TJDFT - 0737514-73.2020.8.07.0001

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Vigésima Segunda Vara Cível de Brasília Número do processo: 0737514-73.2020.8.07.0001 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: ERICA BRAZ DOS SANTOS ANUNCIACAO REU: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL SENTENÇA Cuida-se de ação cominatória de obrigação de fazer, cumulada com reparação de danos morais, movida por ÉRICA BRAZ DOS SANTOS ANUNCIAÇÃO em desfavor de CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, partes qualificadas nos autos.

Narra a autora, em síntese, ser beneficiária de contrato de seguro saúde, mantido com a parte adversa, sendo que, diagnosticada com obesidade mórbida, teria se submetido a cirurgia bariátrica.

Prossegue relatando que, após a perda de peso proporcionada pela cirurgia bariátrica, tornou-se necessária a realização de procedimento cirúrgico reparador, em continuidade ao referido tratamento, no qual se inseriria a reconstrução de mama com prótese e/ou expansor e a correção cirúrgica da assimetria mamária, conforme parecer médico.

Alega, contudo, que, a despeito da imprescindibilidade do prosseguimento do tratamento de sua enfermidade, findou a requerida por negar o custeio do procedimento médico prescrito, ao argumento de que estaria fora das hipóteses de cobertura estabelecidas pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, definido pela ANS, medida que reputa ser ilícita.

Nesse contexto, postulou, logo em sede de tutela de urgência, a imposição do dever de cobertura do procedimento à requerida, medida a ser confirmada por ocasião do exame exauriente.

Outrossim, afirmou ter suportado abalo moral, em razão da injusta negativa de cobertura, tendo postulado, com isso, a composição respectiva, mediante indenização estimada em R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

Instruiu a inicial com os documentos de ID 77028938 a ID 77031306, tendo postulado a gratuidade de justiça, deferida pela decisão de ID 77045436.

A tutela de urgência vindicada restou deferida, nos termos da decisão de ID 77045436, tendo sido, contudo, reformado o decisório, por força do acórdão de ID 89284566, proferido em sede de agravo de instrumento.

Tendo sido citada, a requerida apresentou, tempestivamente, a contestação de ID 79068041.

Em síntese da resistência, afirma a exclusão contratual e legal do procedimento cirúrgico, cujo custeio objetiva a demandante, que, segundo sustenta, ostentaria finalidade estética.

Nesse contexto, aduz que não teria havido ilicitude na negativa de cobertura relatada, já que, em verdade, o tratamento prescrito à demandante se mostraria em desacordo com cláusula contratual previamente ajustada e com previsão legal, de modo que não haveria, segundo a sua compreensão, o descumprimento obrigacional a ela imputado.

Refuta, assim, o dever de reparar dano moral, na forma pretendida pela parte autora, e pugna, ao final, pelo reconhecimento da improcedência da pretensão deduzida.

Réplica em ID 80988299, na qual a requerente reafirmou os pedidos formulados.

Tendo sido oportunizada a especificação de provas, ambas as partes manifestaram desinteresse.

Os autos vieram conclusos.

Eis a suma do processado.

Decido.

De início, pontuo que, tendo sobrevindo, em 13/09/2023, o julgamento, pelo colendo Superior Tribunal de Justiça, do Tema Repetitivo nº 1.069, que teria por objeto a definição da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica e cuja afetação determinou o sobrestamento da presente demanda (ID 81910752), publicado o acórdão em 19/09/2023, inexiste, à luz do disposto no art. 1.040, inciso III, do CPC, óbice ao regular prosseguimento do feito.

Assevero, ademais, que, afigurando-se a tese firmada favorável à pretensão autoral, não se vislumbra o interesse jurídico pela desistência da ação, na forma facultada pelo CPC em seu art. 1.040, § 1º, do CPC, dispensando-se, pois, intimação da requerente para manifestação específica.

O feito comporta julgamento antecipado, nos moldes do artigo 355, inciso I, do CPC, eis que, para além de não terem as partes postulado a produção de qualquer acréscimo, a questão jurídica versada, eminentemente de direito, tem seu aspecto fático suficientemente elucidado pelos elementos informativos coligidos aos autos, sendo despicienda a produção de qualquer suprimento probatório adicional.

Não havendo questões prefaciais ou prejudiciais pendentes de apreciação, e, presentes os pressupostos e as condições indispensáveis ao exercício do direito de ação, avanço ao exame meritório da causa.

A matéria ventilada nos autos versa sobre relação jurídica com natureza de relação de consumo, estabelecida sob a regência do Código de Defesa do Consumidor, devendo, pois, ser solvida à luz dos princípios que informam e disciplinam o microssistema específico por ele provido, sem prejuízo da supletiva incidência das normas de direito civil, em eventual diálogo de fontes.

Fincadas tais premissas, tem-se que, no caso, demonstrou-se a existência da relação jurídica, de fundo contratual, haurida da documentação de ID 77031297, da qual se extrai a condição da autora de beneficiária do contrato de plano de assistência à saúde, operacionalizado pela ré, circunstância sobre a qual não recai controvérsia.

Ressai, nesse ponto, que a solução da causa passa por sindicar a legitimidade da negativa do custeio, mesmo em face da solicitação de tratamento médico (ID 77031302), fundada na alegação de que não ostentaria cobertura contratual e legal, por se tratar de cirurgia estética, conforme expõe a ré em sua tese de defesa.

Inicialmente, destaco que, com a juntada do relatório médico sob ID 77031302, firmado por médico especialista, deve-se reconhecer que restou coligida prova bastante a demonstrar a necessidade de realização de cirurgia plástica, com finalidade reparadora, como etapa de continuidade do tratamento do quadro de obesidade mórbida, imprescindível a assegurar, para além da qualidade de uma vida digna, a manutenção da saúde física da consumidora contratante.

A medida vindicada seria, portanto, indispensável ao exitoso desfecho do tratamento iniciado, assegurando à paciente, por conseguinte, a preservação de sua saúde, na medida em que viabilizaria a prática de atividades físicas, adequada higiene e bem-estar psicossocial.

Em seu arrazoado resistivo, ampara-se a requerida no argumento de que o procedimento requisitado não se amoldaria ao caso de cobertura descrito na Lei 9.656/98 e no contrato de seguro saúde, já que se trataria de procedimento de caráter estético, sendo que, nesses casos, haveria previsão somente para cobertura decorrente de tratamento cirúrgico em face de lesões traumáticas ou tumores.

Primeiramente, deve ser refutada a alegação da ré, no sentido que se trataria, no caso, de procedimento de caráter estético, a arredar a cobertura do plano de saúde.

Isso porque, no presente caso, o procedimento cirúrgico, destinado à reconstrução de mama com prótese e/ou expansor e à correção cirúrgica da assimetria mamária, se qualifica como tratamento pós-operatório, dotado de cunho funcional e reparador da cirurgia bariátrica, tal como indicado no relatório médico.

Destaco, ademais, que o disposto no art. 10-A da Lei 9.656/98 não exclui a responsabilidade da ré, quanto à cobertura da realização de cirurgias reparadoras, cuidando, ao revés, de impor uma obrigação legal e expressa às operadoras de plano de saúde, para a prestação do serviço de cirurgia plástica reconstrutiva de mama, após mutilação decorrente da utilização de técnica para o tratamento de câncer (mastectomia radical).

Além disso, cumpre destacar que a sustentada exclusão contratual seria, por certo, inaplicável ao caso tratado nos autos, na medida em que, conforme já constatado, os procedimentos cirúrgicos pretendidos pela autora não teriam o caráter eminentemente estético.

Ademais, mesmo que exista cláusula contratual, unilateralmente encetada pela fornecedora de serviços, a afastar a cobertura do procedimento necessitado pela autora, esta estaria a padecer de aparente nulidade, por ofensa aos princípios fundamentais do sistema consumerista e ante a ameaça de esvaziamento do objeto do contrato de assistência à saúde, sendo írrita tal estipulação, à luz do artigo 51, incisos IV e XV, e § 1º, I e II, todos do CDC, e da prevalência do princípio da dignidade do consumidor, visto que o procedimento seria essencial à preservação da saúde física e mental da autora, caracterizando-se como tratamento necessário e subsequente à realização da cirurgia bariátrica, conforme relatório médico.

Nesse mesmo sentido, decidiu o Colendo Superior Tribunal de Justiça, em recente julgado processado sob a sistemática dos recursos repetitivos (Tema nº 1.069), em que findou assentada a seguinte tese: (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.

Desse modo, tem-se que a conduta da parte ré, consistente em negar a cobertura para procedimentos necessários à continuidade de tratamento vital à saúde da autora, destoa do arcabouço normativo e principiológico de proteção ao consumidor usuário dos planos de saúde, por tolher o direito da segurada de ter acesso, em sua inteireza e com desejável eficácia, a tratamento de saúde indicado por médico especialista.

Os artigos 18, § 6º, III, e 20, § 2º, do CDC, prevêem ainda a necessidade da adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor, a fim de que, em caso de pactuação de contrato oneroso de seguro de assistência à saúde, não fique desamparado em relação a procedimento médico premente e essencial à preservação de sua vida ou integridade física.

Impera, em tais situações, que a parte hipossuficiente da relação de consumo seja protegida em suas necessidades médicas, ainda mais quando estão em cotejo bens maiores e prevalentes, caracterizados pela vida e a saúde, dando-se, pois, em eventual ponderação, primazia aos princípios constitucionais da razoabilidade e da dignidade da pessoa humana.

Nesse quadro, faz jus a autora à cobertura das despesas decorrentes da realização do procedimento prescrito em continuidade ao tratamento da obesidade mórbida e males correlatos, uma vez atestada a sua imprescindibilidade por médico responsável e habilitado.

Patenteada a violação contratual (ato ilícito), decorrente da inequívoca negativa de cobertura, imputável à parte demandada, a atrair a imposição da obrigação de fazer, passo ao exame da pretendida compensação dos danos extrapatrimoniais alegadamente experimentados pela autora.

Pleiteia a parte autora, cumulativamente, a condenação do réu ao pagamento de indenização, a título de danos morais, no importe de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), em razão da aflição psicológica e da situação de angústia, vivenciadas por força da injustificada negativa de cobertura de procedimento cirúrgico imprescindível à sua saúde física e psíquica.

Os danos morais, decorrentes da conduta omissiva e injustificada da operadora, afloram evidentes e insofismáveis.

Com efeito, para além da angústia natural, da ansiedade e da fadiga, próprias do momento delicado, derivado do quadro de debilidade em que se encontrava, viu a autora seu abalo psicológico exasperado pela conduta ilegal da operadora de plano de saúde, que negou o pedido de cobertura a procedimento complementar e imprescindível ao exitoso exaurimento do tratamento para a doença (obesidade mórbida), em descompasso com o que preconiza a legislação de regência.

Inegavelmente, a atitude da parte ré atingiu as legítimas expectativas da parte autora de receber, em situação de maior vulnerabilidade, uma prestação de serviço compatível com suas reais e efetivas necessidades.

A conduta omissiva ilícita, caracterizadora de falha grave na prestação do serviço contratado, a afrontar, com relevância, a dignidade do consumidor, além do nexo de causalidade, a atrelar tais requisitos, se acham, nessa quadra, incontroversos nestes autos.

O Colendo Superior Tribunal de Justiça, ao apreciar o tema atinente à indenização do abalo decorrente da negativa de atendimento por plano de saúde, assentou, em brilhante voto da lavra da Ministra NANCY ANDRIGHI, que, "conquanto geralmente nos contratos o mero inadimplemento não seja causa para ocorrência de danos morais, a jurisprudência desta Corte vem reconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada." (REsp 986947/RN, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, Julgado em 11/03/2008, DJe 26/03/2008, RT vol. 873 p. 175).

Especificamente no que toca aos danos morais, entende a doutrina, de forma uníssona, corroborada pela jurisprudência, que tais abalos, circunscritos à esfera anímica do indivíduo, existiriam in re ipsa, ou seja, o seu reconhecimento estaria a prescindir de prova concreta, uma vez que adviriam de ofensa afeta à esfera intangível dos direitos da personalidade.

Na seara do dano moral, a prova da conduta ilícita reconhecida, e que teria atingido direito personalíssimo da parte autora, já seria, dessarte, suficiente a atrair o dever de reparar os gravames imateriais suportados, independentemente da prova de qualquer prejuízo efetivamente suportado por aquele que acorre ao Poder Judiciário.

A conduta da parte ré, na espécie, enseja gravame que desborda, à evidência, os limites do mero dissabor, vindo a atingir direitos afetos à personalidade, notadamente no que se refere à tutela da integridade psicológica, a ocasionar dano moral passível de ser indenizado.

Sendo nítida a prática do ato ilícito, perpetrado mediante conduta omissiva e injustificada, configurado o dano e presente o nexo de causalidade, impõe-se o dever de indenizar, tendo em vista o disposto nos artigos 186 e 927, caput, do Código Civil.

Nesse sentido, colha-se o entendimento consolidado nesta Corte: PROCESSO CIVIL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃOCÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DESAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOCIRÚRGICO.

CIRURGIA COMPLEMENTAR A TRATAMENTO BARIÁTRICO.

COBERTURA.CONDUTA ILÍCITA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

SENTENÇA MANTIDA. 1.

O contrato de seguro saúde está sujeito às regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme previsto no art. 3º, § 2º, do CDC e na Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça. 2. "A intervenção cirúrgica para a redução de peso (bariátrica), em paciente com obesidade, reclama, em caráter de continuidade do tratamento médico, a cirurgia plástica reparadora, sob pena de, inclusive, impedir que a paciente usufrua da melhora do quadro geral de saúde almejado no primeiro procedimento médico."(Acórdão 1288506, 07189541420198070003, Relator: GISLENE PINHEIRO, 7ª Turma Cível, data de julgamento: 30/9/2020, publicado no DJE: 14/10/2020.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) 3.

A cirurgia plástica de retirada de excesso de pele, nos casos depós-cirurgia bariátrica de redução de peso, não se trata de procedimento estético, e sim, reparador. 4.

Ao contratar um plano de saúde particular o consumidor tem a legítima expectativa de ter o devido atendimento médico assim que dele necessitar.

A recusa indevida do plano de saúde a tratamento médico indispensável à sua saúde configura dano moral a ser ressarcido. 5.

Para o arbitramento da indenização por danos morais deve o julgador considerar os danos decorrentes da conduta reprovável, bem como as condições econômico-financeiras da vítima e do agente causador do dano.

A indenização deve ser razoável e proporcional à ofensa, mediante exame do caso concreto e das condições pessoais e econômicas das partes. 6.

Apelação conhecida, mas não provida.

Unânime. (Acórdão 1367961, 07045873620208070007, Relator: FÁTIMA RAFAEL, 3ª Turma Cível, data de julgamento: 25/8/2021, publicado no DJE: 15/9/2021.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Em relação ao valor devido a título de indenização por danos morais, impende prestigiar, à luz do caso concreto, os critérios apontados pela doutrina e jurisprudência, condensados e permeados pelos princípios da proporcionalidade, razoabilidade e adequação.

Com isso, deve a indenização ser arbitrada de modo a cumprir seu dúplice desiderato, consistente na necessidade de se compensar – consideradas a extensão e a gravidade do dano - o gravame imaterial suportado, aliada à função pedagógica da condenação, que visa a sancionar e desestimular, por parte da ré, a recidiva, exortando-a a agir com boa fé e presteza em hipóteses assemelhadas e subsequentes.

Forte em tais balizas, e, consideradas as condições econômicas da parte ofensora, o grau de responsabilidade, a gravidade e a extensão dos danos suportados, informado ainda pelo princípio que veda o enriquecimento sem causa, tenho como justa e suficiente a fixação da indenização, a título de danos morais, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Ao exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos deduzidos na inicial, para: a) Condenar a ré em obrigação de fazer, a fim de que autorize a realização, às suas expensas, da intervenção cirúrgica de reconstrução de mama com prótese e/ou expansor e de correção cirúrgica da assimetria mamária, com todos os materiais e insumos necessários à realização dos procedimentos prescritos, nos moldes solicitados na manifestação técnica firmada pelo médico responsável (ID 77031302). b) Condenar a ré ao pagamento, a título de danos morais, de indenização no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), corrigidos monetariamente desde a presente data (Súmula 362 do STJ) e acrescidos de juros legais desde a citação.

Por conseguinte, dou por extinto o processo, com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil.

Ante a sucumbência, condeno a ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, os quais arbitro em 20% (vinte por cento) do valor da condenação (danos morais), na forma do art. 85, § 2º, do CPC.

Sentença datada e registrada eletronicamente.

Publique-se e intimem-se.

Transitada em julgado, não havendo requerimentos, arquivem-se, observadas as cautelas de praxe. *documento datado e assinado eletronicamente pelo(a) Magistrado(a).