TJDFT - 0752921-20.2023.8.07.0000

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador ARQUIBALDO CARNEIRO Número do processo: 0752921-20.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: PRISCILA SA BARBOSA CANDIDO AGRAVADO: SAUDE BRB - CAIXA DE ASSISTENCIA, FUNDACAO SAUDE ITAU D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento interposto por Resolução n. 337/2023 contra decisão proferida pelo douto juízo da 10ª Vara Cível de Brasília que, nos autos da ação 0748346-63.2023.8.07.0001, movida contra SAÚDE BRB - CAIXA DE ASSISTÊNCIA e FUNDAÇÃO SAÚDE ITAÚ, indeferiu pedido de tutela de urgência.

Eis a r. decisão agravada: “Cuida-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência para que seja determinado o imediato acesso da autora à medicação prescrita pelo seu médico (EMGALITY - galcanezumabe, 120 mg/ml), sob pena de aplicação de multa diária.

A autora narra que: i) sofre há anos com intensas crises neurológicas em decorrência do fenômeno diagnosticado como “cefaleia em salvas descompensada” (cefaleia autonômica intratável); ii) já realizou vários tratamentos diferentes e utilizou diversos medicamentos, sem sucesso; iii) realizou uma cirurgia para neutralizar a região vascular causadora das crises, com a previsão de ficar sem crises por dois anos, mas teve novas crises após seis meses da cirurgia; iv) em abril de 2022 foi indicado para a autora o tratamento com o medicamento EMGALITY (galcanezumabe), 120 mg/ml, de uso mensal, o qual possui um valor extremamente alto; v) o plano de saúde requerido negou o fornecimento do medicamento à autora sob a justificativa de não estar previsto no rol da ANS. É o relatório.

Decido.

Conforme o disposto no art. 300 do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

No caso em apreço, foi receitado para a autora um medicamento de uso domiciliar, que pode ser injetado pela própria paciente, e que não consta no Rol de medicamentos de cobertura obrigatória segundo a Lei dos Planos de Saúde e nem do rol da ANS.

Assim, não vislumbro, neste juízo de cognição sumária, a probabilidade do direito da autora, visto que não há obrigatoriedade de cobertura do medicamento pelo plano de saúde e a negativa não parece ser abusiva.

Nesse sentido veja-se o seguinte precedente do c.

STJ: DIREITO CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

MEDICAMENTO.

USO DOMICILIAR.

EXCLUSÃO DE COBERTURA.

POSSIBILIDADE.

ANTICOAGULANTE.

AUTOADMINISTRAÇÃO.

NEGATIVA DE COBERTURA.

POSSIBILIDADE.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim.

Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)" (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022). 2.

Hipótese na qual, conforme expressamente consignado no acórdão recorrido, o contrato firmado pelas partes prevê a exclusão da cobertura de medicamentos para uso domiciliar, e o medicamento prescrito - anticoagulante - pode ser adquirido diretamente pelo paciente para autoadministração em seu ambiente domiciliar, não se afigurando indevida, portanto, a negativa de cobertura pelo plano de saúde. 3.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.859.473/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 5/6/2023, DJe de 13/6/2023.) Ante o exposto, não atendidos os pressupostos legais, indefiro o pedido de tutela de urgência.

Cite-se a ré para apresentar contestação em 15 dias, sob pena de revelia.” Inconformada, o agravante recorre.

Em suas razões recursais (ID 54372413), sustenta que “sofre de intensas crises neurológicas, em decorrência do fenômeno diagnosticado como ‘cefaleia em salvas descompensada’ (cefaleia autonômica intratável)”, e que “em abril de 2022, foi indicada o tratamento com medicamento emgality (galcanezumabe), que consiste em ‘um anticorpo monoclonal IgG4 humanizado que se liga ao peptídeo relacionado ao gene da calcitonina (CGRP) e previne atividade biológica sem bloquear o receptor CGRP.

Concentrações sanguíneas elevadas de CGRP têm sido associadas a crises de cefaleia em salvas’”.

Esclarece que o valor do medicamento é oneroso, no importe de R$ 1.294,25, e não tem condições de pagar, motivo pelo qual recorreu ao plano de saúde para obtê-lo.

Todavia, a cobertura foi negada pelo plano de saúde, ora agravado.

Afirma que o rol da ANS é meramente exemplificativo, e que “o uso do remédio pleiteado e prescrito por determinação médica, estar plenamente aprovado pela ANVISA”.

Diante disso, requer a concessão de liminar para reformar a decisão e determinar ao plano de saúde o custeio do medicamento EMGALITY.

Sem preparo, pois concedida gratuidade de justiça à recorrente (ID 17 9644898dos autos 0748346-63.2023.8.07.0001). É o relatório necessário ao exame do pedido de liminar.

Decido.

Nos termos do artigo 1.019, I, do CPC, ao receber o agravo de instrumento, o relator poderá “atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal”.

Por outro lado, segundo o artigo 300 do mesmo código, a tutela de urgência “será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo”.

Portanto, existem dois pressupostos cumulativos a serem considerados pelo relator quando do exame do pedido liminar: a probabilidade de provimento do recurso e o perigo de dano resultante do tempo de tramitação do processo.

No caso em exame, extrai-se que a pretensão da agravante é de obter tutela que imponha ao plano de saúde custear o medicamento para o tratamento de enxaqueca, tal como prescrito pelo médico assistente.

Trata-se de medicamento para uso doméstico.

Com relação ao fornecimento de medicamento para tratamento domiciliar, não obstante a natureza exemplificativa do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, o art. 10, VI, da Lei n. 9.656/1998 exclui sua cobertura: “Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12; (...) § 1º As exceções constantes dos incisos deste artigo serão objeto de regulamentação pela ANS. (...) Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1 do art. 1 o o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: I - quando incluir atendimento ambulatorial: (...) c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes; (...) II - quando incluir internação hospitalar: (...) g)cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar; (...)” Na mesma esteira e em observância ao § 1º do supracitado dispositivo, o art. 17, VI, da Resolução Normativa 465/2021 da ANS regulamentou as referidas exceções: “Art. 17.

A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, na forma estabelecida no art. 10 da Lei nº 9.656, de 1998.

Parágrafo único.

São permitidas as seguintes exclusões assistenciais: (...) VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, com exceção dos medicamentos previstos nos incisos IX e X do art. 18, e ressalvado o disposto no art. 13; (...) Art. 18.

O Plano Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme definições constantes na Lei n.º 9.656 de 1998 e regulamentação infralegal específica vigente, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a doze horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares, e devendo garantir cobertura para: (...) IX - quimioterapia oncológica ambulatorial, entendida como aquela baseada na administração de medicamentos para tratamento do câncer, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes (medicamentos empregados de forma associada aos medicamentos para o tratamento do câncer com a finalidade de intensificar seu desempenho ou de atuar de forma sinérgica ao tratamento) que, independentemente da via de administração e da classe terapêutica, necessitem, conforme prescrição do médico assistente, ser administrados sob intervenção ou supervisão direta de profissionais de saúde dentro de estabelecimento de saúde; X - medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso, respeitando o disposto nos Anexos desta Resolução Normativa e, preferencialmente, as seguintes características: a) medicamento genérico: medicamento similar a um produto de referência ou inovador, que se pretende ser com este intercambiável, geralmente produzido após expiração ou renúncia da proteção patentária ou de outros direitos de exclusividade, comprovada a sua eficácia, segurança e qualidade, e designado pela Denominação Comum Brasileira - DCB ou, na sua ausência, pela Denominação Comum Internacional - DCI, conforme definido pela Lei n.º 9.787/1999; e b) medicamento fracionado: medicamento fornecido em quantidade distinta da embalagem original, conforme necessidade do paciente e definição do órgão competente, esta atualmente a cargo da ANVISA.” Nesse sentido, é a jurisprudência atual do STJ: “RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO DE POLINEUROPATIA AMILOIDÓTICA FAMILIAR.

MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR.

NÃO ENQUADRAMENTO COMO ANTINEOPLÁSICO, COMO MEDICAÇÃO ASSISTIDA (HOME CARE) NEM ESTÁ ENTRE OS INCLUÍDOS NO ROL DA ANS PARA ESSE FIM.

COBERTURA LEGAL OBRIGATÓRIA.

INEXISTÊNCIA.

PRECEDENTE DA TERCEIRA TURMA.

PRESERVAÇÃO DA TRIPARTIÇÃO DE PODERES.

IMPRESCINDIBILIDADE. 1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim.

Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021)" (REsp n. 1.692.938/SP, Rel.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021). 2.

Domiciliar, de acordo com a lei, refere-se a ambiente que, necessariamente, contrapõe-se a ambulatorial e a hospitalar, com o que se exclui da cobertura legal o fornecimento de medicamentos que, mesmo prescritos pelos profissionais da saúde e ministrados sob sua recomendação e responsabilidade, devam ser utilizados fora de ambulatório ou hospital. 3.

O medicamento Tafamidis (Vyndaqel®), vindicado na demanda, embora esteja incorporado na lista de medicamentos do SUS desde antes do ajuizamento da ação, não se enquadra nos antineoplásicos orais (e correlacionados) ou como medicação assistida (home care), nem está entre os incluídos no rol da ANS para esse fim. 4.

Como ponderado em recente recurso repetitivo julgado pela Segunda Seção, REsp n. 1.755.866/SP, relator Ministro Marco Buzzi, a universalização da cobertura não pode ser imposta de modo completo e sem limites ao setor privado, porquanto, nos termos dos arts. 199 da Constituição Federal e 4º, § 1º, da Lei n. 8.080/1990, a assistência à saúde de iniciativa privada é exercida em caráter complementar, sendo certo que a previsão dos riscos cobertos, assim como a exclusão de outros, é inerente aos contratos a envolver a saúde suplementar.

Isso obedece à lógica atuarial, pois, quanto mais riscos forem cobertos, mais elevada será a contraprestação pecuniária paga pela parte aderente. 5.

A saúde suplementar cumpre propósitos traçados em regras legais e infralegais.

Assim sendo, não se limita ao tratamento de enfermidades, mas também atua na relevante prevenção, não estando o Judiciário legitimado e aparelhado para interferir, em violação da tripartição de Poderes, nas políticas públicas. 6.

Recurso especial provido para restabelecimento do decidido na sentença. (STJ - REsp: 1883654 SP 2020/0170589-2, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Julgamento: 08/06/2021, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 02/08/2021)” Este e.

Tribunal de Justiça tem posicionamentos semelhantes: “AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

ROL DA ANS.

EXEMPLIFICATIVO.

FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO PARA TRATAMENTO DOMICILIAR.

IMPOSSIBILIDADE.

EXCEÇÃO PREVISTA NA LEI. 1.

O plano-referência de amparo à saúde instituído pela Lei n. 9.656/98 impõe aos planos e seguros privados de assistência à saúde a cobertura de todas as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID, da Organização Mundial de Saúde - OMS, observada, entretanto, a amplitude da cobertura prevista para o segmento contratado pelo consumidor (ambulatorial; internação hospitalar; obstétrico; e odontológico - art. 12) e excepcionadas as hipóteses previstas nos incisos do art. 10. 2. "Não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar da lista de procedimentos da ANS, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo e que, por isso, não afasta o dever de cobertura do plano de saúde". (STJ - AgInt no REsp: 1760883 CE 2018/0211095-6, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 12/08/2019, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 20/08/2019). 3.

Todavia, com relação ao fornecimento de medicamento para tratamento domiciliar, não obstante a natureza exemplificativa do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, há expressa exclusão de cobertura pelo art. 10, VI, da Lei n. 9.656/1998. 4.

Nesse sentido, está excluído da exigência mínima do plano-referência de assistência à saúde o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ou seja, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol de procedimentos e eventos da ANS para esse fim.

Precedentes. 5.

Agravo de instrumento conhecido e não provido.

Agravo interno prejudicado.” (Acórdão 1403044, 07354522920218070000, Relator: LEONARDO ROSCOE BESSA, 6ª Turma Cível, data de julgamento: 16/2/2022, publicado no DJE: 11/3/2022.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Deste modo, desde logo pedindo as mais respeitosas vênias aos relevantes argumentos da parte agravante, mas, ao menos nesta cognição sumária, não se verifica demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.

Ausente requisito cumulativo e imprescindível à liminar pleiteada, o indeferimento é medida que se impõe.

Diante do exposto, INDEFIRO A LIMINAR.

Intime-se a parte agravada para que responda ao recurso no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento (art. 1.019, II, do CPC).

Publique-se.

Intime-se.

Brasília, 16 de dezembro de 2023.

Desembargador ARQUIBALDO CARNEIRO Relator