23/02/2024 17:39

Arquivado Definitivamente
23/02/2024 17:38

Transitado em Julgado em 22/02/2024
23/02/2024 03:27

Decorrido prazo de ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA em 22/02/2024 23:59.
22/02/2024 03:39

Decorrido prazo de RAYANE ALENCAR DE CASTRO em 21/02/2024 23:59.
29/01/2024 02:41

Publicado Sentença em 29/01/2024.
26/01/2024 03:12

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 26/01/2024
26/01/2024 00:00

Intimação

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 3VARCIVTAG 3ª Vara Cível de Taguatinga Número do processo: 0703091-64.2023.8.07.0007 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: RAYANE ALENCAR DE CASTRO REU: ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA SENTENÇA Trata-se de ação ajuizada por RAYANE ALENCAR DE CASTRO em desfavor de ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA, partes qualificadas nos autos.

A autora alega, em suma, que é beneficiária do plano de saúde réu; que foi diagnosticada com esteatose hepática, síndrome do ovário policístico, SRI, obesidade mórbida grau 2, apneia do sono e resistência à insulina; defende que todos seus médicos indicaram a realização de gastroplastia redutora com bypass gástrico em "y de roux" por videopalascopia (cirurgia bariátrica), mas que o réu negou cobertura sob o argumento de que a autora não cumpriu 2 anos de tratamento clínico, além da obesidade não ter perdurado por 5 anos.

Tece considerações sobre o direito aplicável e requer: a) a concessão de tutela de urgência para obrigar a ré a autorizar a gastroplastia redutora com bypass gástrico em "y de roux" por videolaparoscopia, bem como os demais insumos médicos necessários; b) a condenação ao pagamento de R$ 10.000,00 em danos morais; c) a confirmação da tutela.

Decisão de tutela antecipada no ID 150289213, deferiu o pedido.

Audiência de conciliação do art. 334 do CPC infrutífera.

O réu ofertou defesa, modalidade contestação no ID 152875926.

No mérito, aduz que não há prova da urgência ou do insucesso do tratamento clínico por dois anos consecutivos, requisitos exigidos pela ANS e pelas diretrizes de utilização (DUT).

Aduz que nenhum dos profissionais afirmou que a acompanhou por dois anos, por isso defende que não há responsabilidade ou dano indenizável, tendo em vista que agiu conforme a lei.

Sustenta que a autora trocou de nutricionista durante o período de modo injustificado.

Requer, por fim, o julgamento pela improcedência dos pedidos.

Réplica, ID 154032217, reiterando os argumentos da inicial.

Agravo de instrumento de id. 170709700 reformou a decisão de id. 150289213 para indeferir a concessão de tutela de urgência em razão da falta de provas da inefetividade de tratamento clínico.

Saneador ID 171379223, no qual foi facultado à parte autora juntar aos autos documentos probatórios do tratamento clínico.

A parte autora juntou aos autos documentos já existentes nos autos, não apresentando documentos novos.

A parte ré reiterou os termos da contestação.

A seguir vieram conclusos para sentença. É o breve relato.

DECIDO.

Verifico que o processo está em ordem, devidamente instruído e as partes bem representadas, motivo pelo qual passo à análise do mérito.

A requerente é beneficiária do plano de saúde operado pela requerida, ID 150191337, com cobertura ambulatorial hospitalar com obstetrícia.

Padece de obesidade mórbida, com outras patologias metabólicas derivadas dessa condição e necessita tratamento cirúrgico de redução gástrica por meio de GASTROPLASTIA REDUTORA COM BYPASS GÁSTRICO EM “Y DE ROUX” POR VIDEOLAPAROSCOPIA, conforme ID 150191336.

As partes estão vinculadas por serviço de prestação de assistência médica, regulado tanto pelas cláusulas contratuais quanto pelas normas editadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS – órgão estatal incumbido de regulamentar e fiscalizar os planos de saúde.

Nesse sentido, de acordo com a Diretriz de Utilização – DUT, prevista no anexo II do Rol de Procedimentos e eventos em Saúde da ANS, a gastroplastia tem cobertura obrigatória nos seguintes casos: “27.

GASTROPLASTIA (CIRURGIA BARIÁTRICA) POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU POR VIA LAPAROTÔMICA 1.

Cobertura obrigatória, quando preenchido um dos critérios de idade listados no Grupo I e um dos critérios clínicos listados no Grupo II e nenhum critério listado no Grupo III: Grupo I a.

Pacientes maiores de 18 anos; b.

Pacientes entre 16 e 18 anos, com escore-z maior que +4 na análise do IMC por idade e epífises de crescimento consolidadas.

Grupo II a. Índice de Massa Corpórea (IMC) de 35 Kg/m2 a 39,9 Kg/m2, com comorbidades (doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando a mesma é tratada de forma eficaz) que ameacem a vida (diabetes, ou apneia do sono, ou hipertensão arterial, ou dislipidemia, ou doença coronariana, ou osteo-artrites, entre outras) com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos; b.

IMC de 40 Kg/m2 a 49,9 Kg/m2 , com ou sem comorbidades; com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos; c.

IMC igual ou maior do que 50 Kg/m2 .

Grupo III a.

Pacientes com quadro de transtorno psiquiátrico não controlado, incluindo uso de álcool ou drogas ilícitas; b. limitação intelectual significativa em pacientes sem suporte familiar adequado; c. doença cardiopulmonar grave e descompensada que influenciem a relação risco-benefício; d. hipertensão portal, com varizes esofagogástricas; doenças imunológicas ou inflamatórias do trato digestivo superior que venham a predispor o indivíduo a sangramento digestivo ou outras condições de risco; e. síndrome de Cushing decorrente de hiperplasia na suprarrenal não tratada e tumores endócrinos.” A autora tem 31 anos de idade e os relatórios anexados aos autos atestam que apresenta IMC 38.09kg/m², o que a enquadraria nos grupos I, “a” e II, “a”.

Contudo, a diretriz de utilização impõe a necessidade de comprovação de falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 (dois) anos.

Nesse quesito, as provas colacionadas aos autos não demonstram o atendimento do pressuposto para a cobertura do tratamento pelo plano de saúde.

Vejamos: O relatório do médico assistente que prescreveu o procedimento cirúrgico (IDs 150192654 / 174258888) relata: “Sr(a) Rayana Alencar de Castro, 31 anos, procurou-me em caráter de primeira vez, no dia 20/10, do ano corrente, para avaliação, com relação ao protocolo de by-pass ou sleeve gástrico, para tratamento cirúrgico da obesidade. É portador(a) de obesidade mórbida Grau 2, com IMC 38.09kg/m², associada à apneia do sono, SRI, SOP e esteatose hepática.

Evolui com refratariedade absoluta ao tratamento convencional (moduladores da saciedade, acarbose, orlistate, antagonistas da GLP1 e anorexígenos), DESDE 2019, segundo relato próprio, evoluindo com refratariedade e incrementos sucessivos ao IMC, conforme consulta(s) em anexo. (...) Encontra-se dentro dos critérios da SBCBM, SBEM, AACE, ANS, CFM E CRM-DF, para a abordagem cirúrgica da obesidade.

A técnica cirúrgica é de escolha do cirurgião(ã) assistente.

Indicada cirurgia bariátrica metabólico-restritiva.

Brasília, 17 de novembro de 2022.” (Grifo do original) Conforme se constata do relatório, a autora procurou o médico assistente pouco menos de um mês antes da emissão do laudo, o que indicaria o não preenchimento do requisito do prévio tratamento clínico por dois anos.

O relatório emitido pela nutricionista que a acompanha também não comprova que o requisito mínimo tenha sido satisfeito (IDs 150192645 / 174258892): “A paciente RAYANE ALENCAR DE CASTRO sexo feminino, 31 anos, compareceu para avaliação nutricional com objetivo de realização da cirurgia bariátrica e metabólica. (...) O acompanhamento nutricional teve início em 15/07/2021 com a Nutricionista Cynthia Alves Ferreira CRN-DF 4216, nesta data pesando 118kg, com dieta low carb e fazendo atividade física 5 vezes por semana.” (Grifei) Ressalte-se que não consta dos autos qualquer relatório subscrito pela nutricionista Cynthia Alves Ferreira, citada no laudo.

Intimada a juntar aos autos documentos comprobatórios da realização do tratamento clínico pelo período de 2 (dois) anos, a autora limitou-se a apresentar os mesmos laudos anteriormente juntados, não trazendo qualquer documento novo que indicasse o cumprimento do requisito exigido pela norma da ANS.

Assim, não houve inovação probatória capaz de alterar a situação evidenciada pelo Tribunal em sede de agravo do instrumento (ID 170709700), o qual reformou decisão proferida por este juízo, para indeferir a tutela de urgência pleiteada, entendimento que deve ser acatado, s.m.j.

Portanto, não estão suficientemente demonstrados os pressupostos de elegibilidade da paciente para obrigar a cobertura do tratamento pelo plano de saúde.

Embora caiba ao profissional de saúde que acompanha o paciente a indicação do tratamento adequado ao seu quadro clínico, é reconhecido o direito de plano de negar a cobertura de tratamento quando existe expressa previsão contratual (STJ/AgInt no REsp 1811417 /SP e AgInt no AgInt no AREsp 1427773 / SP), ou a recusa é devidamente motivada e justificada com base em estudos médicos.

No caso, a paciente não seria elegível para o procedimento, conforme a Diretriz de Utilização – DUT emitida pela ANS, tudo a partir dos próprios documentos por ela colacionados, motivo pelo qual a improcedência do pedido é medida que se impõe.

Quanto ao dano moral, uma vez que a negativa do plano de saúde se deu de forma justificada, inexiste a obrigação de indenizar.

DISPOSITIVO Ante o exposto, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos deduzidos na inicial, e resolvo o mérito da demanda, nos termos do art. 487, I, do CPC.

Ante a sucumbência, arcará a autora com as custas processuais e os honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, § 2º, do CPC, suspensa a exigibilidade em razão do benefício de gratuidade de justiça concedido à referida parte.

Sentença registrada eletronicamente.

Publique-se.

Intimem-se.

FERNANDA D'AQUINO MAFRA Juíza de Direito - Datado e assinado digitalmente -
19/01/2024 18:40

Recebidos os autos
19/01/2024 18:40

Julgado improcedente o pedido
13/12/2023 18:10

Conclusos para julgamento para Juiz(a) FERNANDA D AQUINO MAFRA
13/12/2023 18:10

Expedição de Certidão.
21/11/2023 08:51

Decorrido prazo de ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA em 20/11/2023 23:59.
21/11/2023 08:51

Decorrido prazo de RAYANE ALENCAR DE CASTRO em 20/11/2023 23:59.
25/10/2023 02:27

Publicado Decisão em 25/10/2023.
24/10/2023 02:57

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 24/10/2023
20/10/2023 17:10

Recebidos os autos
20/10/2023 17:10

Outras decisões
18/10/2023 13:40

Conclusos para decisão para Juiz(a) FERNANDA D AQUINO MAFRA
17/10/2023 12:47

Juntada de Petição de petição
10/10/2023 10:35

Publicado Certidão em 10/10/2023.
09/10/2023 02:41

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 09/10/2023
05/10/2023 13:32

Expedição de Certidão.
04/10/2023 17:27

Juntada de Petição de petição
13/09/2023 00:16

Publicado Decisão em 13/09/2023.
12/09/2023 01:01

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 12/09/2023
12/09/2023 00:00

Intimação

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 3VARCIVTAG 3ª Vara Cível de Taguatinga Processo: 0703091-64.2023.8.07.0007 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Assunto: Cláusulas Abusivas (11974) AUTOR: RAYANE ALENCAR DE CASTRO REU: ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA DECISÃO INTERLOCUTÓRIA Trata-se de ação ajuizada por RAYANE ALENCAR DE CASTRO em desfavor de ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA, partes qualificadas nos autos.

A autora alega, em suma, que é beneficiária do plano de saúde réu; que foi diagnosticada com esteatose hepática, síndrome do ovário policístico, SRI, obesidade mórbida grau 2, apneia do sono e resistência à insulina; defende que todos seus médicos indicaram a realização de gastroplastia redutora com bypass gástrico em "y de roux" por videopalascopia (cirurgia bariátrica), mas que o réu negou cobertura sob o argumento de que a autora não cumpriu 2 anos de tratamento clínico, além da obesidade não ter perdurado por 5 anos.

Tece considerações sobre o direito aplicável e requer: a) a concessão de tutela de urgência para obrigar a ré a autorizar a gastroplastia redutora com bypass gástrico em "y de roux" por videopalascopia, bem como os demais insumos médicos necessários; b) a condenação ao pagamento de R$ 10.000,00 em danos morais; c) a confirmação da tutela.

Decisão de tutela antecipada no ID 150289213, deferiu o pedido.

Audiência de conciliação do art. 334 do CPC infrutífera.

O réu ofertou defesa, modalidade contestação no ID 152875926.

No mérito, aduz que não há prova da urgência ou do insucesso do tratamento clínico por dois anos consecutivos, requisitos exigidos pela ANS e pelas diretrizes de utilização (DUT).

Aduz que nenhum dos profissionais afirmou que a acompanhou por dois anos, por isso defende que não há responsabilidade ou dano indenizável, tendo em vista que agiu conforme a lei.

Sustenta que a autora trocou de nutricionista durante o período de modo injustificado.

Requer, por fim, o julgamento pela improcedência dos pedidos.

Réplica, ID 154032217, reiterando os argumentos da inicial.

Agravo de instrumento de id. 170709700 reformou a decisão de id. 150289213 para indeferir a concessão de tutela de urgência em razão da falta de provas da inefetividade de tratamento clínico.

DECIDO.

Passo ao saneamento e organização do processo, conforme determina o art. 357 do CPC.

Tendo em vista que não há preliminares deduzidas, verifico que o processo está em ordem, as partes bem representadas, presentes os pressupostos processuais e as condições da ação, motivo pelo qual, DECLARO SANEADO o feito.

O ponto que pende de comprovação é a inefetividade do tratamento clínico feito pela autora pelo período de dois anos.

Não há necessidade de inversão do ônus probante, mesmo porque a documentação que comprova que se tratou por dois anos antes de lhe ser recomendada a bariátrica esta em poder da autora, e não da ré.

Assim sendo, entende-se que é da autora o ônus, na forma do art. 373, I do CPC.

Assim, faculto à autora juntar aos autos documentos probatórios do tratamento clinico, como por exemplo as prescrições das nutricionistas que a acompanharam, relatórios dos médicos que a acompanharam nesse período, receituário com as medicações que já lhe foram prescritas, relatórios das nutricionistas e psicólogo, prontuários médicos que comprovem o fato, se houver, etc.

Vindo documentos, dê-se vista a parte contrária, por cinco dias.

Após, tornem conclusos FERNANDA D AQUINO MAFRA Juíza de Direito - Datado e assinado digitalmente - -
08/09/2023 17:12

Recebidos os autos
08/09/2023 17:11

Decisão de Saneamento e de Organização do Processo
04/09/2023 15:46

Conclusos para decisão para Juiz(a) FERNANDA D AQUINO MAFRA
04/09/2023 15:45

Cumprimento de Levantamento da Suspensão ou Dessobrestamento
01/09/2023 14:46

Juntada de Petição de ofício entre órgãos julgadores
04/04/2023 16:18

Juntada de Petição de petição
30/03/2023 10:56

Recebidos os autos
30/03/2023 10:56

Processo Suspenso por depender do julgamento de outra causa, de outro juízo ou declaração incidente
29/03/2023 18:54

Juntada de Petição de ofício entre órgãos julgadores
29/03/2023 15:38

Conclusos para decisão para Juiz(a) FERNANDA D AQUINO MAFRA
29/03/2023 15:38

Expedição de Certidão.
29/03/2023 15:17

Juntada de Petição de réplica
29/03/2023 15:08

Juntada de Petição de petição
23/03/2023 00:16

Publicado Certidão em 23/03/2023.
22/03/2023 01:08

Decorrido prazo de ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA em 21/03/2023 23:59.
22/03/2023 00:39

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 22/03/2023
20/03/2023 16:56

Juntada de Certidão
20/03/2023 11:39

Juntada de Petição de contestação
16/03/2023 02:25

Juntada de Petição de entregue (ecarta)
28/02/2023 06:34

Publicado Decisão em 28/02/2023.
27/02/2023 08:05

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 27/02/2023
24/02/2023 14:35

Juntada de Petição de petição
23/02/2023 17:12

Expedição de Aviso de recebimento (AR).
23/02/2023 16:01

Recebidos os autos
23/02/2023 16:01

Concedida a Antecipação de tutela
22/02/2023 14:36

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
22/02/2023

Ultima Atualização
26/01/2024

Valor da Causa
R$ 0,00

Documentos

Sentença • Arquivo

Decisão • Arquivo

Documento de Comprovação • Arquivo

Decisão • Arquivo

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