TJCE - 0253930-64.2024.8.06.0001

ESTADO DO CEARÁPODER JUDICIÁRIOTRIBUNAL DE JUSTIÇAGABINETE DO DESEMBARGADOR FRANCISCO LUCÍDIO DE QUEIROZ JÚNIOR   PROCESSO: 0253930-64.2024.8.06.0001 - APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: KHETYMA MOREIRA FONSECA APELADO: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA DECISÃO MONOCRÁTICA Cuida-se de Apelação Cível, interposta por Khetyma Moreira Fonseca visando reformar a sentença de id. 27101852 proferida pelo juízo da 15ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza, que julgou a ação de indenização por danos morais, ajuizada pela consumidora contra Hapvida Assistência Médica S/A.  Na petição inicial, a autora alegou ser beneficiária de plano de saúde da requerida desde agosto de 2022.

Em 20 de setembro do mesmo ano, buscou atendimento emergencial na unidade Antônio Prudente da rede credenciada, quando apresentava fortes dores abdominais, causadas por apendicite aguda, sendo indicada, com urgência, a realização de procedimento.

Contudo, a ré recusou-se a autorizar o procedimento, sob alegação de que não havia sido cumprido o período de carência contratual.

A autora relatou que, diante da negativa, teve que buscar atendimento junto ao Sistema Único de Saúde (SUS), onde foi submetida à cirurgia no dia seguinte, 21/09/2022.

Assim, em razão da negativa abusiva de cobertura, a autora requereu a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).   Na sentença de id. 27101852, o douto Magistrado observou que a autora aderiu ao plano de saúde da ré em 31/08/2022 e procurou o serviço hospitalar em 20/09/2022, com apenas 20 dias de vigência do contrato.

Conforme o art. 12, inciso V, alínea "c", da Lei nº 9.656/98, a cobertura para atendimentos de urgência e emergência deve ser garantida após o prazo máximo de 24 horas, mas, nos termos da Resolução CONSU nº 13/98, durante o prazo de carência, a cobertura do plano hospitalar restringe-se às primeiras 12 horas de atendimento, equiparando-se ao plano ambulatorial.

Assim, após o atendimento inicial e avaliação clínica, a autora foi estabilizada e enviada ao SUS, conforme previsão nas normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), não havendo que se falar em negativa injusta de cobertura ou de falha na prestação do serviço, uma vez que não houve efetiva lesão, o que afasta a condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais.

A sentença julgou a ação improcedente nos seguintes termos:        "Ante o exposto, JULGO IMPROCEDENTE o pedido inicial, nos termos do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil.   Em razão da sucumbência, condeno a parte autora ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, §2º, do CPC.

Suspendo, entretanto, a exigibilidade de tais verbas, por estar a parte autora amparada pelo benefício da justiça gratuita (art. 98, §3º, do CPC)".       Inconformada, a parte autora, Khetyma Moreira Fonseca, interpôs seu recurso de apelação de id. 27101854, em que sustenta que, nos termos do art. 12, V, "c", da Lei nº 9.656/98, é obrigatória a cobertura dos casos de urgência após 24 horas da contratação, independentemente de previsão contratual diversa, e o art. 35-C do mesmo diploma legal reforça que as operadoras devem garantir cobertura integral nesses casos.

Esse seria o caso da consumidora, acometida de apendicite aguda, que foi classificado como de urgência médica, demandando intervenção imediata, conforme atendimento da própria demandada.   Portanto, a apelante defende que a negativa apresentada pelo plano de saúde não se mostra como válida, configurando dano moral presumido, agravado pelo sofrimento físico e psicológico, e pela necessidade de cirurgia mais invasiva no SUS.

A autora pede a reforma da sentença e a condenação do Hapvida ao pagamento de R$ 50.000,00 por danos morais.  Nas contrarrazões (id. 27101859) da Hapvida Assistência Médica S/A defende a manutenção da sentença de improcedência.

A empresa alega que a autora não comprovou falha médica ou agravamento de saúde pela cirurgia no Sistema Único de Saúde, que foi bem-sucedida.

A operadora afirma que a situação da apelante não configurava urgência com risco imediato de vida, e o atendimento inicial e a transferência para o Sistema Único de Saúde atenderam às necessidades médicas, dentro dos limites contratuais.

Além disso, a apelante não cumpriu a carência de 180 dias para internação, justificando a negativa, de modo que a conduta do Hapvida foi legal e baseada em previsão contratual, sem configuração de ato ilícito.

Assim, pede que o recurso seja desprovido.     Deixei de remeter os autos à apreciação da douta Procuradoria-Geral de Justiça, por se tratar de causa exclusivamente patrimonial.  É o relatório.     1 - Admissibilidade recursal   Exercendo o juízo de admissibilidade, verifico que estão presentes os pressupostos de admissibilidade, conhecendo dos recursos e passando à sua análise meritória.     2 - Possibilidade de julgamento monocrático.  Decerto, revela-se imperioso o julgamento monocrático da irresignação em referência, uma vez que a sistemática processual, pautada nos princípios da economia e da duração razoável do processo, permite ao Relator, de plano, negar provimento ao recurso, nas hipóteses previstas no art. 932, IV, a, do Código de Processo Civil, nestes termos:     Art. 932.

Incumbe ao relator:  (...)  IV - negar provimento a recurso que for contrário a:  a) súmula do Supremo Tribunal Federal, do Superior Tribunal de Justiça ou do próprio tribunal;  b) acórdão proferido pelo Supremo Tribunal Federal ou pelo Superior Tribunal de Justiça em julgamento de recursos repetitivos;  c) entendimento firmado em incidente de resolução de demandas repetitivas ou de assunção de competência;     V - depois de facultada a apresentação de contrarrazões, dar provimento ao recurso se a decisão recorrida for contrária a:  a) súmula do Supremo Tribunal Federal, do Superior Tribunal de Justiça ou do próprio tribunal;  b) acórdão proferido pelo Supremo Tribunal Federal ou pelo Superior Tribunal de Justiça em julgamento de recursos repetitivos;  c) entendimento firmado em incidente de resolução de demandas repetitivas ou de assunção de competência;     Além disso, a teor do preceituado pelo art. 926 do CPC, quanto ao dever dos Tribunais de manter íntegra, uniforme, estável e coerente sua jurisprudência, ressalto que a matéria versada nestes autos já foi objeto de reiterados julgamentos nesta Corte de Justiça, o que torna possível o julgamento monocrático segundo interpretação à Súmula 568 do c.

STJ.

Vejamos:     Art. 926.

Os tribunais devem uniformizar sua jurisprudência e mantê-la estável, íntegra e coerente.  Súmula 568: O relator, monocraticamente e no Superior Tribunal de Justiça, poderá dar ou negar provimento ao recurso quando houver entendimento dominante acerca do tema. (STJ Súmula 568, CORTE ESPECIAL, julgado em 16/03/2016, DJe 17/03/2016).     É que, havendo orientação consolidada neste Tribunal sobre a matéria aqui em análise, a presente decisão monocrática certamente será a mesma proferida pelo órgão colegiado.     3 - Mérito recursal.  No primeiro grau, a Sra.

Khetyma Moreira Fonseca, relatou possuir plano de saúde com a operadora de plano de saúde promovida.

Expõe que "Em 20.09.2022, com dores abdominais, a AUTORA buscou socorro na emergência da RÉ na Unidade Hospitalar Antônio Prudente, momento no qual, já foi diagnosticada com a APENDICITE AGUDA, isto conforme ultrassom em anexo.

No mesmo dia, a AUTORA já recebeu a orientação que seria necessário passar por uma cirurgia de urgência, sendo sugerido que a sua apendicectomia fosse realizada por videolaparoscopia ou robótica, porém, apesar da recomendação cirúrgica, foi surpreendida negativa com a pronta negativa da RÉ, negando-lhe a cirurgia necessária".

Após isso, foi encaminhada para o SUS, onde realizou a cirurgia, na data de 21.09.2022.

O procedimento foi realizado por método convencional, o que resultou em cicatriz permanente e complicações pós-operatórias, como ceroma.  Diante dessa situação, ingressou com Ação de Reparação por Danos Morais, na qual requereu que houvesse a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais in re ipsa no valor de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).   Contestação da ré (id. 27101590), na qual ratifica que foi lícita a negativa tendo em vista que foi prestado o atendimento da autora e encaminhada para atendimento pelo SUS, uma vez que a parte autora estava, ainda, no período de cumprimento de prazos de carência.   Sem provas a produzir, sobreveio a sentença de improcedência.   Como dito, a autora requer que seja reformada a decisão de origem com o deferimento do dano moral presumido, uma vez que lhe é assistido o direito de receber o tratamento adequado em caso de urgência, superado o período de 24h de carência.

Por sua vez, a operadora de plano de saúde insiste na tese de que sua negativa se deu de forma lícita por não ter a autora cumprido o prazo de carência exigido no instrumento contratual.

Afirma que a beneficiária tinha ciência acerca dos termos em que fora celebrado o contrato.  De início, insta destacar que conforme enunciado 608 do STJ, a relação entre as partes é puramente consumerista: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".   Ademais, nos termos da Súmula n.º 597, do STJ: "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação".   Outrossim, consta nos autos relatório médico descrevendo o estado de saúde da paciente e a necessidade da realização da intervenção cirúrgica solicitada dado o risco de piora no quadro entre outras potenciais complicações em razão da apendicite id. 27101551 e id. 27101554.   Com efeito, embora válida a cláusula de carência estabelecida em contrato, voluntariamente aceito pela consumidora, cediço que há de ser interpretada restritivamente quando se tratar de circunstância excepcional.   Conforme o artigo 51, do CDC, afigura-se abusiva a cláusula contratual que estabelece o prazo de carência superior a vinte e quatro horas para a cobertura do atendimento nos casos de urgência e emergência, pois limita os direitos assegurados por lei e atenta contra o objeto do contrato e o equilíbrio contratual.   Por oportuno, destaca-se o posicionamento do Tribunal da Cidadania:   PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA.

APENDICITE.

CIRURGIA.

RECUSA DE COBERTURA.

CARÊNCIA CONTRATUAL.

DESCABIMENTO.

SÚMULA N. 597/STJ.

DANO MORAL E DA MULTA POR LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ.

SÚMULA N. 7/STJ.

DECISÃO MANTIDA. 1.

A controvérsia tem origem em recusa de cobertura de cirurgia de apendicite prescrita durante atendimento de emergência. 2. "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" (Súmula n. 597/STJ). 3.

Caso concreto em que o prazo de 24 horas de carência havia sido cumprido, sendo abusiva, portanto, a recusa de cobertura da cirurgia de emergência. 4.

Somente em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da indenização por danos morais arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento da Súmula n. 7/STJ, para possibilitar a revisão.

No caso, o valor estabelecido pelo Tribunal de origem, R$ 15.000,00, não se mostra excessivo, a justificar sua redução em recurso especial. 5.

O Tribunal de origem condenou a operadora ao pagamento de multa por litigância de má-fé em virtude da "alteração da verdade dos fatos". 6.

A alteração das conclusões do julgado demandaria o reexame da matéria fática, o que é vedado em sede de recurso especial, a teor da Súmula n. 7/STJ. 7.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.160.660/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 25/9/2023, DJe de 28/9/2023.).      Em suma, o contrato de plano de saúde submete-se tanto à Lei nº 9.656/98, quanto ao Código de Defesa do Consumidor, e ambos dispõem sobre a nulidade das cláusulas contratuais capazes de oferecer vantagem exagerada ao fornecedor de serviços, de forma a restringir direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato.   Do mesmo modo, incontroversa a negativa do plano de saúde em realizar a intervenção solicitada pelo médico que assiste à paciente.   Assim, apesar das alegações da requerida de que a negativa de autorização deu-se devido ao prazo de carência não cumprido, verifica-se plenamente cabível ao presente caso o disposto no artigo 35-C da Lei 9.656/98 (Lei dos Planos e Seguros de Saúde), que dispõe:      "art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:   I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente (…).      Além disso, segundo o Superior Tribunal de Justiça, a recusa indevida de cobertura, pela operadora de plano de saúde, nos casos de urgência ou emergência, enseja reparação a título de dano moral, em razão do agravamento ou aflição psicológica ao beneficiário, ante a situação vulnerável em que se encontra.

Em igual sentido:      AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

APENDICITE AGUDA.

PRAZO DE CARÊNCIA.

ATENDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA.

ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA.

AGRAVAMENTO DO ESTADO DE SAÚDE.

DANO MORAL CARACTERIZADO.

QUANTUM RAZOÁVEL E PROPORCIONAL.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.

A "cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência" (AgInt no REsp 1.815.543/RJ, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 15/10/2019, DJe de 6/11/2019). 2. "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado" (Súmula 302/STJ). 3. "A recusa indevida de cobertura, pela operadora de plano de saúde, nos casos de urgência ou emergência, enseja reparação a título de dano moral, em razão do agravamento ou aflição psicológica ao beneficiário, ante a situação vulnerável em que se encontra" (AgInt no REsp 2.025.038/SP, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Quarta Turma, julgado em 4/9/2023, DJe de 8/9/2023). 4.

O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado, em sede de recurso especial, quando irrisório ou exorbitante.

No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) mostra-se proporcional e adequado aos danos sofridos pela parte recorrida, que, mesmo em tratamento urgente, teve o custeio de sua internação negado pelo plano de saúde. 5.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.393.271/CE, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 20/11/2023, DJe de 23/11/2023.

Destaquei.      Assim, diante das peculiaridades da situação em apreço, em que a demandante se viu privada da assistência de que necessitava, com estado de saúde fragilizado e com a recusa indevida da operadora em autorizar a realização da cirurgia, configurou-se ato ilícito passível de ser indenizado.

Por isso, mediante análise da situação fático-jurídica, e com respaldo em precedentes desta corte de justiça, hei por bem condenar a promovida ao pagamento de indenização por dano moral no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Sobre o tema, confira-se precedentes desta Corte de Justiça:      Consumidor.

Apelação cível.

Paciente diagnosticado com câncer de pulmão em metástase para fêmur.

Prescrição médica de cirurgia e continuidade de tratamento oncológico.

Emergência.

Alegação de pendência de prazo de carência.

Recusa indevida.

Danos morais readequados no caso concreto.

Não incidência de multa cominatória.

Recurso do autor conhecido e parcialmente provido. i.

Caso em exame 1.

Apelação Cível interposta contra a sentença proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza, em Ação de Obrigação de Fazer ajuizada em desfavor da CAFAZ - Caixa de Assistência dos Servidores Fazendários Estaduais, condenando a operadora de saúde a autorizar o tratamento prescrito ao autor e fixando danos morais no importe de R$ 2.000,00 (dois mil reais). 2.

Nas suas razões recursais, os sucessores do autor requerem a reforma da sentença prolatada no sentido de determinar a condenação da parte ré em astreintes por descumprimento da tutela de urgência, bem como a majoração dos danos morais.

II.

Questão em discussão 3.

A questão em discussão consiste em analisar se a indenização por danos morais deve ser majorada no caso concreto, ante a recusa da ré em deferir os procedimentos médicos ao autor, sob alegação de carência contratual, em situação enquadrada como emergência/urgência médica, bem como se deve ser aplicada multa cominatória por descumprimento de determinação judicial na hipótese.

III.

Razões de decidir 4.

Alega o promovente que foi diagnosticado com neoplasia maligna no seu pulmão e no fêmur da perna em metástase, de nível 4, fazendo-se necessário procedimento cirúrgico.

Aduz que a CAFAZ se negou a fornecer o tratamento do autor, sob a alegação de ausência de carência, razão pela qual ingressou com a presente demanda.

Em sua contestação, a operadora do plano de saúde afirmou que o autor foi incluído no convênio em 14 de outubro de 2022, de modo que a carência do beneficiário só finalizaria em 11 de abril de 2023 (fl. 122). 5.

Dos documentos médicos acostados aos autos (fls. 62, 79 e 96), extrai-se o caráter emergencial do tratamento do autor, diagnosticado com neoplasia maligna com metástase óssea e fratura patológica no fêmur esquerdo, com quadro clínico delicado.

Assim, há que se falar em carência de apenas 24 (vinte e quatro) horas, nos termos do art. 12, inciso V, alínea 'c', c/c art. 35-C, ambos da Lei n.º 9.656/98, da súmula 597 do c.

STJ e da súmula nº 40 do Tribunal de Justiça do Ceará. 6.

Por conseguinte, o descumprimento do pacto pela ré atentou diretamente contra o princípio da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde, eis que o segurado se encontrava em estado de elevada fragilidade provocada pela patologia apresentada.

A negativa de cobertura do procedimento colocou em risco a vida do autor, mantendo-o sujeito a um sofrimento físico, que teve que recorrer ao judiciário para obter atendimento que lhe era devido. 7.

Em relação ao quantum indenizatório, sopesando as circunstâncias do caso, verifica-se que merece prosperar a irresignação recursal para adequar o quantum arbitrado a título de danos morais pelo d.

Juízo de primeiro grau, de R$ 2.000,00 (dois mil reais) para 5.000,00 (cinco mil reais), visto que melhor satisfaz a justa proporcionalidade entre o ato ilícito e o abalo sofrido, consonante com a jurisprudência desta 2ª Câmara de Direito Privado. 8.

Por fim, quanto à aplicação de astreintes, observa-se que o pedido de imposição de multa cominatória, fundado no suposto descumprimento da decisão de fls. 80/82, não merece acolhimento.

Conforme consignado pelo juízo de origem nas decisões de fls. 104 e 1670/1672, a negativa da operadora de saúde, formalizada em 13/12/2022 (fl. 100) é anterior à prescrição médica das fisioterapias motoras e respiratórias, emitida em 14/12/2022 (fl. 96), inexistindo, à época da recusa, obrigação judicial de cumprimento referente a tais procedimentos.

Ademais, por meio da decisão de fl. 104, proferida em 17/01/2023, o magistrado determinou nova intimação da operadora para custeio dos tratamentos prescritos, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, providência esta posteriormente atendida, segundo informado pelo próprio autor. 9.

Ressalte-se que foi determinado o reembolso dos valores despendidos pela parte autora com exame e honorários médicos, no total de R$ 1.037,00, conforme mencionado na sentença (fls. 1670/1672), de modo que, nos termos do art. 537, § 1º, do CPC, poderá o juiz deixar de aplicar a multa vincenda ou exclui-la caso verifique o cumprimento parcial da obrigação.

Deste modo, não há motivo razoável para condenar o plano de saúde ao pagamento da multa cominatória.

IV.

Dispositivo 10.

Recurso conhecido e parcialmente provido, apenas para majorar a indenização por danos morais para o importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). (Apelação Cível - 0290327-93.2022.8.06.0001, Rel.

Desembargador(a) JANE RUTH MAIA DE QUEIROGA, 2ª Câmara Direito Privado, data do julgamento:  16/04/2025, data da publicação:  23/04/2025).      DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

INTERNAÇÃO EMERGENCIAL.

RECUSA INDEVIDA.

ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL.

DANO MORAL CONFIGURADO.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação Cível interposta por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A visando a reforma da sentença que julgou procedente a Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Antecipada movida por FRANCISCA ARIZETE CAVALCANTE SOARES.

A sentença determinou a cobertura da internação emergencial da autora e condenou a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) verificar a legalidade da recusa de internação hospitalar durante o período de carência contratual; e (ii) analisar a configuração do dano moral decorrente da negativa indevida de cobertura pelo plano de saúde.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

O Código de Defesa do Consumidor (CDC) se aplica às relações entre usuários e operadoras de plano de saúde, determinando a interpretação mais favorável ao consumidor e declarando nulas as cláusulas abusivas (Súmula 608 do STJ; CDC, arts. 47 e 51). 4.

A Lei nº 9.656/98 estabelece que o prazo máximo de carência para atendimentos de urgência e emergência é de 24 horas a partir da contratação do plano, sendo abusiva qualquer cláusula que imponha prazo superior para tais situações (arts. 12, V, "c", e 35-C da Lei nº 9.656/98; Súmula 597 do STJ). 5.

No caso concreto, a apelada sofreu um acidente vascular cerebral e necessitou de internação emergencial após transcorrido o prazo legal de 24 horas, tornando abusiva a negativa de cobertura por suposto não cumprimento da carência contratual. 6.

A jurisprudência do STJ e desta Corte reforça que, nos planos de segmentação hospitalar, a cobertura da internação deve ser garantida sem limitação de tempo, desde a admissão do paciente até sua alta médica, em situações de urgência e emergência (REsp nº 1.764.859/RS, STJ). 7.

A negativa de cobertura em momento crítico de saúde configura dano moral indenizável, pois impõe sofrimento psicológico exacerbado ao segurado, extrapolando o mero aborrecimento.

O valor fixado na sentença (R$ 5.000,00) respeita os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

IV.

DISPOSITIVO 8.

Recurso desprovido. (Apelação Cível - 0275982-88.2023.8.06.0001, Rel.

Desembargador(a) MARCOS WILLIAM LEITE DE OLIVEIRA, 3ª Câmara Direito Privado, data do julgamento:  23/04/2025, data da publicação:  23/04/2025).      DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA.

RECUSA FUNDAMENTADA EM PERÍODO DE CARÊNCIA.

ABUSIVIDADE CONFIGURADA.

INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS MANTIDA VALOR PROPORCIONAL E RAZOÁVEL.

CORREÇÃO MONETÁRIA ATUALIZADA DESDE O ARBITRAMENTO.

ASTREINTES ALTERADAS.

RECURSOS CONHECIDOS E PARCIALMENTE PROVIDOS.

I- Caso em exame 1.

Recursos de apelação interpostos pela autora e pela operadora de plano de saúde HapVida Assistência Médica Ltda., em face de sentença que condenou a ré a realizar o tratamento da autora diante de seu quadro de saúde de urgência, além de fixar indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

A autora pleiteia a majoração do valor indenizatório e a condenação em astreintes no valor de R$ 27.500,00 (vinte e sete mil e quinhentos reais), enquanto a operadora de saúde ré postula a reforma da decisão de mérito visando a improcedência da demanda e, alternativamente, que o valor dos danos morais seja reduzido e o termo inicial da correção monetária dos danos morais seja fixado a partir da data de arbitramento.

II.

Questão em discussão 2.

Há quatro questões em discussão: (I) definir se a negativa de cobertura pela operadora, fundamentada no período de carência, enseja o arbitramento de danos morais na espécie; (II) definir, em sendo cabível os danos morais, se o valor fixado deve ser majorado, como pleiteado pela autora, ou se reduzido, como postula a promovida; (III) verificar se cabível a fixação judicial de valor referente a multa por descumprimento de ordem judicial; (IV) verificar o termo inicial da correção monetária sobre o valor dos danos morais.

III.

Razões de decidir 3.

A negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde com fundamento no prazo de carência, tratando-se de situação de emergência, configura abusividade, conforme art. 35-C da Lei nº 9.656/98, que estabelece obrigatoriedade de atendimento imediato em casos emergenciais, e conforme previsão de Súmula nº 597 do STJ. 4.

A cláusula contratual invocada pela operadora é considerada nula por violar princípios constitucionais, como a dignidade da pessoa humana e o direito à saúde, além da boa-fé objetiva e da função social do contrato. 5.

A conduta da operadora expôs a autora a risco iminente, caracterizando falha na prestação do serviço e ensejando a condenação por danos morais.

O valor fixado a título de indenização por danos morais (R$ 5.000,00) é proporcional, razoável e compatível com os precedentes jurisprudenciais, atendendo ao caráter compensatório e pedagógico, aplicando-se à espécie, não havendo elementos que justifiquem a majoração do valor indenizatório ou a sua redução, considerando a gravidade da conduta da operadora e o abalo sofrido pela autora. 6.

Astreintes fixadas em R$ 24.000,00 (vinte e quatro mil reais), equivalentes a 08 (oito) dias-multa, face o descumprimento de ordem judicial pela promovida após devidamente intimada. 7.

A correção monetária para danos morais começa a incidir a partir da data do arbitramento, que é quando o valor da indenização é fixado por determinação judicial.

Isso porque é a partir desse momento que o dever de indenizar passa a existir.

IV.

Dispositivo e tese 8.

Recursos conhecidos e parcialmente providos.

Tese de julgamento: "A negativa de cobertura pelo plano de saúde em situação de emergência, com fundamento em período de carência, configura conduta abusiva e enseja reparação por danos morais". (Apelação Cível - 0202473-90.2024.8.06.0001, Rel.

Desembargador FRANCISCO LUCÍDIO DE QUEIROZ JÚNIOR, 3ª Câmara Direito Privado, data do julgamento:  16/04/2025, data da publicação:  16/04/2025).                       Dispositivo  Com base nas razões fáticas e jurídicas explicitadas, CONHEÇO O RECURSO DA AUTORA PARA DAR-LHE PROVIMENTO e assim, reformando a sentença, julgando a ação procedente, no sentido de condenar a promovida a pagar indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), acrescida de juros de mora de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária pelo INPC a partir do arbitramento (Súmula 362 STJ).   Com a reforma do julgado, a promovida deverá arcar com as custas processuais e honorários de advogado no percentual de 15% (quinze por cento) do valor atualizado da condenação.   Expedientes necessários.  Fortaleza, data registrada no sistema.  FRANCISCO LUCÍDIO DE QUEIROZ JÚNIOR Desembargador Relator