, a fim de aferir se a intervenção cirúrgica em questão apresenta cunho estético ou reparador.

Pois bem.

Inicialmente, cabe destacar a tese firmada pelo STJ no julgamento do Tema 1.069, a respeito das cirurgias reparadoras pós procedimento bariátrico: (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.

No caso dos autos, a autora apresentou um único relatório médico privado com o objetivo de demonstrar a necessidade do procedimento.

Todavia, o mencionado laudo não aponta de forma clara e conclusiva, que tais procedimentos são de caráter reparador ou funcional.

Ao contrário, há procedimentos com indicação de caráter estético.

Vejamos.

O réu juntou aos autos parecer técnico subscrito por médico auditor, do qual se destacam os seguintes trechos (ID 195289465): (...) Introdução: Este parecer técnico tem como objetivo analisar o pedido de procedimentos médicos solicitados para uma paciente que se submeteu a cirurgia bariátrica há nove anos, apresentando quadro de excesso de pele, ptose mamária severa, lipodistrofia pós-perda ponderal e outras condições relacionadas.

Resumo do caso: A paciente, após a cirurgia bariátrica, enfrentou uma significativa perda de peso, totalizando 41 quilogramas, o que resultou em alterações físicas consideráveis, tais como excesso de pele, ptose mamária severa e lipodistrofia em várias regiões do corpo.

O médico assistente solicitou uma série de procedimentos cirúrgicos e materiais associados para tratar essas condições.

Os procedimentos solicitados incluem dermolipectomia abdominal, reconstrução de parede abdominal com retalho, reconstrução de mamas com retalhos locais e/ou implantes, lipoaspiração em múltiplas áreas do corpo, dermolipectomia crural e braquial bilateral, além de extensas intervenções para correção de ferimentos e retalhos em várias regiões do corpo.

Análise Técnica: Códigos e Procedimentos com Parecer Favorável: 30101271 - Dermolipectomia abdominal, quadro clinico de paciente se enquadra na DUT. 1.

Cobertura para pacientes que apresentem abdome em avental decorrente de grande perda ponderal (em consequência de tratamento clínico para obesidade mórbida ou após cirurgia de redução de estômago) e apresentem uma ou mais das seguintes complicações: candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odor fétido, hérnias etc. 30101190 - Lipodistrofia braquial ou crural, quadro clinico de paciente se enquadra na DUT. 2.

Cobertura para pacientes que apresentem importante excesso de pele que prejudique as atividades da vida diária decorrente de grande perda ponderal (em consequência de tratamento clínico para obesidade mórbida ou após cirurgia de redução de estômago) e apresentem uma ou mais das seguintes complicações: candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odor fétido, hérnias etc.

Códigos e Procedimentos com Parecer Não Favorável: 31009255- Reconstrução de parede abdominal com retalho Prcodemineto incluso em ato Principal (Dermolipectomia + lipodistrofia), confome tabela CBHPM 5° - Quando um ato cirúrgico for parte integrante de outro, valorar-se-á não o somatório do conjunto, mas apenas o ato principal. 30602246- Reconstrução de mamas com retalhos locais Conforme REGULAMENTO DO PLANO DE ASSISTÊNCIA SUPLEMENTAR À SAÚDE – GDF SAÚDE, ANEXO IV, DOS PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS: 8.

Cirurgias plásticas e tratamento clínico ou cirúrgico com finalidade estética, cosmética ou social, mesmo que justificados por uma causa médica; 30602262- Reconstrução de mamas com implantes Conforme REGULAMENTO DO PLANO DE ASSISTÊNCIA SUPLEMENTAR À SAÚDE – GDF SAÚDE, ANEXO IV, DOS PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS: 8.

Cirurgias plásticas e tratamento clínico ou cirúrgico com finalidade estética, cosmética ou social, mesmo que justificados por uma causa médica; 30101190- Lipoaspiração do abdome, flancos, dorso e região lateral de coxas e tórax, com lipoenxertia glútea.

Conforme REGULAMENTO DO PLANO DE ASSISTÊNCIA SUPLEMENTAR À SAÚDE – GDF SAÚDE, ANEXO IV, DOS PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS: 8.

Cirurgias plásticas e tratamento clínico ou cirúrgico com finalidade estética, cosmética ou social, mesmo que justificados por uma causa médica; 30101522- Extensos ferimentos, excisão e retalhos locais em laterais do tórax Procedimento solicitado está incluso no ato primário de reconstrução de Mamas, confomr tabela CBHPM5°: Quando um ato cirúrgico for parte integrante de outro, valorar-se-á não o somatório do conjunto, mas apenas o ato principal.

A lei 9656, que define urgência como resultante de acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional, não abrange o caso em questão.

Verifica-se que não há risco imediato de vida que justifique o enquadramento como emergência.

Códigos e Procedimentos com Parecer Não Favorável: Conclusão: Com base na análise do caso e das regulamentações pertinentes, entendemos que alguns dos procedimentos solicitados não são de cobertura obrigatória, sendo este o motivo a negativa do pedido de cobertura para os procedimentos descritos.

Cabe ressaltar que, embora os procedimentos cirúrgicos sejam justificados por razões médicas, a finalidade dos mesmos não os qualifica como urgentes ou emergenciais, conforme estipulado pela legislação e regulamentação vigentes. (...) Observa-se, portanto, que vários dos procedimentos foram apontados como sendo de finalidade estética pelo médico da parte requerida.

Nesse aspecto, cabe ressaltar que a literatura médica conceitua a cirurgia reparadora como "aquela realizada em estruturas anormais do corpo causadas por defeitos congênitos, anomalias do desenvolvimento, trauma, infecção, tumor ou doença [...] geralmente feita para melhorar uma função".

De outro lado, define-se como cirurgia estética aquela que "tem por objetivo melhorar a aparência de pessoas cujo problema não tenha sido causado por doença ou deformidade.

São alterações fisiológicas, como o envelhecimento, a gravidez ou desvios da forma externa do corpo, que não configuram patologia, mas causam alterações psicológicas". (FERREIRA, Marcus Castro.

Cirurgia Plástica Estética - avaliação dos resultados.

Revista da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica.

Volume 15, Nº 1.

São Paulo, 2000, págs. 55-66).

De fato, o caso trazido aos autos é recorrente, e este Juízo possui entendimento que se alinha ao da sólida orientação jurisprudencial que aponta para a obrigatoriedade de cobertura integral de todos os procedimentos necessários ao restabelecimento pleno da saúde da paciente, porquanto a atenção às comorbidades e complicações desencadeadas ou agravadas pela realização da cirurgia bariátrica – frequentemente associadas à lipodistrofia mamária com incapacidade funcional, dificuldade de deambulação, dermatofitose por atrito, nevralgia na coluna, etc – consubstancia mera continuidade do tratamento da obesidade.

No entanto, a hipótese dos autos é peculiar.

Infere-se do relatório subscrito pelo médico, acostado em ID 185228172, o seguinte: Declaro para os devidos fins que a paciente foi submetida a cirurgia bariátrica há 9 anos, com emagrecimento de 41kg (apresentava peso de 116kg à época do procedimento).

Evoluiu, consequentemente, com deformidade abdominal importante, por excesso de pele, abdome em avental, mamas com ptose severa, grau II, devido à atrofia tecidual mamária, apresentando intensa dermatite em sulco mamário e em dobra cutânea abdominal, com episódios de ulcerações e infecções fúngicas de repetição, acarretando em dor e mal odor frequentes.

Apresenta, ainda, excesso cutâneo em púbis, com consequente deformidade em genitais, associado a excesso cutâneo em face interna de coxas, braços e laterais do tórax, com dermatofitoses de repetição devido ao atrito frequente causado pelas dobras cutâneas.

Apresenta, ainda, áreas de lipodistrofia residuais pós perda ponderal, em abdome, dorso, flancos e região lateral de coxas e tórax, associado a ptose glútea devido à atrofia tecidual local.

Evolui com estado psicológico deteriorado relacionado às alterações descritas acima e aos processos mórbidos relacionados, com episódios frequentes de depressão e isolamento social relatados.

Desta forma, a paciente apresenta indicação cirúrgica com urgência, para tratamento das deformidades descritas acima, com possível risco iminente à saúde física e mental caso não possa realizar ou caso realize tardiamente os procedimentos solicitados.

Necessita, portanto de tratamento integral das sequelas decorrentes da obesidade prévia (...) (grifo nosso) Observa-se, assim, que o médico da autora indica possível risco à sua saúde física e mental, no caso de não realização da cirurgia indicada.

Ocorre que, como dito alhures, alguns dos procedimentos foram indicados como sendo de finalidade estética pelo médico da parte requerida.

Apenas dois dos procedimentos obtiveram parecer favorável para autorização, quais sejam, (1) dermolipectomia abdominal, e (2) lipodistrofia braquial ou crural.

Há, portanto, dúvida ou justificativa razoável quanto ao caráter eminentemente estético desta cirurgia pós-bariátrica.

Ainda que o INAS seja gerido na modalidade de autogestão, se submete à Lei n.º 9.656/98, que disciplina os planos e seguros saúde.

E, à luz do que disciplina a mencionada lei de regência, diante da não demonstração do caráter terapêutico-reparatório da cirurgia pleiteada, a recusa da operadora do plano de saúde reveste-se de legitimidade, amparada pelo exercício regular do direito, in verbis: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; Desta forma, a despeito da existência de remansosa e favorável jurisprudência sobre o tema, a pretensão deduzida nestes autos não comporta acolhimento, pois a prova que instruiu o feito não converge para a confirmação segura de que a intervenção cirúrgica prescrita ostenta caráter terapêutico-reparador, ônus do qual não se desincumbiu adequadamente a autora, nos termos do art. 373, I, do CPC.

Nesse mesmo sentido é o entendimento deste TJDFT: APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

DANOS MORAIS.

NEGATIVA.

PLANO/SEGURO DE SAÚDE.

CIRURGIAS REPARADORAS.

PÓS CIRURGIA BARIÁTRICA.

RESOLUÇÃO Nº 465/ANS.

TEMA 1069.

STJ.

PROVAS.

NATUREZA DO PROCEDIMENTO.

ESTÉTICO OU REPARADOR.

JUNTA MÉDICA.

CONCLUSIVA.

CARÁTER ESTÉTICO.

CUSTEIO.

INVIABILIDADE. 1.

Ao julgar o REsp 1.870.834/SP sob a sistemática dos recursos repetitivos, o Superior Tribunal de Justiça decidiu que (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. (REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023). 2.

Diante da demonstração do caráter não funcional dos procedimentos pleiteados por junta médica - legitimamente instaurada - e inexistindo provas inequívocas e robustas em sentido contrário (CPC, art. 373, I), inviável compelir a operadora de saúde a custeá-los.

A negativa dos procedimentos é legítima. 3.

Recurso da operadora conhecido e provido.

Recurso da autora prejudicado. (TJ-DF 0734972-82.2020.8.07.0001 1808970, Relator: DIAULAS COSTA RIBEIRO, Data de Julgamento: 30/01/2024, 8ª Turma Cível, Data de Publicação: 15/02/2024) (grifo nosso) Logo, não há como acolher o pedido em questão.

Lado outro, para que se admita a compensação por dano moral, é preciso mais que o mero desgaste ou frustração, sendo necessária a caracterização de um aborrecimento extremamente significativo capaz de ofender a dignidade da pessoa humana.

O dano moral consiste, portanto, na lesão que atinge um dos direitos da personalidade da vítima, como por exemplo, o direito à integridade psíquica, moral e física.

Assim, o mero dissabor não pode ser alçado ao patamar do dano moral, mas somente aquela agressão que exacerba a naturalidade dos fatos da vida.

Sérgio Cavalieri ensina que "o dano deve ser de tal modo grave que justifique a concessão de uma satisfação de ordem pecuniária ao lesado.

Nessa linha de princípio, só deve ser reputado dano moral a dor, vexame, sofrimento ou humilhação que, fugindo à normalidade, interfira intensamente no comportamento psicológico do indivíduo, causando-lhe aflições, angústia e desequilíbrio em seu bem estar." (CAVALIERI FILHO, Sérgio.

Programa de Responsabilidade Civil. 11ª Edição.

São Paulo: Editora Atlas, 2014, pág. 111).

No caso em destaque, a dificuldade enfrentada pela autora a partir da negativa de cobertura do procedimento cirúrgico, com base no suporte fático trazido aos autos, não tem o condão de ofender a sua dignidade.

Vale dizer, para que a empresa violasse a esfera íntima da autora era mister o elemento subjetivo e nexo de causalidade, não obstante a patente frustração experimentada com a negativa.

Além disso, não foi reconhecida nesta oportunidade a ocorrência de ato ilícito perpetrado pela demandada.

Firme em tais razões, o pedido de reparação pelos alegados danos morais também não comporta acolhimento.

Ante o exposto, JULGO IMPROCEDENTES OS PEDIDOS e, por consequência, EXTINGO O PROCESSO, na forma do art. 487, I, do CPC.

Condeno a parte autora ao pagamento de custas e honorários sucumbenciais, fixados em R$ 2.000,00, conforme disposto no art. 85, § 8º, do CPC, tendo em vista o baixo valor da causa.

Sentença registrada eletronicamente nesta data.

Dispensada a remessa necessária, nos termos do art. 496 do CPC.

Apresentada apelação, intime-se a parte contrária para se manifestar em contrarrazões.

Com a manifestação ou transcorrido o prazo sem manifestação, encaminhem-se os autos ao TJDFT, independente de nova conclusão.

Transitado em julgado, dê-se baixa e arquivem-se os autos.

Publique-se.

Intimem-se.

Ao CJU: Intimem-se as partes.

Prazo: 15 dias para a parte autora e 30 dias para a parte ré (já considerada a dobra legal).

Em caso de apelação, intime-se o apelado para contrarrazões.

Com a manifestação ou transcorrido o prazo sem manifestação, encaminhem-se os autos ao TJDFT, independente de nova conclusão.

Com o trânsito em julgado, arquivem-se com baixa.

BRASÍLIA, DF, assinado eletronicamente.

DANIEL EDUARDO BRANCO CARNACCHIONI Juiz de Direito

Por essas razões, reconheço, de ofício, a incompetência absoluta deste Juízo Cível e determino a redistribuição do processo a uma das Varas de Fazenda Pública do Distrito Federal, com fundamento no art. 62, CPC, e art. 26, inciso I, da Lei 11697/2008.

I.