TJDFT - 0732723-59.2023.8.07.0000

PROCESSO CIVIL.

AGRAVO INTERNO.

REPRODUÇÃO DOS FUNDAMENTOS DE CONTRARRAZÕES EM AGRAVO DE INSTRUMENTO.

RECURSO PREJUDICADO.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

CIRURGIAS PÓS-BARIÁTRICA.

TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA NA ORIGEM.

DEFERIDA A ANTECIPAÇÃO DA TUTELA RECURSAL.

REAVALIAÇÃO.

TEMA 1.069 DO STJ.

OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO.

CONSTITUIÇÃO DE JUNTA MÉDICA.

EXCLUSÃO DE PROCEDIMENTOS.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. “Primando pela celeridade no trâmite dos atos processuais, julga-se prejudicado o agravo interno que trata dos mesmos fatos deduzidos no agravo de instrumento, quando este se encontra pronto para imediato julgamento” (Acórdão 1201731, 07067669520198070000, Relator: GISLENE PINHEIRO, 7ª Turma Cível, data de julgamento: 11/9/2019, publicado no DJE: 23/9/2019.

Pág.: Sem Página Cadastrada).

Agravo interno prejudicado. 2.

A questão relativa a “obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica” foi definida recentemente pelo Superior Tribunal de Justiça (19/09/2023) nos Recursos Especiais 1.870.834/SP e 1.872.321/SP, julgados sob a sistemática dos repetitivos (Tema 1.069), tendo sido fixada a seguinte tese: “(i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador”. 3.

Ao avaliar a responsabilidade dos planos de saúde no custeio de cirurgias plásticas pós-bariátricas, é imperativo discernir a natureza e a finalidade dos procedimentos médicos para assegurar a justa aplicação da legislação e salvaguardar os direitos dos beneficiários. 3.1.

Subsistindo dúvidas consistentes quanto ao caráter preponderantemente estético da intervenção cirúrgica, a operadora do plano de saúde encontra-se amparada pela normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para buscar a avaliação de uma junta médica, mecanismo que serve como instrumento equânime para elucidar e estabelecer a natureza precisa da cirurgia. 3.2.

A Resolução Normativa 424 da ANS delineia a estrutura e o funcionamento da junta médica, o que foi corretamente levado a efeito pelo plano de saúde agravado. 4.

Na hipótese, a conclusão fundamentada da junta médica foi no sentido da natureza eminentemente estética dos procedimentos de Toracoplastia (código 30601169), Enxerto composto (código 30101310) e Reconstrução da parede abdominal com retalho muscular ou miocutâneo (código 31009255), conclusão que não foi infirmada pela agravante por outros elementos de prova. 5.

Quanto aos demais procedimentos requeridos pela agravante, definida a natureza preponderantemente reparadora, devem ser abrangidos pela cobertura do plano de saúde, e, no ponto, o que definido em sede do julgamento do Tema 1.069 do STJ. 6.

Agravo de instrumento conhecido e parcialmente provido.

Agravo interno prejudicado.

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desa.

Maria Ivatônia Número do processo: 0732723-59.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO INTERNO CÍVEL (1208) AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA AGRAVADO: DIANA DE ARAUJO MOREIRA D E S P A C H O Intime-se a parte agravada para se manifestar quanto ao alegado descumprimento da decisão pela qual deferida a antecipação dos efeitos da tutela recursal (ID 51689649).

Prazo de 10 (dez) dias.

Após, conclusos para prosseguimento.

Brasília, 21 de fevereiro de 2024.

Desembargadora MARIA IVATONIA BARBOSA DOS SANTOS Relatora

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desa.

Maria Ivatônia Número do processo: 0732723-59.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: DIANA DE ARAUJO MOREIRA AGRAVADO: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento com pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal interposto por DIANA DE ARAUJO MOREIRA contra a decisão interlocutória proferida pelo Juízo da Vara Cível, de Família e de Órfãos e Sucessões do Recanto das Emas/DF pela qual, em ação de obrigação de fazer ajuizada contra HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA (autos n. 0705738-93.2023.8.07.0019), indeferida a tutela de urgência, decisão no seguinte teor: “1.

Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais ajuizada por Diana de Araújo Moreira em desfavor de HAPVIDA Assistência Médica S.

A., partes qualificadas nos autos. 2.

Narra a parte autora que é beneficiária do plano de saúde empresarial ofertado pela empresa requerida e estando adimplentes com as prestações mensais. 3.

Alega que se submeteu a cirurgia bariátrica no mês de agosto de 2020 em razão de diagnóstico de obesidade mórbida; e que em decorrência da perda de 33 kg de peso "...surgiu flacidez de pele em diversas regiões do corpo, que acarretou odores desagradáveis e dificuldade de higienização, além de assaduras e dermatites.

Esta condição afetou a sua vida social e afetiva, causando transtornos de natureza psicológica e psiquiátrica de maneira substancial." (último parágrafo de ID 164151410 - Pág. 2). 4.

Sustenta que apresentou pedido à empresa requerida de autorização e custeio integral dos procedimentos reparadores (protocolo nº 36825320230619348175), sendo o pedido indeferido sob a alegação de que não há previsão no rol de procedimentos e eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, pois se trata de procedimento extra rol sem comprovação e tratamento estético. 5.

Assevera que não pode aceitar a negativa da pessoa jurídica requerida, pois as cirurgias reparadoras fazem parte da continuidade do tratamento contra a obesidade, além de terem sido indicados pelo médico assistente com ênfase na urgência de sua realização e cumprido todos os requisitos necessários para a cobertura das referidas cirurgias. 6.

Ao final, pleiteia a concessão da gratuidade de justiça; a aplicação do Código de Defesa do Consumidor e "... que seja liminarmente concedida a tutela de urgência, com força de ofício, pois estão presentes os requisitos do periculum in mora e do fumus boni iuris previstos no art. 300 do Código de Processo Civil, para determinar que a ré autorize e custeie, no prazo de 48h, a realização de todas as cirurgias reparadoras, bem como todos os materiais, medicamentos e insumos cirúrgicos, indicados no laudo médico anexo (doc. 8), a ser realizado em rede credenciada, por profissional vinculado ao plano de saúde, sob pena de multa diária a ser estipulada pelo Juízo em caso de descumprimento da ordem judicial" 7.

Pleiteia no mérito, a procedência dos pedidos, inclusive, com a condenação da empresa requerida por danos morais. 8.

A petição inicial está instruída com documentos e comprovante de pagamento das despesas processuais iniciais. É o relato do necessário.

Decido. 9.

Altere-se o Assunto para PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS. 10.

As discussões acerca da obrigatoriedade de cobertura do rol de procedimentos elencados nas Resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS e as coberturas contratuais efetivamente contratadas tem sido bastante árduas. 11.

Se por um lado, há o pleito do consumidor contratante que busca a satisfação integral de suas necessidades; de outro lado, há também todos os demais consumidores contratantes que formam o grupo contratante e que suportam/suportarão a flutuação do aumento das sinistralidades e por consequência, o aumento do custeio dividida para todos.

Há ainda, o plano/seguro de saúde e a ANS. 12.

Assim, hoje, temos alguns itens a serem observados quando da prolação de uma decisão, visando a equalização de tantos interesses, às vezes, conflitantes; e outros, até divergentes, a saber: a) verificamos diversas ações recebendo a anulação de acórdãos e sentenças por insuficiente instrução do feito (STJ - REsp 1986452 - SP; AgInt no AREsp 1430905/SP, dentre outros) por não apuração, de forma concreta e, à luz do rol da ANS e de preceitos de Saúde Baseada em Evidências - SBE e do rol da ANS vigente por ocasião dos fatos, se o tratamento médico vindicado tem cobertura no rol da Autarquia e se é efetivamente imprescindível, determinando-se o requerimento de nota técnica ao Núcleo de Apoio Técnico do Tribunal de origem e - na linha do que propugna o Enunciado n. 23 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ - expedição de ofício à ANS, para os esclarecimentos necessários sobre a questão em litígio (CPC, art. 335, I e art. 420, I); b) a natureza, em regra, taxativa do rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, segundo entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ - REsp 173313-PR), reduzindo, então, o escopo de serviços cuja prestação pelos planos de saúde seria obrigatória; mas com possibilidades de cobertura de procedimentos não previstos na lista. 13.

Assim, para o Tribunal da Cidadania, o modelo de saúde suplementar adotado pela legislação brasileira é de um rol taxativo mínimo, devendo o consumidor ser esclarecido dessa limitação em todas as fases da contratação e da execução dos serviços para, assim, decidir entre as opções disponíveis no mercado. 14.

No entanto, a posição da ANS não deve ser considerada absoluta, e está sujeita ao Poder Judiciário, visando coibir e combater eventuais abusos, arbitrariedades e ilegalidades, e compatibilizar interesses (operadora e usuário desassistido; saúde de alguns e saúde de outros (mutualidade); vigilância em saúde suplementar e atendimento integral a beneficiários doentes. 15.

Os pedidos de tutela de urgência encontram amparo no Texto Constitucional (CF, art. 5º, XXXV). 16.

A função da tutela específica é a de tornar a prestação jurisdicional efetiva, mas necessário o preenchimento dos requisitos previstos no artigo 300 do CPC, quais sejam, a plausibilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. 17.

A meu ver, a plausibilidade direito não restou comprovada. 18.

Não há informação comprovação de que a cirurgia bariátrica tenha sido autorizada e custeada pela empresa requerida. 19.

Ademais, encontra-se pendente de julgamento pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça o Tema 1.069 quanto à obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias reparadoras ("Definição da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica."). 20.

In casu, não se extrai dos laudos acostados aos autos situação excepcional e indispensável a vida da requerente a ensejar que se imponha a empresa requerida a determinação de autorização e custeio das cirurgias reparadoras, neste momento processual e sem assegurar a parte requerida as garantias constitucionais do devido processo legal; do contraditório e da ampla defesa. 21.

Registro que nosso Egrégio Tribunal de Justiça tem trilhado entendimento quanto à necessidade da dilação probatória antes de prolação de decisão.

Confira-se: ( ) 22.

Logo, o indeferimento do pedido de tutela de urgência é medida que se impõe, ao menos nesta fase do processo. 23.

Ante o exposto, indefiro o pedido de tutela de urgência” (ID165379697, origem).

Nas razões, a agravante alega que “é portadora de obesidade mórbida (CID E66.8) e, por conta de diversas comorbidades, teve que se submeter à gastroplastia redutora em agosto de 2020.

Após a realização da cirurgia, a agravante teve uma perda ponderal de 33kg e, com isso, surgiu flacidez e excesso de pele em diversas regiões de seu corpo, acarretando odores desagraváveis e dificuldade de higienização, além de assaduras e dermatites” (ID49894235 – p.4).

Sustenta que o laudo médico atesta a “urgência na realização das cirurgias reparadoras ( ) em razão de ‘eminente risco à saúde’, havendo ‘possibilidade de evolução desfavorável e comprometimento de sua saúde e qualidade de vida” (ID49894235 – p.4).

Destaca que o laudo psicológico informa existência de “ideias suicidas e pensamentos autodepreciativos por conta da sua aparência física após a realização da cirurgia bariátrica.

Por conta disso, houve indicação com urgência para a realização das cirurgias reparadoras, por se tratar de continuidade do tratamento contra a obesidade mórbida” (ID49894235 – p.4).

Consigna que “Como o contrato existente entre as partes prevê a patologia que a agravante possui – obesidade mórbida (CID E66.8) -, não é proporcional que o plano de saúde forneça somente uma parte do tratamento, mediante a realização da cirurgia bariátrica, e não forneça a continuidade do tratamento, mediante as cirurgias reparadoras” (ID49894235 – p.10).

Afirma que a probabilidade do direito “advém dos arts. 10 e 35-F da lei que rege os planos de saúde (Lei nº 9.656/98), sobretudo por existir um contrato de prestação de serviços de saúde, por estar adimplente com todas as suas obrigações pecuniárias e pela própria requisição do tratamento que fora prescrito por médico especialista na sua condição” (ID49894235 – p.11).

Aduz que o perigo da demora está “caracterizado nos danos irreversíveis que podem ser acarretados à autora – constatação de urgência por mais de um profissional da área da saúde, sobretudo por ter que conviver diariamente com uso contínuo de pomadas para assaduras e dermatites resultantes do excesso de pele” (ID49894235 – p.11).

Salienta que a “reversibilidade da tutela aqui requerida, poderá ser realizada, pois, trata-se de direito meramente patrimonial e passível de conversão em perdas e danos em favor da parte agravante, em caso de reversão posterior, o que de fato não pode acontecer caso a autora tire a sua própria vida diante da situação efetivamente comprovada” (ID49894235 – p.12).

Ao final, requer: “a) Nos termos do art. 300 do Código de Processo Civil, requer a concessão da medida liminar para determinar a autorização e o custeio integral das cirurgias reparadoras (bem como todos os materiais, medicamentos e insumos cirúrgicos) indicadas no laudo médico (ID 164151418), a serem realizadas em rede credenciada, por profissional vinculado ao plano de saúde, sob pena de multa diária a ser estipulada pelo Juízo em caso de descumprimento da ordem judicial ( ) b) O recebimento do presente recurso tido como tempestivo; c) A reforma da decisão agravada, proferida no processo de origem (autos nº 0705738-93.2023.8.07.0019, ID 165379697), para que seja concedida a tutela de urgência – art. 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil -, para determinar que a empresa ré promova a realização de todas as cirurgias reparadoras, bem como todos os materiais, medicamentos e insumos cirúrgicos, indicados no laudo médico” (ID49894235 – p.18/19).

A agravante não recolheu o preparo ou requereu os benefícios da gratuidade de justiça nesta sede (ID49894235).

Intimada a recolher o preparo em dobro (despacho de ID49997030), sobreveio a manifestação de ID50410813 pela qual requereu os benefícios da gratuidade de justiça e, subsidiariamente, pleiteou aguardar o prazo de 5 (cinco) dias para decisão do juízo de primeiro grau quanto ao pedido formulado na origem.

Nova intimação para recolhimento do preparo em dobro (despacho de ID51055761), a agravante reiterou o pedido anterior (petição de ID51498233).

Em seguida, sobreveio a petição de ID51577421, pela qual informado o deferimento do benefício pelo juiz de primeiro grau. É o relatório.

Decido.

Em regra, concessão de gratuidade de justiça tem efeito ex nunc, não alcançando atos pretéritos.

No entanto, formulado o pedido na primeira instância (na petição inicial em 04/07/2023), somente examinado e concedido depois da interposição do presente recurso (recurso interposto em 09/08/2023 e decisão de primeiro grau proferida em 20/09/2023), possível que os efeitos da concessão retroajam à data do primeiro pedido, dispensando-se a recorrente do recolhimento do preparo.

A propósito: “( ) 1.

O deferimento da gratuidade de justiça terá efeito retroativo à data do requerimento, observado o pedido na petição inicial e diante da omissão do exame até a sentença ( )” (Acórdão 1742384, 07010618420228070009, Relator: FÁBIO EDUARDO MARQUES, 5ª Turma Cível, data de julgamento: 10/8/2023, publicado no DJE: 4/9/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) “( ) 2.

A decisão que concede a Justiça Gratuita, em regra, não possui efeitos retroativos e, por isso, não alcança atos pretéritos à formulação do pedido. 3.

Caso o pedido de Justiça Gratuita seja formulado na primeira manifestação da parte nos autos, cabível a concessão de efeitos ex tunc à decisão que deferir o mencionado benefício, a fim de atingir atos processuais anteriores à sua apresentação. 4.

Recurso conhecido e parcialmente provido” (Acórdão 1329009, 07018513220208079000, Relator: EUSTÁQUIO DE CASTRO, 8ª Turma Cível, data de julgamento: 18/3/2021, publicado no DJE: 6/4/2021.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Isto registrado, hipótese que se amolda ao que previsto no inciso I do art. 1.015, CPC (decisão interlocutória que versa sobre tutela provisória) e satisfeitos os demais requisitos de admissibilidade, conheço do agravo de instrumento.

O presente recurso tem por objeto decisão interlocutória proferida em ação de obrigação de fazer c/c danos morais pela qual indeferida a antecipação de tutela.

Como narrado, intenta a agravante, no presente momento processual, a antecipação de tutela recursal para o fim de ser HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA compelida a lhe custear cirurgia, internação, próteses e medicações inerentes aos seguintes procedimentos decorrentes de cirurgia bariátrica: a) Plástica mamária feminina não estética com prótese - Código TUSS 30602262; b) Dermolipectomia abdominal (com lipoaspiração de flancos e correção da região íntima pubiana) – Código TUSS 30101271; c) Diástase retoabdominal – Código TUSS 31009050; d) Coleta de tecido adiposo com manipulação do mesmo para simetrização bilateral em todas as áreas abordadas cirurgicamente – Código TUSS 30101310; e) Reconstrução da parede abdominal atrófica com reposicionamento muscular – Código TUSS 31009255; f) Dermolipectomia abdominal estendida (ou torsoplastia semi circular); g) Lipoaspirações/lipoenxertias regionais em áreas acometidas pela patologia — ID164151410, origem.

O Código de Processo Civil dispõe que o Relator poderá conceder efeito suspensivo ao agravo ou antecipar os efeitos da tutela recursal quando satisfeitos os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como demonstrada a probabilidade de provimento do recurso (art. 932, inciso II, c/c art. 995, parágrafo único, c/c art. 1.019, inciso I, todos do CPC), e não houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão (art. 300, § 3º do CPC).

Em análise perfunctória, admissível nesta sede recursal, vislumbro os requisitos autorizadores da medida liminar vindicada.

A questão relativa a “obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica” foi definida recentemente pelo Superior Tribunal de Justiça (19/09/2023) nos Recursos Especiais 1.870.834/SP e 1.872.321/SP, julgados sob a sistemática dos repetitivos (Tema 1.069), tendo sido fixada a seguinte tese: “(i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador” No voto do Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, relator dos recursos especiais representativos da controvérsia, bem definido que o tratamento da obesidade mórbida, doença crônica não transmissível relacionada na Classificação Internacional de Doenças (CID) da Organização Mundial de Saúde (OMS), é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde (art. 10, caput, da Lei n. 9.656/1998), o que inclui cirurgia pós-bariátrica de caráter reparador ou funcional, assim como os tratamentos multidisciplinares ambulatoriais de obesidade, cobertura excluída somente daqueles de finalidade puramente estética (art. 10, II da Lei n. 9.656/1998)., Assim, definido que a operadora de plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da obesidade mórbida, incluídas as suas consequências, não bastando se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica.

No ponto, destacado que, apesar de a ANS ter incluído somente a dermolipectomia abdominal (substituída pela abdominoplastia) e a diástase dos retos abdominais no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim haver a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei 9.656/1998.

Transcrevo parte do voto citado: “De início, impende asseverar que o tratamento da obesidade mórbida é de cobertura obrigatória nos planos de saúde (art. 10, caput, da Lei nº 9.656/1998).

Efetivamente, tal condição é considerada doença crônica não transmissível, relacionada na Classificação Internacional de Doenças (CID) da Organização Mundial de Saúde (OMS), de etiologia e patogênese multifatoriais, sendo fator de risco para o desenvolvimento de comorbidades (Diabetes Mellitus tipo 2, apneia do sono, hipertensão arterial, dislipidemia, osteoartrites, males cardiovasculares, depressão, entre outros), induzindo a morbimortalidade. ( ) Em regra, os planos de assistência à saúde cobrem tratamentos multidisciplinares ambulatoriais de obesidade bem como os casos cirúrgicos, a exemplo da cirurgia bariátrica. ( ) Desse modo, resta saber se as operadoras também devem custear as cirurgias plásticas pós-bariátrica, a exemplo da retirada de excesso de pele em algumas partes do organismo, tendo em vista a norma do art. 10, II, da Lei nº 9.656/1998, que exclui da cobertura dos planos de saúde os procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos. ( ) Isso porque, como se sabe, há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou a reconstruir parte do corpo humano ou, ainda, a prevenir males de saúde. ( ) Nesse contexto, este Tribunal Superior possui jurisprudência no sentido de que a operadora de plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, incluídas as suas consequências.

Assim, não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odor fétido e hérnias, não se qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial como procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador. ( ) Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia abdominal (substituída pela abdominoplastia) e a diástase dos retos abdominais no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim haver a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei nº 9.656/1998. ( ) Todavia, não é qualquer cirurgia plástica que estará coberta para os pacientes que se submeteram à cirurgia bariátrica, mas tão somente aquelas de natureza reparadora, devidamente indicadas pelo médico assistente.

Isso porque os procedimentos de cirurgia plástica pós-bariátricos podem ser diferenciados em três tipos: (i) os procedimentos que efetivamente se prestam a finalidades reparadoras; (ii) os procedimentos que possuem finalidades apenas estéticas e (iii) os procedimentos estéticos que podem se prestar a finalidades reparadoras para determinadas funções de partes do corpo, havendo comumente, nesses casos, indicação médica especializada” ( ) Logo, não se pode ampliar indiscriminadamente a cobertura pelos planos de saúde de quaisquer tratamentos complementares à cirurgia pós-bariátrica, sobretudo se não objetivam a restauração funcional corpórea do paciente. ( ) Nessas hipóteses, não se tratando de procedimentos que efetivamente se prestam a finalidades reparadoras, mas, ao contrário, que dependem da situação peculiar do paciente, havendo dúvidas justificadas acerca do caráter eminentemente estético da cirurgia, a operadora de plano de saúde pode se socorrer do procedimento da junta médica estabelecido em normativo da ANS” (p.7/21).

Os documentos que instruem os autos demonstram que a agravante é beneficiária do plano de saúde administrado pela agravada (ID164151417, origem) e foi diagnosticada com obesidade mórbida (CID E66), “ocasião em que pesava 85,00 kg com altura de 1.55 metro”.

Foi submetida a cirurgia bariátrica em 08/2022 e, após perda de 33kg, encontra-se com peso estabilizado em 52kg.

Apresenta quadro clínico de deformidade das mamas, abdômen e lipodistrofia na região abdominal, mamária bilateral, somado a flacidez cutânea significante, com sinais de dermatite em dobras cutâneas, infecções fúngicas e feridas.

Tem indicação de tratamento cirúrgico com pexia mamária com implante de silicone e correção de lipodistrofia com dermolipectomia abdominal (com lipoaspiração de flancos e correção cirúrgica da região íntima pubiana), além de lipoaspiração em todas as áreas necessárias.

Esse quadro foi exposto no relatório médico de ID164151418 (origem), firmado pelo Dr.

Ricardo Afonso (CRM/SP 60033), médico assistente da agravante, que ainda atestou: “( ) a paciente tem indicação para operar com urgência as cirurgias reparadoras enumeradas pois apresenta toda situação que causa eminente risco à saúde.

Caso não sejam realizadas ou sejam realizadas tardiamente, devido ao grande transtorno físico e psicológico comprovados pelo exame clínico e laudo psicológico existe a possibilidade de evolução desfavorável e comprometimento de sua saúde e qualidade de vida.

Com objetivo de realizar tratamento integral da obesidade, a paciente deve realizar as cirurgias o mais breve possível” (relatório médico, ID164151418 – p.2/3).

De acordo com o relatório psicológico de ID164151419 (origem), a agravante apresenta quadro de ansiedade generalizada de difícil manejo e transtorno dimórfico corporal (CID 10 F 45.2), que tem se tornado mais grave após a cirurgia bariátrica, com episódios de depressão, ansiedade, inadequação no ajustamento social afetivo, isolamento, baixa autoestima, insegurança, ideias suicidas e pensamentos autodepreciativos.

Ressaltado mostrar-se “necessária e urgente a realização das cirurgias reparadoras” a fim de se poder “melhorar de forma geral o seu quadro clínico de saúde psicológico e trazer qualidade de vida, facilidade de locomoção, acabando com a angústia e distorção da sua imagem corporal, pois o excesso de pele traz problemas sociais, relacionamento (inclusive amoroso) e incômodo em razão das dermatites nas dobras de pele”.

A agravada negou o custeio dos procedimentos requeridos pela agravante pelos seguintes fundamentos: a) Dermolipectomia para correcao de abdome em avental ou abdominoplastia: “Usuária não se enquadra na DUT, visto que não apresenta abdome em avental e sim lipodistrofia abdominal.

Dessa forma não possui cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde” (ID164151420 – p.1). b) Reconstrução da parede abdominal atrófica com reposicionamento muscular: “a junta médica concluiu pela não indicação” (ID164151420 – p.3). c) Dermolipectomia abdominal estendida (ou torsoplastia semi circular), com lipoaspiração de flancos, dorso, culote e correção da região íntima pubiana, Lipoaspirações/lipoenxertias regionais em áreas acometidas pela patologia: “verificou-se que o referido procedimento não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, atualmente regulamentado pela Resolução Normativa n°. 465/2021, bem como não se comprovou o atendimento dos critérios estabelecidos no §13° do artigo 10 da Lei n° 9656/98.

Cumpre informar, ainda, que não houve cobertura extra ofertada contratualmente, não sendo, portanto, referido procedimento de cobertura obrigatória para a operadora de planos de saúde” (ID164151420 – p.5). d) Reconstrução da mama com prótese: “exclusão de cobertura” (ID164151420 – p.7). e) Medicamentos: “exclusão de cobertura” (ID164151420 – p.9). É firme o entendimento no sentido de que retirada de excesso de pele após cirurgia bariátrica, como no caso da agravante, que sofreu considerável perda de peso, supera a finalidade meramente estética, mostrando-se necessária à continuidade do tratamento e ao pleno restabelecimento da saúde e da qualidade de vida da paciente.

Portanto, sendo o tratamento da obesidade mórbida de cobertura obrigatória pelos planos de saúde (art. 10, caput, da Lei n. 9.656/1998), deve a operadora arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, incluídas as suas consequências, não bastando se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica: devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim haver a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei n. 9.656/1998, como bem definido no mencionado voto do Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva (Tema 1.069).

A urgência na realização das cirurgias reparadoras requeridas pela agravante pode ser aferida por meio das conclusões declinadas em relatório médico acerca do estado da paciente, que apresenta, após perda de peso, quadro de deformidade das mamas, abdômen e lipodistrofia na região abdominal, mamária bilateral, somado a flacidez cutânea significante, com sinais de dermatite em dobras cutâneas, infecções fúngicas e feridas (ID164151418, origem).

As cirurgias reparadoras também são recomendadas, com urgência, em razão de questões psicológicas, tendo em vista o quadro de ansiedade generalizada de difícil manejo e transtorno dimórfico corporal (CID 10 F 45.2), que tem se tornado mais grave após a cirurgia bariátrica, com episódios de depressão, ansiedade, inadequação no ajustamento social afetivo, isolamento, baixa autoestima, insegurança, ideias suicidas e pensamentos autodepreciativos (relatório psicológico de ID164151419, origem).

De se ver que a determinação de autorização e de custeio dos procedimentos não configura medida irreversível; caso o pedido seja julgado improcedente, a agravante deverá reembolsar a agravada das despesas referentes aos procedimentos em debate nos próprios autos da obrigação de fazer – art. 302 do CPC.

Ante o exposto, defiro o pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal para determinar a HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA autorize e custeie todos os procedimentos requeridos pela agravante na petição inicial (ID164151410 – p.27/28, origem), de acordo com o relatório médico de ID164151418 (origem) — plástica mamária feminina não estética com prótese; dermolipectomia abdominal com lipoaspiração de flancos e correção da região íntima pubiana; diástase retoabdominal; coleta de tecido adiposo com manipulação do mesmo para simetrização bilateral em todas as áreas abordadas cirurgicamente; reconstrução da parede abdominal atrófica com reposicionamento muscular; dermolipectomia abdominal estendida ou torsoplastia semi circular; lipoaspirações/lipoenxertias regionais em áreas acometidas pela patologia —, compreendendo todos os materiais necessários, bem como os honorários médicos, anestesista e todos os procedimentos, materiais e próteses.

A obrigação deverá ser cumprida no prazo de 5 (cinco) dias contados da intimação sob pena de pagamento de multa diária no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) até o limite de R$ 100.000,00 (cem mil reais), sem prejuízo de conversão da obrigação de fazer em perdas e danos.

ATRIBUO a esta Decisão FORÇA DE MANDADO DE INTIMAÇÃO, a ser cumprido por Oficial de Justiça no endereço da agravada indicado na petição inicial — SEPS 713/913, Hospital Brasiliense, Asa Sul – CEP: 70390-013, telefone: (61) 4002- 3633 ou (85)325590-9010 (ID164151410 – p.1, origem).

Comunique-se à vara de origem, dispensadas as informações.

Intime-se a agravante.

Intime-se a agravada para, querendo, apresentar contrarrazões ao recurso no prazo legal (art. 1.019, II, CPC).

Brasília, 24 de setembro de 2023.

Desembargadora MARIA IVATONIA BARBOSA DOS SANTOS Relatora