TJCE - 0227274-70.2024.8.06.0001

ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA GABINETE DESEMBARGADORA CLEIDE ALVES DE AGUIAR APELAÇÃO CÍVEL Nº:  0227274-70.2024.8.06.0001 TIPO DE PROCESSO: APELAÇÃO CÍVEL EM OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PRECEITOCOMINATÓRIO E PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA ORIGEM: 18ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE FORTALEZA APELANTE: CAFAZ - CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS SERVIDORES FAZENDÁRIOS ESTADUAIS APELADO: LEVI CARVALHO ARAGÃO MELO ÓRGÃO JULGADOR: TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO RELATOR(A): DESA.

CLEIDE ALVES DE AGUIAR EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PRECEITO COMINATÓRIO E PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA.

DIABETES MELLITUS TIPO 1.

FORNECIMENTO DE BOMBA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA.

MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR NÃO ANTINEOPLÁSICO.

EXCLUSÃO DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE.

POSSIBILIDADE.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

I.

CASO EM EXAME: 1.

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou o fornecimento de bomba de infusão contínua de insulina e materiais indispensáveis ao uso por beneficiário diagnosticado com Diabetes Mellitus tipo 1.

A sentença rejeitou o pedido de indenização por danos morais.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

A questão em discussão consiste em saber se: (i) Há a obrigação da operadora de plano de saúde de custear o fornecimento de bomba de infusão contínua de insulina com monitorização contínua de glicose; e (ii) A negativa de cobertura de insumos indispensáveis ao tratamento contínuo de Diabetes Mellitus tipo 1 configura descumprimento contratual e abusividade.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A responsabilidade dos prestadores de serviço de saúde suplementar é objetiva, todavia, a responsabilidade não é ilimitada, sendo lícita a imposição de determinadas cláusulas restritivas ao direito do usuário, consoante previsto na Lei de Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998), a Lei da ANS (Lei nº 9.961/2000), e demais legislações específicas. 4.

A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) consolidou o entendimento de que a natureza do Rol da ANS é, em regra, taxativa, entretanto de referência básica, por ocasião do julgamento dos EREsps nº 1.886.929/SP e nº 1.889.704/SP, porém,  tal entendimento foi superado pela Lei nº 14.454/2022, que, alterando a Lei nº 9.656/1998, criou regras específicas sobre as exceções do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. 5.

O Colendo Superior Tribunal de Justiça (STJ) já se manifestou no sentido de que inexiste a obrigatoriedade da cobertura, por se tratar de equipamento de uso domiciliar, fora da hipótese de home care ou de terapia antineoplásica, de forma que se torna irrelevante a controvérsia acerca da superveniência da Lei 14.454/2022, haja vista a exclusão legal prevista no art. 10, inciso VI, da Lei 9.656/1998. 6.

Por fim, é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, nos moldes do art. 10, VI, da Lei n. 9.656/1998 e art. 17, VI, da RN-ANS nº 465/2021. 7.

Mudança de posicionamento desta relatoria sobre o assunto.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 8.

Apelação conhecida e provida.

Sentença reformada para julgar improcedente o pleito de fornecimento de bomba de insulina e seus insumos por parte do plano de saúde.

Tese de julgamento: (i).

Inexiste a obrigatoriedade da cobertura por se tratar de equipamento de uso domiciliar, fora da hipótese de home care ou de terapia antineoplásica, com base no  art. 10, inciso VI, da Lei 9.656/1998. (ii). É lícita a exclusão do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, nos moldes do art. 10, VI, da Lei n. 9.656/1998 e art. 17, VI, da RN-ANS nº 465/2021. ________________________________ Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10 e 12; CDC, art. 14; RN-ANS nº 465/2021, art. 17, VI.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp nº 1.933.209/SP; STJ, AgInt no REsp n. 1.890.572/SP; TJ-CE, AC nº 02765608520228060001; TJ-CE, AC nº 02039169720238060167.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os autos, acorda a Terceira Câmara de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Ceará, por unanimidade, em CONHECER DO RECURSO PARA DAR PROVIMENTO à Apelação Cível, em conformidade com o voto da Relatora.

RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta por CAFAZ - Caixa de Assistência dos Servidores Fazendários Estaduais em face da sentença de ID. 18429376, proferida pelo juiz de Direito da 18ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza nos autos da OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PRECEITOCOMINATÓRIO E PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA ajuizada por Levi Carvalho Aragão Melo que julgou parcialmente procedente a pretensão autoral, cujo dispositivo segue abaixo transcrito: (...) Ante o acima exposto, com fundamento na lei, doutrina e jurisprudência, JULGO PROCEDENTE EM PARTE o pedido inicial, com resolução do mérito, na forma do artigo 487, I do CPC, condenando a promovida na obrigação de fazer referente ao fornecimento do equipamento e sistema Sensor Freestyle Libre de que o paciente LEVI CARVALHO ARAGÃO MELO, confirmando a tutela de urgência.

Por consequência extingo o feito com resolução Art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil.

Condeno ainda a requerida, ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios do patrono da parte autora, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, com fulcro no normatizado no § 2º do artigo 85 da Lei de Regência Civil ser pago pela parte requerida.  (...) Em suma, releva destacar que o promovente é titular de plano de saúde da operadora de planos de saúde (OPS) promovida e que foi diagnosticada com Diabetes Mellitus tipo 1 (CID E10.9).

Em prescrição, a médica assistente Dra.

Cecilia Maria Moraes de Figueiredo (CRM 5872) prescreveu o uso contínuo, por tempo indeterminado, do equipamento chamado FreeStyle Libre para o controle da hipoglicemia.  O autor argumenta que solicitou à promovida o equipamento FreeStyle Libre porém tal solicitação restou negada.

Nas razões de apelação, a apelante alega que a solicitação dos materiais e/ou medicamentos para tratamento domiciliar não tem cobertura pelo plano de saúde, salvo os antineoplásicos orais e correlacionados, a medicação aplicada em home care e os produtos listados pela Agência Nacional de Saúde (ANS) como de fornecimento obrigatório, cuja hipótese não se adequa a presente demanda.  Ademais, a recorrente invoca, em justificativa acessória para a exclusão do fornecimento da bomba de infusão de insulina e insumos, que os mesmos são equiparados às órteses, que não necessitam de intervenção cirúrgica, e cuja exclusão está prevista no art. 10, VII, da Lei de Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998).

Por último, a promovida aduz que possui natureza de autogestão, além de que estaria ausente de recomendação o uso pela nota técnica do NATJUS.

Contrarrazões apresentadas Id. 18429387, o apelado requer o improvimento do recurso de Apelação, concluindo que, em suma, a Anvisa não classifica a bomba de insulina entre as órteses, definidas como um material permanente ou transitório que auxilia as funções de partes do corpo humano, em derradeiro, afirma que a sólida e majoritária jurisprudência do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Ceará (TJCE) é no sentido da ilegalidade da recusa de fornecimento de amplo tratamento para os casos de doenças que são obrigatoriamente objeto de cobertura das operadoras dos planos de saúde.  É o relatório.

Passo a fundamentar obedecendo ao art. 93, IX, da CF e art. 489, §1º, IV do CPC e decidir.

VOTO 1.

Admissibilidade: Presentes os pressupostos que autorizam a admissibilidade do recurso apelativo, recebo-o e passo a apreciá-lo nos termos em que estabelece o art. 1.010 e seguintes do CPC.

No que tange aos pressupostos recursais, a tempestividade refere-se à interposição do recurso dentro do prazo estabelecido em lei, garantindo a regularidade temporal para a sua admissão (CPC, art. 1.003).  Ademais, a legitimidade das partes assegura que estas possuem interesse jurídico e são diretamente afetadas pela decisão judicial, garantindo a eficácia e a pertinência do processo (CPC, arts. 17 e seguintes).

Por fim, ressalta-se que o preparo foi devidamente recolhido. 2.

Mérito: A pretensão recursal formulada cinge-se ao reexame do quadro fático da sentença a quo que julgou parcialmente procedentes os pedidos das ações em epígrafe.

De início, observa-se que o cerne da ação consiste na análise da obrigação da operadora de plano de saúde (OPS) em autorizar e custear o fornecimento de bomba de infusão contínua de insulina com monitorização contínua de glicose, conforme postulado à exordial.

Ante o exposto, passo à análise das argumentações trazidas no  recurso apelatório interposto.

Inicialmente, é sabido que os contratos de plano de saúde têm como principal objeto a disponibilização dos meios necessários, compreendidos como hospitais, profissionais e materiais, para manutenção e restabelecimento da saúde do segurado em caso de eventual necessidade.  Neste sentido, salienta-se que a responsabilidade dos prestadores de serviço de saúde suplementar é objetiva, contudo, tal responsabilidade não é ilimitada, sendo lícita a imposição de determinadas cláusulas restritivas ao direito do usuário, consoante previsto na Lei de Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998), a Lei da ANS (Lei nº 9.961/2000), e demais legislações específicas.

Sob a análise do caso, verifica-se que o contrato de assistência em saúde firmado entre as partes prevê o tratamento da doença que acomete o autor, qual seja, Diabetes Mellitus tipo 1 (CID E10.9), haja vista que o plano-referência deve garantir assistência para todas as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial da Saúde (OMS), com base no caput do art. 10 da Lei nº 9.656/1998.

No que tange ao art. 10 da Lei nº 9.656/98, verbera que existem procedimentos e tratamentos não obrigatoriamente cobertos pelas operadoras de planos de saúde, in verbis: Art. 10. É instituído o plano referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:  (…)  VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas 'c' do inciso I e 'g' do inciso II do art. 12;  VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;  (...) (grifo nosso).

Por sua vez, o artigo 12, alínea 'g' do inciso II do mesmo diploma prevê:  Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:  (…)  II - quando incluir internação hospitalar:  g) cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar;  (...)  (grifo nosso).

A esse respeito, salienta-se que o plano de saúde pode negar o fornecimento de órteses, próteses, e seus acessórios não ligados a ato cirúrgico, e salvo nas hipóteses acima elencadas, como também poderá negar o fornecimento de medicamento de uso domiciliar, desde que essa restrição esteja redigida de forma clara no contrato.  Diante dessas considerações, releva ponderar que a jurisprudência da Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) consolidou o entendimento de que a natureza do Rol da ANS é, em regra taxativa, entretanto de referência básica, por ocasião do julgamento dos EREsps nº 1.886.929/SP e nº 1.889.704/SP, que pacificou as seguintes considerações:  1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;  2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista;  3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol;  4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.  (AgInt no AREsp n. 1.960.488/GO, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 23/6/2022, DJe de 28/6/2022).  Além disso, destaco que com o advento da Lei nº 14.454/2022, houve alteração da Lei nº 9.656/98, acrescentando o § 13 do art. 10, com a finalidade de estabelecer pressupostos alternativos que autorizam a mitigação da taxatividade do Rol da ANS, in verbis: § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:        (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou       (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.       (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) Pontua que o entendimento da Segunda Seção do STJ de taxatividade do rol da ANS foi superado pela Lei nº 14.454/2022, que, alterando a Lei nº 9.656/1998, criou regras específicas sobre as exceções do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.

Com relação à bomba contínua de insulina, o Colendo Superior Tribunal de Justiça (STJ) se manifestou no sentido de que inexiste a obrigatoriedade da cobertura por se tratar de equipamento de uso domiciliar, fora da hipótese de home care ou de terapia antineoplásica.

Dito isso, tratando-se de exclusão legal, torna-se irrelevante a controvérsia acerca da superveniência da Lei 14.454/2022, pois, ainda que se entenda pelo caráter exemplificativo do Rol da ANS, a força normativa do art. 10, inciso VI, da Lei 9.656/1998 é fundamento suficiente para justificar a recusa de cobertura.

Vejamos as jurisprudências: EMENTA: AGRAVO INTERNO RECURSO ESPECIAL.

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

INSUMOS PARA BOMBA INFUSORA DE INSULINA.

TRATAMENO DOMICILIAR.

EXCLUSÃO DO PLANO DE REFERÊNCIA.

ART. 10, INCISO VI, DA LEI N. 9.656/1998.

INOBRIGATORIEDADE DE COBERTURA.

JULGADOS DE AMBAS AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO DESTA CORTE SUPERIOR.

SUPERVENIÊNCIA DA LEI N. 14.454/2022.

ALEGAÇÃO DE ROL EXEMPLIFICATIVO.

AUSÊNCIA DE ALTERAÇÃO DO ART. 10, INCISO VI, DA LEI N. 9.656/1998.

MANUTENÇÃO DA EXCLUSÃO DE COBERTURA. 1.

Controvérsia pertinente à obrigatoriedade de cobertura de bomba infusora de insulina (e insumos) para o controle de glicemia de paciente diagnosticado com diabetes mellitus tipo 1 em ambiente domiciliar. 2.

Ausência de obrigatoriedade de cobertura de tratamento domiciliar, salvo nas hipóteses de 'home care' ou de terapia antineoplásica.

Exegese do art. 10, inciso VI, da Lei n. 9.656/1998, consoante julgados recentes desta Corte Superior. 3.

Julgado específico desta TURMA acerca da ausência de obrigatoriedade de cobertura de bomba de insulina, por se tratar de equipamento de uso domiciliar. 4.

Ausência de alteração da força normativa do já citado art. 10, inciso VI, da Lei n. 9.656/1998 ante a superveniência da Lei n. 14.454/2022, de modo que a tese do rol exemplificativo não infirma a conclusão pela ausência de obrigatoriedade de cobertura da bomba de insulina.

Agravo interno improvido." (AgInt no REsp n. 1.890.572/SP, Relator Ministro HUMBERTO MARTINS, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/6/2023, DJe de 28/6/2023).

EMENTA: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

DIABETES MELLITUS TIPO 1.

BOMBA INFUSORA DE INSULINA.

USO DOMICILIAR.

AUTOADMINISTRAÇÃO.

EXCLUSÃO DE COBERTURA.

POSSIBILIDADE.

NEGATIVA LEGÍTIMA.

AGRAVO INTERNO PROVIDO. 1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim.

Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)" (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022). 2.

Conforme entendimento de ambas as Turmas que compõem a Segunda Seção do STJ, não há obrigatoriedade de cobertura de bomba infusora de insulina (e insumos), por se tratar de equipamento de uso domiciliar. 3.

Agravo interno provido." (AgInt no REsp n. 1.933.209/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 12/6/2023, DJe de 19/6/2023).  No que tange ao fornecimento dos insumos da bomba de insulina, assevera-se que a Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, permite em seu art. 17, VI, certas exclusões assistenciais, dentre elas, o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, in verbis: Art. 17.

A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, na forma estabelecida no art. 10 da Lei nº 9.656, de 1998.

Parágrafo único.

São permitidas as seguintes exclusões assistenciais:  (...) VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, com exceção dos medicamentos previstos nos incisos IX e X do art. 18, e ressalvado o disposto no art. 13; (...) Com efeito, destaco que o entendimento majoritário do Colegiado do Superior Tribunal de Justiça (STJ) caminha no sentido de restringir  a obrigatoriedade de custeio de tais bombas de infusão contínua de insulina na Saúde Suplementar nos moldes do art. 10, VI, da Lei n. 9.656/1998 e art. 17, VI, da RN-ANS nº 465/2021.

Nesse sentido caminha a jurisprudência: EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

BOMBA INFUSORA DE INSULINA.

INSUMO DE USO DOMICILIAR.

CUSTEIO.

IMPOSSIBILIDADE.

PRECEDENTES.

DECISÃO MANTIDA. 1.

Mesmo após a vigência da Lei n. 14.454/2022, inexiste abuso na cláusula contratual que desonere os planos de saúde do custeio de bomba infusora de insulina e insumos, ante seu uso domiciliar.

Precedentes. 1.1.

A Corte de apelação condenou a agravada ao custeio da bomba infusora de insulina de uso domiciliar descrita na inicial, o que afronta a jurisprudência pacífica desta Corte Superior.

Por isso, era de rigor excluir a cobertura do equipamento referido. 2.

Agravo interno que se nega provimento." (AgInt no AREsp n. 2.503.565/SP, Relator Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 17/6/2024, DJe de 20/6/2024)  EMENTA: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

DIABETES MELLITUS TIPO 1.

BOMBA INFUSORA DE INSULINA.

USO DOMICILIAR.

AUTOADMINISTRAÇÃO.

EXCLUSÃO DE COBERTURA.

POSSIBILIDADE.

NEGATIVA LEGÍTIMA.

ENTENDIMENTO CONSOLIDADO DESTA CORTE SUPERIOR.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

A revaloração de fatos explicitamente admitidos e delineados no acórdão recorrido, quando suficientes para a solução da lide, não implica reexame do conjunto fático-probatório, mas apenas seu correto enquadramento jurídico.

Precedentes. 2. nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)" (AgInt nos EREsp n. 1.895.659/PR, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022). 5.

Conforme entendimento de ambas as Turmas que compõem a Segunda Seção do STJ, não há obrigatoriedade de cobertura de bomba infusora de insulina (e insumos), por se tratar de equipamento de uso domiciliar. 6.

Agravo interno a que se nega provimento." (AgInt no REsp n. 2.078.761/MG, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 29/4/2024, DJe de 2/5/2024) Por oportuno, convém mencionar o entendimento do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Ceará (TJCE), em caso análogo:  EMENTA: PROCESSO CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

SENTENÇA IMPROCEDENTE.

PARTE AUTORA PORTADORA DE DIABETES MELLITUS TIPO 1.

BOMBA INFUSORA DE INSULINA.

USO DOMICILIAR.

AUTO ADMINISTRAÇÃO.

EXCLUSÃO DE COBERTURA.

POSSIBILIDADE.

NEGATIVA LEGÍTIMA, PRECEDENTE STJ E DESTA 3ª CÂMARA DE DIREITO PRIVADO 1 - Cinge-se a controvérsia recursal no acerto ou desacerto do juízo de primeiro grau, que julgou improcedente a demanda, negando o pleito de danos morais, bem como o fornecimento de bomba de insulina. 2- Registre-se que a exceção ao fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar refere-se ao tratamento de quimioterapia oncológica ambulatorial, medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar e medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso, consoante disposto no art. 18, IX e X, e 19, X, c), da RN-ANS n. 465/2021, o que, frise-se, não é o caso dos autos. 3 - a Segunda Seção do col.

STJ ao julgar o (AgInt nos EREsp n. 1.895.659/PR, relator Ministro Ricardo VillasBôas Cueva) firmou-se no sentido de que é lícita a exclusão de medicamentos para tratamento domiciliar, ressaltando que os medicamentos prescritos por médicos para uso doméstico e adquiridos normalmente em farmácias, em regra, não são abrangidos pelos planos de saúde. 4- Apelação conhecida e desprovida. 5.

Sentença matida.

ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima indicadas, acordam os desembargadores membros da Terceira Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade de votos, em conhecer do recurso de apelação para negar provimento, nos termos do relatório e voto do relator, que passam a fazer parte integrante do presente acórdão.

Fortaleza, data e hora indicadas pelo sistema.

DESEMBARGADORA JANE RUTH MAIA DE QUEIROGA Presidente do Órgão Julgador DESEMBARGADOR DJALMA TEIXEIRA BENEVIDES Relator (TJ-CE - Apelação Cível: 0180500-26.2017.8.06.0001 Fortaleza, Relator: DJALMA TEIXEIRA BENEVIDES, Data de Julgamento: 07/02/2024, 3ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 20/02/2024) EMENTA: PROCESSUAL CIVIL.

TUTELA DE SAÚDE.

APELAÇÕES.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS.

FORNECIMENTO DE BOMBA DE INSULINA.

INSUMO DE UTILIZAÇÃO DOMICILIAR.

EXCLUSÃO DE COBERTURA.

POSSIBILIDADE.

SENTENÇA REFORMADA PARA JULGAR IMPROCEDENTE A AÇÃO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelações do autor e do réu interpostas contra a sentença que julgou procedente o pedido de fornecimento de bomba de insulina em favor do autor e condenou a operadora do plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais no valor de cinco mil reais.

O recurso da ré questiona a legalidade da recusa no fornecimento de equipamento e insumos de uso domiciliar e o recurso autoral pede a majoração da indenização.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

A questão em discussão consiste em saber se é possível a exclusão da cobertura para fornecimento de bomba de insulina, insumo de uso domiciliar, nos termos do contrato de plano de saúde e normas regulamentadoras, bem assim se a sua recusa constitui ato ilícito capaz de ensejar reparação extrapatrimonial, inclusive, a sua quantificação.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

Conforme jurisprudência do STJ, os planos de saúde não são obrigados a cobrir, em regra, medicamentos receitados para uso doméstico, com as conhecidas exceções dos fármacos antineoplásicos orais e correlatos, medicamentos assistidos (home care), e medicamentos incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS).

A bomba de insulina e o sistema de monitorização de glicemia, são considerados insumos de uso domiciliar. 4.Não se questiona aqui a necessidade de utilização do mecanismo de monitorização de glicemia e da bomba infusora de insulina nos termos da prescrição médica, mas sim a ausência de obrigatoriedade de seu custeio pela operadora do plano de saúde, especialmente por se tratar de insumos e equipos de manejo domiciliar, fora das hipóteses previstas na Resolução 465/ANS, mesmo após a edição da Lei 14.454/2022. 5.

A exclusão de cobertura da bomba de infusão de insulina e demais insumos é legítima pois ausente situação excepcional que autorize a mitigação da taxatividade do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS IV.

DISPOSITIVO 5.

Apelação do plano de saúde conhecida e provida para reformar a sentença e julgar improcedente o fornecimento de bomba de insulina e seus insumos, assim como o dano moral.

Prejudicada a apelação da parte autora.

ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 2ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer e dar provimento ao recurso do plano de saúde e julgar prejudicado e recurso da parte autora, no termos do voto da relatora.

Fortaleza, data e hora da assinatura digital EVERARDO LUCENA SEGUNDO Presidente do Órgão Julgador DESEMBARGADORA JANE RUTH MAIA DE QUEIROGA Relatora (TJ-CE - Apelação Cível: 02765608520228060001 Fortaleza, Relator: JANE RUTH MAIA DE QUEIROGA, Data de Julgamento: 23/10/2024, 2ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 23/10/2024) EMENTA: Processo: 0203916-97.2023.8.06.0167 - Apelação Cível Apelante: Beneficência Camiliana do Sul - Plano São Camilo Sobral.

Apelado: Emilly Maria Monte Lima representada por Eliene Gonçalves Monte.

Custos Legis: Ministério Público Estadual ementa: apelação. ação de obrigação de fazer c/c danos morais. pedido de tutela de urgência deferido. sentença parcialmente procedente. fornecimento de bomba de insulina. ausência de probabilidade do direito alegado na inicial. medicação de uso domiciliar. jurisprudência majoritária do stj. recurso conhecido e provido. sentença reformada. i ¿ caso em exame A questão posta em análise cinge-se em verificar se está correta a sentença que julgou parcialmente procedente o pedido de confirmação de tutela de urgência solicitada pela parte autora no sentido de determinar que a parte agravante forneça o tratamento médico prescrito com bomba de infusão de insulina e disponibilização dos fármacos necessários, no prazo de 05 (cinco) dias úteis, sob pena de multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a 30 dias úteis. ii ¿ caso em discussão A sentença de primeiro grau confirmou a tutela de urgência deferida e condenou a apelante por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). iii ¿ razões de decidir De acordo com a jurisprudência do STJ, os medicamentos receitados por médicos para uso doméstico e adquiridos comumente em farmácias não estão, em regra, cobertos pelos planos de saúde, porquanto a obrigatoriedade de custeio dos fármacos, na Saúde Suplementar, dá-se durante a assistência em unidade de saúde, na internação hospitalar (abrangido o home care), na quimioterapia oncológica ambulatorial, na hipótese de antineoplásicos orais para uso domiciliar (e correlacionados), e naqueles relativos a procedimentos listados no rol da ANS.

O contrato celebrado entre as partes exclui a cobertura de medicação de uso domiciliar de forma expressa, logo é possível o indeferimento do pedido de fornecimento de bomba de infusão de insulina, consoante entendimento majoritário do STJ. iv - dispositivo Apelação conhecida e provida.

Dispositivos relevantes citados: CPC, artigo 487, I.

Jurisprudência relevante citada: AgInt no AREsp n. 2.503.565/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 17/6/2024, DJe de 20/6/2024; AgInt no REsp n. 2.078.761/MG, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 29/4/2024, DJe de 2/5/2024; AgInt no REsp n. 2.042.642/PE, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 18/3/2024, DJe de 21/3/2024; AgInt no REsp n. 1.972.841/CE, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 15/4/2024, DJe de 18/4/2024; AgInt no AREsp n. 1.771.350/PR, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 18/9/2023, DJe de 22/9/2023.

ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 3ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer da Apelação para dar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator.

Fortaleza, 02 de outubro de 2024.

DESEMBARGADOR RAIMUNDO NONATO SILVA SANTOS Relator (TJ-CE - Apelação Cível: 02039169720238060167 Sobral, Relator: RAIMUNDO NONATO SILVA SANTOS, Data de Julgamento: 02/10/2024, 3ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 02/10/2024) Ainda que se reconheça a gravidade da condição enfrentada pelo autor, no campo da saúde suplementar, onde vigora regime jurídico próprio, a regulamentação impõe limites à obrigação do custeio pleiteado, vedando a cobertura de determinados procedimentos.

Nesta senda, consigno mudança de entendimento por parte desta relatoria, que baseada em constante atualização jurídica e estudo das jurisprudências superiores, convenceu-se de que não há respaldo normativo apto a compelir a operadora ao custeio do tratamento em questão.  Pelos fatos e fundamentos acima colacionados, entendo que é legítima  a recusa da operadora de plano de saúde, haja vista que a bomba infusora de insulina e seus insumos são de manejo domiciliar, sendo assim, a presente hipótese não se enquadra nas previsões da Resolução nº 465 da ANS.  3.

DISPOSITIVO: Diante do exposto, CONHEÇO DO PRESENTE RECURSO PARA DAR-LHE PROVIMENTO, nos termos deste voto, reformando-se a sentença para julgar improcedentes os pedidos autorais.

Em razão do resultado do recurso, inverto os honorários de sucumbência, isto com fundamento no art. 86, do CPC, nos exatos moldes contidos no ato sentencial, pelo que, agora, o responsável pelo pagamento é a parte autora.

Contudo, sob a condição suspensiva, diante da gratuidade judiciária concedida em favor da parte autora, nos moldes do art. 98, §3º, do CPC. É como voto.

Fortaleza, data e hora do sistema.

DESEMBARGADORA CLEIDE ALVES DE AGUIAR Relatora                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                         AL        

ESTADO DO CEARÁPODER JUDICIÁRIOTRIBUNAL DE JUSTIÇA 3ª Câmara de Direito PrivadoINTIMAÇÃO DE PAUTA DE SESSÃO DE JULGAMENTOData da Sessão: 02/04/2025Horário: 09:00:00             Intimamos as partes do processo  0227274-70.2024.8.06.0001 para sessão de julgamento que está agendada para Data/Horário citados acima.

Solicitação para sustentação oral através do e-mail da secretaria até as 18h do dia útil anterior ao dia da sessão. E-mail: Não informado