TJDFT - 0738755-80.2023.8.07.0000

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E TERRITÓRIOS GABINETE DO DESEMBARGADOR RENATO RODOVALHO SCUSSEL Número do processo: 0738755-80.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: M.

L.

C.

D.

O.

F.

REPRESENTANTE LEGAL: W.C.D.O.

AGRAVADAS: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. e QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S.A.

DECISÃO Cuida-se de Agravo de Instrumento com pedido de antecipação de tutela interposto por M.

L.

C.

D.

O.

F., devidamente representada por W.C.D.O. contra a decisão de ID 169573771, proferida pelo Juízo da Vara Cível, de Família e de Órfãos e Sucessões do Núcleo Bandeirantenos autos da ação cominatória com pedido de tutela de urgência e indenização por danos materiais e morais n 0704221-77.2023.8.07.0011, interposta em desfavor de AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. e QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S.A., ora agravadas.

Na decisão de origem o juízo indeferiu a tutela de urgência requerida em relação à suspensão dos reajustes aplicados em contraprestação ao fornecimento dos serviços de plano de saúde pelas agravadas, nos seguintes termos: Defiro a gratuidade de justiça à autora, bem como a prioriade de tramitação.

Cadastre-se o MPDFT por haver interesse de incapaz e dê-se vista dos autos.

Cuida-se de ação de conhecimento com pedido de tutela de urgência proposta pelo M.L.C.D.O.F, representada por seu genitor, em desfavor de QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S.A. (“QUALICORP”) e AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL LTDA, pela qual pretende o afastamento dos reajustes anuais (sinistralidade e VCMH) aplicados desde 2019, substituindo-os pelos índices autorizados pela ANS para os contratos individuais, resultando na redução da mensalidade que hoje é de R$ 1.260,86 (mil duzentos e sessenta reais e oitenta e seis centavos) para R$ 672,46 (seiscentos e setenta e dois reais e quarenta e seis centavos).

Para tanto, alega que a variação acumulada dos reajustes aplicados nas mensalidades, do período de 2019 a 2023, corresponde a 234,98%, percentual este muito acima da variação acumulada relativa aos reajustes da ANS para o mesmo período, cujo total é de 125,32%.

DECIDO.

Para a concessão da tutela de urgência pleiteada, é necessário que se verifique a probabilidade do direito, bem como o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, conforme disposto no art. 300 do CPC.

Em que pese a alegação da autora de que houve reajuste abusivo, o fato é que os contornos da situação apresentada ainda carecem de esclarecimentos que necessariamente deverão ocorrer ao longo da instrução, isso porque as cláusulas de reajuste dos planos coletivos com 30 ou mais beneficiários são estipuladas por livre negociação entre a pessoa jurídica contratante e a operadora ou administradora de benefícios contratada, não se sujeitando, portanto, as disposições da ANS que estipula o reajuste dos planos individuais.

Dessa forma, não havendo como verificar neste juízo de análise sumária se os aumentos são realmente abusivos, o pedido de tutela de urgência deve ser indeferido.

Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de antecipação dos efeitos da tutela.

Nos termos do artigo 4º do CPC, ressalto que "as partes têm o direito de obter em prazo razoável a solução integral do mérito, incluída a atividade satisfativa.

Há que se salientar, portanto, que a determinação legal de realização de audiência de conciliação prévia deve ser cotejada com a viabilidade de efetiva composição, em obediência à celeridade e à efetividade exigida do processo.

Além disso, é possível determinar a realização do ato a qualquer momento do procedimento (CPC, 139, V), sem prejuízo de as partes recorrerem a qualquer forma de solução alternativa extrajudicial de conflitos.

Assim, a postergação da conciliação ou da mediação não acarretará nulidade, já que não se vislumbra prejuízo para as partes (CPC, 282, § 1° e 283, parágrafo único).

Nestes termos, e ante a natureza do direito controvertido, fica dispensada, por ora, a audiência de conciliação, sem prejuízo de futura reapreciação, caso se evidencie a pertinência do ato.

Ante o exposto, determino a CITAÇÃO das requeridas, via SISTEMA, para oferecimento de resposta no prazo de 15 dias (art. 335 CPC/15), com as advertências legais.

A PRESENTE DECISÃO TEM FORÇA DE MANDADO e, portanto, basta o seu encaminhamento via sistema PJe para a parte ré, pois devidamente cadastrada. [...] (ID 169573771 do processo originário).

Nas razões recursais a agravante sustenta que a decisão agravada, cuja argumentação que está vinculada à inviabilidade de aplicação em plano coletivo dos índices de reajustes aprovados pela ANS, já que eles são restritos aos contratos individuais, merece reforma, visto que não há que se falar em ausência de requisitos para a concessão da medida de urgência pleiteada.

Destaca que os Tribunais Superiores já decidiram que há abusividade dos índices de reajuste quando verificada a absoluta ausência de prova do incremento da sinistralidade e do aumento dos custos médico-hospitalares.

Pontua que as provas de incremento acima referidas já precisavam constar dos comunicados de reajuste encaminhados pea operadora do plano de saúde.

Aduz que, no caso concreto, o aumento abusivo resulta em incapacidade de adimplemento das mensalidades, trazendo risco de cancelamento do plano de saúde por falta de pagamento, situação que, caso ocorra, trará enormes prejuízos à sua saúde da recorrente visto ser uma criança autista que realiza diversas terapias indicadas pelo seu médico assistente.

Assevera que mesmo que exista previsão contratual de reajuste, os dados utilizados pelas operadoras para apurar o índice do aumento não são acessíveis aos contratantes, demonstrando a falta de transparência, o que impossibilita qualquer tipo de questionamento acerca do percentual adotado.

Informa que a mensalidade do plano de assistência à saúde da agravante teve reajustes desconformes, ferindo o princípio do equilíbrio contratual, o princípio da onerosidade contratual, bem como o princípio da boa-fé objetiva e da função social do contrato.

Esclarece que no corrente ano houve um reajuste completamente abusivo de 39,90%, índice totalmente discrepante daquele autorizado pela ANS que trouxe a previsão e autorização de um reajuste de 9,63%.

Ressalta que o pacto firmado entre as partes litigantes é um típico contrato de adesão, cujas cláusulas foram elaboradas unilateralmente pelas agravadas, de forma que, em nenhum momento, o representante da agravante pode questionar os índices de reajuste anual.

Argumenta, ainda, que: No caso dos autos Excelência, com os reajustes que as agravadas estão aplicando ao contrato da agravante confronta com o que dispõe o art. 51, inciso X, Código do Direito do Consumidor, mas não é só isso, além das rés aplicarem reajustes de maneira exclusivamente unilateral ainda colocam a agravante em desvantagem totalmente exagerada, incompatíveis com a boa-fé ou a equidade e o próprio equilíbrio contratual.

Portanto nula de pleno direito.

Nessa esteira de entendimento o artigo 16 da lei 9.656/98, especificamente no inciso XI, informa que os contratos de plano de saúde coletivo por adesão devem contar dispositivos que indiquem com clareza os critérios de reajustes e revisão das contraprestações pecuniárias, o que também não ocorreu.

Esse reajuste é no mínimo abusivo, desproporcional e com total falta de razoabilidade e em desacordo com a proteção devida ao direito do consumidor, que neste caso é uma criança diagnosticada transtorno do espectro autista, que necessita do plano para permanecer com seus tratamentos médicos.

A boa-fé objetiva que permeia as relações intersubjetivas de trato privatista, mas, acima de tudo, aquelas inseridas sob ótica consumerista, refuta condutas que não se amoldem àquilo que de uma postura anterior da contraparte se esperava.

Desta forma, diante de todo o alegado, deve este Tribunal reformar a decisão do juízo de primeiro grau a fim de que sejam as agravadas compelidas a afastarem os reajustes anuais (sinistralidade e VCMH) aplicados desde 2019, substituindo-os pelos índices autorizados pela ANS para os contratos individuais, resultando na redução da mensalidade, até que seja apresentado pelas requeridas, ora agravadas, LIMINARMENTE, os documentos comprobatórios dos reajustes aplicados acima dos índices da ANS.

Em tempo, destaca a presença dos requisitos necessários à atribuição de efeito suspensivo ao recurso.

Ao final, requer o conhecimento do recurso e, em suma: a) a antecipação dos efeitos da tutela para afastar os reajustes anuais (por sinistralidade e VCMH) aplicados desde 2019; b) de forma subsidiária afastar o reajuste aplicado no ano de 2023, no percentual de 39,90%, substituindo-os pelos índices autorizados pela ANS para os contratos individuais, resultando na redução imediata da mensalidade da recorrente; e c) no mérito, o seu provimento, com a reforma da decisão que não concedeu a tutela de urgência à agravante.

Preparo não recolhido em razão da gratuidade de justiça ter sido deferida em 1º Grau (ID origem 169573771). É o relatório.

DECIDO.

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço o recurso.

O art. 1.019, inciso I, do CPC prevê ser possível ao relator do Agravo de Instrumento “[...] atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão”.

Já o art. 300, caput, do mesmo Diploma Normativo, dispõe que “a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo”, inclusive liminarmente, sem prejuízo do exercício do contraditório diferido ao agravado.

Nessa perspectiva, passo a avaliar a presença de tais condições no caso em apreço, cuja controvérsia cinge-se à verificação de possível abusividade em reajuste de valor da mensalidade de plano de saúde.

Pois bem.

Inicialmente, acerca do tema, importante destacar que, conforme dispõe a Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ): “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Dessa forma, observa-se que não sendo a titular do plano de saúde administrada por entidade de autogestão, o Código de Defesa do Consumidor – CDC incide nas relações jurídicas firmadas entre plano de saúde e seus beneficiários.

Verificada, no caso concreto, a aplicação do CDC, salienta-se que o art. 6º, inciso VIII, do referido diploma, descreve como direito básico do consumidor a facilitação da defesa de seus direitos quando a parte for hipossuficiente de acordo com os regramentos legais, o que se coaduna com a situação analisada.

Impende destacar que, pela relação consumerista verificada, as cláusulas contratuais, principalmente em casos como o ora analisado, que envolve a proteção da vida, devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 do Código de Defesa do Consumidor - CDC.

Em complemento, enfatizo que o princípio da liberdade contratual não é absoluto, devendo ser respeitadas as normas de ordem pública, entre as quais aquela que veda a inclusão de cláusula contratual que traga ao consumidor desvantagem excessiva.

Assim, cláusulas contratuais que coloquem o beneficiário em desvantagem exagerada, podem ensejar a aplicação do art. 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, que assim dispõe: Art. 51.

São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: [...] IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade; Em relação aos reajustes, nos termos do art. 35-E, § 2º, da Lei n. 9.656/98, apenas no que tange aos contratos individuais de plano de saúde recai a previsão de que a alteração das contraprestações pecuniárias estará adstrita à prévia aprovação da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

A previsão legal descrita acima não se aplica aos seguros coletivos de saúde por adesão, dessa forma, no contrato ora analisado, a majoração do valor das mensalidades pode ser livremente pactuada pelas partes contratantes e não se sujeita à eventual anuência da Agência Nacional de Saúde Suplementar, cabendo à referida autarquia somente o monitoramento dos reajustes aplicados, mas não a definição de um índice como teto.

Conforme precedente deste Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios, o reajuste financeiro, ou anual, previsto contratualmente, tem por objetivo a garantia da recomposição do equilíbrio econômico-financeiro do contrato e possibilitar a continuidade e a qualidade do atendimento dos serviços médicos, hospitalares e laboratoriais disponibilizados no plano de saúde, sendo considerado no cálculo a maior longevidade da população, a ampliação de coberturas, a incorporação de novas tecnologias, a maior utilização dos serviços disponibilizados e a variação dos custos com assistência médico-hospitalar (Acórdão 1388041, 07039140920218070007, Relator: SANDRA REVES, 2ª Turma Cível, data de julgamento: 17/11/2021, publicado no DJE: 3/12/2021.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) No caso vertente, em que pese a possibilidade legal e jurídica de reajuste diverso daquele utilizado como parâmetro da ANS para os planos de saúde da modalidade individual, entendo, amparado pela jurisprudência deste eg.

Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios e também do Colendo Superior Tribunal de Justiça, que há necessidade da devida demonstração dos cálculos que serviram de base para o percentual repassado à beneficiária, pela possível abusividade relatada.

Conforme já descrito alhures, é pacífico o entendimento de que se admite o reajuste das mensalidades dos planos de saúde coletivos caso haja previsão no instrumento contratual e respeito aos princípios da boa-fé objetiva, da razoabilidade e da proporcionalidade, de forma que a majoração da mensalidade não se mostre arbitrária e sem fundamento.

Nesse sentido, segue entendimento deste eg.

Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios em relação ao tema: APELAÇÃO.

DIREITO PROCESSUAL CIVIL.

CERCEAMENTO DE DEFESA.

FUNDAMENTAÇÃO.

AUSÊNCIA.

PRELIMINARES REJEITADAS.

PLANO.

ASSISTÊNCIA.

SAÚDE.

COLETIVO.

REAJUSTES.

FAIXA ETÁRIA.

ANUAIS.

CUSTOS.

SINISTRALIDADE.

AUMENTO.

DEMONSTRAÇÃO.

AUSÊNCIA.

ABUSIVIDADE.

CONFIGURAÇÃO. 1.

O juiz deve indeferir provas impertinentes, caso entenda que os elementos constantes dos autos são suficientes à formação de sua convicção.

Art. 370, parágrafo único, do Código de Processo Civil.

A apuração do percentual adequado de majoração da mensalidade do plano de saúde e dos valores objeto de devolução deve ser feita por cálculos atuariais na fase de cumprimento de sentença.

Precedente do Superior Tribunal de Justiça. 2.

Não se pode confundir decisão sucinta com ausência de fundamentação.

Não há que se falar em omissão, negativa de prestação jurisdicional ou ausência de fundamentação quando o julgador já tenha encontrado motivo suficiente para proferir a decisão. 3.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça. 4.

O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso.

Tema Repetitivo n. 952 do Superior Tribunal de Justiça.

As teses acima são aplicáveis aos planos coletivos.

Tema Repetitivo n. 1.016 do Superior Tribunal de Justiça. 5.

O Superior Tribunal de Justiça não autorizou a adoção indiscriminada de reajuste por faixa etária.

A tese fixada impede a aplicação de percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor.

O precedente buscou o ponto de equilíbrio entre a manutenção do plano e a proteção dos consumidores. 6.

A abusividade dos aumentos das mensalidades de plano de saúde por inserção do usuário em nova faixa de risco deverá ser aferida em cada caso concreto.

O reajuste não pode ser predatório, ante a natureza da atividade econômica explorada: direito à saúde. 7. É possível a imposição de reajustes nos contratos de plano de saúde coletivos decorrentes do aumento dos custos ou da sinistralidade, desde que estejam previstos expressamente nos contratos firmados e, ainda, obedeçam a critérios atuariais objetivos, e não de forma aleatória e discricionária. 8.

A operadora de plano de saúde deve demonstrar de maneira fundamentada os critérios utilizados para se atingir o índice de reajuste, sob pena de ser reputado abusivo, pois não pode ser baseado em seu mero arbítrio. 9.

Apelação desprovida. (Acórdão 1690516, 07056551620198070020, Relator: HECTOR VALVERDE SANTANNA, 5ª Turma Cível, data de julgamento: 18/4/2023, publicado no DJE: 3/5/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) (Grifou-se).

Nesse aspecto, verifico que apenas com a devida dilação probatória será possível verificar se a elevação da mensalidade é justificável ou se houve eventual ato arbitrário que pode ser considerado ilegal ou abusivo.

Destaco, por oportuno, que, na situação em análise, a beneficiária tem diagnóstico de transtorno do espectro autista e, conforme descrito pelo relatório de folha 2 do ID origem 169527093, assinado por médico assistente, a paciente necessita de acompanhamento precoce e intensivo: Paciente em acompanhamento com a neurologia infantil, devido diagnóstico de Transtorno do espectro autista (TEA – CID 10:F84), caracterizado por déficit persistente na interação social com impacto na comunicação verbal, além de padrões restritivos de comportamentos (apego exagerado a rotinas) e transtorno sensorial. É indicado que a criança seja inserida urgentemente em um programa de estimulação, que deve ser precoce e intensivo, sendo preconizado 20 horas semanais.

Necessita de acompanhamento com equipe multidisciplinar especialista de TEA: · Terapia ABA · Psicologia · Fonoaudiologia · Terapia Ocupacional · Psicopedagogia · Musicoterapia · Nutrição Psicomotricidade A fim de estabelecer funcionalidade no paciente e desenvolver suas habilidades de autonomia de vida o paciente precisa de acompanhamento por tempo indeterminado.

Necessita de acompanhamento para que o conduza as terapias semanais.

Todas as terapias devem ser realizadas de forma urgente e imediata, sob risco de prejuízos comportamentais e cognitivos futuros.

As evidências atuais demonstram que tratamentos precoces e intensivos cursam com melhor prognóstico e crianças com transtorno do espectro autista.

Deve-se evitar interrupções ou trocas repentinas e/ou frequentes de terapeutas visto que o paciente autista tem dificuldade de se adaptar às mudanças.

Além disso, faz se necessário, em ambiente escolar, que o paciente tenha acompanhamento de um monitor e educação inclusiva. (sic) Assim, em sede de cognição sumária, própria deste momento processual, de acordo com o acervo probatório e levando em consideração o relatório médico citado, entendo presentes os requisitos necessários à antecipação de tutela, para que seja suspenso o último reajuste aplicado e, de forma oportuna, haja a devida verificação da viabilidade de aplicação dos índices de reajuste impostos pelas agravadas em relação à mensalidade do plano de saúde pago pela beneficiária. À primeira vista, portanto, tendo em vista que os percentuais dos reajustes aplicados devem ter a efetiva necessidade de aplicação demonstrada, visto que muito acima daqueles previstos pela ANS para contratos individuais, concluo, neste momento, pela existência da probabilidade de provimento recursal no que concerne ao pedido de conceder a antecipação de tutela para suspender o aumento de 39,90% aplicado no ano de 2023, pelas já explicitadas particularidades do caso.

Ressalto que, neste momento, a suspensão dos reajustes aplicados desde o ano de 2019 é temerária, visto que a suspensão retroativa envolve devolução de valores pagos a maior e, caso os pedidos sejam julgados improcedentes na origem, haverá maior prejuízo à parte agravante.

Quanto ao risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, esse se afigura presente, pois, pelo diagnóstico da agravante e necessidade de tratamentos diários para a manutenção de seu bem-estar, o possível cancelamento do plano de saúde por impossibilidade de pagamento, conforme relatado pela parte, poderia acarretar sérios riscos à saúde física e psíquica da agravante.

Há que se ponderar, no presente caso, a preponderância do direito à saúde em relação ao direito de propriedade.

O primeiro, caso violado, pode ser irreversível, enquanto o segundo é, por natureza, reversível.

Nesse aspecto, o CPC prevê, em seu art. 302, a responsabilidade objetiva do beneficiário da tutela provisória caso a sentença lhe seja desfavorável, sendo, inclusive, preferível que a liquidação ocorra nos próprios autos.

Por todo o exposto, neste juízo de cognição sumária, em congruência à argumentação proposta e ao entendimento jurisprudencial citado, verifico presentes os requisitos necessários à concessão da antecipação de tutela.

Não obstante, o tema será analisado com a devida profundidade quando do julgamento pelo eg.

Colegiado da 2ª Turma Cível.

Pelas razões expostas, DEFIRO PARCIALMENTE o pedido de antecipação dos efeitos da tutela para suspender o último reajuste no percentual de 39,90% aplicado pelas agravadas ao contrato de plano de saúde celebrado entre as partes, substituindo-o pelo índice autorizado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar para os contratos individuais no ano de 2023 (9,63%), pelo menos até o julgamento do mérito recursal.

Dessa forma, as agravadas devem encaminhar à agravante, no prazo de 5 (cinco) dias da intimação da presente decisão, novo boleto para o próximo vencimento (outubro de 2023) com o reajuste adaptado nos termos aqui descritos, sob pena de multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais), até o limite de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Cientifique-se à parte agravante que o cumprimento da presente liminar fica vinculado ao pagamento tempestivo da mensalidade relativa à contraprestação dos serviços de plano de saúde fornecidos pelas agravadas.

Intimem-se as agravadas, nos termos do art. 1.019, inciso II, do CPC.

Oficie-se ao d.

Juízo de origem, nos termos do art. 1.019, inciso I, do CPC, sem necessidade de informações.

Publique-se.

Brasília, 26 de setembro de 2023.

RENATO RODOVALHO SCUSSEL Desembargador Relator