TJCE - 3006934-25.2024.8.06.0167

ESTADO DO CEARÁ - PODER JUDICIÁRIO1ª UNIDADE DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL E CRIMINAL DE SOBRALCAMPUS FACULDADE LUCIANO FEIJÃORua José Lopes Ponte, 400, Dom Expedito, CEP.: 62050-215, Sobral/CETelefone (88) 3112-1023 - WhatsApp (85) 98106 6121 - E-mail: [email protected] PROCESSO N. º: 3006934-25.2024.8.06.0167 REQUERENTE(S): Nome: MARIA LENIR DE SOUZA ARAGAOEndereço: Rua Adalgisa Sá, 551, Cidade Pedro Mendes Carneiro, SOBRAL - CE - CEP: 62030-655 REQUERIDO(A)(S): Nome: UNIMED SOBRALEndereço: AV DOM JOSE TUPINAMBA DA FROTA, 1951, Inexistente, CENTRO, ITAPIPOCA - CE - CEP: 62000-000   DECISÃO/CARTA/MANDADO DE INTIMAÇÃO ESTE DOCUMENTO, QUE VAI ASSINADO ELETRONICAMENTE PELO MM.

JUIZ DE DIREITO TITULAR DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL E CRIMINAL DA COMARCA DE SOBRAL, POSSUI FORÇA JURÍDICA DOS SEGUINTES ATOS PROCESSUAIS: 1.

DECISÃO DE ADMISSIBILIDADE RECURSAL; 2.

CARTA/MANDADO DE INTIMAÇÃO.

A SECRETARIA, POR MEIO DE ATOS ORDINATÓRIOS CERTIFICADOS NOS AUTOS, DEVERÁ UTILIZAR CÓPIA DESTE DOCUMENTO PARA DAR SEQUÊNCIA AOS COMANDOS A SEGUIR ESPECIFICADOS, INDEPENDENTEMENTE DE NOVO DESPACHO.

AS INTIMAÇÕES SERÃO EFETIVADAS POR QUALQUER MEIO IDÔNEO, SEGUINDO-SE PREFERENCIALMENTE A SEGUINTE ORDEM: SISTEMA, TELEFONE (LIGAÇÃO/MENSAGEM POR WHATSAPP), CARTA/OFÍCIO COM AR, MANDADO.

DECISÃO Trata-se de recurso inominado interposto contra a sentença.

Inicialmente, em que pese o art. 1.010, do CPC, não mais confiar ao juiz de primeiro grau a admissibilidade da apelação, tal alteração não retirou a prerrogativa dos juízes dos juizados especiais cíveis, pois o próprio art. 43, da Lei 9.099/95, continua a lhes conferir a possibilidade de conceder efeito suspensivo ao recurso inominado.

Tanto é assim que o FONAJE editou o enunciado n. 166, que estabelece o seguinte: "Nos Juizados Especiais Cíveis, o juízo prévio de admissibilidade do recurso será feito em primeiro grau".

Passo, pois, à análise da admissibilidade do inominado.

Presentes os requisitos intrínsecos (cabimento, legitimidade e interesse recursal), bem assim os pressupostos extrínsecos (tempestividade, regularidade formal e preparo),  recebo o recurso inominado apenas no efeito devolutivo, pois não há risco de dano irreparável para a parte recorrente, até porque eventual levantamento de quantia em dinheiro, em sendo o caso, somente será deferido após o eventual trânsito em julgado da sentença condenatória.

Com o recebimento/ciente deste documento, por intermédio do advogado via sistema, ou pessoalmente, caso não possua patrono habilitado nos autos, fica(m) a(s) parte(s) recorrida(s) intimada(s) para, no prazo de 10 (dez) dias, oferecer resposta escrita.

Após o decurso do prazo de contrarrazões, com ou sem manifestação, remetam-se os presentes autos à Turma Recursal.

Sobral/CE, data da assinatura eletrônica.

BRUNO DOS ANJOS Juiz de Direito

ESTADO DO CEARÁ - PODER JUDICIÁRIO1ª UNIDADE DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL E CRIMINAL DE SOBRALCAMPUS FACULDADE LUCIANO FEIJÃORua José Lopes Ponte, 400, Dom Expedito, CEP.: 62050-215, Sobral/CETelefone (88) 3112-1023 - WhatsApp (85) 98106 6121 - E-mail: [email protected]   PROCESSO N. º: 3006934-25.2024.8.06.0167 REQUERENTE(S): Nome: MARIA LENIR DE SOUZA ARAGAOEndereço: Rua Adalgisa Sá, 551, Cidade Pedro Mendes Carneiro, SOBRAL - CE - CEP: 62030-655 REQUERIDO(A)(S): Nome: UNIMED SOBRALEndereço: AV DOM JOSE TUPINAMBA DA FROTA, 1951, Inexistente, CENTRO, ITAPIPOCA - CE - CEP: 62000-000  SENTENÇA/CARTA/MANDADO/OFÍCIO DE INTIMAÇÃO A SECRETARIA, POR MEIO DE ATOS ORDINATÓRIOS CERTIFICADOS NOS AUTOS, DEVERÁ UTILIZAR CÓPIA DESTE DOCUMENTO PARA DAR SEQUÊNCIA AOS COMANDOS A SEGUIR ESPECIFICADOS, INDEPENDENTEMENTE DE NOVO DESPACHO.

AS INTIMAÇÕES SERÃO EFETIVADAS POR QUALQUER MEIO IDÔNEO, SEGUINDO-SE PREFERENCIALMENTE A SEGUINTE ORDEM: SISTEMA, TELEFONE (LIGAÇÃO/MENSAGEM POR WHATSAPP), CARTA/OFÍCIO COM AR, MANDADO.

SENTENÇA RELATÓRIO Dispensado o relatório, nos termos do art. 38 da Lei 9.099/95.

Contudo, para melhor compreensão, passo a breve síntese dos autos.

Maria Lenir de Souza Aragão propôs ação em face de Unimed Sobral, alegando ser beneficiária de plano de saúde administrado pela ré e portadora de osteoporose grave, já com fratura vertebral.

Relatou que o médico assistente prescreveu o medicamento Prolia (denosumabe) como única alternativa terapêutica eficaz, em razão de insucesso de tratamentos convencionais com bifosfonatos.

A operadora, contudo, negou o custeio, sob alegação de que o medicamento não consta no rol da ANS e seria de uso domiciliar.

Pediu, liminarmente, a obrigação de fornecimento do medicamento, bem como indenização por danos morais e materiais (reembolso de dose já adquirida por R$ 888,24).

A tutela de urgência foi deferida, impondo-se à ré o fornecimento do medicamento, sob pena de multa.

Realizada audiência de conciliação, as partes não chegaram a acordo.

Citada, a ré apresentou contestação sustentando que: (i) o rol da ANS seria taxativo; (ii) não houve demonstração de tentativa e insucesso de tratamentos convencionais; (iii) a prescrição indicou marca específica sem alternativas; (iv) o parecer da CONITEC não se aplicaria ao caso; (v) agiu no exercício regular de direito, inexistindo danos morais; (vi) não haveria dever de reembolso; e (vii) ausência de similaridade com precedentes invocados pela autora.

Requereu a improcedência dos pedidos.

A autora apresentou réplica, rebatendo as alegações e reforçando a fundamentação médica da prescrição, bem como a aplicabilidade da Lei 14.454/2022. É o que importa relatar.

Passo à fundamentação.   FUNDAMENTAÇÃO    NATUREZA DA RELAÇÃO E APLICAÇÃO DO CDC O contrato de plano de saúde celebrado entre as partes configura relação de consumo, atraindo a incidência do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ).

Assim, eventuais cláusulas limitativas devem ser interpretadas restritivamente e de forma a preservar a finalidade do contrato - a proteção da saúde do consumidor (art. 47 do CDC). É vedada, ainda, qualquer estipulação que coloque o consumidor em desvantagem excessiva ou frustre a expectativa legítima de cobertura da doença contratada (art. 51, IV, do CDC).    ROL DA ANS APÓS LEI 14.454/2022: CARÁTER REFERÊNCIA E NÃO TAXATIVO A principal controvérsia dos autos reside na alegação da ré de que o medicamento Prolia (denosumabe) não integra o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, razão pela qual não haveria obrigatoriedade legal ou contratual de custeá-lo.

A operadora invocou o entendimento do STJ no EREsp 1.886.929/SP, que reconheceu a natureza "taxativa, em regra" do rol da ANS.

Contudo, tal argumentação não mais prospera.

A tese da "taxatividade mitigada" do rol foi superada legislativamente com a entrada em vigor da Lei 14.454/2022, que conferiu ao rol natureza referencial, alterando o art. 10, §13, da Lei 9.656/98.

O dispositivo passou a exigir o cumprimento de apenas um dos requisitos alternativos para a cobertura de procedimentos não previstos no rol: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:§ 13.

A cobertura de que trata este artigo será garantida quando: I - houver evidências científicas sobre a eficácia, a acurácia, a efetividade e a segurança do procedimento ou tratamento para a condição clínica específica do beneficiário, observado o plano terapêutico individualizado; ou II - houver recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - CONITEC ou de órgão de avaliação de tecnologias em saúde com renome internacional.

No caso concreto, ambos os critérios se mostram satisfeitos.

Há prescrição médica individualizada, com justificativa clara de falha dos bifosfonatos, e respaldo técnico-científico nacional e internacional sobre a eficácia do denosumabe para osteoporose grave.

A CONITEC reconhece benefícios em casos selecionados, a ANVISA concede registro, e tanto FDA quanto EMA aprovaram sua utilização para o tratamento de mulheres pós-menopausa com risco elevado de fraturas.

A jurisprudência do STJ, após a nova lei, vem reconhecendo a cobertura de medicamentos não incluídos no rol, desde que justificada sua indicação: RECURSO ESPECIAL.

CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER .

ROL DA ANS.

NATUREZA JURÍDICA.

PRESSUPOSTOS DE SUPERAÇÃO.

CRITÉRIOS DA SEGUNDA SEÇÃO .

LEGISLAÇÃO SUPERVENIENTE.

IRRETROATIVIDADE.

CARÁTER INOVADOR.

TRATAMENTO CONTINUADO .

APLICAÇÃO EX NUNC.

LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO (LES).

ANTINEOPLÁSICO.

MEDICAMENTO OFF LABEL .

DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT).

MERO ELEMENTO ORGANIZADOR DA PRESCRIÇÃO FARMACÊUTICA.

EFEITO IMPEDITIVO DE TRATAMENTO ASSISTENCIAL.

AFASTAMENTO . 1.

Tratam os autos da interpretação do alcance das normas definidoras do plano-referência de assistência à saúde, também conhecido como Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sobretudo com relação às Diretrizes de Utilização (DUT) e à prescrição de medicamento off label. 2.

Quando do julgamento dos EREsps nºs 1 .886.929/SP e 1.889.704/SP, a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios . 3.

A Lei nº 14.454/2022 promoveu alteração na Lei nº 9.656/1998 (art . 10, § 13) para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar. 4.

Com a edição da Lei nº 14.454/2022, o Rol da ANS passou por sensíveis modificações em seu formato, suplantando a eventual oposição rol taxativo/rol exemplificativo . 5.

A superveniência do novo diploma legal (Lei nº 14.454/2022) foi capaz de fornecer nova solução legislativa, antes inexistente, provocando alteração substancial do complexo normativo.

Ainda que se quisesse cogitar, erroneamente, que a modificação legislativa havida foi no sentido de trazer uma "interpretação autêntica", ressalta-se que o sentido colimado não vigora desde a data do ato interpretado, mas apenas opera efeitos ex nunc, já que a nova regra modificadora ostenta caráter inovador . 6.

Em âmbito cível, conforme o Princípio da Irretroatividade, a lei nova não alcança fatos passados, ou seja, aqueles anteriores à sua vigência.

Seus efeitos somente podem atingir fatos presentes e futuros, salvo previsão expressa em outro sentido e observados o ato jurídico perfeito, a coisa julgada e o direito adquirido. 7 .

Embora a lei nova não possa, em regra, retroagir, é possível a sua aplicação imediata, ainda mais em contratos de trato sucessivo.Assim, nos tratamentos de caráter continuado, deverão ser observadas, a partir da sua vigência, as inovações trazidas pela Lei nº 14.454/2022, diante da aplicabilidade imediata da lei nova.Aplicação também do Enunciado nº 109 das Jornadas de Direito da Saúde, ocorridas sob a coordenação do Conselho Nacional de Justiça (CNJ) . 8.

Mantém-se a jurisprudência da Segunda Seção do STJ, que uniformizou a interpretação da legislação da época, devendo incidir aos casos regidos pelas normas que vigoravam quando da ocorrência dos fatos, podendo a nova lei incidir, a partir de sua vigência, aos fatos daí sucedidos. 9.

A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências . 10.

Quanto ao uso off label de medicamento, este Tribunal Superior possui o entendimento firmado de que a operadora de plano de saúde deve arcar com os custos de medicamento devidamente registrado e indicado pelo médico assistente, ainda que não siga as indicações descritas na bula ou manual registrado na ANVISA. 11.

Na hipótese, seja aplicando a jurisprudência do STJ acerca da admissibilidade do uso off label de medicamento no âmbito da Saúde Suplementar, seja aplicando os parâmetros definidos para a superação, em concreto, da taxatividade do Rol da ANS (que são similares à inovação trazida pela Lei nº 14 .454/2022, conforme também demonstra o Enunciado nº 109 das Jornadas de Direito da Saúde), verifica-se que a autora faz jus à cobertura pretendida do tratamento da moléstia (LES) com base no antineoplásico Rituximabe. 12.

Recurso especial não provido. (STJ - REsp: 2038333 AM 2022/0359273-7, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 24/04/2024, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 08/05/2024) EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO SAÚDE.

TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE.

NEGATIVA DE COBERTURA .

PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR.

UNIFORMIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA NOS ERESP N. 1.889 .704/SP PELA TAXATIVIDADE COM EXCEÇÕES.

REAÇÃO LEGISLATIVA COM O NOVO ART. 10, §§ 12 E 13, DA LEI N. 9 .656/1998, COM A REDAÇÃO DADA PELA LEI N. 14.454/2022.

ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA BÁSICA DE COBERTURA COM CONDICIONANTES .

ROL EXEMPLIFICATIVO.

REQUISITOS DE EXCEÇÃO COMPROVADOS.

COBERTURA DO PROCEDIMENTO NECESSÁRIO AO TRATAMENTO DO PACIENTE.

NEOPLASIA .

EMBARGOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. 1.

O rol da ANS é compreendido pelo Superior Tribunal de Justiça como taxativo (EREsp n. 1 .889.704/SP, Segunda Seção), admitindo algumas exceções. 2.

A Lei n . 14.454/2022 constitui reação legislativa à decisão do STJ proferida nos EREsp n. 1.889 .704/SP, ao diminuir as exigências para superação da referência básica de cobertura para os planos de saúde. 3.

Comprovado o preenchimento dos critérios para flexibilização do rol da ANS definidos na nova lei, cabe ao plano de saúde fornecer tratamento não previsto no rol da ANS.4 .

Embargos de divergência conhecidos e não providos. (STJ - EREsp: 1925051 SP 2021/0059467-0, Relator.: Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Data de Julgamento: 18/04/2024, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 24/04/2024) O Tribunal de Justiça do Ceará, incluindo suas Turmas Recursais dos Juizados Especiais, após a Lei 14.454/2022, têm reiterado esse entendimento, reconhecendo que a operadora deve garantir a medicação prescrita quando presentes os requisitos legais.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO .

TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA NA ORIGEM.

IRRESIGNAÇÃO DA PARTE AUTORA.

PLANO DE SAÚDE.

LAUDOS E EXAMES MÉDICOS INDICANDO A NECESSIDADE DO FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO PROLIA .

RECUSA INDEVIDA.

OBRIGAÇÃO DA OPERADORA DE SAÚDE EM FORNECER O FÁRMACO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA.

RISCO À VIDA PRESENÇA DOS REQUISITOS.

RECURSO PROVIDO . 1.

O ponto controvertido, portanto, gira em torno da decisão proferida pelo magistrado de piso que indeferiu o pedido de tutela antecipada de urgência, por entender que a operadora do plano de saúde não estaria obrigada a fornecer a medicação pleiteada para uso supostamente domiciliar. 2.

Analisando os documentos acostados aos autos, consta laudo médico atestando que a agravante é portadora de Osteoporose, necessitando do fornecimento da medicação PROLIA 60mg, a cada 06 (seis) meses . 3.

Assim, percebe-se que o direito perseguido pela agravante é resguardar, através do fornecimento do medicamento pleiteado, a sua a perda de massa óssea e, consequentemente, a sua vida, tendo em vista a sua precária situação de saúde. 4.

Em que pese a alegativa da operadora de saúde quanto a inexistência de previsão para a cobertura do medicamento pretendido pela agravante por se tratar de suposto medicamento domiciliar, insta consignar que nas relações de consumo, as cláusulas de exclusão ou de limitação da cobertura, redigidas de maneira genérica, devem ser interpretadas da forma mais favorável ao consumidor (art . 47 da Lei nº. 8.078/90). 5 . É cediço que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde - ANS, não é taxativo, mas exemplificativo e, inobstante não constar no mencionado rol alguns tratamentos e medicamentos, o que importa é se a doença possui cobertura contratual e se houve a prescrição médica da terapêutica ou do remédio ao paciente. 6.

No caso específico dos autos, ademais, o medicamento prescrito pela médica que assiste a autora, Prolia 60mg, é de uso subcutâneo, aproximando-se do conceito de medicação de uso hospitalar.

Logo, a situação dos autos difere do precedente citado pela decisão invectivada para justificar o indeferimento da tutela de urgência e faz exsurgir,

por outro lado, a probabilidade do direito apontado pela agravante . 7.

Além disso, a prescrição médica juntada à peça exordial demonstra que já houve a tentativa de uso de outras medicações, contudo a paciente continuar a perder massa óssea, o que aumenta o risco de fraturas, evidenciando, nesse ponto, o perigo da demora. 8.

Preenchidos os requisitos para o deferimento da tutela perseguida, deve ser reformada a decisão originária para ao confirmar a liminar deferida por este Relator, determinar que a promovida, ora agravada, forneça o tratamento medicamentoso prescrito à paciente em um prazo de 48 (quarenta e oito) horas, sob pena de multa diária ora fixada em R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada ao montante de R$ 30 .000,00 (trinta mil reais), devendo, em contrapartida, a autora/agravante apresentar, em juízo, a cada seis meses, relatório médico atualizado ao processo, com justificativa da continuidade terapêutica.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 2ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, conheço do Agravo de Instrumento, para dar-lhe provimento, nos termos do voto do e.

Relator .

Fortaleza, 26 de julho de 2023.

INÁCIO DE ALENCAR CORTEZ NETO Presidente do Órgão Julgador DESEMBARGADOR PAULO AIRTON ALBUQUERQUE FILHO Relator (TJ-CE - Agravo de Instrumento: 0625146-49.2023.8 .06.0000 Juazeiro do Norte, Relator.: PAULO AIRTON ALBUQUERQUE FILHO, Data de Julgamento: 26/07/2023, 2ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 26/07/2023) EMENTA: RECURSO INOMINADO.

ADMINISTRATIVO E CONSTITUCIONAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PESSOA PORTADORA DE DOENÇA GRAVE.

HIPOSSUFICIENTE.

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE DO FORNECIMENTO DE DENOSUMABE (PROLIA).

DIREITO À SAÚDE.

ITEM INDISPENSÁVEL À SAÚDE, À QUALIDADE DE VIDA E À DIGNIDADE DA AUTORA ENFERMA.

DEMONSTRAÇÃO DA NECESSIDADE.

PRECEDENTES DO STJ E DO TJCE.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (Recurso Inominado Cível - 02329908320218060001, Relator(a): ANA PAULA FEITOSA OLIVEIRA, 3ª TURMA RECURSAL DO ESTADO DO CEARÁ, Data do julgamento: 30/07/2022)     COBERTURA CONTRATUAL E ALEGAÇÃO DE USO DOMICILIAR. É incontroverso que a autora é portadora de osteoporose grave, doença abrangida pelo contrato de assistência.

A jurisprudência tem entendido que, uma vez contratada a cobertura para a doença, deve-se cobrir também o tratamento necessário e indicado pelo médico, salvo se expressamente excluído e desde que não seja experimental.

A negativa da ré baseada no fato de o medicamento ser de aplicação subcutânea em regime domiciliar não se sustenta.

O medicamento Prolia, embora aplicável por meio subcutâneo, requer supervisão de profissional de saúde treinado em técnicas de injeção, não podendo ser administrado pelo próprio paciente em ambiente domiciliar, tratando-se, em verdade, de medicamento de uso ambulatorial.

O STJ já decidiu que essa justificativa não exime o plano de saúde de cobrir tratamento prescrito, desde que essencial e devidamente fundamentado por profissional habilitado: CIVIL E PROCESSO CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DA OPERADORA SOB O ARGUMENTO DE QUE O TRATAMENTO PRESCRITO NÃO POSSUI COBERTURA CONTRATUAL.

ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS.

MÉTODO PRESCRITO PELO MÉDICO.

RECUSA DE COBERTURA.

IMPOSSIBILIDADE.

PRECEDENTES DA TERCEIRA TURMA.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. [...] 2.

O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS. 3.

Em que pese a existência de precedente da eg.

Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg.

Terceira Turma, no julgamento do REsp nº 1.846.108/SP, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. (STJ - AgInt no REsp: 1986692 SP 2022/0052354-8, Data de Julgamento: 06/06/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 08/06/2022)     O Tribunal de Justiça de São Paulo também firmou entendimento no mesmo sentido: Agravo de Instrumento - PLANO DE SAÚDE - Paciente portadora de carcinoma ductal de mama localmente avançado - Solicitação do medicamento PROLIA (Denosumabe) - Negativa de cobertura, a pretexto de se tratar de medicamento de uso domiciliar e não previsto no rol da ANS - Abusividade - Gestora do plano que não pode estabelecer o tratamento a ser ministrado ao paciente, tampouco restringir os prescritos pelo médico especialista - Súmula 102 do TJSP - A evolução dos fármacos, possibilitando a ingestão em ambiente domiciliar, impõe a devida interpretação da disposição contratual, até porque a ausência de internação hospitalar ou regime ambulatorial, além de resultar em tratamento mais humanizado ao paciente, é menos oneroso à fornecedora do serviço - Precedentes do STJ - Necessidade de se prestigiar a magnitude do bem da vida em detrimento do interesse econômico - Presentes os requisitos do art. 300 do Código de Processo Civil - Decisão mantida - Recurso desprovido. (TJ-SP - Agravo de Instrumento: 21591071220248260000 Ourinhos, Relator.: Moreira Viegas, Data de Julgamento: 26/06/2024, 5ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/06/2024) Acrescenta-se que o Tribunal de Justiça do Ceará tem reiteradamente afastado a tese de exclusão de cobertura com base na alegação de uso domiciliar, reconhecendo que medicamentos como o Prolia, ainda que administrados fora do ambiente hospitalar, exigem supervisão profissional e, portanto, não se enquadram na vedação contratual genérica.

Tal entendimento consolida-se na jurisprudência da Corte, conforme se verifica no julgado nº 0625146-49.2023.8.06.0000, supracitado, no qual se assentou que: "[…] o medicamento prescrito pela médica que assiste a autora, Prolia 60mg, é de uso subcutâneo, aproximando-se do conceito de medicação de uso hospitalar. […] Cláusulas de exclusão ou de limitação da cobertura, redigidas de maneira genérica, devem ser interpretadas da forma mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC)." (TJCE - AI 0625146-49.2023.8.06.0000, 2ª Câmara Direito Privado, rel.

Des.

Paulo Airton Albuquerque Filho, j. 26/07/2023)     PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA E TENTATIVA PRÉVIA DE TRATAMENTOS A alegação da ré quanto à ausência de comprovação de tentativa e insucesso de terapias convencionais não se sustenta.

O laudo médico apresentado nos autos é expresso ao relatar a utilização prévia de bifosfonatos, sem resultados satisfatórios, sendo justamente essa falha terapêutica o fundamento da indicação do denosumabe como alternativa clinicamente adequada.

A operadora, por sua vez, não apresentou prova idônea que infirmasse a prescrição, limitando-se a impugnações genéricas.

A ré também questiona a indicação nominal do medicamento Prolia, alegando ausência de justificativa técnica para a escolha da marca.

Contudo, a prescrição está devidamente fundamentada em estudos que atestam sua superioridade clínica em casos de maior gravidade, além de estar respaldada na condição específica da paciente - idosa, com risco elevado de fraturas e falha prévia de tratamento.

Embora a Resolução CFM nº 2.336/2023 recomende a apresentação de mais de uma opção terapêutica, a própria norma admite exceção nos casos em que houver justificativa clínica suficiente, como ocorre nos presentes autos.

A indicação de marca única, portanto, não é irregular quando fundada em razões técnicas individualizadas, voltadas à proteção da saúde e da segurança do paciente.      EFICÁCIA COMPROVADA E APLICABILIDADE DO PARECER DA CONITEC A operadora impugnou a aplicabilidade do parecer da CONITEC, alegando que o medicamento Prolia (denosumabe) não teria sido incorporado ao SUS para tratamento da osteoporose em razão de supostas dúvidas quanto à sua eficácia clínica.

Tal alegação, contudo, não se sustenta diante do próprio conteúdo técnico do parecer, que reconhece de forma expressa que o denosumabe é eficaz, seguro e bem tolerado, sobretudo em subgrupos de risco, como mulheres idosas com histórico de fraturas vertebrais ou intolerância a bifosfonatos - exatamente o perfil clínico da autora.

Essa conclusão é corroborada pela ANVISA, que aprovou o registro do fármaco no Brasil com base em estudos clínicos controlados, robustos e amplamente aceitos pela comunidade científica, os quais demonstraram sua superioridade terapêutica na prevenção de fraturas osteoporóticas.

Também é reforçada pela jurisprudência estadual, que tem reconhecido a efetividade e aplicabilidade do Prolia em casos semelhantes, especialmente quando há prescrição fundamentada e falha de terapias convencionais.

Além disso, conforme dispõe o art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/98, incluído pela Lei nº 14.454/2022, a existência de recomendação da CONITEC não é condição exclusiva para a obrigatoriedade de cobertura.

Basta que haja prescrição médica embasada em evidências científicas - exigências cumulativamente presentes nos autos    DANOS MORAIS A ré sustentou que agiu no exercício regular de direito, conforme regulamentação da ANS, e que não houve má-fé, abuso ou falha na prestação do serviço, alegando que eventual transtorno sofrido seria mero aborrecimento.

Tal argumento não prospera.

A negativa injustificada da cobertura impôs à autora situação de vulnerabilidade, angústia e risco à saúde, extrapolando o mero aborrecimento contratual.

A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial, prescrito por especialista, em paciente idosa e fragilizada, ultrapassa o mero dissabor e implica abalo psíquico presumido, caracterizando dano moral in re ipsa.

Consoante a jurisprudência do STJ,  "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" ( AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP , Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE , Terceira Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022).   Nesses casos, os tribunais têm entendido que os danos morais decorrem automaticamente da conduta abusiva, não se exigindo prova de abalo psicológico específico (dano moral in re ipsa), como reafirmado pela 4ª Turma do STJ no julgamento do recurso AgRg no AREsp 718634. Afirmando, que "nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento" O TJCE já firmou posição no sentido de que a recusa em custear Prolia para osteoporose grave gera dano moral indenizável: APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE.

DESONUMABE .

COBERTURA PARA TRATAMENTO DE DOENÇA GRAVE.

EXCLUSÃO CONTRATUAL.

ABUSIVIDADE.

RECUSA INJUSTIFICADA .

DANO MORAL CONFIGURADO.

QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO.

RECURSO DE APELAÇÃO CONHECIDO, MAS NÃO PROVIDO.

I .

Caso em Exame Apelação Cível interposta pela UNIMED Fortaleza Sociedade Cooperativa Médica LTDA., visando à reforma da sentença que julgou procedente a Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, condenando a ré a custear o fornecimento do medicamento Prolia® (denosumabe) para tratamento de osteoporose grave e ao pagamento de danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

II .

Questão em Discussão Exame da legalidade da negativa de cobertura do medicamento prescrito, sob alegação de exclusão contratual e ausência de previsão para fornecimento de medicamentos de uso domiciliar, bem como da configuração de danos morais e adequação do quantum indenizatório fixado.

III.

Razões de Decidir A negativa de fornecimento do medicamento prescrito caracteriza conduta abusiva, afrontando o Código de Defesa do Consumidor e a boa-fé contratual, uma vez que o contrato de plano de saúde visa à preservação da saúde do beneficiário, garantindo os tratamentos necessários à doença coberta.

A exclusão de medicamentos essenciais ao tratamento desvirtua a finalidade do contrato .

A recusa injustificada agravou a condição de saúde e o sofrimento emocional da parte autora, configurando o dano moral.

O valor da indenização fixado em R$ 10.000,00 mostrou-se proporcional e adequado às circunstâncias do caso.

IV .

Dispositivo e Tese Recurso conhecido e não provido.

O fornecimento de medicamentos prescritos para o tratamento de doenças cobertas é obrigação inerente ao contrato de plano de saúde, sendo abusiva sua exclusão com base em cláusulas genéricas.

A recusa injustificada gera dano moral, e o quantum indenizatório deve observar critérios de proporcionalidade e razoabilidade.

ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos os presentes autos da Apelação Cível, em que figuram as partes acima referidas, ACORDAM os Senhores Desembargadores da 4ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, conhecer do presente recurso para LHE NEGAR PROVIMENTO, tudo nos termos do voto do Desembargador Relator .

Fortaleza, na data do julgamento.

FRANCISCO BEZERRA CAVALCANTE Relator (TJ-CE - Apelação Cível: 02000231720228060076 FariasBrito, Relator.: FRANCISCO BEZERRA CAVALCANTE, Data de Julgamento: 26/11/2024, 4ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 26/11/2024)   Turmas Recursais do TJCE vêm reconhecendo a reparação moral diante da recusa indevida em situações análogas  RECURSO INOMINADO.

PLANO DE SAÚDE.

PARTE AUTORA DIAGNOSTICADA COM OSTEOPOROSE DE RÁPIDA EVOLUÇÃO DENSITOMÉTRICA.

NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA SUBCUTÂNEA COM PROLIA (DENOSUMABE).

NEGATIVA DA DEMANDADA FUNDAMENTADA NA AUSÊNCIA DE PREVISÃO DO TRATAMENTO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS E A SUA TAXATIVIDADE.

CARÁTER EXEMPLIFICATIVO DO ROL DA ANS DEFINIDO PELA LEI N. 14.454/2022.

DEFINIÇÃO DO TRATAMENTO MÉDICO ADEQUADO QUE COMPETE AO MÉDICO ASSISTENTE.

NEGATIVA ABUSIVA E INDEVIDA.

OBRIGAÇÃO DA DEMANDADA DE FORNECER O TRATAMENTO.

ATO ILÍCITO.

OBRIGAÇÃO DE INDENIZAR.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

PRECEDENTES DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA.  QUANTUM INDENIZATÓRIO ARBITRADO EM R$ 3.500,00 (TRÊS MIL E QUINHENTOS REAIS) PELO JUÍZO DE ORIGEM, EM CONSONÂNCIA COM A PROPORCIONALIDADE E COM A RAZOABILIDADE.

CONDENAÇÃO DA DEMANDADA AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS.

PEDIDO NÃO FORMULADO PELA PARTE AUTORA E AUSÊNCIA DE ELEMENTOS QUE RESPALDEM A CONDENAÇÃO.

SENTENÇA  ULTRA PETITA (ARTS. 141 E 492 DO CPC).

AJUSTE DO PRONUNCIAMENTO JUDICIAL.

INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS AFASTADA.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

SENTENÇA REFORMADA. (RECURSO INOMINADO CÍVEL - 30006240220238060017, Relator(a): RAIMUNDO RAMONILSON CARNEIRO BEZERRA, 5ª Turma Recursal Provisória, Data do julgamento: 10/07/2024) Considerando as circunstâncias do caso - doença grave, idade avançada da autora (83 anos), risco concreto à saúde, necessidade de aquisição do medicamento às próprias expensas e porte econômico da ré -, o valor de R$ 5.000,00 mostra-se proporcional e adequado para a finalidade compensatória e pedagógica da indenização.    DANOS MATERIAIS: reembolso devido A operadora sustentou que, sendo legítima a recusa e inexistente o dever de cobertura, também não haveria dever de reembolsar o valor pago pela autora (R$ 888,24).

Uma vez reconhecida a ilicitude da negativa, impõe-se o ressarcimento do valor despendido.

A autora comprovou ter adquirido, às suas expensas, uma dose do medicamento por R$ 888,24.

Diante da obrigação contratual da ré de fornecer o tratamento, impõe-se o ressarcimento integral dessa quantia, corrigida monetariamente desde o desembolso e acrescida de juros de mora desde a citação.

O CDC (art. 14) e a jurisprudência do STJ determinam que a operadora responda objetivamente pelos danos materiais decorrentes da negativa de cobertura em hipóteses indevidas.     DISPOSITIVO Preliminarmente, cumpre informar que o presente tópico encontra-se de acordo com a recente Lei nº 14.905/2024, e a condenação a seguir disposta observa os novos parâmetros estabelecidos pelos arts. 389 e 406 do Código Civil.

Desse modo, com fundamento no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, julgo procedente o pedido, com resolução de mérito, para condenar a parte promovida a: a) pagar à parte autora o valor de R$ 888,24 (oitocentos e oitenta e oito reais e vinte e quatro centavos), a título de reparação material, acrescido de correção monetária pelo IPCA-E desde o efetivo prejuízo e de juros moratórios fixados de acordo com a taxa SELIC desde a data da citação, deduzido o IPCA do período em que incidir a SELIC, conforme art. 398 do Código Civil e Súmula 43 do STJ; b) pagar à parte autora o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de indenização por danos morais, atualizado monetariamente pelo IPCA-E desde o arbitramento (data da presente sentença) e acrescido de juros moratórios fixados de acordo com a taxa SELIC desde a data da citação, deduzido o IPCA do período em que incidir a SELIC, conforme art. 406 do Código Civil e Súmula 362 do STJ; c) manter a obrigação de fazer anteriormente deferida em sede de tutela de urgência, consistente no fornecimento, pela parte promovida, do medicamento Prolia (denosumabe) 60mg, enquanto persistir a indicação médica, sob pena de multa diária nos termos já fixados nos autos.

Sem custas finais nem condenação em honorários advocatícios, nos termos do art. 55 da Lei nº 9.099/95, salvo em caso de interposição de recurso.

Certificado o trânsito em julgado, em caso de cumprimento voluntário da obrigação, a Secretaria deverá realizar os expedientes necessários à expedição de alvará, se requerido.

Em caso de descumprimento e havendo pedido de cumprimento de sentença, expeçam-se os atos executórios pertinentes.

Publicada e registrada eletronicamente.

Intimem-se.    Sobral, data da assinatura eletrônica.    Carlos Augusto Machado de Aguiar Júnior Juiz Leigo     Pelo MM.

Juiz de Direito foi proferida a seguinte sentença.  Nos termos do art. 40 da Lei 9.099/95, HOMOLOGO o projeto de sentença elaborado pelo Juiz Leigo, para que surta seus jurídicos e legais direitos.  Confirmo a decisão liminar de ID n. 130988470.

Publique-se, registre-se e intimem-se.

Expedientes necessários.     Sobral, data da assinatura eletrônica.   Bruno dos Anjos  Juiz de Direito

ESTADO DO CEARÁ - PODER JUDICIÁRIO1ª UNIDADE DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL E CRIMINAL DE SOBRALCAMPUS FACULDADE LUCIANO FEIJÃORua José Lopes Ponte, 400, Dom Expedito, CEP.: 62050-215, Sobral/CETelefone (88) 3112-1023 - WhatsApp (85) 98106 6121 - E-mail: [email protected]  C E R T I D Ã O (3006934-25.2024.8.06.0167) Certifico que a audiência designada neste processo ocorrerá por videoconferência, através da plataforma Microsoft Teams, utilizando-se para isso as informações de acesso abaixo elencadas: Data e hora da Audiência: 30/04/2025 10:00  Link da reunião: https://teams.microsoft.com/l/meetup-join/19%3ameeting_Njg2NzczMzktOThlNS00MWIyLWFhMzQtYTQwNmMwNmRkYzgx%40thread.v2/0?context=%7b%22Tid%22%3a%2208fb26ac-bd1d-4d20-b320-a86a0a35ce30%22%2c%22Oid%22%3a%222ff5aabf-3d56-49e8-b23f-706576121c67%22%7d Registre-se que a responsabilidade por baixar/instalar o aplicativo Microsoft Teams em suas estações remotas de trabalho é das partes/advogados, bem como que as partes devem se fazer presentes nas audiências virtuais, sendo vedada a representação por advogado.

ADVERTÊNCIA ÀS PARTES: Ficam as partes advertidas acerca da obrigatoriedade de acessar, na data e horário agendados, a sala virtual de audiência, sendo que a recusa do autor em participar da audiência virtual sem justificativa plausível acarretará na extinção do processo sem resolução do mérito e condenação ao pagamento de custas processuais, nos termos do art. 51, § 2º, da Lei n° 9099/95.

Já, em caso de recusa do acionado, o processo será encaminhado no estado em que se encontrar para sentença, conforme determina o art. 23 da citada lei.

Sobral/CE, 11 de março de 2025.  SYNTIA PONTE QUARIGUASI Servidor(a) da Secretaria do juizado Especial Cível e Criminal de Sobral, assina eletronicamente de ordem do MM Juiz.