TJCE - 0228506-88.2022.8.06.0001

ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA  GABINETE DA VICE-PRESIDÊNCIA PROCESSO Nº: 0228506-88.2022.8.06.0001 RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL ORIGEM: 2ª CÂMARA DE DIREITO PRIVADO RECORRENTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A.

RECORRIDO: CIGIAK FERNANDES DE SOUZA DECISÃO MONOCRÁTICA  Trata-se de Recurso Especial interposto por Hapvida Assistência Médica S.A. contra Cigiak Fernandes de Souza, em face de acórdão (ID 23877987) proferido pela 2ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará.

Em suas razões recursais (ID 25453285), a parte fundamenta sua pretensão no art. 105, III, "a", da Constituição Federal.

Alega violação aos arts. 14, §3º, 51, IV, 54, §3º, do Código de Defesa do Consumidor; 12, V, "b", VI, 16, VI, 10, §4º e 35-C, parágrafo único, da Lei nº 9.656/1998; 3º da Lei nº 9.961/2000; 373, I, do Código de Processo Civil; e 186, 187, 188, 407, 944 e 927 do Código Civil.

Sustenta que o acórdão recorrido desconsiderou a legalidade da cláusula de carência de 180 dias prevista em contrato, bem como afrontou normas federais que disciplinam a saúde suplementar, reiterando que não houve negativa injustificada de atendimento em situação de urgência.

Requer, ainda, o sobrestamento do feito, em razão da afetação da matéria ao Tema 1314 do STJ.

Não foram apresentadas contrarrazões.

Decido.

O recurso é tempestivo.  Demonstrado o recolhimento do preparo. (IDs 25453287 e 25453288).

A parte recorrente fundamenta a sua pretensão no art. 105, III, "a", da Constituição Federal.

Conforme previsto na mencionada norma, compete ao Superior Tribunal de Justiça julgar, em recurso especial, as causas decididas em única ou última instância pelos Tribunais de Justiça, quando a decisão recorrida contrariar lei federal.

De início, cumpre observar que não é o caso de negar seguimento ao recurso com base no artigo 1.030, inciso I, do CPC, nem de encaminhá-lo ao órgão julgador para a retratação prevista no inciso II do mesmo artigo, uma vez que a matéria ainda não foi apreciada em sede de recursos especiais repetitivos.

No entanto, vislumbra-se a possibilidade de sobrestar o processo, pois a matéria foi afetada para fins de aplicação da técnica de julgamento de recursos repetitivos (artigo 1.030, inciso III, do CPC), in verbis: Artigo 1.030.

Recebida a petição do recurso pela secretaria do tribunal, o recorrido será intimado para apresentar contrarrazões no prazo de 15 (quinze) dias, findo o qual os autos serão conclusos ao presidente ou ao vice-presidente do tribunal recorrido, que deverá: (…) III  sobrestar o recurso que versar sobre controvérsia de caráter repetitivo ainda não decidida pelo Supremo Tribunal Federal ou pelo Superior Tribunal de Justiça, conforme se trate de matéria constitucional ou infraconstitucional; (GN) Sob essa perspectiva, uma das questões debatidas nesses autos é concernente à legalidade das cláusulas contratuais que estabelecem a) prazo de carência que ultrapasse 24h da data em que celebrado o negócio jurídico para utilização dos serviços de assistência médica, ainda que configuradas situações de emergência e urgência, e b) a limitação do tempo de atendimento hospitalar ao beneficário às primeiras 12h.

Ocorre que a matéria em questão se encontra afetada pelo Superior Tribunal de Justiça por meio do TEMA 1314 do STJ, concernente à "I) abusividade da cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação; e II) abusividade da cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado".

Nesse contexto, diante da subsunção do caso concreto ao tema afetado, o feito deve ser sobrestado até a prolação da decisão paradigmática, havendo, inclusive, expressa ordem de suspensão de todos os recursos especiais e agravos em recurso especial em trâmite na segunda instância.

Em virtude do exposto, determino o sobrestamento do recurso especial até o julgamento do TEMA 1314 pelo STJ, nos termos do art. 1.030, III, do CPC.

Proceda-se à vinculação do tema.

Remetam-se os autos à Coordenadoria de Recursos aos Tribunais Superiores, a fim de que acompanhe o trâmite do referido recurso no STJ e, uma vez julgado seu mérito e publicado o respectivo acórdão, informe o ocorrido, renovando, então, a conclusão dos autos à Vice-Presidência.

Expedientes necessários.

Fortaleza, data e hora indicadas no sistema.

Desembargador FRANCISCO MAURO FERREIRA LIBERATO   Vice-Presidente do TJCE

  Gabinete Desembargadora Jane Ruth Maia de Queiroga Centro Administrativo Gov.

Virgílio Távora - Av.

Gal.

Afonso Albuquerque, s/n - Cambeba Sala 216, 2º andar - CEP 60822-325 - Fortaleza/CE Celular: (85) 98123-6062 - Fixo: (85) 3108-2226 E-mail: [email protected]     Órgão colegiado: 2ª Câmara de Direito Privado (Composição Integral) Órgão julgador: 4º Gabinete da 2ª Câmara de Direito Privado Relator: Jane Ruth Maia de Queiroga Processo: 0228506-88.2022.8.06.0001 Apelante: HAPVIDA ASSITÊNCIA MÉDICA LTDA Apelado: CIGIAK FERNANDES DE SOUZA   Ementa: PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER .

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

QUIMIOTERAPIA E CIRURGIA.

DIAGNÓSTICO POSTERIOR À CONTRATAÇÃO.

URGÊNCIA E EMERGÊNCIA.

ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA DE CARÊNCIA.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação cível interposta por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A contra sentença da 27ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza que julgou procedente ação de obrigação de fazer ajuizada por Gigiak Fernandes de Souza.

A sentença determinou o fornecimento de tratamento médico-hospitalar, especificamente a cirurgia de urgência e quimioterapia, bem como fixou multa por descumprimento e condenou a ré ao pagamento de custas e honorários advocatícios.

A operadora sustenta a legalidade da negativa com base em cláusula contratual de carência e, subsidiariamente, requer redução da multa cominatória.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

As questões em discussão são: (i) definir se é lícita a negativa de cobertura de quimioterapia e cirurgia por suposto descumprimento do prazo de carência contratual; (ii) analisar a adequação do valor fixado a título de astreintes.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3. A cláusula de carência é inaplicável a casos de urgência, conforme Súmula 597/STJ e prazo máximo de 24 horas após contratação, sendo ilegal a negativa de cobertura em tais condições, devidamente comprovada nos autos pela prova produzida que comprova que após a contratação do plano o autor recebeu diagnóstico de câncer gástrico, sendo-lhe prescrita a realização de cirurgia para ressecção do tumor em caráter de urgência, além de sessões de quimioterapia adjuvante.

Assim, a urgência do quadro clínico afasta a exigibilidade do período de carência de 180 dias. 4. A recusa de cobertura para internação em situação de urgência, fundada exclusivamente no cumprimento de período de carência contratual, revela-se ilegítima.

Tal conduta mostra-se ainda mais reprovável diante da ausência de comprovação, por parte da operadora de plano de saúde, de que a enfermidade - câncer - era preexistente ou de conhecimento do autor no momento da celebração do contrato. 5. O valor fixado a título de astreintes - R$ 1.000,00 (mil reais) por dia, limitado ao montante de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais) - mostra-se adequado, proporcional e razoável, especialmente diante da urgência do tratamento e da resistência indevida da operadora em cumprir sua obrigação.

Inexistem, portanto, fundamentos que justifiquem a revisão da penalidade imposta.

IV.

DISPOSITIVO 6. Apelação desprovida.

ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 2ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer e negar provimento ao recurso, conforme voto da relatora.

Fortaleza, data e hora da assinatura digital.   EVERARDO LUCENA SEGUNDO Presidente do Órgão Julgador   DESEMBARGADORA JANE RUTH MAIA DE QUEIROGA Relatora   RELATÓRIO Apelação interposta por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A visando a reforma da sentença proferida pelo juízo da 27ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza que julgou procedente a ação de obrigação de fazer ajuizada por Gigiak Fernandes de Souza.

Eis a parte dispositiva da sentença de Id 21000860:

III - DISPOSITIVO Ante o exposto, com fundamento nos normativos supracitados, JULGO PROCEDENTE o pedido da parte autora, extinguindo o processo com resolução de mérito, nos termos do art. 487, inciso I do CPC, para condenar a requerida ao fornecimento do tratamento médico pleiteado, qual seja, quimioterapia, na quantidade e durante o tempo que for prescrito pelo profissional médico que acompanha a parte autora.

Defiro o pedido de tutela antecipada, a fim de que o plano proceda com o fornecimento do tratamento médico, no prazo máximo de 30 dias, sob pena de multa de R$ 1.000,00 (mil reais) por dias de atraso, até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), ressaltando que tal pleito já fora deferido nos autos do processo de nº 0626312-53.2022.8.06.0001, mais precisamente quando da concessão da liminar no Agravo de Instrumento interposto em face de decisão proferida no aludido processo.

Condeno a requerida ao pagamento de custas processuais, bem como de honorários sucumbenciais no valor de 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, § 2º do CPC.

Nas razões de ID 21000862, em resumo, a operadora de saúde Hapvida defende que todos os atendimentos emergenciais necessários foram realizados, respeitando o contrato e a legislação em vigor.

Argumenta que a negativa do tratamento quimioterápico se deu em razão das disposições contratuais que previam carência de até 180 dias.

A empresa sustenta que não houve ato ilícito nem omissão c motivo pelo qual solicita o provimento do recurso e a improcedência da ação.

Em pedido subsidiário solicita que o valor arbitrado a título de astreintes seja revisado.

Contrarrazões no Id 21000868 pela manutenção da sentença.

Relatados.

VOTO Recurso próprio, tempestivo e devidamente preparado (IDS 21000863 e 21000864), portanto, conhecido.

Tem-se sentença de procedência da ação de obrigação de fazerpor via da qual confirmou-se decisão liminar anterior obrigando o plano de saúde a autorizar, de forma urgente, o tratamento médico-hospitalar solicitado pelo autor, especificamente quimioterapia e cirurgia, diagnosticado com câncer gástrico, com indicação de quimioterapia adjuvante (pós-operatória) para reduzir o risco de recidiva da doença.

ID: 11855339 A apelação do réu devolve ao tribunal ao alegação de legitimidade da recusa administrativa em razão do não cumprimento do prazo de carência contratual pelo autor.

Pois bem.

Consta dos autos que a requerente, titular do plano de saúde desde dezembro de 2021, foi diagnosticado com neoplasia maligna de estômago em 25 de janeiro de 2022, prescrevendo-se-lhe a realização de cirurgia de urgência e a relização de quimioterapia pós cirúrgica,  procedimentos negados pela parte ré sob a alegação de não cumprimento do período de carência contratual de 180 dias Diante deste quadro, ingressou na justiça onde, nos autos do Agravo de Instrumento nº 0626312-53.2022.8.06.0000, foi-lhe concedida a pretensão liminar recursal, determinando que a operadora ré "autorize e custeie a realização do tratamento de quimioterapia indicado pelo profissional médico da sua rede credenciada, com observância rigorosa aos termos da decisão que deferiu parcialmente o pedido de tutela provisória formulada pelo agravante no processo de conhecimento, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas [...] A requerida insiste na tese defensiva de licitude da recusa ao tratamento por ausência de cumprimento da carência contratual mas, diante das circunstâncias provadas nos autos, razão nenhuma lhe assiste neste ponto.

Com efeito, a invocação da legalidade da carência contratual a ser suportada pelo paciente, neste caso concreto, encontra óbice no verbete sumular 597 do STJ, segundo o qual é abusiva cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para o uso de serviço médico no caso de emergência ou de urgência, ultrapassado o prazo máximo de 24 horas da contratação e, segundo consta o plano de saúde foi contratado em dezembro de 2021, ou seja, três meses antes da emergência médica apresentada.

No mesmo sentido segue o verbete sumular nº 40 deste TJCE: "é abusiva a negativa de cobertura por plano de saúde em atendimento de urgência ou emergência a pretexto de estar em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei nº 9.656/98." Quanto à carência dos contratos de plano de saúde, dispõem o art. 12, V, "c" e 35-C da Lei n° 9.656/98: Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009) I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009) II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009) Necessário reconhecer a obrigatoriedade de cobertura em casos de comprovada urgência e emergência como demonstra a solicitação de cirurgia e quimioterapia, diante da qual é inegável a conclusão de que a negativa praticada pela operadora foi indevida.

Importa esclarecer que o diagnóstico de câncer gástrico ocorreu em momento posterior à contratação do plano de saúde, não sendo possível afirmar que se tratava de doença preexistente de conhecimento da parte autora, a justificar a imposição de período de carência contratual.

Ademais, restou demonstrado nos autos que tanto o procedimento cirúrgico quanto o tratamento quimioterápico adjuvante foram indicados com caráter de urgência e emergência, circunstâncias que não foram eficazmente refutadas pela parte ré Assim , vai mantida a sentença em todos os seu termos, que, no mais, encontra ressonância na jurisprudência local e do STJ.

A saber: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL.

EXISTÊNCIA DE PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO ONCOLÓGICO .

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO FUNDADA EM PREVISÃO CONTRATUAL.

CARÊNCIA.

INAPLICABILIDADE.

URGÊNCIA VERIFICADA .

CLÁUSULA ABUSIVA.

TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1 - Busca o Agravante a reforma da decisão do juízo a quo, que deferiu a tutela provisória de urgência em favor da parte autora, determinando o custeio do tratamento oncológico prescrito pelo médico . 2 - No caso, o autor/recorrido, com diagnóstico de ADENOCARCINOMA PRIMÁRIO DE PULMÃO, já em situação de METÁSTASE, ajuizou ação visando o custeio pela operadora de planos de saúde recorrente do tratamento de terapia oncológica prescrito pelo médico, diante da recusa manifestada pela alegação de estar cumprindo ainda o prazo de carência contratual.

Consoante depreende-se da leitura do processo de origem,o relatório médico de fl. 50 descreve o quadro clínico do autor, que precisa fazer uso de medicamentos antineoplásicos e tratamento quimioterápico (fl. 46) 3 ¿ Ocorre que o Superior Tribunal de Justiça entende que ¿é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim¿ (AgInt no AgInt nos EDcl no REsp n . 1.964.771/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 5/9/2022, DJe de 8/9/2022).

Na hipótese dos autos, o medicamento indicado pelo médico encontra-se na exceção prevista no inciso X, do art . 18 da Resolução 465 da ANS, por se tratar de antineoplásico. 4 - Ora, in casu, vislumbro que a negativa funda-se eminentemente em regra contratual de carência em razão de condição preexistente, o que, não olvido, a jurisprudência do Eg.

Superior Tribunal de Justiça (STJ), por um lado, reconhece como lídima, porque voluntariamente aceita por aquele que ingressa em um plano de saúde; mas, d'outra banda, preceitua ainda que deve haver temperamento na aplicação desta espécie de cláusula contratual, se diante de situação com uma circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento de urgência, decorrente de doença grave. (STJ; REsp 466 .667/SP, Rel.

Ministro ALDIR PASSARINHO JUNIOR, QUARTA TURMA, julgado em 27/11/2007, DJ 17/12/2007, p. 174). 5 - Esse é justamente o caso dos autos, na medida em que os elementos de prova dão a notícia, ao menos em juízo perfunctório, de que o médico expressamente apontou o quadro de urgência do tratamento, considerando o quadro clínico do autor, em remissão do câncer que lhe acometeu, de sorte que, conforme relatado pelo profissional, é necessário que o autor se submeta urgentemente ao tratamento ¿sob risco de progressão da doença e deterioração do quadro clínico¿ . 6 - O Conselho Regional de Medicina do Ceará (CREMEC), outrossim, por meio do parecer protocolado sob o nº 14/2001, definiu, com notável sabença, que ¿[...] urgência e emergência são situações clínicas que requerem atendimento médico imediato, por implicarem risco potencial ou iminente de vida, ou sofrimento intenso, conforme Resolução CFM 1451/95¿.A Resolução CFM 1451/95 do Conselho Federal de Medicina, ao estabelecer situações emergenciais, também pontifica: ¿Define -se por URGÊNCIA a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata¿.

Nesta toada, creio que a recusa da recorrente está pautada em cláusula contratual de aparente abusividade e ilegalidade, sobretudo neste episódio, em que se exige tratamento de urgência com o objetivo de tratar e evitar possíveis complicações a autora/recorrida.

Por via de consequência, tenho certo que embora possam existir cláusulas contratuais restritivas aos direitos dos consumidores (art . 54, § 4.º, CDC)é manifestamente abusiva e desarrazoada, sobretudo por conta do contexto emergencial provado, a prevalência de cláusulas do pacto que desobrigam a operadora ora apelante de fornecer o tratamento médico expressamente prescrito ao segurado. 7- Por isso é que, ainda que se trata de doença preexistente, a situação deflagrada nos autos recai na exceção admitida pela jurisprudência pátria, que afasta a carência contratual diante de circunstância de urgência/emergência.

Presentes os requisitos, andou bem o juízo a quo ao deferir a tutela provisória de urgência . 8- RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 1ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer do recurso e negar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator.

Fortaleza, 20 de março de 2024 FRANCISCO MAURO FERREIRA LIBERATO Presidente do Órgão Julgador Exmo.

Sr .

EMANUEL LEITE ALBUQUERQUE Relator (TJ-CE - Agravo de Instrumento: 0622999-16.2024.8.06 .0000 Fortaleza, Relator.: EMANUEL LEITE ALBUQUERQUE, Data de Julgamento: 20/03/2024, Data de Publicação: 20/03/2024) DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

APELAÇÃO CÍVEL.

NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO PARA CÂNCER .

URGÊNCIA CONFIGURADA.

PRAZO DE CARÊNCIA DE 24 HORAS.

IMPOSSIBILIDADE DE IMPOSIÇÃO DE CARÊNCIA SUPERIOR PARA CASOS EMERGENCIAIS.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO .

I.

Caso em exame 1.

Apelação interposta contra sentença que julgou improcedente pedido de obrigação de fazer e indenização por danos morais contra a operadora de saúde.

A autora foi diagnosticada com Linfoma de Hodgkin após adesão ao plano e, ao final do período de carência regular de 180 dias, teve cobertura negada para exame e tratamento necessários, sob alegação de doença preexistente e imposição de carência de 24 meses .

Pretende a autora a reforma da sentença para garantir a cobertura dos tratamentos urgentes e o transplante de medula óssea, bem como a condenação da operadora em danos morais.

II.

Questão em discussão 2.

Há duas questões em discussão: (I) definir se a negativa de cobertura por alegação de carência de 24 meses para doença preexistente é válida, diante da urgência comprovada do tratamento para câncer; e (II) verificar a existência de dano moral decorrente da negativa de cobertura pela operadora de saúde .

III.

Razões de decidir 3.

A Lei nº 9.656/98, em seu art . 12, inciso V, alínea c, garante a cobertura para casos de urgência e emergência com prazo máximo de carência de 24 horas, quando o atendimento for necessário para evitar risco imediato de morte ou lesões irreparáveis. 4. câncer agressivo e necessitando de tratamento imediato, evidenciando situação de emergência que demanda cobertura no prazo de 24 horas. 5 .

A operadora não comprovou a má-fé da autora na contratação do plano, e tampouco realizou exames prévios para comprovar a preexistência da doença, sendo ilegítima a alegação de carência de 24 meses. 7.

A negativa de cobertura de tratamento oncológico urgente configura prática abusiva, causando abalo emocional e sofrimento que extrapolam o mero descumprimento contratual, justificando a reparação por dano moral.

IV .

Dispositivo e tese 8.

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento: 1.

A negativa de cobertura de tratamento oncológico urgente, com base em alegação de carência superior a 24 horas, configura prática abusiva e ilegal . 2.

A imposição de carência superior a 24 horas para casos de urgência em plano de saúde é vedada pelo art. 12, V, c, da Lei nº 9.656/98 e pela jurisprudência consolidada . ____________________________________________________________________ Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, arts. 12, V, c e 35-C; Código de Defesa do Consumidor, arts. 47 e 51, IV .

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1437144/SC, STJ, rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, 24.09 .2019; TJ-CE, Agravo Interno Cível - 0080522-96.2005.8.06 .0001, Rel.

Desembargadora LIRA RAMOS DE OLIVEIRA, 3ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 10/06/2020, data da publicação: 10/06/2020; TJ-CE - AGT: 0628763-22.2020.8 .06.0000, Relatora: MARIA DE FÁTIMA DE MELO LOUREIRO, Data de Julgamento: 30/09/2020, 2ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 30/09/2020.

ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 3ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer parcialmente do recurso, para no mérito dar-lhe parcial provimento.

Fortaleza, 13 de novembro de 2024 CLEIDE ALVES DE AGUIAR Presidente do Órgão Julgador FRANCISCO LUCÍDIO DE QUEIROZ JÚNIOR Desembargador Relator(TJ-CE - Apelação Cível: 02210727720248060001 Fortaleza, Relator.: FRANCISCO LUCÍDIO DE QUEIROZ JÚNIOR, Data de Julgamento: 13/11/2024, 3ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 13/11/2024) AGRAVO DE INSTRUMENTO E AGRAVO INTERNO.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE PORTADORA DE CÂNCER GÁSTRICO.

NECESSIDADE DE QUIMIOTERAPIA .

ALEGAÇÃO DE PENDÊNCIA DE PRAZO DE CARÊNCIA DE DOIS ANOS.

RECUSA INDEVIDA.

COPARTICIPAÇÃO E CAUÇÃO INCABÍVEIS.

RELATÓRIOS MÉDICOS PERIÓDICOS .

POSSIBILIDADE DE EXIGÊNCIA.

AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

I .

Caso em exame 1.

A promovente ajuizou a ação de origem sustentando que é usuária do plano de saúde demandado e que, tendo sido diagnosticada com câncer gástrico, necessita se submeter a tratamento oncológico, por meio de quimioterapia, conforme o relatório médico de fls. 85/89 dos autos de origem.

Porém, o plano se recusa a autorizar o tratamento, sob a alegativa de pendência de prazo de carência de dois anos, motivo pelo qual ingressou com a presente ação . 2.

A tutela de urgência foi deferida, decisão contra a qual se insurge a Unimed Fortaleza, ao argumento de que a usuária aderiu ao contrato do plano de saúde em 08 de abril de 2024 e solicitou a intervenção por meio de quimioterapia semanas após a contratação, quando seriam necessários 2 (dois) anos de carência.

II.

Questão em discussão 3 .

A questão em discussão cinge-se a analisar se há prazo carencial que obste a concessão imediata do tratamento prescrito à autora.

III.

Razões de decidir 4. É certo que as cooperativas médicas podem exigir de seus usuários o cumprimento de carências para determinadas coberturas, nos termos do art . 16, inciso III, da Lei n.º 9.656/98 ( Lei dos Planos de Saúde).

Entretanto, dada a natureza do procedimento solicitado, sobretudo quando a sua não realização possa implicar risco maior à integridade do usuário, tais carências podem ser apresentadas de forma reduzida ou mesmo excepcionadas, nos termos do art . 12, inciso V, alínea 'c', c/c art. 35-C, ambos da Lei n.º 9.656/98 . 5.

Desta forma, segundo o art. 12, inciso V, alínea 'c', da Lei nº 9.656/98, o prazo de carência para os atendimentos de urgência e emergência é de 24 (vinte e quatro) horas .

E, dos documentos acostados aos autos, extrai-se o caráter emergencial do tratamento da recorrida, diagnosticada como portadora de câncer gástrico em rápida progressão, com risco de morte, necessitando urgentemente de quimioterapia sistêmica (fls. 85/89 sajpg).

Assim, há que se falar em carência de apenas 24 (vinte e quatro) horas, ao se vislumbrar que a vida da paciente encontra-se em risco. 6 .

Impende destacar também que, conforme a Súmula nº 597 do c.

STJ, "a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação".

No mesmo sentido, é a Súmula nº 40 do Tribunal de Justiça do Ceará, segundo a qual "é abusiva a negativa de cobertura por plano de saúde em atendimento de urgência ou emergência a pretexto de estar em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei nº 9.656/98" . 7.

Neste viés, é indevida a recusa da seguradora de saúde ao tratamento da paciente, sob o fundamento da pendência de prazo de carência contratual. 8.

Em que pese aduzir a recorrente que o procedimento almejado é decorrente da necessidade de tratamento de enfermidade preexistente, a suposta má-fé da parte quanto à omissão acerca da existência de doenças preexistentes à celebração do contrato não pode ser presumida, mormente quando a operadora do plano de saúde não se precaveu mediante a realização de exames de admissão ao convênio .

Neste sentido, inclusive, dispõe a Súmula nº 609 do STJ: ¿A recusa de cobertura securitária sob alegação de doença preexistente é ilícita se não houve a exigência de exames prévios à contratação ou à demonstração de má-fé do segurado.¿ 9.

Na senda destas considerações, estão presentes no caso os requisitos legais autorizadores da concessão da tutela provisória de urgência na origem, porquanto a documentação acostada aos fólios comprova que a paciente necessita submeter-se, em caráter emergencial, ao tratamento prescrito, sob pena de agravamento do seu quadro clínico, estando aí evidenciados, pelo menos neste primeiro momento processual, a plausibilidade do direito alegado e o perigo da demora. 10 .

Também não há que se falar em risco de irreversibilidade da medida antecipatória, pois a operadora do plano de saúde, a qualquer tempo, poderá buscar o ressarcimento dos valores que venha a despender para o custeio do procedimento entelado, se, porventura, o Juízo competente, após o aprofundamento da cognição, passar a considerá-lo indevido. 11.

Não convém a aplicação da coparticipação para o custeio do tratamento, pois, nos termos da presente fundamentação, é obrigação da agravante tal fornecimento, bem como não restou comprovado o desequilíbrio financeiro alegado. 12 .

Lado outro, é razoável determinar à parte agravada a obrigação de apresentar relatório médico trimestral, levando-se em consideração que o tratamento se dará por tempo prolongado, a fim de se aferir a necessidade de sua continuação. 13.

Por fim, no que tange ao pleito subsidiário de prestação de caução pela parte autora, para fins de concessão da tutela de urgência, tem-se que o requerimento de tal garantia constitui óbice à satisfação do próprio direito perseguido.

IV .

Dispositivo 14.

Agravo de Instrumento conhecido e parcialmente provido, para determinar que a parte agravada apresente à operadora do plano de saúde relatório médico trimestral acerca do seu quadro clínico.

Agravo Interno prejudicado.

ACÓRDÃO Visto (s), relatado (s) e discutido (s) o (s) Recurso (s) acima indicado (s), acorda a Segunda Câmara de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Ceará, por unanimidade, em PROVER PARCIALMENTE o agravo de instrumento, e julgar PREJUDICADO o agravo interno, em conformidade com o voto da relatora .

Fortaleza, data e hora da assinatura digital.

Desembargador Presidente do Órgão Julgador JANE RUTH MAIA DE QUEIROGA Desembargadora Relatora(TJ-CE - Agravo Interno Cível: 06303287920248060000 Fortaleza, Relator.: JANE RUTH MAIA DE QUEIROGA, Data de Julgamento: 02/10/2024, 2ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 02/10/2024) AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

SEGURADA IDOSA COM QUADRO CLÍNICO GRAVE DE TROEMBOLISMO PULMONAR - CID -126.9.

CARÊNCIA PARA INTERNAÇÃO DE 180 DIAS.

DESCABIMENTO.

ATENDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA.

EXCEÇÃO LEGAL.

O PRAZO MÁXIMO DE CARÊNCIA NÃO PODE ULTRAPASSAR 24 HORAS EM CASOS PREVISTOS NOS ARTIGOS 35-C E 12, V, 'C', DA LEI 9.656/98.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

SÚMULA Nº 597, DO STJ.

PERIGO DE DANO E RISCO AO RESULTADO ÚTIL DO PROCESSO.

DEMONSTRADO.

MOMENTO DELICADO DA VIDA EVIDENCIADO.

IRRESIGNAÇÃO CONTRA O MONTANTE DAS ASTREINTES.

MULTA EM VALOR QUE OBSERVA OS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE.

RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

DECISÃO MANTIDA. 1.

O presente recurso gira em torno da verificação do acerto ou não da decisão a quo (fls. 28-31 ¿ dos autos originais) que, concedendo a tutela de urgência requerida, determinou o custeio da cobertura, pela operadora de saúde agravante, da internação da agravada com quadro de Troembolismo Pulmonar CID -126.9 grave, em caráter de urgência/emergência. 2.

As razões do agravo tem como base, em suma, a ausência de probabilidade do direito autoral, sob o argumento que a recusa no fornecimento do tratamento pretendido é legítima, uma vez que não havia implementado a carência de 180 (cento e oitenta) dias para a obtenção da cobertura da internação requerida.

Por derradeiro, sustenta a necessidade de minoração da multa arbitrada. 3.

Diante do que estabelece a Lei n. 9.656/98, em especial nos art. 35-C e art. 12, inciso V, alínea ¿C¿, e da incidência do Código de Defesa do Consumidor, afigura-se abusiva a cláusula contratual que estabelece o prazo de carência superior a vinte e quatro horas para a cobertura do atendimento nos casos de urgência e emergência, pois limita os direitos assegurados por lei e atenta contra o objeto do contrato e o equilíbrio contratual, colocando o consumidor em desvantagem exagerada. 4.

Na espécie, é incontroverso que a autora/agravada se encontrava em situação de emergência/urgência e o tratamento para sanar a situação grave (perigo de morte) era a internação para os procedimentos necessários; logo, é de se afastar a alegativa de que o mesmo se encontrava em período de carência contratual. 5.

Ademais, é de se mencionar que, nos termos da Súmula n.º 597, do STJ, ¿A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação¿. 6.

Assim, afastada a cláusula contratual abusiva quanto ao prazo de carência para situações de urgência e emergência, e cumprido o período legal de carência de vinte e quatro horas, a operadora do plano deve oferecer cobertura integral ao atendimento de emergência que evoluiu para internação em leito de UTI. 7.

No tocante a pedido alternativo minoração do valor da multa diária arbitrada em R$1.000,00 (hum mil reais), sabe-se que a multa processual, denominada de astreintes, exerce natureza jurídica coercitiva e persuasiva, de caráter subsidiário, cujo objetivo é assegurar o cumprimento da ordem judicial que resguarda o bem jurídico objeto da decisão, inibindo ações de descumprimento à obrigação imposta pelo órgão jurisdicional. 8.

Desse modo, respeitados os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, a multa deve ser fixada de modo que a parte prefira cumprir a obrigação a pagá-la.

Incidirá a multa apenas caso não seja cumprida a obrigação, ante a finalidade persuasória. 9.

No caso vertente, não há que se falar em descabimento da imposição das astreintes ou em redução do montante, visto que foram fixadas de maneira proporcional e razoável para que a operadora de plano de saúde demandada cumpra a obrigação na forma especificada na decisão vergastada, haja a urgência que o caso requer. 10.

Recurso conhecido e improvido.

Decisão interlocutória mantida.

ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 2ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer do recurso para NEGAR-LHE PROVIMENTO, tudo em conformidade com o voto da e.

Relatora.(TJ-CE - AI: 06335381220228060000 Fortaleza, Relator: MARIA DE FÁTIMA DE MELO LOUREIRO, Data de Julgamento: 15/03/2023, 2ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 15/03/2023) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO.

INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA. 1.

Para a modificação do paradigma fático, a fim de acolher a tese de ausência de ato ilícito, porquanto a insurgente teria agido no exercício regular de direito, seria necessário o revolvimento do acervo probatório dos autos, conduta vedada no âmbito do recurso especial ante o óbice da Súmula 7 do Superior Tribunal de Justiça .1.1.

A jurisprudência do STJ firmou o entendimento de que a cláusula do prazo de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde não prevalece diante de circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento necessário em caso de emergência ou de urgência.

Súmula n . 83 do STJ. 2.

Para arbitrar o valor da indenização por danos morais, o órgão julgador valeu-se do exame das circunstâncias fáticas do caso, de forma que alterar o montante estipulado demandaria o revolvimento do material probatório, providência vedada pelo óbice do enunciado da Súmula 7 do STJ, notadamente considerando que a quantia estipulada não se mostra exagerada.2 .1.

Esta Corte Superior entende haver dano moral indenizável nas hipóteses de injusta recusa de cobertura dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência, com base na cláusula de carência.

Súmula n. 83 do STJ . 3.

Primeiro agravo interno desprovido.

Segundo agravo interno não conhecido, por violação ao princípio da unirrecorribilidade recursal e ocorrência da preclusão consumativa. (STJ - AgInt no AREsp: 2565585 PE 2024/0042597-4, Relator.: Ministro MARCO BUZZI, Data de Julgamento: 04/11/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 07/11/2024) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

CARÊNCIA.

NEGATIVA DE COBERTURA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA .

ABUSIVIDADE.

SÚMULA 83/STJ.

DANO MORAL CONSTATADO.

VALOR DA CONDENAÇÃO .

NECESSIDADE DE ADEQUAÇÃO.

REEXAME DE PROVA.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULA 7/STJ .

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.

Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, afigura-se abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando a indevida recusa de cobertura. 2 .

A orientação jurisprudencial que vigora no Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que, nos casos de urgência/emergência, a recusa indevida de cobertura gera agravamento ou aflição psicológica ao paciente, em virtude da situação de vulnerabilidade que se encontra. 3.

A revisão dos fundamentos adotados pelo Tribunal originário esbarra na Súmula 7/STJ. 4 .

O entendimento jurisprudencial que vigora nesta Corte Superior é de que a revisão do quantitativo dos danos morais em julgamento de recurso especial só ocorre quando constatado o manifesto caráter irrisório ou exorbitante do valor da condenação, apta a afastar a aplicação da Súmula 7/STJ. 5.

Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AREsp: 2537480 PE 2023/0447744-5, Relator.: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 27/05/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 29/05/2024) por fim, valor fixado a título de astreintes - R$ 1.000,00 (mil reais) por dia, limitado ao montante de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais) - mostra-se adequado, proporcional e razoável, especialmente diante da urgência do tratamento e da resistência indevida da operadora em cumprir sua obrigação.

Inexistem, portanto, fundamentos que justifiquem a revisão da penalidade imposta.

Do exposto, vota-se pelo conhecimento e desprovimento da apelação majorando-se averba honorária sucumbencial para 12% sobre o valor da causa(art. 85, §11, CPC) É o voto.

Fortaleza, data e hora da assinatura digital Desa.

Jane Ruth Maia de Queiroga  Relatora.     

ESTADO DO CEARÁPODER JUDICIÁRIOTRIBUNAL DE JUSTIÇA 2ª Câmara de Direito PrivadoINTIMAÇÃO DE PAUTA DE SESSÃO DE JULGAMENTOData da Sessão: 18/06/2025Horário: 09:00:00             Intimamos as partes do processo  0228506-88.2022.8.06.0001 para sessão de julgamento que está agendada para Data/Horário citados acima.

Solicitação para sustentação oral através do e-mail da secretaria até as 18h do dia útil anterior ao dia da sessão. E-mail: [email protected]