TJDFT - 0706361-75.2023.8.07.0014

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 1VARCIVGUA Vara Cível do Guará Número do processo: 0706361-75.2023.8.07.0014 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: LINA KARLA CANTANHEDE MARTINS REU: IDEAL SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA SENTENÇA Trata-se de Ação de Reparação de Danos Materiais c/c Danos Morais proposta por LINA KARLA CANTANHEDE MARTINS em desfavor de IDEAL SAÚDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA, partes devidamente qualificadas nos autos.

Narra a parte Autora ser genitora de menor, beneficiário de plano de saúde ofertado pela Ré.

Aduz que, em 14/03/2023, seu filho, uma criança de 3 (três) anos de idade, utilizou os serviços do plano de saúde.

Afirma que o menor necessitou de internação urgente em virtude da ingestão de vários comprimidos, o que gerou complicações em sua saúde.

Diante da situação de urgência, e inconformada com a negativa de reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas em atendimento fora da rede credenciada, ajuizou a presente demanda para pleitear o reembolso dos valores gastos com o tratamento médico, além de indenização por danos morais.

Postula a aplicação do Código de Defesa do Consumidor e a inversão do ônus da prova, bem como a concessão dos benefícios da justiça gratuita.

Requer a condenação da Ré ao ressarcimento integral dos valores despendidos com o tratamento e internação do filho, no importe de R$ 6.888,94 (seis mil oitocentos e oitenta e oito reais e noventa e quatro centavos), e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Instruiu a petição inicial com documentos, incluindo laudo médico e notas fiscais.

A parte Autora requereu os benefícios da justiça gratuita.

Em decisão inicial, este Juízo determinou à parte Autora que comprovasse sua hipossuficiência, nos termos do artigo 5º, inciso LXXIV, da Constituição da República de 1988 e artigo 98 do Código de Processo Civil.

A parte Autora apresentou documentação complementar.

Em cognição sumária, este Juízo deferiu o pedido de justiça gratuita, ressalvando a possibilidade de impugnação ou ulterior reapreciação.

Devidamente citada, a parte Ré apresentou Contestação.

Em sua peça de defesa, arguiu preliminarmente o não cabimento da inversão do ônus da prova, sustentando a ausência de hipossuficiência probatória ou verossimilhança das alegações da parte Autora.

Impugnou o pedido de justiça gratuita, embora tenha reconhecido que a documentação inicial apresentada parecia suficiente, reservando-se o direito de impugnar com base na necessidade de o julgador verificar outros elementos.

No mérito, defendeu a improcedência dos pedidos.

Alegou que as despesas médico-hospitalares somente são reembolsáveis quando o atendimento solicitado não é oferecido pela rede credenciada, o que, segundo a Ré, não ocorreu no caso vertente, uma vez que havia prestadores de serviços aptos para pronto atendimento em urgência/emergência em sua rede.

Sustentou que a parte Autora optou por buscar atendimento particular no Hospital Brasília por livre escolha, e não por ausência de disponibilidade na rede credenciada.

Afirmou que não houve falha na prestação de serviços ou negativa de atendimento que justificasse o reembolso ou a indenização por danos morais, tendo agido em conformidade com o contrato e as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Concluiu pela ausência de ato ilícito e de dano material ou moral.

Subsidiariamente, caso fosse reconhecida a configuração de danos morais, requereu a aplicação de um quantum médio fixado em jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça, a fim de evitar enriquecimento ilícito da parte Autora.

A parte Autora apresentou Réplica à Contestação, refutando os argumentos da Ré e reiterando os pedidos iniciais.

Insistiu na aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor e na inversão do ônus da prova.

Confirmou a urgência do caso do menor e argumentou que a situação impedia a busca por rede credenciada, justificando o atendimento particular e o reembolso.

Defendeu a configuração dos danos morais em razão da recusa injusta de cobertura e do abalo psicológico sofrido.

Reiterou a manutenção dos benefícios da justiça gratuita, citando normas legais e jurisprudenciais que amparam a declaração de hipossuficiência pela pessoa natural.

As partes foram instadas a manifestarem interesse na produção de outras provas.

Adveio aos autos notícia de renúncia ao mandato pelos patronos que representavam a parte Ré, IDEAL SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA.

Foi proferida decisão por este Juízo, intimando a parte Ré para regularizar sua representação processual no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de revelia.

O mandado de intimação foi cumprido na pessoa de Valdirene Sousa dos Santos em 03/04/2025.

A parte Ré peticionou, requerendo a juntada de novo instrumento de mandato e substabelecimento, regularizando sua representação processual e requerendo habilitação e exclusividade nas publicações.

Após o cumprimento das formalidades processuais, vieram os autos conclusos para sentença. É o relatório.

II.

FUNDAMENTAÇÃO Este Juízo é competente para processar e julgar a presente demanda, presentes as condições da ação e os pressupostos processuais, conforme se verificou da análise dos autos.

Inicialmente, cumpre apreciar as questões preliminares suscitadas e as questões de direito processual pertinentes.

A relação jurídica estabelecida entre as partes é inquestionavelmente de consumo, nos termos dos artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90).

O Superior Tribunal de Justiça já pacificou o entendimento acerca da aplicabilidade do microssistema consumerista aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula nº 608.

A Ré, enquanto pessoa jurídica de direito privado que atua no mercado de consumo ofertando planos de saúde de forma habitual e indistinta, enquadra-se perfeitamente no conceito de fornecedor.

A parte Autora, na qualidade de beneficiária do plano (representando seu filho menor), é consumidora.

No que tange ao pedido de inversão do ônus da prova formulado pela parte Autora, a defesa da Ré apresentou argumentos contrários.

De fato, o artigo 6º, inciso VIII, do Código de Defesa do Consumidor faculta ao julgador a inversão do ônus da prova em favor do consumidor quando for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiência.

A hipossuficiência a que se refere o dispositivo legal não se confunde necessariamente com a hipossuficiência financeira, mas sim com a dificuldade técnica ou fática de produzir determinada prova.

Conforme entendimento jurisprudencial do C.

Superior Tribunal de Justiça, a inversão fica a critério do juiz, mediante apreciação dos aspectos de verossimilhança da alegação e da hipossuficiência do consumidor, conceitos intrinsecamente ligados ao conjunto fático-probatório dos autos.

No caso vertente, a parte Autora instruiu a petição inicial com documentos que considera suficientes para demonstrar seu direito, como laudo médico e notas fiscais.

A controvérsia reside não na existência dos fatos (atendimento e despesas), mas na interpretação da relação jurídica e na aplicação das normas que regem o reembolso de despesas fora da rede credenciada.

Ambas as partes apresentaram os argumentos e documentos que entenderam pertinentes para a defesa de suas posições.

Desse modo, considerando que os elementos essenciais para a elucidação da controvérsia foram apresentados e que a parte Autora logrou êxito em trazer aos autos as provas de suas alegações de fato (a ocorrência do atendimento, a urgência, o local e as despesas), a inversão do ônus da prova não se mostra essencial para a facilitação da defesa de seus direitos no presente caso, razão pela qual deixo de aplicá-la, acolhendo-se a tese defensiva.

Passo à análise do mérito, iniciando pelo pedido de reembolso das despesas médicas.

A parte Autora busca o ressarcimento integral dos valores gastos com o tratamento e internação do filho menor em hospital particular, fora da rede credenciada da Ré.

O fundamento central para este pedido reside na alegada urgência do caso do menor.

Alega que, em situação de extrema urgência com uma criança de 3 anos, não haveria uma alternativa senão buscar o atendimento particular.

A Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), em seu artigo 12, inciso VI, faculta o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, nos limites das obrigações contratuais.

O próprio Código de Defesa do Consumidor, em seu artigo 51, inciso II, considera nulas as cláusulas contratuais que subtraiam ao consumidor a opção de reembolso da quantia já paga nos casos previstos no código.

A jurisprudência do C.

Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e, efetivamente, a urgência ou emergência do procedimento.

Contudo, a excepcionalidade que autoriza o reembolso em rede não credenciada exige o preenchimento de uma condição dual: que se trate de caso de urgência ou emergência E que não seja possível a utilização da rede credenciada.

A mera caracterização da urgência, por si só, não impõe ao plano de saúde o dever de arcar com despesas realizadas em estabelecimento particular escolhido livremente pelo beneficiário, se a rede credenciada oferecia atendimento para a situação.

A parte Ré, em sua defesa, sustentou veementemente que não houve falha na prestação de serviços e que sua rede credenciada dispunha de prestadores de serviços aptos para pronto atendimento em urgência/emergência na data dos fatos.

Alega que a parte Autora, apesar da urgência, optou por buscar atendimento particular no Hospital Brasília por sua própria e livre escolha, e não por ausência de disponibilidade da rede credenciada.

Para corroborar sua tese, a Ré afirmou a disponibilização de seus meios de comunicação e de seu sítio eletrônico para consulta da rede credenciada.

Afirmou que, conforme registros sistêmicos, havia atendimento disponível para o período.

Conforme as alegações da Ré na Contestação, a operadora do plano de saúde possui em sua rede credenciada hospitais com pronto atendimento de urgência e emergência que poderiam ter sido utilizados pela parte Autora.

Embora seja compreensível que, em uma situação de urgência envolvendo a saúde de um filho menor, os pais ajam de forma rápida e busquem o atendimento que lhes pareça mais imediato ou seguro, a legislação e o contrato de plano de saúde impõem limites à responsabilidade da operadora.

A Lei nº 9.656/98, ao prever o reembolso em casos de urgência/emergência, condiciona-o expressamente à impossibilidade de utilização da rede credenciada.

Se a operadora comprova (ou alega, e a ausência de contraprova eficaz corrobora) que possuía rede apta e disponível para o atendimento da urgência, e que a escolha por um serviço particular decorreu da vontade da parte Autora (a "livre escolha" mencionada na defesa), e não da necessidade imperiosa ditada pela ausência de alternativa na rede, o dever de reembolso na forma pretendida (integral, para fora da rede) não se configura.

O contrato, segundo a Ré, não prevê o sistema de "livre escolha" com reembolso irrestrito, mas sim a utilização da rede credenciada, salvo as exceções legais, como a urgência aliada à indisponibilidade da rede.

A operadora cumpre sua obrigação ao disponibilizar a rede credenciada para os atendimentos cobertos, inclusive os de urgência e emergência.

Se o beneficiário opta por buscar atendimento fora dessa rede por conveniência ou escolha pessoal, sem que haja a comprovação da impossibilidade de uso da rede credenciada nos termos do artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98, o plano de saúde não está legal ou contratualmente obrigado ao reembolso das despesas.

No caso em análise, a tese da Ré, sustentada na Contestação, é a de que havia rede credenciada apta e disponível para o pronto atendimento de urgência/emergência na data dos fatos.

A parte Autora, embora argumente a urgência e a falta de tempo para buscar a rede, não produziu prova cabal da impossibilidade de utilizar a rede credenciada para o atendimento da urgência naquele momento.

A urgência, por si só, não afasta a necessidade da condição legal de indisponibilidade da rede para que o reembolso fora dela seja devido.

A responsabilidade da Ré, no âmbito do reembolso em rede não credenciada, surge apenas quando a urgência/emergência se alia à ausência de prestadores na rede.

Portanto, acolhendo-se a tese defensiva, amplamente fundamentada na Contestação e nos documentos que alega possuir (registros sistêmicos de disponibilidade, normas da ANS, termos contratuais), e considerando que a parte Autora não demonstrou de forma inequívoca a impossibilidade de utilização da rede credenciada no momento da urgência, o pedido de reembolso integral das despesas médicas não encontra amparo legal, pois a situação se enquadra na escolha da parte Autora por atendimento fora da rede, não na falha da Ré em disponibilizar o serviço de urgência/emergência em sua rede.

Quanto ao pedido de indenização por danos morais, a parte Autora fundamenta sua pretensão na conduta da Ré de negar o reembolso dos gastos, o que teria causado abalo psicológico, angústia e violação à dignidade. É certo que a recusa indevida de cobertura por parte da operadora de plano de saúde, em casos de urgência ou de tratamento necessário, pode ensejar indenização por danos morais.

Contudo, para que haja o dever de indenizar, é indispensável a configuração de um ato ilícito ou de uma conduta injustificada que cause lesão a direito da personalidade.

No caso vertente, a recusa de reembolso, conforme defendido pela Ré, não se deu de forma ilícita ou injustificada, mas sim com fulcro nas disposições contratuais e legais que regem a matéria.

Partindo-se da premissa (acolhida para fins de improcedência do pedido de reembolso) de que a Ré disponibilizou rede credenciada apta para o atendimento da urgência, a decisão da parte Autora de buscar atendimento particular, por "livre escolha", não pode ser imputada como falha ou ato ilícito da operadora.

A recusa em reembolsar despesas realizadas fora da rede, quando esta se encontrava disponível e apta, não constitui uma negativa de cobertura indevida, mas sim o exercício regular de um direito contratual pela operadora, amparado pela norma legal (art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98).

Ainda que a situação de urgência tenha gerado, naturalmente, grande aflição à parte Autora e a seus familiares, o dano moral indenizável, neste contexto específico, não decorre da urgência em si, mas de eventual conduta indevida da operadora que agrave a situação de sofrimento.

Como a defesa logrou êxito em demonstrar, para os fins desta decisão, que não houve tal conduta indevida (falha na disponibilização da rede), não há ato ilícito a ser indenizado a título de dano moral.

Portanto, considerando que a negativa de reembolso ou a ausência de autorização para atendimento fora da rede, nas circunstâncias apresentadas pela Ré e acolhidas por este Juízo (disponibilidade de rede e escolha da parte Autora), não configuram ato ilícito ou conduta injustificada, o pedido de indenização por danos morais também deve ser julgado improcedente.

Por fim, no que concerne à justiça gratuita, a parte Autora a requereu na inicial e, após determinação deste Juízo, apresentou documentação complementar.

Este Juízo, em análise sumária, deferiu o benefício.

A parte Ré, embora inicialmente tenha reconhecido que a documentação parecia suficiente, impugnou formalmente o pedido em seus requerimentos finais.

O artigo 99, § 3º, do Código de Processo Civil estabelece a presunção de veracidade da alegação de insuficiência deduzida exclusivamente por pessoa natural.

O artigo 98 do mesmo diploma legal confere o direito à gratuidade da justiça àqueles com insuficiência de recursos para pagar as custas, despesas processuais e honorários advocatícios.

A Constituição da República assegura a assistência jurídica integral e gratuita aos que comprovarem insuficiência de recursos.

A parte Autora apresentou contrato de financiamento de veículo e comprovantes de baixa de empresas vinculadas ao seu nome, além de contracheque mencionado na réplica e declaração de hipossuficiência, buscando demonstrar sua condição.

A parte Ré não apresentou elementos concretos capazes de infirmar a declaração de hipossuficiência e a documentação acostada.

Os argumentos da Ré são genéricos.

O benefício da justiça gratuita não se limita apenas aos miseráveis, mas abrange aqueles que não podem arcar com os custos processuais sem prejuízo de seu sustento ou de sua família.

Diante do contexto probatório e da ausência de prova em contrário robusta por parte da Ré, mantenho o benefício da justiça gratuita concedido à parte Autora.

Ante o exposto, e por tudo mais que dos autos consta, entendo que os pedidos iniciais não merecem acolhimento.

III.

DISPOSITIVO ISTO POSTO, com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial por LINA KARLA CANTANHEDE MARTINS em face de IDEAL SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA.

Mantenho os benefícios da justiça gratuita concedidos à parte Autora.

Em razão da sucumbência, condeno a parte Autora ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil.

A exigibilidade das verbas sucumbenciais fica suspensa, contudo, em face da gratuidade de justiça concedida à parte Autora, nos termos do artigo 98, § 3º, do Código de Processo Civil.

Sentença registrada eletronicamente.

Publique-se.

Intimem-se.

Após o trânsito em julgado, proceda-se às baixas e anotações necessárias.

Oportunamente, arquivem-se os autos.

Documento datado e assinado pelo(a) magistrado(a) conforme certificação digital.

Alex Costa de Oliveira Juiz de Direito

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 1VARCIVGUA Vara Cível do Guará Número do processo: 0706361-75.2023.8.07.0014 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: LINA KARLA CANTANHEDE MARTINS REU: IDEAL SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA CERTIDÃO Nos termos da Portaria de Delegação n. 02/2023, deste Juízo, ficam as partes intimadas a especificarem, de forma clara e objetiva, as provas que pretendem produzir, no prazo de 15 (quinze) dias.

GUARÁ, DF, Segunda-feira, 26 de Fevereiro de 2024.

CAMILA SOUZA NETO.

Servidor Geral

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 1VARCIVGUA Vara Cível do Guará Número do processo: 0706361-75.2023.8.07.0014 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: LINA KARLA CANTANHEDE MARTINS REU: IDEAL SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA CERTIDÃO Certifico que a parte ré IDEAL SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA apresentou contestação em ID 185339357, tempestiva.

Procedi à conferência de seus dados e cadastrei o nome de seu advogado junto ao sistema, estando tudo em ordem.

Fica a parte autora intimada a apresentar réplica à contestação, no prazo de 15 (quinze) dias úteis.

GUARÁ, DF, Sexta-feira, 02 de Fevereiro de 2024.

CAMILA SOUZA NETO.

Servidor Geral