TJDFT - 0730887-48.2023.8.07.0001

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 22VARCVBSB 22ª Vara Cível de Brasília Número do processo: 0730887-48.2023.8.07.0001 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: JOAO ALVES DE MACEDO NETO REU: BRADESCO SAUDE S/A CERTIDÃO Certifico e dou fé que a APELAÇÃO de ID 173472109 foi juntada TEMPESTIVAMENTE pela parte Ré, BRADESCO SAUDE S/A.

Certifico, ainda, que o Autor, JOAO ALVES DE MACEDO NETO, não apelou.

Fica a parte apelada/autora intimada a apresentar contrarrazões, no prazo de 15 (quinze) dias úteis, nos termos do art. 1010, §1º/CPC.

Nos termos §3º do mesmo artigo, apresentadas as contrarrazões ou transcorrido o prazo, os autos serão remetidos ao e.

TJDFT.

BRASÍLIA, DF, 28 de setembro de 2023 12:05:25.

LEONARDO DE AZEVEDO GOUVEIA Servidor Geral

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Vigésima Segunda Vara Cível de Brasília Número do processo: 0730887-48.2023.8.07.0001 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: JOAO ALVES DE MACEDO NETO REU: BRADESCO SAUDE S/A SENTENÇA Cuida-se de ação de ressarcimento, cumulada com reparação de danos morais, proposta por JOÃO ALVES DE MACEDO NETO em face de BRADESCO SAÚDE S/A, partes qualificadas.

Em suma, narra o autor ser beneficiário de plano de saúde operado pela requerida, sendo que, em razão de seu quadro, teria recebido prescrição para a realização de procedimento de radioembolização hepática, conforme relatório médico.

Alega, contudo, que, tendo sido solicitada a autorização para a realização do referido procedimento, teria a requerida negado a cobertura, à míngua da exposição dos fundamentos que legitimariam a recusa, razão pela qual teria provido o custeio com recursos próprios, no importe de R$ 237.454,46 (duzentos e trinta e sete mil, quatrocentos e cinquenta e quatro reais e quarenta e seis centavos).

Nesse contexto, reputando ilegítima a negativa de cobertura, pugnou pela condenação da requerida ao ressarcimento do referido valor, além do pagamento de indenização por danos morais, que afirma configurados, estimada em R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

Instruiu a inicial com os documentos de ID 166468937 a ID 166471874.

A parte ré ofereceu tempestiva contestação (ID 170280501), que instruiu com os documentos de ID 170280506 a ID 170280514.

Abstendo-se de suscitar questionamentos preliminares, sustentou que a negativa de custeio estaria arrimada no fato de que o procedimento não estaria abrangido pelo rol de cobertura mínima, instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, de modo que a sua cobertura não se faria obrigatória.

Sustentou, ademais, que o reembolso, que reputa postulado pelo autor, encontraria previsão de limites contratuais, não se fazendo devido integralmente, tendo pugnado, com tais argumentos, pelo reconhecimento da improcedência dos pedidos.

Os autos vieram conclusos.

Eis a suma do processado.

Fundamento e decido.

O feito comporta julgamento antecipado, nos moldes do artigo 355, inciso I, do CPC, eis que a questão jurídica versada, eminentemente de direito, tem seu aspecto fático suficientemente elucidado pelos elementos informativos coligidos aos autos, sendo despicienda a produção de qualquer suprimento probatório adicional.

Não há controvérsia sobre a existência de cobertura contratual para a doença em questão, versando a querela, em verdade e essência, sobre a legitimidade da conduta, consistente em negar o procedimento indicado pelo médico que acompanha o paciente, à luz das formalidades legalmente exigidas e da boa-fé, vetor regente da relação contratual, espelhada em seus valores anexos de cooperação e lealdade.

Não havendo questões preliminares ou prejudiciais pendentes de apreciação, avanço ao exame meritório da pretensão.

Cabível pontuar, de início, que o contrato entabulado entre as partes deve ser analisado sob o prisma do Código de Defesa do Consumidor e do sistema de normas e princípios por ele provido, uma vez que presentes todos os elementos caracterizadores da relação de consumo, em harmonia com o art. 2º do CDC.

Fixada tal premissa, verifico que, no caso vertente, mostra-se incontroversa a existência da relação jurídica entres as partes, diante da documentação trazida aos autos, da qual se extrai que o autor seria beneficiário de um contrato de assistência à saúde, operacionalizado pela ré, circunstância que se corrobora pela ausência de impugnação em tal sentido.

Impera, com isso, sindicar a legitimidade da negativa de custeio do procedimento prescrito, fundada na alegação de que o tratamento, preconizado pelo médico especialista, estaria à margem da cobertura legal e contratual.

O relatório médico de ID 166471857 atesta o diagnóstico, a necessidade e a emergência do procedimento médico prescrito, que estaria - por força do delicado estado de saúde do paciente - a demandar a realização de método terapêutico específico (radioembolização hepática com ytrium).

Em arrazoado resistivo, buscou a requerida amparar a sua negativa em cláusula contratual de exclusão e na circunstância de não estar a prescrição de acordo com as diretrizes emanadas da referida Agência Reguladora, que entende aplicáveis ao caso.

Bem pontuada a controvérsia, de natureza eminentemente jurídica, cabe ter em mente, de início, que se afigura inconcebível atrelar o profissional que conduz o tratamento a escolhas terapêuticas previamente limitadas pelo plano de saúde ou por órgão do governo.

Nesse contexto, ressalto que compete ao profissional médico, que acompanha o autor, realizar a avaliação do paciente e analisar os riscos e os benefícios da utilização dos métodos indicados para o enfrentamento de seu quadro clínico.

Por certo, cabe ao especialista - e não à operadora de plano de saúde - definir o tratamento mais adequado ao paciente, notadamente diante da constatação de que a doença teria cobertura e o tratamento prescrito estaria formalmente registrado na Agência de Vigilância Sanitária – ANVISA.

Ademais, a ré, em seu arrazoado (ID 170280501 – pág. 5), admite o fato de que está o tratamento expressamente nominado na listagem de procedimentos de saúde da ANS, circunstância que, à luz do disposto no art. 10 da Lei n. 9.656/98, vem a tornar impositivo o dever de cobertura.

Nesse contexto, a conduta da operadora, consistente em negar a cobertura do tratamento prescrito, em situação de reconhecida urgência médica, destoa do arcabouço normativo e principiológico de proteção ao usuário do plano de saúde, por tolher o direito do segurado de ter acesso ao adequado tratamento para a sua doença, em situação na qual não poderia o paciente esperar, tampouco optar por não realizar o tratamento, repisando-se que não se lega à operadora qualquer avaliação de adequação, em questionamento à prescrição médica, sobretudo quando se cuida de procedimento previsto no rol da ANS.

Dessa forma, conclui-se que a negativa de cobertura, na espécie, configura ato ilícito (de fundo contratual), o que conduz à procedência da pretensão deduzida em face da prestadora, a título de ressarcimento de despesas.

Nesse tópico, pontuo que, diante do quadro delineado, em que a negativa de cobertura se operou de forma manifestamente ilegítima, cuida-se de pretensão de natureza estritamente reparatória, não havendo falar, portanto, em reembolso atrelado aos limites contratuais, o que somente se justifica em caso de tratamentos realizados, por liberalidade do paciente, fora da rede credenciada ou conveniada.

Impõe-se à requerida, portanto, o ressarcimento dos valores despendidos pelo autor com o custeio dos procedimentos, quantificados, conforme documentos comprobatórios de ID 166471863, no valor de R$ 237.454,46 (duzentos e trinta e sete mil, quatrocentos e cinquenta e quatro reais e quarenta e seis centavos).

Pleiteou a parte autora, cumulativamente, a condenação da requerida ao pagamento de indenização, a título de danos morais, no importe de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), em razão da aflição psicológica e da situação de angústia, vivenciadas por força da injustificada negativa de custeio do tratamento, havido como imprescindível para frear a nefasta evolução de seu quadro clínico. É incontestável o abalo experimentado pelo requerente, derivado da situação de vulnerabilidade a que esteve submetido, o que se vislumbra do cenário de incerteza quanto à realização de tratamento de emergência, prescrito para tratamento de doença grave, que não se verificaria - ou mesmo teria reduzida sua repercussão – caso tivesse a ré atuado de forma adequada na prestação de seus serviços, que se mostraram gravosamente deficitários.

A atitude da ré, para além de atingir as legítimas expectativas do contratante, colocado em situação de evidente vulnerabilidade, mostrou-se relevante e com suficiente aptidão para atingi-lo, de forma gravosa, em suas esferas de tutela da integridade física e psicológica, acarretando abalo imaterial relevante e passível de compensação.

A conduta omissiva ilícita, caracterizadora de falha grave na prestação do serviço contratado, a afrontar, com relevância, a dignidade do usuário do plano de saúde, além do nexo de causalidade, a atrelar tais requisitos, se acham, nessa quadra, incontroversos.

O Colendo Superior Tribunal de Justiça, ao apreciar o tema atinente à indenização do abalo decorrente da negativa de atendimento por plano de saúde, assentou, em brilhante voto da lavra da Ministra NANCY ANDRIGHI, que, "conquanto geralmente nos contratos o mero inadimplemento não seja causa para ocorrência de danos morais, a jurisprudência desta Corte vem reconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada." (REsp 986947/RN, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, Julgado em 11/03/2008, DJe 26/03/2008, RT vol. 873 p. 175).

A conduta da ré, na espécie, ensejou gravame que desborda, à evidência, os limites do mero dissabor, vindo a atingir direitos afetos à personalidade, notadamente no que se refere à tutela da integridade física e psicológica.

Sendo nítida a prática do ato ilícito, perpetrado mediante conduta omissiva e injustificada, configurado o dano (in re ipsa) e presente o nexo de causalidade, impõe-se o dever de compensar, à luz do Código Civil (artigos 186 e 927, caput).

Em relação ao valor devido a título de compensação, impende prestigiar, à luz do caso concreto, os critérios apontados pela doutrina e jurisprudência, condensados e permeados pelos princípios da proporcionalidade, razoabilidade e adequação.

Com isso, deve a indenização ser arbitrada de modo a cumprir seu dúplice desiderato, consistente na necessidade de se compensar – consideradas a extensão e a gravidade do dano - o gravame imaterial suportado, aliada à função pedagógica da condenação, que visa a sancionar e desestimular, por parte da ré, a recidiva, exortando-a a agir com boa fé e presteza em hipóteses assemelhadas e subsequentes.

Forte em tais balizas, e, consideradas as condições econômicas da parte ofensora, o grau de responsabilidade, a gravidade e a extensão dos danos suportados, informado ainda pelo princípio que veda o enriquecimento sem causa, tenho como justa e suficiente a fixação da compensação, pelos danos extrapatrimoniais suportados, no valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais).

Ao cabo do exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido, para condenar a requerida: a) A ressarcir ao autor o valor de R$ 237.454,46 (duzentos e trinta e sete mil, quatrocentos e cinquenta e quatro reais e quarenta e seis centavos), a ser monetariamente atualizado, desde as datas de desembolso dos importes que compõem o montante (ID 166471863), e acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, estes devidos a partir da citação; b) Ao pagamento, a título de compensação pelos danos extrapatrimoniais suportados pela parte autora, do valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais), corrigidos monetariamente desde a presente data (Súmula 362 do STJ) e acrescidos de juros legais de 1% (um por cento) ao mês, desde a citação.

Por conseguinte, resolvo o processo, com apreciação do mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil.

Diante da sucumbência, condeno a ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que arbitro em 10% (dez por cento) do valor da condenação, na forma do artigo 85, § 2º, do CPC.

Sentença datada e registrada eletronicamente.

Publique-se e intimem-se.

Transitada em julgado, observadas as cautelas de praxe, dê-se baixa e arquivem-se. *documento datado e assinado eletronicamente pelo(a) Magistrado(a).