TJDFT - 0737622-03.2023.8.07.0000

Vistos etc.

Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, aviado por Hapvida Assistência Médica S/A em face da decisão[1] que, ao receber a ação de obrigação de fazer manejada em seu desfavor pelo agravado – J.

L.

G. do N., menor impúbere, representado por sua genitora, J.

G. do N. –, deferira parcialmente a tutela de urgência reclamada, cominando à agravante e à segunda ré, Notre Dame Intermédica Saúde S/A, a obrigação de autorizar e custear o tratamento multidisciplinar domiciliar com profissionais individualizados que postulara, com o seguinte alcance: (i) fisioterapia motora e respiratória diariamente, com duração de 50 (cinquenta) minutos; (ii) 3 (três) sessões semanais de terapia ocupacional, com duração de 50 (cinquenta) minutos; (iii) 3 (três) sessões semanais de fonoaudiologia, com duração de 50 (cinquenta) minutos; (iv) 2 (duas) sessões semanais de psicologia pelo método ABA, com duração de 50 (cinquenta) minutos, e; (v) acompanhamento pediátrico semanal, conforme prescrição da profissional médica que o acompanha.

Segundo o provimento guerreado, os fundamentos apresentados pela parte autora são relevantes e amparados em prova idônea, permitindo-se chegar a uma alta probabilidade de veracidade dos fatos narrados, porquanto evidenciado o vínculo jurídico entre as partes, assim como a necessidade do tratamento pleiteado, por intermédio de laudo médico devidamente emitido por especialista e, outrossim, a subsistência de indícios de má prestação dos serviços contratados.

Ressalvara, lado outro, que não incumbe ao Juízo determinar a substituição da empresa prestadora de serviços sem a prévia oitiva da operadora de planos de saúde, em fase de cognição exauriente, sob amplo contraditório.

Inconformada com essa resolução, objetiva a agravante, em sede de antecipação da tutela recursal, o sobrestamento da decisão agravada, e, alfim, sua reforma, afastando-se a obrigação que lhe fora cominada.

Como lastro apto a aparelhar a pretensão reformatória que veiculara, suscitara a agravante, preliminarmente, sua ilegitimidade para figurar no polo passivo da demanda em comento, tendo em vista que o agravado não consta como beneficiário de produto ofertado pela operadora, inviabilizando a atribuição de qualquer responsabilidade pelo tratamento médico pugnado.

Quanto ao mérito, defendera que o contrato de plano de saúde firmado entre as partes não prevê cobertura para tratamento sob a modalidade home care, porquanto essa modalidade de assistência médica traduz liberalidade assegurada aos planos de saúde de acordo com o plano oferecido.

Consignara que a Lei nº 9.656/1998 e a Resolução Normativa nº 124/2006 da Agência Nacional de Saúde assentaram que os serviços de home care não são obrigatórios e somente podem ser fomentados se houver previsão contratual.

Anotara que, na hipótese, o contrato firmado pelo agravado não previra essa modalidade de serviço e a exclusão de cobertura guardara consonância com os normativos individualizados.

Aduzira que, demonstrada a inexistência de abusividade da cláusula restritiva, mostra-se a cominação descabida, devendo ser revogada a decisão arrostada.

Acentuara que a negativa de cobertura pretendida para os serviços de home care perfectibilizara-se em conformidade com as disposições contratuais e regulamentares anuídas pelo próprio agravado.

Alegara, ainda, que o quadro clínico do agravado não exige tratamento médico sob a modalidade home care, mas o de verdadeira internação hospitalar, não se podendo debitar à operadora o ônus de arcar com referido tratamento.

O instrumento está devidamente instruído. É o relatório.

Decido.

Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, aviado por Hapvida Assistência Médica S/A em face da decisão que, ao receber a ação de obrigação de fazer manejada em seu desfavor pelo agravado – J.

L.

G. do N., menor impúbere, representado por sua genitora, J.

G. do N. –, deferira parcialmente a tutela de urgência reclamada, cominando à agravante e à segunda ré, Notre Dame Intermédica Saúde S/A, a obrigação de autorizar e custear o tratamento multidisciplinar domiciliar com profissionais individualizados que postulara, com o seguinte alcance: (i) fisioterapia motora e respiratória diariamente, com duração de 50 (cinquenta) minutos; (ii) 3 (três) sessões semanais de terapia ocupacional, com duração de 50 (cinquenta) minutos; (iii) 3 (três) sessões semanais de fonoaudiologia, com duração de 50 (cinquenta) minutos; (iv) 2 (duas) sessões semanais de psicologia pelo método ABA, com duração de 50 (cinquenta) minutos, e; (v) acompanhamento pediátrico semanal, conforme prescrição da profissional médica que o acompanha.

Segundo o provimento guerreado, os fundamentos apresentados pela parte autora são relevantes e amparados em prova idônea, permitindo-se chegar a uma alta probabilidade de veracidade dos fatos narrados, porquanto evidenciado o vínculo jurídico entre as partes, assim como a necessidade do tratamento pleiteado, por intermédio de laudo médico devidamente emitido por especialista e, outrossim, a subsistência de indícios de má prestação dos serviços contratados.

Ressalvara, lado outro, que não incumbe ao Juízo determinar a substituição da empresa prestadora de serviços sem a prévia oitiva da operadora de planos de saúde, em fase de cognição exauriente, sob amplo contraditório.

Inconformada com essa resolução, objetiva a agravante, em sede de antecipação da tutela recursal, o sobrestamento da decisão agravada, e, alfim, sua reforma, afastando-se a obrigação que lhe fora cominada.

Do alinhado, afere-se que o objeto deste agravo cinge-se à aferição da legitimidade passiva ad causam da agravante, e, na sequência, da viabilidade de deferimento da medida reclamada pelo agravado sob a forma de tutela de urgência de natureza antecipatória, de molde a ser cominada à agravante a obrigação de fomentar e custear atendimento domiciliar multidisciplinar à saúde que lhe fora prescrito, sob pena de incidência de multa.

Assim pontuadas as duas questões devolvidas a reexame, cumpre ressaltar que a questão relativa à carência de ação decorrente da alegada ilegitimidade passiva da agravante não fora examinada pela decisão agravada.

Sob essas circunstâncias, a agravante, antes da submissão da questão processual que suscitara a reexame, deve obter pronunciamento proveniente do Juízo a quo acerca da alegada ilegitimidade passiva para composição da lide.

Conseguintemente, em não tendo o provimento agravado resolvido a questão processual formulada, este agravo carece de objeto quanto a esse tópico, restando inviabilizado o conhecimento dessa preliminar por não transpor pressuposto indispensável à sua constituição e desenvolvimento válido e regular.

Como é consabido, o recurso é o instrumento processual destinado a resguardar às partes o direito de submeterem ao órgão recursal o reexame das questões resolvidas pela instância inferior, consubstanciando-se, pois, na forma de materialização do princípio do duplo grau de jurisdição que usufrui da condição de dogma constitucional.

Como está destinado a viabilizar o reexame de questão já resolvida, o aviamento de todo e qualquer recurso tem como pressuposto genético a existência de pronunciamento judicial acerca da matéria que faz seu objeto.

O efeito devolutivo próprio dos recursos está municiado com poder para devolver ao exame da instância superior o exame tão-somente e exclusivamente das matérias efetivamente resolvidas pela instância inferior.

Existindo questão pendente de pronunciamento, não se afigura, por conseguinte, viável a interposição do recurso, porque carente de objeto e não pode o órgão revisor se manifestar acerca de matéria ainda não resolvida na instância originária.

Alinhados esses parâmetros afere-se que, em não tendo sido ainda apreciada a questão processual, formulada pela agravante no ambiente de agravo, inexoravelmente, ainda não há pronunciamento, positivo ou negativo, acerca do pleito que aduzira almejando o reconhecimento da sua ilegitimidade passiva ad causam, ficando patente que o agravo ressente-se, quanto ao ponto, de objeto e de viabilidade.

Conforme acentuado, o princípio do duplo grau de jurisdição, se se qualifica como garantia e direito assegurado à parte, deve se conformar com o devido processo legal, ensejando a ilação de que somente pode ser exercitado após ter sido a questão resolvida pela instância inferior.

Ou seja, somente após ter o órgão jurisdicional a quo se manifestado sobre a questão é que poderá ser devolvida à reapreciação do órgão revisor.

Como corolário dessas circunstâncias emerge, então, a certeza de que, se a pretensão acerca da ilegitimidade passiva formulada pela agravante ainda não fora examinada, não subsiste decisão passível de ser sujeitada à revisão, nem está o órgão recursal municiado com lastro para, desconsiderando o princípio do duplo grau de jurisdição, substituir o Juízo a quo e, apreciando a pretensão, deferi-la, concedendo provimento jurisdicional que ainda não lhe havia sido outorgado ou negado.

Se assim procedesse, o órgão revisor incorreria em nítida supressão de instância e invasão de competência, resolvendo questão que originariamente, em subserviência, inclusive, ao princípio do Juízo natural, deve ser solvida pelo Juízo da causa e somente após seu pronunciamento é passível de ser submetida ao seu reexame.

Esse é o entendimento que se encontra há muito estratificado pela jurisprudência, consoante testificam os arestos adiante ementados: “AGRAVO REGIMENTAL.

NEGATIVA DE SEGUIMENTO À RECLAMAÇÃO.

I - É desprovido de cunho decisório o despacho que deixa para apreciar antecipação de tutela após eventual resposta.

Ademais, sob pena de supressão de instância, não pode a providência liminar ser apreciada pelo órgão recursal se ainda não resolvida pelo juízo a quo.

II - Agravo regimental conhecido e improvido.

Unânime.” (TJDF, 1ª Turma Cível, Agravo Regimental na Reclamação nº 20.***.***/1524-71 RCL DF, Reg.

Int.

Proces. 264523, relatora Desembargadora Vera Andrighi, data da decisão: 07/02/2007, publicada no Diário da Justiça de 01/03/2007, pág. 70) “DIREITO PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA.

AUSÊNCIA DE PRONUNCIAMENTO JUDICIAL.

RECURSO DESCABIDO.

I.

A omissão judicial em face de pedido de antecipação dos efeitos da tutela, por representar denegação de resposta jurisdicional a pleito emergencial legalmente previsto, pode ser combatida por meio de agravo de instrumento.

II.

Inexistindo pronunciamento judicial sobre a antecipação dos efeitos da tutela, não é juridicamente viável, em sede recursal, o exame dos seus pressupostos legais, sob pena de supressão de instância.

III.

Recurso não conhecido.” (TJDF, 6ª Turma Cível, Agravo de Instrumento nº 20.***.***/0606-27 AGI DF, Reg.

Int.

Proces. 286401, relator Desembargador James Eduardo Oliveira, data da decisão: 12/09/2007, publicada no Diário da Justiça de 13/11/2007, pág. 139) “PROCESSO CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

CITAÇÃO EDITAL.

POSSIBILIDADE.

ANTECIPAÇÃO DE TUTELA.

NÃO-APRECIAÇÃO PELO JUIZ SINGULAR.

SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA.

IMPROVIMENTO. 1.

Quanto à citação por edital, logicamente, a responsabilidade pela informação de que não se conhece o atual paradeiro da agravada, é toda ela da parte autora, pois, se com essa diretiva, for a demandada citada por edital, provando-se que aquela sabia do paradeiro desta, assumirá os ônus pela anulação da relação processual defeituosa. 2.

No que pertine ao pedido de antecipação dos efeitos da tutela, referida pretensão não restou ainda apreciada em primeiro grau, pois trata-se de providência que pode tornar-se irreversível e, o que é pior, segundo certidão imobiliária, a agravada já alienou para inúmeras outras pessoas diversas frações do terreno, e, assim, a meu sentir, talvez seja necessária formação de litisconsórcio necessário passivo, lógico, a depender da interpretação dos fatos pela ilustre autoridade judiciária de primeiro grau.” (TJDF, 2ª Turma Cível, Agravo de Instrumento nº 20.***.***/0703-22 AGI DF, Reg.

Int.

Proces. 165165, relator Desembargador Silvanio Barbosa dos Santos, data da decisão: 07/10/2002, publicada no Diário da Justiça de 12/03/2003, pág. 63) De conformidade com o alinhavado, afere-se, então, que a matéria controversa passível de conhecimento reside na aferição da legitimidade da decisão agravada, na parte em que deferira parcialmente a medida de urgência reclamada pelo agravado, sob a forma de tutela de urgência de natureza antecipatória, cominando à agravante a obrigação de fomentar e custear atendimento domiciliar multidisciplinar à saúde que lhe fora prescrito, sob pena de incidência de multa.

Assim pontuada a matéria passível de reexame nesse momento, a pretensão reformatória deduzida resplandece parcialmente provida de sustentação material.

Como é cediço, de conformidade com o emoldurado pelo artigo 300, caput, do estatuto processual, a tutela provisória de urgência deve derivar de elementos que evidenciem a probabilidade do direito invocado, conferindo lastro material apto a sustentar de modo inexorável o direito controvertido de substrato material, legitimando que seja assegurada sua intangibilidade ou antecipado até o desate da lide.

Aliado à plausibilidade do direito vindicado, consubstanciam pressupostos da tutela antecipada de urgência a aferição de que da sua não concessão poderá advir dano à parte ou risco ao resultado útil do processo. É o que se extraí do disposto no artigo 300 do novo Código de Processo Civil, in verbis: “Art. 300.

A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.” Comentando a regra procedimental, Daniel Amorim Assumpção Neves[2] preceitua que: “Segundo o art. 300, caput, do Novo CPC, tanto para a tutela cautelar como para a tutela antecipada exige-se o convencimento do juiz da existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito.

A norma encerra qualquer dúvida a respeito do tema, sendo a mesma probabilidade de o direito existir suficiente para a concessão de tutela cautelar e antecipada.

O legislador não especificou que elementos são esses capazes de convencer o juiz, ainda que mediante uma cognição sumária, a conceder a tutela de urgência pretendida. É natural que o convencimento do juiz para a concessão da tutela de urgência passa pela parte fática da demanda, já que o juiz só aplicará o direito ao caso concreto em favor da parte se estiver convencido, ainda que em juízo de probabilidade, da veracidade das alegações de fato da parte....

Em outras palavras, tanto na tutela cautelar quanto na tutela antecipada de urgência caberá à parte convencer o juiz de que, não sendo protegida imediatamente, de nada adiantará uma proteção futura, em razão do perecimento de seu direito”.

Alinhado esse registro, deve ser ressalvado, inicialmente, que sobreleva impassível de controvérsia que o relacionamento havido entre as partes, induvidosamente, qualifica-se como relação de consumo, afigurando-se inteiramente dispensável o alinhamento de quaisquer considerações acerca da emolduração da sua natureza jurídica, diante da irreversível evidência de que a agravante, como operadora de plano de saúde, se emoldura como prestadora de serviços, e o agravado, de seu turno, se enquadra como destinatário final dos serviços fomentados, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor.

Assim, a pretensão formulada pelo consumidor deve ser elucidada à luz do contrato que regula a relação entre eles estabelecida, observados os temperamentos derivados desse estatuto protetivo, questão já pacificada por ocasião da prolação da Súmula nº 608 da Colenda Corte Superior[3].

Traçada essa inferência e adotando-a como premissa para o deslinde da controvérsia, tem-se que os documentos coligidos aos autos comprovam que os médicos que acompanham o agravado e o tratamento das enfermidades que o acometem indicaram, ante a imperiosa necessidade e diante da tenra idade que conta, que lhe seja fomentado atendimento médico residencial.

Com efeito, diante da condição clínica do menor agravado, a médica que o acompanha confeccionara relatório informando a necessidade do tratamento médico multidisciplinar na modalidade home care, como se infere do abaixo reproduzido[4]: “RELATÓRIO/LAUDO MÉDICO João Lucas, tem 2 anos de idade com diagnóstico de Síndrome de Cimitarra, é uma doença rara caracterizada pela drenagem venosa anômala do pulmão direito para veia cava inferior, associada a hipoplasia pulmonar direita, anormalidades na árvore brônquica, dextrocardia, anormalidades cardíacas e suprimento arterial sistêmico ao pulmão direito originário da aorta ou artérias brônquicas.

João realizou em 19/04/2023 embolização de colaterais aorto-pulmonares por cateterismo e em 13/05/2023 fez ligadura de colaterais sistêmico pulmonares.

Nesta última internação, evolui com 3 paradas cardiorrespiratórias, de longa duração, apresentando em ressonância de crânio sinais de insulto hipóxico isquêmico.

Além disso, João apresenta quadro de atraso do desenvolvimento neuropsicomotor, com baixo limiar a frustração, transtorno do processamento sensorial e alteração do sono, em investigação com neurologista infantil para transtorno do neurodesenvolvimento.

Sendo assim, João necessita com urgência iniciar terapias de reabilitação, com equipe multidisciplinar, de forma contínua e sem pausa, com fisioterapia motora e respiratória diariamente (duração de 50 minutos), terapia ocupacional, três vezes na semana (duração de 50 minutos), fonoaudiologia, três vezes na semana (duração de 50 minutos), psicologia com metodologia ABA duas vezes na semana (duração de 50 minutos), pediatra geral, 1x na semana (home care).

As terapias são ESSENCIAIS, para melhora do desenvolvimento neuropsicomotor, sem a intervenção adequada João pode evoluir com piora do desenvolvimento.” Deve ser registrado que, consoante a autorização parcial exibida pela agravante, sobeja que apreendera pela necessidade do fomento de serviços de home care ao agravado.

Em consonância com aludido documento, autorizara que fosse fomentado ao agravado os seguintes serviços, a saber: (i) fisioterapia motora e respiratória diariamente, com duração de 50 (cinquenta) minutos; (ii) 3 (três) sessões semanais de terapia ocupacional, com duração de 50 (cinquenta) minutos; (iii) 3 (três) sessões semanais de fonoaudiologia, com duração de 50 (cinquenta) minutos; (iv) 2 (duas) sessões semanais de psicologia pelo método ABA, com duração de 50 (cinquenta) minutos, e; (v) acompanhamento pediátrico semanal, conforme prescrição da profissional médica que o acompanha.

Assim é que, a par de o infante necessitar de técnico de enfermagem 24h (vinte e quatro horas) em decorrência do uso de ventilação mecânica[5], conforme restara assentado no relatório da médica assistente do agravado, necessita de acompanhamento por fisioterapeuta, de forma contínua e sem pausa, volvido à implementação de fisioterapia motora e respiratória diariamente, com duração de 50 (cinquenta) minutos.

Nota-se que, diante dessas recomendações, o tratamento prescrito ao agravado caracteriza-se, de fato, como “home care”.

A expressão “home care” designa cuidados em casa e traduz verdadeira internação fomentada no âmbito domiciliar do paciente.

A prestação dessa espécie de serviço exige equipe multiprofissional integrada por médico, enfermeiro, nutricionista, fisioterapeuta, fonoaudiólogo e outros, pois os serviços a serem prestados devem ostentar as mesmas características e qualidade daqueles realizados no âmbito da internação hospitalar.

Registre-se que os serviços de “home care” não se confundem com a figura do cuidador, ainda que com especialização em enfermagem.

O tratamento “home care”, em suma, destina-se a substituir o tratamento fomentado em ambiente hospitalar para o ambiente domiciliar, se, por recomendação médica, afigurar-se mais condizente à situação pessoal do paciente.

Essa, inclusive, a gênese da interpretação que tem permitido a criação de cobertura para a prestação a despeito de o contrato de plano de saúde a excluir textualmente, como no caso.

A assistência “home care” exige conjunto de profissionais especializados em diversas áreas, substituindo a internação hospitalar, ao passo que o cuidador é responsável pelos cuidados básicos com o paciente, como auxiliar o paciente em sua alimentação e higiene, podendo ser um familiar ou alguém contratado para prestar esses tipos de ajuda, e que não depende de conhecimento técnico.

Essa diferenciação técnica restara plasmada na Resolução do Conselho Federal de Medical nº 1.668/03, que dispõe sobre normas técnicas necessárias à assistência domiciliar do paciente, nos seguintes termos, in verbis: “Art. 2º - As empresas ou hospitais que prestam assistência em regime de internação domiciliar devem manter um médico de plantão nas 24 horas, para atendimento às eventuais intercorrências clínicas.

Art. 3º - As equipes multidisciplinares de assistência a pacientes internados em regime domiciliar devem dispor, sob a forma de contrato ou de terceirização, de profissionais de Medicina, Enfermagem, Fisioterapia, Terapia Ocupacional, Fonoaudiologia, Serviço Social, Nutrição e Psicologia.

Parágrafo único - As equipes serão sempre coordenadas pelo médico, sendo o médico assistente o responsável maior pela eleição dos pacientes a serem contemplados por este regime de internação e pela manutenção da condição clínica dos mesmos.” Sob essa realidade e segundo a conceituação técnica, fica patente que os cuidados exigidos pelo agravado inserem-se na modalidade dos serviços “home care”, porquanto os tratamentos e cuidados especiais que demanda enquadram-se na definição técnica do serviço de internação domiciliar.

Segundo o relatório médico exibido pelo próprio agravado, necessita de cuidados contínuos, demandando, inclusive, atendimento “home care”, pois demanda sessões fisioterapêuticas diárias, assim como a utilização de suporte mecânico para o resguardo de sua intangibilidade corporal.

Destarte, se a médica que atendera e acompanha o agravado explicitara a necessidade do tratamento médico multidisciplinar em ambiente domiciliar como imprescindível à minimização de seu quadro clínico, deve prevalecer a indicação médica, porquanto o médico é o profissional habilitado para, após o diagnóstico, selecionar o tratamento mais indicado ao paciente, de acordo com os protocolos estabelecidos para esse desiderato.

Com efeito, restando devidamente comprovada a indicação médica da necessidade do tratamento multidisciplinar em ambiente domiciliar, sob a modalidade home care, o que deve sobrepujar, na espécie, é o tratamento que melhor se adéqua ao beneficiário do plano de saúde, de acordo com os recursos oferecidos pelos protocolos médicos vigentes e com as coberturas convencionadas.

Depurado que a indicação médica respalda o tratamento indicado, sobretudo considerando que se trata de menor acometido de doenças e sequelas graves, que impedem sua sobrevivência sem assistência contínua, impondo-lhe, inclusive, risco iminente de morte se não assistido de forma adequada, o enquadramento do tratamento domiciliar às coberturas oferecidas emerge do que restara convencionado entre as partes.

Ora, o tratamento prescrito consiste não apenas na presença de técnico de enfermagem diariamente, mas também do acompanhamento por fisioterapeuta, fonoaudiólogo, psicólogo e pediatra, medidas imprescindíveis para o tratamento e evolução sem piora do desenvolvimento do menor agravado, pois acometido por enfermidades graves e raras.

Ou seja, o prescrito compreende a continuidade do atendimento que lhe era fomentado em ambiente hospitalar em ambiente doméstico.

Conquanto tenha alegado a agravante que as coberturas oferecidas na moldura do contrato firmado entre as partes contemplaram ressalvas ao tratamento domiciliar, que, de sua parte, asseguraria o cumprimento da prescrição médica indicada ao agravado, consoante delineado pela referida cláusula do instrumento negocial, deve ser destacado que, diante do quadro clínico do agravado e de sua tenra idade, não é recomendado que permaneça em ambiente hospitalar, sendo mais indicado à sua situação pessoal que o atendimento do qual necessita seja fomentado em ambiente domiciliar, sob a forma de home care, o que é enquadrável nas coberturas oferecidas.

Conforme pontuado, subsiste previsão contratual garantindo, em caso de prescrição médica, o custeio de internação, o que compreende, obviamente, o acompanhamento do agravado por profissionais habilitados da área de saúde aptos a assisti-lo de forma adequada e integral.

Conseguintemente, contemplando o contrato cobertura para internação hospitalar, que compreende todos os serviços demandados pelo agravado, a preceituação contratual abarca o atendimento em ambiente doméstico, pois consubstancia forma de fomento do tratamento hospitalar em ambiente caseiro.

Destarte, diante da prescrição médica coadunada à condição de saúde do segurado no sentido de que seu quadro atual não recomenda que permaneça em ambiente hospitalar, a despeito da assistência contínua da qual necessita, a prescrição deve ser privilegiada, pois compreendida nas coberturas convencionadas, ensejando que lhe seja assegurado o atendimento em home care que lhe fora preceituado pela médica assistente.

Ante o enquadramento do tratamento prescrito como o mais recomendável e adequado à situação pessoal do agravado como forma de coadjuvar a eliminação ou estabilização das manifestações da enfermidade que o aflige, a agravante efetivamente deve fomentá-lo, razão pela qual deve ser mantida a decisão vergastada.

Consubstanciando o contrato entabulado entre as partes relação de consumo, a exata exegese das coberturas asseguradas deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo agravado.

Conquanto tenha a operadora do plano de saúde aduzido que o tratamento domiciliar não está enquadrado nas coberturas previstas no contrato, ressoa indene de dúvidas que está compreendido no concertado, pois contempla o fomento das despesas inerentes à internação hospitalar.

Inexiste respaldo para a negativa do tratamento com escopo no fundamento de se tratar de atendimento domiciliar, mormente considerando que restara expressamente consignado no relatório médico a necessidade de ser ministrado acompanhamento multidisciplinar contínuo objetivando a minoração dos efeitos do mal que aflige o agravado.

Com efeito, o argumento da negativa assentado na alegação de que se trata de fornecimento de atendimento profissional e de medicamentos em ambiente domiciliar não se sustenta, porquanto, a despeito de o inciso VI do artigo 10 da Lei nº 9.656/98 autorizar a exclusão de cobertura, o que sobrepuja é que o contrato alcança a cobertura de internação hospitalar, não havendo como limitar essa previsão de forma a dela ser excluído o tratamento em ambiente doméstico.

A propósito, é de sabença comum os graves efeitos causados por doenças que atingem a autossuficiência do indivíduo enfermo, ressaindo indene de dúvidas a necessidade de efetivo atendimento contínuo, quer seja ministrado em ambiente hospitalar ou sob assistência ambulatorial ou residencial.

O que sobrepuja, ademais, de acordo com o preceituado pelo artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, é que são nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em franca desvantagem ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou equidade, presumindo-se exagerada, na forma do disposto no § 1º, inciso II, desse mesmo dispositivo, a vantagem que restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual.

Outrossim, em se tratando de relação de consumo, as disposições contratuais devem ser interpretadas de forma a ser privilegiado o objetivado com o contrato e equilibrado o relacionamento estabelecido entre a fornecedora e o destinatário final dos serviços oferecidos, consoante preceitua linearmente o artigo 47 daquele mesmo estatuto legal.

A situação delineada nos autos emoldura-se linearmente na previsão inserta no derradeiro dispositivo invocado. É que, na exata dicção da preceituação contratual, aferido que o tratamento recomendado ao beneficiário da cobertura é o indicado para a elisão das manifestações provocadas pelo mal que o afetara e não estando sua cobertura excluída das coberturas contratadas, deve ser fomentado pelo plano de acordo com a prescrição médica.

Como é consabido, as coberturas oferecidas pelo plano de saúde guardam estrita correlação com as mensalidades que, em contrapartida, ficam debitadas ao consumidor que o contrata.

Excluído determinado procedimento das coberturas, é inexorável, pois, que as mensalidades vertidas pelo contratante não se destinaram a cobri-lo, não podendo a operadora ser compelida a custeá-lo à margem do contratado e da contrapartida que lhe é fomentada de conformidade com os cálculos que norteiam o encadeamento do plano e seu regular funcionamento mediante o guarnecimento das coberturas efetivamente contratadas.

Afigura-se ilegítimo e desconforme com qualquer parâmetro de razoabilidade cominar à operadora a obrigação de custear procedimento que restara explícita e textualmente excluído das coberturas contratadas.

Contudo, devendo as cláusulas contratuais serem interpretadas de forma a restarem coadunadas com o objetivado com a entabulação do vínculo, as exclusões de cobertura não podem obstar o atendimento efetivamente adequado para o portador de moléstia cujo tratamento está previsto na cobertura contratual, pois, além da natureza do vínculo, é formalizado através de contrato de adesão.

O contrato de adesão não encontra repulsa legal, sendo, ao invés, expressamente legitimada sua utilização pelo legislador de consumo, que, de forma a resguardar os direitos dos consumidores aderentes, ressalvara simplesmente que devem ser interpretadas restritivamente as cláusulas que redundem em limitação de direitos, o que representa princípio basilar do direito do consumidor derivado da exegese contida o artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor[6].

O corolário do aduzido é que deve ser privilegiado o objetivado com o contrato em ponderação com a natureza que ostenta e com a proteção assegurada pelo legislador de consumo, independentemente de não estar o tratamento inserido no rol de coberturas obrigatórias quando compreendido nas coberturas convencionadas.

Esses argumentos, aliás, se conformam com o entendimento estratificado pela egrégia Corte Superior de Justiça em casos similares, que assegura a cobertura dos tratamentos na forma recomendada ainda que, conquanto não esteja previsto no contrato firmado entre as partes, não é excluído das coberturas asseguradas, conforme testificam os julgados adiante sumariados: “AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

AUTORIZAÇÃO.

NEGATIVA DE COBERTURA.

TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO DOMICILIAR.

CARÁTER ABUSIVO DE CLÁUSULA CONTRATUAL.

ALEGADA VIOLAÇÃO AO ART. 535 DO CPC.

NÃO OCORRÊNCIA.

APLICAÇÃO DO CDC.

SÚMULA 83/STJ.

PRECEDENTES. 1.

A col.

Corte de origem dirimiu, fundamentadamente, as matérias que lhe foram submetidas, motivo pelo qual o acórdão recorrido não padece de omissão, contradição ou obscuridade.

Não se vislumbra, portanto, a afronta ao art. 535 do Código de Processo Civil. 2.

O eg.

Tribunal estadual, ao estabelecer a obrigatoriedade de o plano de saúde proceder a tratamento domiciliar, decidiu em conformidade com a jurisprudência desta Corte no sentido de considerar que "a exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato" (REsp 183.719/SP, Relator o Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, DJe de 13.10.2008). 3.

O v. aresto atacado está assentado na afirmação de que, em se tratando de contrato de adesão submetido às regras do CDC, a interpretação de suas cláusulas deve ser feita da maneira mais favorável ao consumidor, bem como que devem ser consideradas abusivas as cláusulas que visam a restringir procedimentos médicos. 4.

Agravo regimental a que se nega provimento.” (AgRg no AREsp 292.259/SP, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 25/06/2013, DJe 01/08/2013) “AGRAVO REGIMENTAL.

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA.

ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL.

MEDICAMENTO AMBULATORIAL OU DOMICILIAR. 1.- A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 2.- ‘É abusiva a cláusula contratual que determina a exclusão do fornecimento de medicamentos pela operadora do plano de saúde tão somente pelo fato de serem ministrado em ambiente ambulatorial ou domiciliar.’ (AgRg no AREsp 292.901/RS, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, DJe 04/04/2013). 3.- Agravo Regimental improvido.” (AgRg no AREsp 300.648/RS, Rel.

Ministro SIDNEI BENETI, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/04/2013, DJe 07/05/2013) O mesmo posicionamento é perfilhado por esta egrégia Casa de Justiça, consoante asseguram os arestos que estampam as seguintes ementas: “APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE TRATAMENTO DOMICILIAR.

HOME CARE.

CONDUTA ABUSIVA.

DANOS MORAIS.

CONFIGURAÇÃO.

QUANTUM INDENIZATÓRIO.

PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. 1.

A relação entre segurado e plano de saúde submete-se às regras do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do enunciado nº 469 da Súmula de jurisprudência do e.

Superior Tribunal de Justiça. 2.

As operadoras dos planos de saúde não podem impor limitações que descaracterizem a finalidade do contrato de plano de saúde, razão pela qual, apesar de lídimo o ato de definir quais enfermidades terão cobertura pelo plano, se revelam abusivas as cláusulas contratuais que estipulem o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas.

Precedentes do e.

Superior Tribunal de Justiça. 3.

A saúde é direito fundamental, inerente ao ser humano, decorrente do princípio da dignidade da pessoa humana, postulado fundamental erigido à cláusula pétrea pela Constituição.

Decorrência disso é que em confrontos entre o bem da vida e questões econômico-financeiras de pessoas jurídicas operadoras de planos de saúde, o primeiro deve prevalecer, sob o risco de dano irreparável e irreversível à vida humana. 4.

A recusa pelo plano de saúde de tratamento domiciliar indicado por médico a paciente configura conduta abusiva e indevida, capaz de ensejar reparação por dano moral, seja de ordem objetiva, em razão da violação ao direito personalíssimo à integridade física (artigo 12 do Código Civil), seja de ordem subjetiva, decorrente da sensação de angústia e aflição psicológica em situação de fragilidade já agravada pela doença. 5.

O valor fixado a título de compensação por danos morais, em que pese a falta de critérios objetivos, deve ser pautado pela proporcionalidade e razoabilidade, além de servir como forma de compensação ao dano sofrido e de possuir caráter sancionatório e inibidor da conduta praticada. 6.

Recursos de apelação conhecidos e não providos.” (Acórdão n.705816, 20110112265510APC, Relator: SIMONE LUCINDO, Revisor: ALFEU MACHADO, 1ª Turma Cível, Data de Julgamento: 21/08/2013, Publicado no DJE: 28/08/2013.

Pág.: 65) “APELAÇÃO CÍVEL - INTERNAÇÃO DOMICILIAR - EXCLUSÃO CONTRATUAL - NULIDADE. 1.

A cláusula do contrato de seguro de saúde que exclui o tratamento "home care" é nula (CDC 51 IV), pois "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas" (REsp 668.216). 2.Negou-se provimento ao apelo da ré.” (Acórdão n.781591, 20130111325980APC, Relator: J.J.

COSTA CARVALHO, Relator Designado:SÉRGIO ROCHA, Revisor: SÉRGIO ROCHA, 2ª Turma Cível, Data de Julgamento: 26/03/2014, Publicado no DJE: 29/04/2014.

Pág.: 98) “CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO.

INTERNAÇÃO DOMICILIAR.

COMPROVADA SITUAÇÃO DE INDISCUTÍVEL BENEFÍCIO AO PACIENTE. 1.

Revelando-se a internação domiciliar (home care) mais benéfica ao tratamento do paciente, deve ser tida como abusiva e nula de pleno direito a cláusula contratual que exclua essa modalidade de atendimento, haja vista que acarreta restrição de direitos inerentes à natureza do contrato firmado entre as partes, consoante disposto no artigo 51, § 1º, inciso II, do CDC. 2.

Recurso desprovido.” (Acórdão n.769781, 20130110022167APC, Relator: MARIO-ZAM BELMIRO, Revisor: NÍDIA CORRÊA LIMA, 3ª Turma Cível, Data de Julgamento: 26/02/2014, Publicado no DJE: 24/03/2014.

Pág.: 225) “APELAÇÃO CÍVEL.

CASSI.

COBERTURA.

HOME CARE. 1.

O plano de saúde pelo sistema de autogestão também está subordinado ao Código de Defesa do Consumidor. 2.

Ao médico assistente, e não à operadora do plano, compete indicar o tratamento adequado ao paciente. 3.

Destarte, embora lícita a delimitação contratual das doenças alcançadas pela cobertura do plano de saúde, é inadmissível, porque abusiva, cláusula excludente de determinado tratamento - no caso, domiciliar -, por conspirar contra a própria finalidade do contrato, privando o segurado de obter o que for mais adequado, segundo o médico assistente, para cada uma delas.” (Acórdão n.661625, 20090111414849APC, Relator: FERNANDO HABIBE, Revisor: ARNOLDO CAMANHO DE ASSIS, 4ª Turma Cível, Data de Julgamento: 13/03/2013, Publicado no DJE: 19/03/2013.

Pág.: 112) “PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO MÉDICO DOMICILIAR (HOME CARE) - NEGATIVA DE COBERTURA -IMPOSSIBILIDADE - INCIDÊNCIA DO CDC - NULIDADE DAS CLÁUSULAS LIMITATIVAS - DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS - HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS- FIXAÇÃO - SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1) - São nulas cláusulas que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade, nos termos o art. 51, inciso V, do CDC. 2) - Não se desincumbindo o plano de saúde do ônus de demonstrar a dispensabilidade do procedimento indicado pelo médico do segurado/beneficiário, nos termos do art. 333, II, do CPC, impõe-se o afastamento da limitação, em face da abusividade da cláusula contratual, e a sua condenação em arcar com o tratamento domiciliar. 3) - Não se pode considerar que o inadimplemento contratual configure dano moral, ainda que cause aborrecimento, descontentamento ou irritação, ainda mais quando não houve inadimplemento contratual, mas, sim, declaração incidental de abusividade de cláusula na ação de obrigação de fazer, e levando-se em conta que o segurado não teve seu direito à saúde privado, sendo mantido o atendimento médico em unidade hospitalar, não havendo que se falar em agravamento de seu estado de saúde pela recusa no pronto atendimento da solicitação médica. 4) - Havendo sucumbência recíproca, mas não proporcional, deve ser a sentença ser parcialmente reformada para que seja determinado o rateio das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em em R$1.000,00(hum mil reais), devendo a apelante pagar 80%(oitenta por cento) e os apelados 20% (vinte por cento), devendo a cobrança em relação à substituída ficar suspensa por ser ela beneficiária da justiça gratuita. 5) - Recurso conhecido e parcialmente provido.” (Acórdão n.777004, 20110710296002APC, Relator: LUCIANO MOREIRA VASCONCELLOS, Revisor: SEBASTIÃO COELHO, 5ª Turma Cível, Data de Julgamento: 02/04/2014, Publicado no DJE: 10/04/2014.

Pág.: 234) “PLANO DE SAÚDE.

PROVA PERICIAL.

NÃO NECESSIDADE.

CERCEAMENTO DE DEFESA.

ASSISTÊNCIA DOMICILIAR (HOME CARE).

COBERTURA.

RECUSA. 1 - Ao Juiz, destinatário da prova, incumbe verificar a necessidade dessa para o deslinde da controvérsia, oportunidade em que, se reputá-la desnecessária, indeferirá sua realização (CPC, art. 130, parte final). 2 - Se os documentos que instruem a inicial comprovam o quadro clínico da autora e a necessidade do serviço "home care", a produção de prova pericial não é necessária.

Seu indeferimento não leva a cerceamento de defesa. 3 - Deve ser coberto pelo plano de saúde tratamento domiciliar indicado por médico como o mais recomendado, em razão de risco de vida ou lesões irreparáveis à paciente, sobretudo se o contrato firmado entre as partes não exclui essa cobertura. 4 - Apelação não provida.” (Acórdão n.731887, 20130110586886APC, Relator: JAIR SOARES, Revisor: JOSÉ DIVINO DE OLIVEIRA, 6ª Turma Cível, Data de Julgamento: 06/11/2013, Publicado no DJE: 12/11/2013.

Pág.: 164) Sob esse prisma, escorreita a decisão que determinara à agravante e à outra litisconsorte o fomento dos tratamentos prescritos ao autor, na modalidade home care, com disponibilização de profissionais das áreas de Nutrição, Enfermagem, Pediatria, Fisioterapia, Terapia Ocupacional e Psicologia, porquanto, conquanto inviável o cotejo do concerto celebrado entre as partes, que não restara juntada aos autos do feito principal, traduzem especialidades médicas cuja cobertura afigura-se obrigatória, nos termos da RN 465/2021 da Agência Nacional de Saúde, e, outrossim, da RN nº 541/2022, cuja edição visara “alterar os procedimentos referentes aos atendimentos com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas e revogar suas diretrizes de utilização”.

Com efeito, de acordo com os elementos coligidos, restara incontroverso que o agravado fora diagnosticado com Síndrome de Cimitarra associada a hipoplasia pulmonar direita, anormalidades na árvore brônquica, dextrocardia, anormalidades cardíacas e suprimento arterial sistêmico ao pulmão direito, originário da aorta ou artérias brônquicas, não havendo divergência quanto à necessidade, na forma como prescrito pela médica que o assiste, de tratamento multidisciplinar nas especialidades de fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia, psicologia e pediatria.

A respeito da justificativa delineada para o tratamento indicado, notadamente quanto aos critérios de urgência e persistência, o laudo médico coligido aos autos apresenta as seguintes considerações: “RELATÓRIO/LAUDO MÉDICO João Lucas, tem 2 anos de idade com diagnóstico de Síndrome de Cimitarra, é uma doença rara caracterizada pela drenagem venosa anômala do pulmão direito para veia cava inferior, associada a hipoplasia pulmonar direita, anormalidades na árvore brônquica, dextrocardia, anormalidades cardíacas e suprimento arterial sistêmico ao pulmão direito originário da aorta ou artérias brônquicas.

João realizou em 19/04/2023 embolização de colaterais aorto-pulmonares por cateterismo e em 13/05/2023 fez ligadura de colaterais sistêmico pulmonares.

Nesta última internação, evolui com 3 paradas cardiorrespiratórias, de longa duração, apresentando em ressonância de crânio sinais de insulto hipóxico isquêmico.

Além disso, João apresenta quadro de atraso do desenvolvimento neuropsicomotor, com baixo limiar a frustração, transtorno do processamento sensorial e alteração do sono, em investigação com neurologista infantil para transtorno do neurodesenvolvimento.

Sendo assim, João necessita com urgência iniciar terapias de reabilitação, com equipe multidisciplinar, de forma contínua e sem pausa, com fisioterapia motora e respiratória diariamente (duração de 50 minutos), terapia ocupacional, três vezes na semana (duração de 50 minutos), fonoaudiologia, três vezes na semana (duração de 50 minutos), psicologia com metodologia ABA duas vezes na semana (duração de 50 minutos), pediatra geral, 1x na semana (home care).

As terapias são ESSENCIAIS, para melhora do desenvolvimento neuropsicomotor, sem a intervenção adequada João pode evoluir com piora do desenvolvimento.” Ocorre que, consoante narrado, conquanto disponibilizado o tratamento prescrito, a operadora do plano de saúde não estaria prestando a assistência na forma adequada, pois, consoante informado pela parte agravada na peça de ingresso, houvera o cancelamento do fornecimento de material, medicamentos e da dieta enteral, deixando de providenciar, ademais, a visita dos médicos pediatra e fonoaudiólogo na forma prescrita.

Alinhado esse registro, convém asseverar inexistir controvérsia quanto à necessidade e a efetiva disponibilidade de cobertura dos tratamentos de fonoaudiologia, fisioterapia, terapia ocupacional e pediatria. É que, quanto à hipótese objeto da pretensão autoral, a Agência Nacional de Saúde Suplementar – face às diversas prescrições médicas em que passaram a ser indicadas várias sessões de psicoterapia ou terapia ocupacional – elaborara o Parecer Técnico nº 08/GEAS/GGRAS/DIPRO/2019, por meio do qual fora ressaltado que o rol normativo então vigente (nº 428/2017) consistiria a referência básica para os fins da cobertura assistencial disposta na Lei nº 9.656/1998, razão pela qual as modalidades de tratamento acima descritas submeter-se-iam às limitações ali constantes, ressalvadas as segmentações especificamente contratadas ou ampliações ofertadas pelo próprio plano.

Com efeito, há no aludido parecer ressalva no sentido de que as diretrizes de utilização indicariam as características e condições nas quais os ganhos e os resultados clínicos “são mais relevantes para os pacientes, segundo a melhor literatura científica e os conceitos de Avaliação de Tecnologias em Saúde – ATS”.

Por oportuno, examine-se o teor do parecer elaborado, in verbis: “O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, atualmente regulamentado pela RN nº 428/2017, constitui a referência básica para os fins da cobertura assistencial disposta na Lei nº 9.656/1998.

O referido normativo está em vigor desde 02/01/2018 e se aplica aos planos privados de assistência à saúde comercializados a partir de 02/01/1999 e aos planos antigos adaptados (planos adquiridos antes de 02/01/1999, mas que foram ajustados aos regramentos legais, conforme o art. 35 da Lei nº 9.656/1998), respeitando-se, em todos os casos, as segmentações assistenciais contratadas.

O procedimento CONSULTA/SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) consta listado no Anexo I da RN nº 428/2017, e deve ser obrigatoriamente coberto por planos de segmentação ambulatorial e por planos referência.

Para tanto, devem ser observadas as condições estipuladas na respectiva Diretriz de Utilização – DUT, que assim se encontra descrita no item 18, do Anexo II, da mesma norma: 1.

Cobertura mínima obrigatória de 40 consultas/sessões, por ano de contrato, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: a. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e transtornos delirantes (CID F20 a F29) b. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84); c. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos da alimentação (CID F50); d. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do humor (CID F31, F33).

As DUTs adotadas pela ANS, em regra, indicam as características e as condições de saúde nas quais os ganhos e os resultados clínicos são mais relevantes para os pacientes, segundo a melhor literatura científica e os conceitos de Avaliação de Tecnologias em Saúde – ATS.

Assim, quando solicitado pelo médico assistente, respeitadas as segmentações contratadas e atendidas as condições previstas na DUT em apreço, o procedimento CONSULTA/SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) deve ser coberto pelos planos novos e pelos planos antigos adaptados.

Vale ressaltar que conforme o planejamento terapêutico estabelecido para cada paciente, o atendimento pode ser dividido entre a Terapia Ocupacional e a Psicologia, podendo também ser realizado exclusivamente por profissional de apenas uma destas duas áreas, conforme indicação do médico assistente.

Portanto, a cobertura mínima obrigatória de 40 consultas/sessões, por ano de contrato, contempla tanto as seções que venham a ser realizadas com psicólogo quanto aquelas realizadas com terapeuta ocupacional, podendo compreender, por exemplo: 20 consultas/sessões com psicólogo + 20 consultas/sessões com terapeuta ocupacional; ou 10 consultas/sessões com psicólogo + 30 consultas/sessões com terapeuta ocupacional; ou 40 consultas/sessões com psicólogo; ou 40 consultas/sessões com terapeuta ocupacional, ou quaisquer outras combinações que, totalizem a cobertura mínima de 40 consultas/sessões.

Importante destacar que não existe vedação para que a Operadora de Planos Privados de Assistência à Saúde oferte, por previsão contratual ou por sua liberalidade, cobertura maior do que a mínima assegurada pelo Rol da ANS.

Por fim, é relevante salientar que, no caso de planos antigos não adaptados (planos contratados até 01/01/1999 e não ajustados à Lei nº 9.656/1998, nos termos de seu art. 35), a cobertura ao procedimento em análise somente será devida caso haja previsão nesse sentido no respectivo instrumento contratual.”[7] Sucede que, de conformidade com a RN 469/2021 da ANS, notadamente do constante de seu Anexo, restara prevista, no tocante a sessões com psicólogos e terapeutas ocupacionais, “Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)”[8], daí defluindo a inviabilidade de, existindo cobertura contratual a viabilizar o tratamento vindicado pelo beneficiário, serem as sessões limitadas pela operadora do plano de saúde.

Consignada essa ressalva ilustrativa, consoante alinhavado, tem-se que a Resolução Normativa 338/ANS/2013, atualizada pela RN 428/2017 e substituída pela RN 465/2021, ao atualizar o rol de procedimentos e eventos em saúde previstos nos normativos anteriores, definira as coberturas mínimas a serem asseguradas pelos planos de saúde, verbis: “RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN Nº 465, DE 24 DE FEVEREIRO DE 2021 Atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no artigo 35 da Lei n.º 9.656, de 3 de junho de 1998; fixa as diretrizes de atenção à saúde; e revoga a Resolução Normativa - RN nº 428, de 7 de novembro de 2017, a Resolução Normativa - RN n.º 453, de 12 de março de 2020, a Resolução Normativa - RN n.º 457, de 28 de maio de 2020 e a RN n.º 460, de 13 de agosto de 2020.

Art. 1º Esta Resolução Normativa - RN atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no art. 35 da Lei n.º 9.656, de 3 de junho de 1998.” [9] Fica patente, pois, que o ato regulatório em tela, além de constituir a referência básica para cobertura mínima, inscreve como de cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde os procedimentos nele delineados, sobressaindo daí que eventuais limitações contratuais, desde que em consonância com o estatuído, devem ser observadas, porquanto adequadas à contrapartida pecuniária paga pelos aderentes ao plano.

Por sua vez, ante o esclarecimento do especialista e aferido que o tratamento prescrito ao menor agravado destinara-se a elidir os efeitos e manifestações das enfermidades que o afligiram, o cotejo do contrato entabulado entre as partes e o exame das coberturas e das exclusões de cobertura que contempla enseja a apreensão de que o fomento dos custos do tratamento indicado não está integralmente abrangido pelo instrumento contratual, devendo ser ponderado tão somente o tratamento prescrito referente à psicologia com método ABA.

Isso porque, sob a moldura apresentada, sobreleva notar que a recusa manifestada pela agravante em assegurar o tratamento médico supramencionado, ao menos na forma como prescrito, sob o fundamento de que não estaria prevista por Resolução da ANS, revela-se legítima, pois amparada nas normas jurídicas e contratuais que regem a matéria.

Em verdade, o cotejo do método de tratamento prescrito ao agravado com as coberturas oferecidas pelo plano de saúde que o beneficiam não enseja a apreensão de que efetivamente está compreendido nas coberturas asseguradas, pois subsiste, no caso, lícita exclusão contratual, pois que o procedimento médico perseguido, diante das peculiaridades apresentadas, não se inscreve entre os eventos de saúde cuja cobertura é reputada por mínima.

Ora, conquanto o tratamento continuado pelo método seja indicado pela especialista que acompanha o agravado como mais adequado, dessa premissa não emerge a conclusão quanto à obrigatoriedade de sua cobertura, uma vez que esta encontra lastro não somente no instrumento contratual, mas, outrossim, nas normas regulamentares que conferem suporte normativo aos serviços de saúde suplementar.

Em verdade, devendo a exata exegese das coberturas asseguradas ser modulada em ponderação com a destinação do negócio jurídico e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo agravado, não sendo o caso em questão perfeitamente assimilável e enquadrável nas coberturas oferecidas, porquanto, em regra, os contratos firmados limitam-se a custear os eventos de saúde reputados sob a rubrica de “coberturas mínimas”, as quais são promanadas da Agência Nacional de Saúde Suplementar, não preenchendo, portanto, o agravado os requisitos para que seja agraciado com a cobertura, sobressai que o pretendido não está compreendido nas coberturas contratualmente resguardadas.

Nesse sentido, não pode deixar de ser consignado que esse ato normativo, de forma textual e expressa, na conformação dos poderes normativos conferidos ao órgão regulador pelo legislador especial (art. 2º), estabelecera que, para fins de cobertura, considera-se taxativo o rol de procedimentos e eventos em saúde disposto na Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante previsão no instrumento contratual referente ao correto plano de saúde, verbis: “Art. 2º Para fins de cobertura, considera-se taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde disposto nesta Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante expressa previsão no instrumento contratual referente ao plano privado de assistência à saúde.” Essa previsão tem relevo substancial, pois subsiste controvérsia sobre a taxatividade das coberturas alinhadas pelo órgão setorial, ou se o rol seria meramente exemplificativo, ensejando que seja elastecido de conformidade com a prescrição médica segundo doença acobertada, diante da liberdade que o assiste.

Contudo, há que se diferenciar entre o direito assegurado ao profissional médico de prescrever o tratamento que reputa mais indicado da obrigação de as operadoras custearem qualquer cobertura segundo a prescrição.

Ora, se está no ambiente duma relação obrigacional de natureza bilateral, comutativa e onerosa, ainda que de natureza aleatória.

As coberturas são pautadas, pois, pelo convencionado, por expressam as mensalidades avençadas.

Assim é que, não obstante seja assegurado ao profissional prescrever o tratamento mais indicado para o paciente, não se pode confundir essa liberdade com a obrigação de as operadoras fomentarem todo e qualquer tratamento prescrito, a despeito do contratado.

Se assim se entendesse, a única obrigação delimitada de forma certa é a mensalidade afeta ao participante do plano, não se conferindo mínimo de certeza à operadora, a despeito da natureza aleatória do contrato, pois estaria jungida à obrigação de custear tratamentos não contratados, ou, mais ainda, excluídos das coberturas.

Haveria, pois, desvinculação obrigacional, afetando a bilateralidade do vínculo, resultando em que a álea natural do contrato fosse ignorada, afetando o equilíbrio econômico-financeiro do plano, ensejando insegurança jurídica e que os custos correlatos, advindos de coberturas não contratadas, sejam rateados entre os futuros contratantes.

O rol de procedimentos contemplados pelo ato normativo, portanto, deve ser reputado taxativo, ressalvada, obviamente, conforme expressamente fizera, a liberdade contratual, legitimando que os contratantes estendam as coberturas contratadas para além daquelas de alcance obrigatório.

Essa disposição, frise-se, encontra respaldo legal – Lei nº 9.656/98, art. 4º –, não podendo ser relegada mediante criação interpretativa lastreada na natureza da relação jurídica existente entre o aderente e a operadora do plano de saúde.

Havendo previsões normativa e contratual para exclusão de determinada cobertura, não pode o exegeta ignorá-la ou reputá-la abusiva para moldar o contrato segundo a apreensão subjetiva de cada operador do direito.

Há que ser salientado que, na data de 21 de setembro de 2022, fora publicada a Lei nº 14.454/2022, que alterara, em parte, a Lei nº 9.656/1998 e estabelecera critérios que permitem a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

Consoante o disposto no parágrafo 12 do artigo 10 da Lei nº 9.656/1998, com a redação ditada por aludido diploma legal, “o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.” Essa disposição corrobora a argumentação desenvolvida sobre a necessidade de observância do rol de coberturas obrigatórias editado pela agência reguladora.

De realce que o §13 do dispositivo legal individualizado, com a redação que lhe fora imprimida, autorizara a cobertura de tratamento ou procedimento prescrito pelo médico assistente que não esteja previsto no rol da ANS, mas com condições.

A cobertura, nessa hipótese, somente será cabível se existir comprovação da eficácia do tratamento, e, outrossim, “recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” Confira-se: “Art. 10. (...) § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” Alinhadas essas premissas, convém asseverar inexistir qualquer elemento nos autos a indicar que, dentro do espectro de coberturas contratualmente previstas e, outrossim, daquelas reputadas sujeitas a custeio obrigatório e compreensivas no tratamento home care haja negativa ilegítima por parte da operadora agravante quanto ao tratamento psicológico pelo método ABA.

Com efeito, fora narrado na peça pórtico recursal que, quanto ao custeio de terapias sob a metodologia indicada– ABA – sequer estaria sujeita a reembolso ou coparticipação, pois não está amparada no rol atualizado de procedimentos e eventos em saúde da Resolução Normativa 465/2021.

Com efeito, há no Parecer Técnico nº 39/ GCITS/GGRAS/DIPRO/2021 ressalva no sentido de que, conquanto haja diversas abordagens terapêuticas, entre as quais o método prescrito ao agravado (ABA), e que o profissional de saúde tem efetiva liberdade de adoção acerca de qual terapêutica adotar, disso não decorre a obrigação de custeio pelo plano, que, de sua vez, somente está submetido às coberturas mínimas obrigatórias e àquelas que, por disposição contratual, vier a assumir, como reflexo da liberdade contratual, in verbis: “A partir do exposto, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente contempla os citados procedimentos que visam a assegurar a assistência multidisciplinar dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista, que terão cobertura obrigatória, para todos os planos regulamentados, uma vez indicados pelo médico assistente do beneficiário, desde que cumpridas as suas diretrizes de utilização, quando houver.

Cabe destacar que o referido Rol, em regra, não descreve a técnica, abordagem ou método clínico/cirúrgico/terapêutico, a ser aplicado nas intervenções diagnóstico terapêuticas a agravos à saúde sob responsabilidade profissional, permitindo a indicação, em cada caso, da conduta mais adequada à prática clínica.

A prerrogativa de tal escolha fica, portanto, a cargo do profissional assistente, conforme sua preferência, aprendizagem, segurança e habilidade profissionais.

Este princípio norteador garante o livre exercício profissional e inibe possível perda de cobertura obrigatória, em face do risco de não esgotamento da enumeração de todas as técnicas, abordagens e métodos disponíveis e aplicáveis na prática em saúde no Brasil.

O eventual lapso de descrição poderia ensejar a ausência de cobertura a determinada técnica, abordagem ou método.

Segundo o manual Linha de Cuidado para a Atenção às Pessoas com Transtornos do Espectro do Autismo e suas Famílias na Rede de Atenção Psicossocial do Sistema Único de Saúde, publicado pelo Ministério da Saúde, não existe uma única abordagem a ser privilegiada no atendimento de pessoas com transtornos do espectro autista.

Recomenda-se que a escolha entre as diversas abordagens existentes considere sua efetividade e segurança, e seja tomada de acordo com a singularidade de cada caso.

Neste sentido, diversas abordagens terapêuticas (cognitivo-comportamental, de base psicanalítica, gestalt-terapia, entre outras), técnicas/métodos (Modelo Denver de Intervenção Precoce - ESDM; Comunicação Alternativa e Suplementar – Picture Exchange Communication System - PECS; Modelo ABA - Applied Behavior Analysis; Modelo DIR/Floortime; SON-RISE - Son-Rise Program, entre outros), uso de jogos e aplicativos específicos, dentre outras, têm sido propostas para o manejo/tratamento da pessoa com transtorno do espectro autista.

Também é variada a forma de abordagem, podendo ser desde as individuais, realizadas por profissionais intensamente treinados em uma área específica, até aquelas compostas por atendimentos multidisciplinares, em equipes compostas por médicos, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos, fisioterapeutas, psicólogos, entre outros.

Neste sentido, a RN nº 465/2021, no seu art. 6º, estabelece que os procedimentos e eventos listados na RN e em seus anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as prof