TJCE - 0230488-69.2024.8.06.0001

  Gabinete Juíza Convocada Dra.

Rosália Gomes dos Santos Centro Administrativo Gov.

Virgílio Távora - Av.

Gal.

Afonso Albuquerque, s/n - Cambeba Sala 216, 2º andar - CEP 60822-325 - Fortaleza/CE Celular: (85) 98123-6062 - Fixo: (85) 3108-2226 E-mail: [email protected]     Órgão colegiado: 2ª Câmara de Direito Privado (Composição Integral) Órgão julgador: 4º Gabinete da 2ª Câmara de Direito Privado Relator: Jane Ruth Maia de Queiroga Processo: 0230488-69.2024.8.06.0001 Apelante: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA Apelado: JOSÉ CARLOS ALVES CARDOSO   Ementa: Consumidor.

Apelação cível.

Paciente com esclerose múltipla remitente recorrente.

Prescrição médica do medicamento ocrelizumabe (ocrevus).

Fármaco registrado na anvisa e no rol da ANS.

Alegação de não cumprimento da dut.

Recusa indevida.

Recurso da operadora conhecido e desprovido.

Sentença mantida.  I.

Caso em exame  1.

Apelação da ré contra sentença de procedência da Ação de Obrigação de Fazer, a qual determinou que a operadora de saúde forneça o medicamento OCRELIZUMABE (OCREVUS), em quantidade suficiente ao tratamento prescrito ao autor.  II.

Questão em discussão  2.

A questão em discussão consiste em analisar a legalidade da recusa da operadora em fornecer o medicamento solicitado pelo autor.  III.

Razões de decidir  3.

Aduz o demandante que possui 61 (sessenta e um) anos (data de nascimento: 02/08/1963) e é portador de Esclerose múltipla de forma remitente recorrente (CID G35), que não possui cura, mas possibilita tratamento que busca uma melhor condição de vida. Alega ainda que o uso da medicação OCRELIZUMABE (OCREVUS) apresentou, em avaliações clínicas, ser capaz de retardar a evolução da enfermidade, retardando a progressão da incapacidade, reduzindo a quantidade de lesões e a frequência de surtos da doença (id nº 18285264).   4.

Em consulta ao site da ANVISA, percebe-se que o medicamento prescrito encontra-se devidamente registrado sob o número 101000666, desde 26/02/2018, com os seguintes informes: Princípio Ativo  OCRELIZUMABE / Categoria Regulatória  Biológico / Classe Terapêutica: IMUNOSSUPRESSORES SELETIVOS / ATC: L04AA / Tipo de Priorização: Ordinária.    5.

O medicamento se encontra no rol da ANS e que o laudo médico apresentado pelo autor é expressamente claro em defender a contraindicação ao uso de Natalizumabe (medicação anterior), bem como a indicar a realização do tratamento por meio do fármaco Ocrelizumab (OCREVUS).  6.

Analisando-se o acervo jurisprudencial do STJ, colhe-se precedente recente no sentido de que, em situações excepcionais, em face do rol de procedimentos mínimos e obrigatórios da ANS, é possível que o Juízo determine o fornecimento de cobertura considerada imprescindível, desde que esteja devidamente prescrito pelo médico para tratamento da enfermidade e registrado na ANVISA (EDcl no AgInt no AREsp n. 2.031.610/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 11/12/2023, DJe de 15/12/2023.). In casu, a excepcionalidade da situação reside no fato de que, atualmente, o paciente encontra-se com 61 anos de idade, há contraindicação ao uso do Natalizumabe e o laudo médico de id nº 18285272 indica, de forma absoluta, o uso do fármaco Ocrelizumab (OCREVUS), sob pena de risco muito alto de evoluir com novos surtos e apresentar sequelas neurológicas irreversíveis.  7.

A jurisprudência do STJ também é no sentido de que, nesses casos, é devido a cobertura pelas operadoras de saúde.  IV.

Dispositivo  8.

Recurso conhecido e desprovido.

Sentença mantida.  Acórdão: Vistos, relatados e discutidos o Recurso acima, acorda a Segunda Câmara de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Ceará, por unanimidade, em CONHECER e NEGAR-LHE PROVIMENTO, em conformidade com o voto da Relatora.       Fortaleza, data e hora da assinatura digital.     EVERARDO LUCENA SEGUNDO  Desembargador Presidente do Órgão Julgador      Rosália Gomes dos SantosJuíza Convocada    RELATÓRIO  Trata-se de Apelação Cível interposta por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A contra sentença proferida pelo juízo da 36ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza/CE, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela de Urgência.

Colhe-se dispositivo do julgado (id nº 18285842):     Pelo exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido autoral, confirmando a tutela de urgência, ID: 121968852, para determinar que o fornecimento da medicação o medicamento OCRELIZUMABE (OCREVUS), em quantidade suficiente ao tratamento, conforme prescrição médica; e extingo o processo, com resolução do mérito, na forma do artigo 487, I, do CPC.   Condeno o promovido em custas processuais e honorários advocatícios, estes no montante de 10% sobre o valor atualizado da causa.     Apelação Cível da operadora de saúde ré, sustentando, em síntese, que o plano de saúde não está obrigado a fornecer medicamentos quando o beneficiário não preenche os requisitos previstos nas Diretrizes de Utilização vigente. Invoca que a parte adversa almeja o procedimento de tratamento de sua Dermatite Atópica com o fármaco OCREVUS OCRELIZUMABE, embora suas características clínicas não permitam autorizar o expediente em questão com base na RN vigente (Res. 465/2021), pois embora esteja no Rol de Procedimentos da ANS, tem a ressalva de que deve obedecer às Diretrizes de Utilização - DUT2 estipuladas pela mesma agência reguladora federal.

Pede o provimento do recurso e reforma da sentença para julgar improcedente o pedido autoral (id nº 18285844).  Contrarrazões recursais (id nº 18285851).  Parecer da Procuradoria de Justiça opinando pelo conhecimento e desprovimento do recurso (id nº 18776723).  É o Relatório.  VOTO  1.

ADMISSIBILIDADE  Presentes os pressupostos recursais de admissibilidade intrínsecos (legitimidade, interesse, cabimento e inexistência de fato impeditivo ou extintivo) e extrínsecos (tempestividade, preparo e regularidade formal), conhece-se dos recursos e passa-se a análise do mérito.  2.

MÉRITO  Apelação da ré contra sentença de procedência da Ação de Obrigação de Fazer, a qual determinou que a operadora de saúde forneça o medicamento OCRELIZUMABE (OCREVUS), em quantidade suficiente ao tratamento prescrito ao autor.  A questão em discussão consiste em analisar a legalidade da recusa da operadora em fornecer o medicamento solicitado pelo autor.   Inicialmente, cabe rememorar que de acordo com a ressalva contida na Sumula 608 do Superior Tribunal de Justiça: "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão", não se aplicaria as normas do CDC por tratar-se a operadora de entidade de autogestão.  Aduz o demandante que possui 61 (sessenta e um) anos (data de nascimento: 02/08/1963) e é portador de Esclerose múltipla de forma remitente recorrente (CID G35), que não possui cura, mas possibilita tratamento que busca uma melhor condição de vida.  Alega ainda que o uso da medicação OCRELIZUMABE (OCREVUS) apresentou, em avaliações clínicas, ser capaz de retardar a evolução da enfermidade, retardando a progressão da incapacidade, reduzindo a quantidade de lesões e a frequência de surtos da doença (id nº 18285264).  Nesse sentido, o laudo médico de id nº 18285272 assim atesta:     Paciente: José Carlos Alves Cardoso   O Paciente em questão apresenta diagnóstico de Esclerose Múltipla (EM) forma remitente recorrente (CID G35) confirmada desde dezembro de 2016.

Está em acompanhamento médico regular com neurologista.   Iniciou tratamento da doença com a medicação Interferon (Rebif) 44mcg SC, fazendo uso de abril/2017 até abril/2021.

Evoluiu com resposta insatisfatória (falência terapêutica) ao tratamento inicial, sendo orientado trocar (escalonar) a medicação.   Em maio de 2021 foi então iniciado Natalizumabe (tysabri) 300mg EV mensalmente, evoluindo com ótima resposta, sem novos surtos da Esclerose Múltipla desde então.

As ressonâncias demonstram demonstram que a medicação está fazendo efeito adequado.

Pelo motivo exposto acima, o paciente encontra-se utilizando a medicação Natalizumabe de 2021 até o presente momento, porém está evoluindo com aumento progressivo nos valores (index) do vírus JC, sendo o último realizado ainda neste ano de 2023 subindo para níveis acima de 4,0.

Isto representa uma contra-indicação para manter o Natalizumabe.   Considerando a alta carga lesional documentada na Ressonância magnética (inúmeras lesões desmielinizantes em sistema nervoso central), e a atual contra-indicação para manutenção do Natalizumabe, indico de forma absoluta o uso do fármaco Ocrelizumab (OCREVUS).

Esta medicação hoje reúne dados científicos suficientes comprovando sua eficácia em casos como o do José Carlos (estudo Opera).

Está ratificada em protocolos internacionais e nacionais, aprovado pela Anvisa em Fevereiro/2018.

Incorporada no rol da ANS desde abril de 2021.

A medicação é venosa, esquema terapêutico de 600mg (02 ampolas) a cada 06 meses (semestral).   Neste cenário de Esclerose Múltipla como a do paciente em questão, tentar tratamento com drogas de eficácia inferior seria perder tempo e aumentar o risco de evoluir com sequelas neurológicas.

Sabemos ainda que sem o tratamento indicado (Ocrevus), o paciente José Carlos Alves Cardoso tem um risco muito alto de evoluir com novos surtos e apresentar sequelas neurológicas irreversíveis.

Sendo assim, peço urgente o início deste tratamento.     Como visto, a sentença condenou a operadora de saúde a fornecer o medicamento prescrito ao autor, nos termos do laudo acima descrido.    Em consulta ao site da ANVISA, percebe-se que o medicamento prescrito encontra-se devidamente registrado sob o número 101000666, desde 26/02/2018, com os seguintes informes: Princípio Ativo OCRELIZUMABE / Categoria Regulatória Biológico / Classe Terapêutica: IMUNOSSUPRESSORES SELETIVOS / ATC: L04AA / Tipo de Priorização: Ordinária.  Da análise das razões recursais, percebe-se que a recorrente sustenta que o medicamento solicitado não atende às Diretrizes de Utilização (DUT) do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editadas pela Agência Nacional de Saúde (ANS).  A magistrada de origem, no entanto, entendeu que, mesmo a promovente não preenchendo todos as exigências impostas pelas diretrizes de utilização da ANS, seria possível a atenuação dessa formalidade, desde que existente expressa indicação médica e necessidade do procedimento e fundamentou com a jurisprudência deste Tribunal.

O juízo de origem ainda acentuou que a DUT não possui função limitadora e considerou a recusa do plano abusiva.  É importante ainda acentuar que o medicamento se encontra no rol da ANS e que o laudo médico apresentado pelo autor é expressamente claro em defender a contraindicação ao uso de Natalizumabe (medicação anterior), bem como a indicar a realização do tratamento por meio do fármaco Ocrelizumab (OCREVUS).  Abaixo, destaca-se trecho do laudo de id nº 18285272:     o paciente encontra-se utilizando a medicação Natalizumabe de 2021 até o presente momento, porém está evoluindo com aumento progressivo nos valores (index) do vírus JC, sendo o último realizado ainda neste ano de 2023 subindo para níveis acima de 4,0.

Isto representa uma contra-indicação para manter o Natalizumabe.   Considerando a alta carga lesional documentada na Ressonância magnética (inúmeras lesões desmielinizantes em sistema nervoso central), e a atual contra-indicação para manutenção do Natalizumabe, indico de forma absoluta o uso do fármaco Ocrelizumab (OCREVUS).     Analisando-se o acervo jurisprudencial do STJ, colhe-se precedente recente no sentido de que, em situações excepcionais, em face do rol de procedimentos mínimos e obrigatórios da ANS, é possível que o Juízo determine o fornecimento de cobertura considerada imprescindível, desde que esteja devidamente prescrito pelo médico para tratamento da enfermidade e registrado na ANVISA (EDcl no AgInt no AREsp n. 2.031.610/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 11/12/2023, DJe de 15/12/2023.).  In casu, a excepcionalidade da situação reside no fato de que, atualmente, o paciente encontra-se com 61 anos de idade, há contraindicação ao uso do Natalizumabe e o laudo médico de id nº 18285272 indica, de forma absoluta, o uso do fármaco Ocrelizumab (OCREVUS), sob pena de risco muito alto de evoluir com novos surtos e apresentar sequelas neurológicas irreversíveis.  Ademais, a jurisprudência do STJ também é no sentido de que, nesses casos, é devido a cobertura pelas operadoras de saúde, vejamos:     AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PROCESSUAL CIVIL.

CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

MEDICAMENTO.

FUNDAMENTOS.

IMPUGNAÇÃO.

RAZÕES DISSOCIADAS.

SÚMULA Nº 284/STF. 1.

As razões lançadas no agravo interno no que tange à inaplicabilidade do óbice sumular nº 7/STJ revelam-se dissociadas do que restou decidido na decisão agravada, a atrair a incidência, por analogia, da Súmula nº 284/STF, ante a deficiência de fundamentação. 2.

Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de custeio do medicamento de uso domiciliar - Ocrelizumabe - pelo plano de saúde para tratamento de esclerose múltipla que acomete a beneficiária. 3.

O medicamento Ocrelizumabe prescrito pelo médico assistente para tratamento de esclerose múltipla consta da RN-ANS nº 465/2021 como medicamento de cobertura obrigatória para o tratamento da condição, de modo que se figura abusiva a recusa em custear a cobertura.

Precedentes. 4.

Agravo interno não provido.   (Processo AgInt no AREsp 2747620 / PE AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL 2024/0348974-0, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Órgão Julgador T3 - TERCEIRA TURMA, Data do Julgamento 31/03/2025, Data da Publicação/Fonte, DJEN 03/04/2025)    PROCESSUAL CIVIL E CIVIL.

RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

MEDICAMENTO.

COBERTURA.

PACIENTE DIAGNOSTICADO COM ESCLEROSE MÚLTIPLA.

OCRELIZUNAME.

REGISTRO NA ANVISA.

RN 465/2021.

INDICAÇÃO MÉDICA.

DANOS MORAIS.

QUANTUM INDENIZATÓRIO.

SÚMULA N. 7/STJ. 1. "Segundo a jurisprudência do STJ, é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental, especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário" (AgInt no REsp 2.016.007/MG, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/4/2023, DJe de 20/4/2023). 2.

Constata-se que o medicamento Ocrelizumabe prescrito para tratamento da Esclerose Múltipla da parte autora passou a ser incluso no rol de procedimentos e eventos da ANS, por meio da RN n. 465/2021, anexo II, estando, portanto, prevista expressamente a obrigatoriedade para tratamento da citada doença. 3.

Inviável revisar as premissas fáticas fixadas no acórdão recorrido quanto à ocorrência do dano moral, diante do óbice da Súmula 7/STJ. 4.

O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado em recurso especial quando irrisório ou exorbitante.

No caso, o montante fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) não é exorbitante nem desproporcional aos danos causados à vítima, que teve negado indevidamente o fornecimento de medicamento indispensável para seu tratamento.

Agravo interno improvido.   (Processo AgInt no REsp 1926799 / DF AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL 2021/0071797-1, Relator Ministro HUMBERTO MARTINS, Órgão Julgador T3 - TERCEIRA TURMA, Data do Julgamento 12/08/2024, Data da Publicação/Fonte DJe 15/08/2024)    3.

DISPOSITIVO  Sob tais fundamentos, vota-se por conhecer do recurso da Hapvida para negar-lhe provimento.  Majora-se os honorários advocatícios em 15%, com base no art. 85, §§2º e 11 do CPC.  É como voto.  Fortaleza, data e hora da assinatura digital.     Rosália Gomes dos SantosJuíza Convocada    

ESTADO DO CEARÁPODER JUDICIÁRIOTRIBUNAL DE JUSTIÇA 2ª Câmara de Direito PrivadoINTIMAÇÃO DE PAUTA DE SESSÃO DE JULGAMENTOData da Sessão: 09/07/2025Horário: 09:00:00             Intimamos as partes do processo  0230488-69.2024.8.06.0001 para sessão de julgamento que está agendada para Data/Horário citados acima.

Solicitação para sustentação oral através do e-mail da secretaria até as 18h do dia útil anterior ao dia da sessão. E-mail: [email protected]