TJDFT - 0740331-11.2023.8.07.0000

DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por FELIPE DOS SANTOS SOARES, em face à decisão da Décima Quarta Vara Cível de Brasília, que indeferiu pedido de tutela provisória de urgência.

Na origem, processa-se ação de conhecimento com pedido condenatório em obrigação de fazer, ajuizada em desfavor de INSTITUTO UNIMED NACIONAL, e para determinar à operadora de plano de saúde que autorize procedimentos cirúrgicos e respectivos materiais prescritos pelo médico assistente.

O autor alegou ser titular de plano de saúde operado pela agravada, sem carências a cumprir e com cobertura para segmentação assistencial do tipo ambulatorial e hospitalar com obstetrícia.

Foi diagnosticado com neoplasia expansiva sólida em ângulo ponto cerebelar direito e presença também dentro do conduto auditivo interno, como um provável schwannoma vestibular a direita.

Pelo especialista neurocirurgião foi prescrito tratamento cirúrgico, havendo solicitado autorização para os procedimentos e respectivos materiais.

No entanto, a operadora de plano de saúde teria recusado cobertura de parte dos procedimentos e materiais, assim como encaminhado a questão a terceiro médico desempatador, na forma da Resolução Normativa 424/2017, da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS – quem ratificou o entendimento da operadora.

Lado outro, sustentou que a operadora teria sugerido ainda que o autor trocasse de neurocirurgião.

Requereu a tutela provisória para determinar à suplicada que autorizasse e custeasse o tratamento cirúrgico e respectivo material na forma solicitada pelo médico assistente.

O pedido foi indeferido sob o pálio de que a operadora teria agido de acordo com a RN 424/2017 e não haveria indício de ilegalidade.

Nas razões recursais, repristinaram-se as alegações da exordial e aduziu-se ainda que o parecer da junta médica não deveria se sobrepor ao do médico assistente.

Requereu a antecipação da tutela recursal para determinar à operadora de planos de saúde a cobertura do tratamento na forma prescrita pelo profissional assistente, bem com a autorização de uso dos materiais solicitados.

Preparo regular sob ID 51595078. É o relatório.

Decido.

A decisão objurgada foi proferida nos seguintes termos: “Trata-se de ação cível pelo procedimento comum ajuizada por FELIPE DOS SANTOS SOARES em face de INSTITUTO UNIMED NACIONAL.

Narra a parte autora que é beneficiária de plano de saúde junto à ré e, durante a vigência do contrato, foi diagnosticada com “neoplasia expansiva sólida em ângulo ponto cerebelar direito e apresenta-se também dentro do conduto auditivo interno como um provável Schwannoma Vestibular a Direita”, tendo sido requerida à ré autorização para “intervenção por craniotomia, microcirurgia e reconstrução craniana para a paciente sob monitorização neurofisiológica para evitar dano ao nervo facial e ao tronco cerebral” (ID nº 169978741 - Pág. 3).

Alega que foi negada pela ré a autorização para realização do procedimento por divergências quanto ao tratamento e aos materiais a serem utilizados.

Requer a antecipação dos efeitos da tutela para que seja determinado à ré que autorize o procedimento e os materiais requeridos pelo médico assistente.

No mérito, requer a confirmação da tutela de urgência e a condenação da parte ré ao pagamento de compensação por danos morais.

Deu à causa o valor de R$1.000,00. É o relatório.

DECIDO. É cediço que, nos termos do artigo 300, caput, do Código de Processo Civil, para a concessão de tutela provisória de urgência, devem ser demonstrados os requisitos da probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Em outras palavras, faz-se necessário comprovar, simultaneamente, relevante fundamentação que ateste a plausibilidade do direito vindicado, e existência de perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

O §3º do dispositivo legal, por sua vez, determina que a reversibilidade da medida é condição essencial para o deferimento do pedido.

Todos esses adjetivos a qualificar os requisitos se justificam na medida em que a tutela de urgência vulnera dois princípios processuais constitucionais importantes, quais sejam o direito ao contraditório e a ampla defesa.

De fato, a concessão da tutela de urgência é feita antes da instrução, e no mais das vezes antes até da citação, de forma que não houve manifestação daquele que vai sofrer seus efeitos, nem oportunidade de se contrapor aos fatos alegados.

Assim, a prova do direito deve ser robusta sem admitir qualquer dúvida acerca da viabilidade da ação, considerados os elementos já constantes do processo, visto que ainda não há contestação.

Da mesma forma deve ser evidente o risco de dano irreparável ou de difícil reparação.

Pois bem.

Numa análise perfunctória, não vislumbro presentes os requisitos autorizadores para a concessão da tutela de urgência no caso em análise.

De início, é possível constatar que o documento de ID nº 169979951 comprova o vínculo contratual entre as partes.

Verifico que a parte ré rejeitou o pedido da parte autora por discordarem os médicos responsáveis sobre os procedimentos adotados, bem como os materiais necessários à cirurgia.

A RN nº 424/2017 da ANS determina que, em situações de divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto, será realizada junta médica ou odontológica, com vistas a solucionar referida divergência quanto ao procedimento, composta pelo profissional assistente, o da operadora e o desempatador, devendo o parecer do desempatador ser acatado para fins de cobertura.

No caso dos autos, foi constituída a junta médica, oportunizada a manifestação do médico assistente em defesa dos pedidos efetuados, e nomeado médico desempatador, que decidiu, fundamentadamente, pela não cobertura dos seguintes procedimentos: “Tratamento cirúrgico da fístula liquórica”, “Reconstrução com retalhos de gálea aponeurótica” e “Reconstrução craniana ou craniofacial”.

Quanto aos materiais, houve deferimento de cobertura apenas de uma unidade do “HEMOSTATICO TIPO SURGIFLO” e da “BROCA DE DRILL DIAMANTADA”, restando indeferido o pleito quanto ao “BIPOLAR”, a “MINI LAMINA - FEATHER BLADE” e a “BROCA DE TRÉPANO”.

Num juízo de cognição sumária, verifico que foi cumprido o procedimento estabelecido pela ANS, não se vislumbrando qualquer irregularidade capaz de afastar a conclusão obtida pelo médico desempatador, de forma que, conforme disposto no art. 20 da referida resolução, “a indicação constante do parecer conclusivo do desempatador pela não realização do procedimento não caracteriza negativa de cobertura assistencial indevida por parte da operadora”.

Assim, julgo ausente a probabilidade do direito vindicado, não preenchidos, portanto, os requisitos legais para o deferimento da tutela de urgência.

Ante o exposto, INDEFIRO a antecipação dos efeitos da tutela.” A tutela provisória pressupõe a comprovação da probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 300, do Código de Processo Civil).

Os requisitos são cumulativos e devem ser demonstrados pelo postulante.

Seu deferimento, inaudita altera pars, constitui exceção aos princípios do contraditório e da ampla defesa, que ficarão diferidos, razão pela qual é imprescindível rigor na análise do preenchimento dos requisitos legais.

Em uma análise perfunctória dos documentos trazidos aos autos, tenho como presentes esses pressupostos, ainda que para o deferimento do pedido de modo condicional.

O médico assistente firmou relatório no qual consignou que: “Solicito autorização para internação no hospital e realização de intervenção cirúrgica para o paciente Felipe dos Santos Soares.

Paciente com história de perda auditiva e zumbido no ouvido direito.

Realizada ressonância magnética do crânio COM GRANDE NEURINOMA DO ACÚSTICO À DIREITA MEDINDO 2,9CM.

Solicito a autorização para a intervenção por craniotomia, microcirurgia e reconstrução craniana para o paciente sob monitorização neurofiliológica para evitar dano ao nervo facial e ao tronco cerebral.

Devido à invação do osso petroso solicito a abordagem conjunta com a otorrino.

CID: D33 Anestesia Geral/ Disponibilizo telefone para esclarecimentos.” A operadora não autorizou todos os procedimentos e materiais.

Em razão da sua negativa, o caso foi encaminhado a um especialista desempatador, em conformidade com a Resolução ANS 424/2017, de sorte que esse profissional manifestou-se desfavoravelmente ao procedimento glosado e endossando o entendimento da recorrida (ID 169979945).

Sabidamente, cabe ao profissional de saúde, quem acompanha o paciente, a indicação do tratamento adequado à sua condição, não sendo cabível ao plano de saúde intervir na autonomia do profissional assistente.

Porém, é reconhecido o direito de plano de negar a cobertura de tratamento quando existe expressa previsão contratual (STJ/AgInt no REsp 1811417 /SP e AgInt no AgInt no AREsp 1427773 / SP), ou a recusa é devidamente motivada e justificada com base em estudos médicos.

No caso em apreço, a discussão sobre a correção do procedimento escolhido pelo profissional assistente foi contestada pelo Plano de Saúde e dirimida por junta médica, que concluiu igualmente pela sua não recomendação.

Portanto, não se discute a liberdade do profissional de saúde no atendimento e escolha do tratamento cabível ao paciente, mas se o plano de saúde estaria obrigado a custeá-lo de qualquer modo e a qualquer preço, ainda que, à luz das pesquisas científicas ou estudos médicos, houvesse, hipoteticamente, possibilidade de erro médico quanto ao diagnóstico ou o meio eleito para combater a morbidade ou corrigir a deformidade.

A princípio, não se poderia negar à operadora essa discussão, até porque é responsável solidária com o profissional assistente que integra sua carteira referenciada ou credenciada por eventuais erros de diagnóstico ou tratamento.

A hipótese, ao que parece, e à luz dos elementos de convencimento carreados, remeteria a solução do imbróglio necessariamente à instrução processual e possivelmente à prova técnica.

Lado outro, quanto à alegada exigência de que o autor trocasse o médico assistente para prosseguir no tratamento, tal realidade condiz com a prova carreada aos autos.

No intuito de comprovar sua alegação, o agravante anexou capturas de tela de conversas com a operadora e das quais se colhe que (ID 169979948): “Autor Estou com dúvida Operadora Como posso ajudar: ? Autor Deixa eu ver se entendi: O médico que eu escolhi no catálogo de prestatores de serviço de vocês, pediu uma série de Procedimentos e materiais que vocês julgaram desnecessários.

Assim depois de eu ter ido em 2 profissionais diferentes ter optado pelo médico mais preparado e que me passou mais segurança.

Vocês querem me apresentar outro profissional para fazer minha cirurgia? Operadora As informações encaminhadas são uma decisão de junta médica Uma terceira opinião de forma imparcial analisou a solicitação e as considerações da operadora E sua decisão tem caráter decisivo O senhor pode realizar o tratamento com o seu médico escolhido se ele estiver de acordo com a decisão da junta médica Caso ele se recuse a operadora deve lhe indicar outro profissional apto a dar continuidade no tratamento conforme a decisão da junta médica” Como se extrai do diálogo supra, em momento algum a operadora teria tentado impor ao assistido a substituição do médico assistente, mas tão somente se disponibilizado a auxiliar na escolha de outro profissional e caso aquele não concorde em realizar o procedimento na forma autorizada.

O quadro clínico é de urgência, pois trata-se de caso de neoplasia.

A probabilidade do direito decorrente da existência da relação contratual para a prestação de serviço médico-hospitalar.

A única reserva é quanto parte dos materiais solicitados para a realização o procedimento.

A concessão de liminar ao recurso pelo Relator pressupõe plausibilidade dos fundamentos da insurgência, correspondente à demonstração de sua admissibilidade e a probabilidade de êxito, segundo a jurisprudência desta Corte ou Superior; e a prova do perigo concreto a justificar seu deferimento, os quais não se mostram tão cristalinos e evidentes, o que impõe o seu indeferimento, sem prejuízo de sua reapreciação por ocasião o julgamento do mérito ou pelo próprio Colegiado.

Ante o exposto, DEFIRO A LIMINAR mediante caução e compreendendo apenas os materiais glosados pela operadora do plano de saúde.

Intime-se a UNIMED, pessoalmente, para informar o valor desse material conforme a lista de preços para convênios e no prazo de 72 (setenta e duas) horas.

Em caso de silêncio da operadora, o agravante ficará dispensado do respectivo depósito, devendo-se expedir em seguida o respectivo mandado para que o plano de saúde autorize o procedimento, sob pena de pagamento da multa de R$ 500,00 por dia até o limite inicial de R$ 50.000,00, sem prejuízo de sua modificação para conferir efetividade da ordem judicial.

Comunique-se ao juízo de origem.

Dispensadas informações.

Faculto ao agravado manifestar-se no prazo legal.

Após, tornem os autos conclusos.

Intimem-se.

Brasília/DF, 29 de setembro de 2023 LUIS GUSTAVO B.

DE OLIVEIRA Relator