TJCE - 0263563-07.2021.8.06.0001

GABINETE DA 29ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE FORTALEZA Rua Desembargador Floriano Benevides Magalhaes, nº 220, Edson Queiroz - CEP 60811-690, Fone: (85)3108-0812, Fortaleza-CE - E-mail: [email protected]   Processo: 0263563-07.2021.8.06.0001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Assunto: [Tratamento médico-hospitalar] Autor: Benicio Mendes Freitas Réu: UNIMED DO CE FED DAS COOP DE TRAB MED DO EST DO CE LTDA         DECISÃO   Chamo o feito a ordem para tornar nulo a decisão de id. 137981730, vez que o mérito do feito em tela foi julgamento totalmente procedente nos termos da sentença de id. 133487265.

Desta forma, necessário se faz a intimação da parte autora para apresentar contrarrazões, no prazo de 15 (quinze) dias.

Empós, remetam-se os autos à Instância Superior, a qual cabe apreciar a admissibilidade recursal.

Exp.

Nec.   Fortaleza, 4 de junho de 2025   ROBERTO FERREIRA FACUNDO  Magistrado Titular Gabinete da 29ª Vara Cível de Fortaleza

GABINETE DA 29ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE FORTALEZA Rua Desembargador Floriano Benevides Magalhaes, nº 220, Edson Queiroz - CEP 60811-690, Fone: (85)3108-0812, Fortaleza-CE - E-mail: [email protected]   Processo: 0263563-07.2021.8.06.0001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Assunto: [Tratamento médico-hospitalar] Autor: Benicio Mendes Freitas Réu: UNIMED DO CE FED DAS COOP DE TRAB MED DO EST DO CE LTDA         DECISÃO   Vistos,                         No apreço percuciente do caso em testilha, forçoso reconhecer que a matéria dos autos é eminentemente de direito, constando dos autos documentação e fundamentação das partes litigantes, não se vislumbrando qualquer questão de fato que justifique a obrigatoriedade de dilação probatória, que nada acrescentaram ao acervo processual, motivo pelo quais reputo encerrada a instrução.   Ademais, em matéria de julgamento antecipado da lide, predomina a prudente discrição do magistrado, no exame da necessidade ou não da realização de prova em audiência, ante as circunstâncias de cada caso concreto e a necessidade de não ofender o princípio basilar do pleno contraditório.   Isto posto, anuncio o julgamento antecipado da lide, nos precisos termos dos artigos 9,10 e 355, I do CPC.

Se nada for requestado, no prazo de 15 (QUINZE) dias, certifiquem e façam conclusos para desiderato pela ordem cronológica (art. 12 do CPC).   As preliminares serão apreciadas em sede do comando sentencial.   Faculto ainda, caso seja desejo dos litigantes a possibilidade de se compor à lide, para desiderato na integralidade do objeto perquirido pelas partes em contenda, para tanto apresentando proposta ou petição conjunta com fins de homologação.

Ademais, é de bom alvitre realçar, que as partes devem sopesar os seus direitos e deveres (obrigações) postos nas lides, verificando amiúde toda a situação processual que dormita nos cadernos procedimentais, mormente para não visualizarem somente os pontos que lhe favorecem esquecendo os da parte adversa, pelo mesmo prazo.   Expedientes necessários.   Fortaleza, 7 de março de 2025   ROBERTO FERREIRA FACUNDO  Magistrado Titular Gabinete da 29ª Vara Cível de Fortaleza

GABINETE DA 29ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE FORTALEZA Rua Desembargador Floriano Benevides Magalhaes, nº 220, Edson Queiroz - CEP 60811-690, Fone: (85)3108-0812, Fortaleza-CE - E-mail: [email protected]   Processo: 0263563-07.2021.8.06.0001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Assunto: [Tratamento médico-hospitalar] Autor: Benicio Mendes Freitas Réu: UNIMED DO CE FED DAS COOP DE TRAB MED DO EST DO CE LTDA         SENTENÇA   Vistos, etc.      Trata-se de uma ACÃO  ORDINÁRIA  COM  PEDIDO  DE  ANTECIPACÃO DE TUTELA C/C DANOS MORAIS proposta por BENÍCIO  MENDES  FREITAS, representado por sua genitora Sra.   LIVIA   MENDES   SOUSA em desfavor de UNIMED DO CEARÁ - FEDERAÇÃO DAS SOCIEDADES COOPERATIVAS MÉDICAS DO ESTADO DO CEARÁ, todos devidamente qualificados na inicial de id. 123957650 e documentos de ids. 123957666 /123957652.               Afirma o requerente, em síntese que é beneficiário do plano de saúde Requerido, conforme comprovam cópias do cartão e dos comprovantes de pagamento juntado aos autos, que foi diagnosticado com Epilepsia e Transtorno de Espectro Autista (TEA) e vem sendo acompanhado pela especialista DRA.

PATRÍCIA LOBO MAIA, neurologista infantil, CRM19704.          Que tem necessidade de tratamento especializado (diferentemente do convencional prestado pelo plano), com avaliação com equipe multidisciplinar mediante terapia ABA formada por psicólogo, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional todos por profissionais especialistas.

Ressaltou ainda, que o tratamento indicado para o menor diferencia-se e muito do convencional prestado pelo plano, que o autor requer tratamento especializado conforme descrito anteriormente, mas como o plano recusa-se a fornecer o tratamento solicitado coma justificativa de não constar no rol da ANS.

Salientou que os procedimentos demandam elevados custos financeiros, deixando o orçamento doméstico bastante comprometido e sacrificado, não obstante a existência de plano de saúde pelo qual pagam rigorosamente as mensalidades devidas, conforme o que lhes é cobrado pela administradora.            Requestou em sede de tutela de urgência, a determinação para que a Unimed seja obrigada a autorizar e custear a realização do tratamento prescrito pelo Neurologista qual seja: Terapia Ocupacional com profissional com formação em Integração Social, psicologia com profissional com formação em metodologia de análise aplicada do comportamento - ABA, fonaudiologia com profissional com ênfase em linguageme o acompanhamento com uma auxiliar terapêutica com treinamento em aprendizado especial e no AEE, conforme solicitado pelo médico neurologista pediátrico e prestado por profissionais comprovadamente especializados em prol do autor sob pena de multa diária. E seja ao final, julgado totalmente procedente a ação, para o fim de condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais in re ipsa, no  valor  de   R$ 30.000,00 (trinta  mil  reais), nos Danos  Materiais  no  valor  de  R$  4.232,00  (quatro  mil,  duzentos  e trinta  e  dois  reais),  correspondente  ao  reembolso  do  exame  genético  (EXOMAS)   negado; bem como a condenação da demandada em honorários advocatícios de sucumbência fixado em 20% (vinte por cento) sobre o valor total da condenação.               Dá-se a causa o valor de R$ 46.232,50(quarenta   e   seis   mil,   duzentos  e  trinta e  dois  reais). .               Decisão de id. 123956490, deferindo o pleito de Justiça Gratuita, bem como a liminar pretendida e determinando a citação da promovida.                                       Devidamente citada (id. 123956500), a parte promovida apresenta contestação, impugna a gratuidade de justiça, requerendo o indeferimento, em face da autora não haver comprovado a necessidade real de tal benesse.

Aduz no mérito, que conforme Lei nº 9.656/98, mantendo o produto do contrato ligação direta com as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar e, à época das solicitações, estava em vigor a Resolução Normativa nº 428/2017, que dispunha do Rol de Procedimentos e das Diretrizes de Utilização em seus anexos, com diversas cláusulas que limitam a prestação dos serviços de assistência médica aos procedimentos previstos no Rol da ANS, agindo, dessa forma, no exercício do seu direito de limitar as cobertura ofertadas, bem como da ausência de cobertura do exame do exoma, das sessões com neuropediatra, de Auxiliar Terapêutico.                                       Alega ainda, que diante do custeio de tratamentos não previsto no Rol de Procedimento autorizado pela ANS pode configurar um dano evidente na oferta de serviços, e que ante a ausência de responsabilidade da parte promovida, não existe dano moral configurado a ser indenizado.

Requer que seja julgado totalmente improcedentes os pedidos formulados na inicial e adunou documentos (ids. 123956499 / 123956505).                                       Despacho de id.123956508, determinando a intimação do plano de saúde sobre a petição da autora.                                       Petição de id. 123956509, informando o descumprimento da liminar e requerendo a aplicação de multa diária.                                        Réplica - id. 123956523.                                        Petição da parte promovente de id.123956524, esclarecendo o motivo do descumprimento.                                    Deliberação para as partes indicarem as provas, sob pena do julgamento da demanda no estado em que se encontra (id. 123957379), requerendo a parte ré o julgamento da lide (id 123957382) e o autor a designação da audiência conciliatória (id. 123957383).                                   Designado audiência de conciliação (id. 123957387).                                   Decisão de id.123957408, determinando o Relator do Agravo de Instrumento, com cópia da decisão mantendo a liminar.   Parecer Ministerial (id. 123957408).   Decisão de id. 123957641, anunciando o julgamento antecipado da lide.   Vieram-me os autos conclusos.   EIS O RELATÓRIO.   FUNDAMENTO e DECIDO.                         Por se tratar a lide sobre matéria de direito e considera-lo amplamente instruído, visto que necessita somente ser subsidiada de forma documental, passo para o Julgamento Antecipado com fulcro no art. 355, II do CPC, respeitando-se nesse sentido, a escorreita aplicação do 'princípio do contraditório', também expressado pelos art. 9º e 10º do CPC.   Nesta órbita:   AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO (ART. 544 DO CPC) - AÇÃO DE COBRANÇA - INDEFERIMENTO DE PROVAS - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO.IRRESIGNAÇÃO DO AUTOR.Cabe ao magistrado verificar a existência de provas suficientes nos autos para ensejar o julgamento antecipado da lide ou indeferir a produção de provas consideradas desnecessárias, conforme o princípio do livre convencimento do julgador.

Infirmar os fundamentos utilizados pelo Tribunal a quo para indeferir o pedido de produção de prova testemunhal demandaria, necessariamente, o reexame do conjunto fático-probatório dos autos.

Incidência da Súmula 7/STJ.

Precedentes.

Agravo regimental desprovido.(AgRg no AREsp 581.956/SP, Rel.

Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 20/08/2015, DJe 28/08/2015)   No mesmo sentido:   AGRAVO INTERNO.

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO.

DANOS MATERIAIS E MORAIS.

ATRASO NA ENTREGA DE IMÓVEL PROMETIDO À VENDA.

CASO FORTUITO OU FORÇA MAIOR.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

NÃO OCORRÊNCIA.

CERCEAMENTO DE DEFESA.

JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE.

REEXAME DE PROVAS. 1.

Se as questões trazidas à discussão foram dirimidas, pelo Tribunal de origem, de forma suficientemente ampla, fundamentada e semomissões, obscuridades ou contradições, deve ser afastada a alegada ocorrência de negativa de prestação jurisdicional. 2.

Como destinatário final da prova, cabe ao magistrado, respeitando os limites adotados pelo Código de Processo Civil, aferir a necessidade da produção probatória.

Precedentes. 3.

Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ). 4.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1417667/PA, Rel.

Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 06/08/2019, DJe 13/08/2019)                DA PRELIMINAR DE GRATUIDADE JUDICIÁRIA.   A Constituição Federal garante a gratuidade de acesso à Justiça aos hipossuficientes.

Tal assistência tem disciplina no art. 98, do CPC/2015 e prevê o benefício em caso de necessidade e de insuficiência de recursos para arcar com as custas processuais.   No campo prático, inexistem decisões que tenham levado em conta algum parâmetro legal para se avaliar tal insuficiência de recursos.

As decisões vêm e vão com os mais diversos argumentos para deferir, ou negar tal gratuidade.

O livre convencimento do magistrado, motivado pelas circunstâncias de cada caso, torna-se um instrumento confiável para a análise dos pedidos de gratuidade judiciária:   MEDIDA CAUTELAR INOMINADA.

AGRAVO REGIMENTAL.

ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA GRATUITA.

INDEFERIMENTO.

AUSÊNCIA DE VINCULAÇÃO.

PRINCÍPIOS PROCESSUAIS.

Indeferimento do pedido de concessão da Assistência Judiciária Gratuita ao autor, porque não basta a juntada da declaração de pobreza e da cópia da última declaração de imposto de renda, como forma de comprovar a hipossuficiência de recursos, já que a alegada situação de necessitado se contrapõe a toda evidência às demais qualificações que pesam sobre o mesmo, inclusive o endereço residencial indicado pelo interessado.

O Tribunal não fica vinculado à decisão proferida pelo Juízo singular, pelo fato deste haver outorgado o benefício da gratuidade da justiça ao Autor noutra ação, considerado o princípio do livre convencimento motivado e, em especial, o próprio poder discricionário conferido à cada instância de jurisdição.

Agravo regimental improvido. (TRF 4ª R. - AG-MCI 0035319-31.2010.404.0000/RS - 4ª T. - Relª Desª Fed.

Silvia Maria Gonçalves Goraieb - DJe 11.11.2011 - p. 315).   Convém lembrar que o benefício da gratuidade da justiça não é uma isenção absoluta das custas e dos honorários advocatícios, já que a parte beneficiária ficará obrigada ao pagamento das referidas verbas, se verificado que seu estado de necessidade deixou de existir, nos termos do art. 98, caput e §§ 2º e 3º do CPC.   Além disso, a parte promovida não trouxe qualquer comprovação de que a parte autora ou seus genitores, efetivamente, dispõem de condições financeiras para arcarem com as custas e despesas processuais, sem prejuízo do sustento próprio ou que descaracterize a hipossuficiência financeira alegada, ônus que lhe cabia.   Ademais, a lei não exige o estado de miserabilidade da parte para conceder o benefício da justiça gratuita.

Assim, indefiro a impugnação apresentada e mantenho os benefícios da gratuidade da justiça concedidos à parte autora, observada a possibilidade de revogação na hipótese de surgirem evidências elidentes da presunção contida no art. 99, § 3º, do CPC     DO MÉRITO                           Trata-se de ação de obrigação de fazer, por meio da qual pretende a parte autora a condenação da promovida ao custeio do tratamento multidisciplinar e continuado, composto por psicologia infantil especializada em Análise do Comportamento Aplicada - Terapia ABA, com agente terapêutico, sob supervisão de psicólogo responsável pelo programa, por tempo indeterminado, prescrito pela médica assistente/neurologista pediátrica Dra.  Patrícia  Lobo  Maia (CRM  19704), , para melhora da qualidade de vida da criança, diagnosticada com o Transtorno do Espectro Autista - CID10: F84.0 ( id. 123957654), "para assegurar o melhor resultado no processo de ganhos do paciente" e por ser um ambiente "mais naturalista para o desenvolvimento das habilidades de comunicação e reciprocidade social".                           É fato incontroverso que O requerente é beneficiária do serviço de plano de saúde prestado pela requerida, sendo fato patente que se trata de relação de consumo entre as partes, e portanto, aplicável o regime jurídico do Código de Defesa do Consumidor, com presunção de vulnerabilidade da parte autora.                          Com efeito, aplicável o artigo 373, § 1º do CPC, a fim de determinar a inversão do ônus da prova, devendo a requerida Unimed Fortaleza provar os fatos narrados.

Ademais, conforme a Súmula 469 do STJ dispõe: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde".

Assim, aplica-se também o artigo 51, incisos IV e XV, e parágrafo primeiro, do CDC, por se tratar de relação de consumo.                           Além disso, tal entendimento encontra-se consubstanciado no texto do Enunciado nº 608 da Súmula do STJ, que assim orienta: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".

Sob esse prisma, em se tratando de contrato de adesão, sua análise deve ser feita à luz das regras do Código de Defesa do Consumidor, lica-se também o artigo 51, incisos IV e XV, e parágrafo primeiro, ainda que em caráter subsidiário à Lei nº 9.656/98, conforme expressamente estatui seu artigo 35-G, exigindo-se, pois, rigoroso exame da validade das cláusulas estipuladas.                           Consabido que, em casos tais, por se tratar de um transtorno do desenvolvimento neurológico, necessita de acompanhamento imediato, frequente e constante, por tempo ilimitado, por equipe multidisciplinar integrada, apta a assegurar o desenvolvimento de trabalho conjunto, e, conforme ressaltou o médico neurologista pediátrico, com profissionais especializados e familiarizados com a área dos Transtornos do Espetro do Autismo.                           Desse modo, forçoso concluir pela real necessidade da criança autora, de se submeter ao tratamento multidisciplinar, com equipe indicada pela médica assistente, em razão do quadro clínico apresentado, sendo, portanto, medida de rigor o acolhimento do pedido deduzido na inicial neste tocante.   Nesse ponto, consigne-se que não se justifica a conduta adotada pela demandada, revestindo-se de inegável abusividade a negativa ou mesmo a limitação de cobertura, sob o fundamento de que o tratamento não consta no Rol de Procedimentos da ANS, nem mesmo do contrato firmado entre as partes.                           De acordo com a legislação consumerista, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, conforme art. 47, caracterizando-se abusivas aquelas que o coloquem em desvantagem exagerada ou que sejam incompatíveis com a boa-fé e a equidade, nos termos do art. 51, inciso IV.                           Além disso, analisando, observa-se pela Lei 9.656/98, cobertura para as despesas ambulatoriais, médicas, hospitalares, exames complementares e serviços auxiliares listados pela Agência Nacional de Saúde - ANS, conforme Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, relacionados às doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial da Saúde (CID 10).                           Por este prisma, tais exclusões pontuadas pela seguradora ré não retiram o direito do consumidor, tendo em vista o entendimento firmado de que quando há previsão contratual da cobertura da doença e prescrição do tratamento pelo médico assistente a Cláusula exclusiva dos procedimentos é considerada abusiva e, por via de consequência, nula, conforme dispõemos artigos 51, inciso IV e § 1º, do Código de Defesa do Consumidor, e 424 do Código Civil.                           Nesse diapasão, não pode prevalecer eventual cláusula de limitação de cobertura de tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente, uma vez indispensável para a melhora do quadro de saúde da criança autora, e se encontram vinculadas à doença coberta                           Nesse sentido o seguinte julgado:   EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL.

OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA CUMULADA COM DANOS MORAIS.

RECUSA DO HAPVIDA EM AUTORIZAR FORNECIMENTO DE SESSÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL E DE FONOAUDIOLOGIA POR TEMPO INDETERMINADO.

NEGATIVA INDEVIDA.

TRATAMENTO PRESCRITO POR ESPECIALISTA.

DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS.

DISCUSSÃO SOBRE CLÁUSULA CONTRATUAL NÃO INDUZ PROPRIAMENTE A DANOS MORAIS.

INEXISTÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO CONCRETA DE PREJUÍZO A CRIANÇA.

INTERRUPÇÃO DAS SESSÕES POR PRAZO DE APENAS UMMÊS, COMPREENDIDO ENTRE AJUIZAMENTO DA AÇÃO E DEFERIMENTO DA TUTELA.

APELAÇÃO CONHECIDA E NÃO PROVIDA. 01.

Em que pese a negativa da cobertura dos tratamentos por parte da ré, houve a antecipação dos efeitos da tutela, sem que houvesse notícia de que o período de interrupção do tratamento, entre a negativa e a concessão antecipada da tutela, tenha acarretado algum prejuízo ao autor. 02."É possível afastar a presunção de dano moral quando a hipótese retratar mera recusa de cobertura pelo plano de saúde, decorrente de dúvida na interpretação de cláusula contratual, sem a demonstração concreta de que do ilícito negociai adveio dano grave ao segurado, com o agravamento do seu quadro de saúde' (TJSC, Embargos Infringentes". 0154558-62.2015.8.24.0000, de Itajaí, Grupo de Câmaras de Direito Civil, rel.

Des.

Maria do Rocio Luz Santa Ritta, j. 10-08-2016).

ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 3ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, à unanimidade, em conhecer da Apelação Cível, para lhe negar provimento, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste. (TJCE.

Processo: 0187107-94.2013.8.06.0001 - Apelação.

Relator Des.

Jucid Peixoto do Amaral.

Data do Julgamento: 17/04/2019).                           Em outras palavras, a promovida pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas pelo plano, mas, não, a quantidade de sessões a serem realizadas pelo paciente, ou a forma que serão prestadas.

Ora, assegurar a cobertura da moléstia devidamente prevista no contrato, porém excluir deste a realização do tratamento necessário para a melhora clínica do paciente, equivale, em última análise, a nada cobrir, afetando o sinalagma contratual e colocando o consumidor em manifesta desvantagem.                         Aliás, cumpre ressaltar que compete somente ao médico assistente indicar o tratamento e o meio como será prestado adequadamente referido tratamento, não se admitindo interferência da operadora de plano de saúde para este fim, sob pena de violar a própria função social do contrato, qual seja, a preservação da vida e da saúde do segurado, no caso uma criança portadora de Transtorno de Espectro Autista (TEA), grau severo.                          Segundo entendimento do Superior Tribunal de Justiça, é o médico quem decide sobre o tratamento do doente, e não o plano de saúde.

No estado de São Paulo foi editada a Súmula nº 102, nos seguintes termos: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.   E sobre tal tema é de bom alvitre fazer algumas digressões, considerando que em julgamento da Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista.

EREsp nº 1886929 / SP e EREsp nº 1889704 / SP, Relator: Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, maioria, data de julgamento: 8/6/2022.   Dessarte, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor, emergindo nesse sentido as seguintes teses:1.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2.  A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.                           Nesta toada fático-legal, antevejo que no caso em concreto sub oculi para o tratamento em prol do promovente que dão guarida de forma mitigada ao seu postulado, as teses de que "a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol" e " Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.".                          Explica-se, pois evidente que os procedimento requestados pelo especialista médico não encontram em descompasso com o tratamento, apto, necessário, possuem substituto e é eficaz para o tratamento autoral, havendo recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais para embasara a sua efetividade e oportunidade de melhora da patologia em questão.                           Alie-se a aplicação da LEI Nº 14.454, DE 21 DE SETEMBRO DE 2022, que Altera a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementa               Desse modo, o plano de saúde não pode excluir ou restringir os tratamentos prescritos pelo médico, independentemente de constar ou não Rol de Procedimentos da ANS, competindo somente ao médico prescrever o tratamento essencial ao paciente, mais próximo da efetividade, e sintonizado com a evolução da técnica e ciência médica, as quais a operadora do plano ou seguro saúde deve evolutiva e legitimamente acompanhar, independentemente de alteração administrativa do rol de procedimentos obrigatórios apontados como cobertura pela ANS.   Noutra vertente, resta certo ainda, o dever de custeio, pela seguradora, do tratamento multidisciplinar para portadores de TEA, incluindo acompanhamento terapêutico, pois deve, o plano de saúde arcar com as despesas realizadas em locais ou com profissionais não credenciados acaso a rede ofertada não promova os serviços médicos prescritos.   Com efeito, cabe à seguradora o custeio do tratamento junto aos seus credenciados ou fora da rede quando esta não dispõe os serviços nos moldes prescritos, os quais devem ser garantidos ao segurado ainda que a solução se encontre em estabelecimento não conveniado, impondo-se o custeio integral das despesas daí decorrentes, incluindo, repita-se, os gastos com assistente terapêutico.                           No mais, reforce-se que o rol da ANS tem natureza exemplificativa que serve apenas como referência básica para a cobertura mínima de procedimentos a serem cobertos pelas seguradoras.

Tal entendimento permanece a despeito de eventual pronunciamento diverso do STJ (como no EREsp 1886929 e 1889704), o qual não tem força vinculante.                           Destaque-se ainda a proteção constitucional à saúde e à vida e o devido respeito à dignidade da pessoa humana, as orientações da Lei nº 12.764/12 (que resguarda os direitos da pessoa portadora de TEA), os ditames do CDC e as regras do Código Civil em matéria contratual, sobretudo no que se refere à boa-fé objetiva e à função social do contrato.

Presentes a verossimilhança das alegações e perigo de dano grave ou de difícil reparação, ante o risco imposto à paciente/consumidora acaso privada da cobertura do plano para todo o tratamento prescrito, o que decerto obstaria ou atrasaria seus progressos, e quiçá agravaria seu problema de saúde.                           DOS DANOS MORAIS E MATERIAIS               Quanto ao pleito de indenização por dano moral, vejo que a recusa pela parte promovida em autorizar o custeio e realização do tratamento da doença de Transtorno do Aspectro Autista ou não e possível tratamento da autora, por certo caracteriza ato ilicíto capaz de causar danos morais, eis que, a dor, o sofrimento, a angústia e o aborrecimento suportados ultrapassam os limites do razoável, necessitando do requestado exame urgente, teve que se valer do judiciário para ser concedido, embora o seu direito de ser atendido estivesse amparado legalmente.

Além disso, também é sedimentado na jurisprudência da Egrégia Corte Superior que a recusa indevida à cobertura médica enseja reparação a título de dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição psicológica e de angustia no espírito do segurado/doente, já combalido pela própria doença(AgREsp 944.410/RN 200700914268 e AgREsp 978.721/RN 200701899380).               Portanto de forma objetiva antevejo a prima facie que o suplicante comprovou o dano material, e adunou provas nos autos, bem como quanto aos danos morais,acarretaram abalos a promovente, inclusive de cunho moral.

Dessa forma, configura-se o dano material e moral, sendo cabível a respectiva indenização, nos termos dos arts. 186 e 927 do Código Civil, in litteris:   Art. 186.

Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito.   Art. 927.

Aquele que, por ato ilícito (arts. 186 e 187), causar dano a outrem, fica obrigado a repará-lo.                           Desse modo, comprovada a conduta ilícita da parte promovida, diante da comprovada recusa pela ré da autorização de realização do tratamento e das sessões necessária a menor e acometido de doença grave, é imperativa a condenação por danos morais, evidenciando o agravamento da situação de fragilidade psicológica do promovente, inflando a angústia em seu espírito, de maneira a atingir e violar os direitos da personalidade tanto seu como de sua familia.

Desse modo, comprovada a conduta ilícita da parte promovida, pois confessou a mesma que negou a autorização de custeio do exame necessário ao demandante, caracterizando ato ilícito, o nexo de causalidade entre a conduta da mesma e a lesão, de forma dolosa, visto as inconsistências de suas razões para a recusa, nasce o dever de indenizar.   No caso em apreço, de plano em cognição exauriente, em relação ao pedido de indenização por danos materiais, se encontra devidamente comprovado nos autos, haja vista que fora adunado aos autos a comprovação por meio de recibo dos serviços pela realização do exame de exoma completo (id. 123957652), o qual reconheço como certos para aferição do valor condenatório, ex vi R$   4.232,00   (quatro   mil,  duzentos  e  trinta  e  dois  reais) , considerando sua necessidade para análise do quadro clínico de saúde autoral.   Notadamente, a partir do Exoma completo, é possível analisar todos os 20 mil genes que formam o genoma humano e buscar mutações associadas a doenças.

Nesse sequenciamento, buscamos nas regiões codificantes (exons) de todos os genes, sem precisar escolher painéis específicos, o que resulta num estudo de maior profundidade e precisão.

Doenças associadas a alterações em múltiplos genes, casos em que outros testes genéticos foram negativos, além de doenças de difícil diagnóstico clinico, quando se suspeita de base genética e de Avaliação de risco hereditário de doenças graves, em casais consanguíneos (fonte:https://www.genomika.com.br/exomacompleto/?gclid=EAIaIQobChMIxuGSr7j95AIVioiRCh1M8AvJEAAYAyAAEgIJK_D_BwE)   A razão para negativa pelo seguro saúde não é geratriz da capacidade de impedir o acesso do promovente a saúde e o exercício pleno de saúde, mormente em caso de urgência, considerando que não existe no contrato, nenhuma restrição expressa a cerca do exame.

Disso resulta que a operadora de plano de saúde somente poderá recusar cobertura médico-hospitalar nas hipóteses acima transcritas, de sorte que nas situações não tipificadas, a negativa caracterizará conduta abusiva e ilícita, como normatizado no artigo 51 do CDC.                         Dessa forma, considerando o contexto acima mencionado, em especial, a recomendação médica incisiva do tratamento para a melhora do quadro de saúde da parte autora, em virtude da inocuidade dos demais tratamentos já realizados e os princípios da proteção ao consumidor hipossuficiente, da boa-fé contratual, da transparência e da informação, deve ser autorizado o procedimento médico requerido.

Considerando ainda, a urgência do tratamento que decorre da própria gravidade da patologia e do risco de morte da paciente, devendo ser reconhecido o direito ao reembolso a parte suplicante.   APELAÇÃO CÍVEL.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA EM AUTORIZAR A REALIZAÇÃO DE EXAME DE SEQUENCIAMENTO GÊNICO.

MENOR COM 11 ANOS DE IDADE, COM HISTÓRICO DE DÉFICIT INTELECTUAL E DIFICULDADE DE INTERAÇÃO SOCIAL, NECESSITANDO DO EXAME PARA O CORRETO DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO.

PROCEDÊNCIA DO PEDIDO.

RECURSO DE TERCEIRA INTERESSADA PRETENDENDO A IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO.

EMPREGADORA INSTITUIDORA DE SEGURO SAÚDE EM FAVOR DE SEUS FUNCIONÁRIOS QUE ARCARÁ COM OS CUSTOS DO CONTRATO JUNTO À OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE.

INDICAÇÃO DO PROCEDIMENTO MAIS ADEQUADO PARA O TRATAMENTO DA SAÚDE DO AUTOR QUE INCUMBE AO MÉDICO ASSISTENTE.

ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA QUE EXCLUA A POSSIBILIDADE DA REALIZAÇÃO DO REFERIDO EXAME.

INTERPRETAÇÃO DE MANEIRA FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR QUE SE IMPÕE.

RECUSA INJUSTIFICADA.

FIXAÇÃO DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS RECURSAIS, NA FORMA DO ART. 85, §1.º, DO C.P.C.

DESPROVIMENTO DO RECURSO.(TJ-RJ - APL: 00209524720188190007, Relator: Des(a).

NORMA SUELY FONSECA QUINTES, Data de Julgamento: 21/07/2020, OITAVA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 2020-07-24)                         Ante o acima exposto, com fundamento na lei, doutrina e jurisprudência, JULGO PROCEDENTE o pedido inicial, com resolução do mérito, na forma do artigo 487, I do CPC, para que surta seus jurídicos e legais efeitos, consolidando a tutela provisória de urgência, para condenar a promovida na obrigação de fazer, nos termos deliberados (id. 123956490) em prol do promovente BENÍCIO  MENDES  FREITAS, junto aos profissionais credenciados a parte promovida, no sentido de buscar o restabelecimento da saúde do promovente e tratamento adequado.                         Condeno a parte ré, ao pagamento do valor de R$ 5.000(cinco mil reais) a título de danos morais, incidindo correção monetária á partir da fixação, pelo Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA), apurado e divulgado pela Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) ex vi direito Sumular nº(s) 362 do STJ e juros moratórios com à taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (Selic), deduzido o índice de atualização monetária de que trata o parágrafo único do art. 389 do Código Civil ao mês, da data da citação, nos termos do art. 405 CC e 240 do CPC; Condeno a ré ao pagamento do valor de R$  4.232,00  (quatro  mil,  duzentos  e trinta  e  dois  reais),a titulo de danos materiais, referente ao reembolso do exame médico de R$  4.232,00  (quatro  mil,  duzentos  e trinta  e  dois  reais),   por  ser  medida  de  justiça,  correspondente  ao  reembolso  do  exame  genético  (EXOMAS), acrescida de correção monetária com base no Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA), apurado e divulgado pela Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), bem como juros moratórios com à taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (Selic), deduzido o índice de atualização monetária de que trata o parágrafo único do art. 389 do Código Civil ao mês, ambos à partir da data do desembolso (art. 397 do CC), por ser dívida líquida, de uma relação contratual                         Condeno ainda a requerida, ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios do patrono da parte autora, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, com fulcro no normatizado no § 2º do artigo 85 da Lei de Regência Civil ser pago pela parte requerida.                         Publique-se e intime-se.

Certifique-se o trânsito em julgado da decisão, e empós, arquivem-se os autos com as formalidades legais.   Fortaleza, 30 de janeiro de 2025   ROBERTO FERREIRA FACUNDO   Magistrado Titular Gabinete da 29ª Vara Cível de Fortaleza