TJCE - 0202120-84.2023.8.06.0001

ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA GABINETE DA VICE-PRESIDÊNCIA   Processo: 0202120-84.2023.8.06.0001 Recurso Especial em Apelação Cível  Origem: 4ª Câmara de Direito Privado Recorrente: UNIMED DO CEARÁ - FEDERAÇÃO DAS SOCIEDADES COOPERATIVAS MÉDICAS DO ESTADO DO CEARÁ LTDA.

Recorrido(a): D.

A.

R.    DECISÃO MONOCRÁTICA     Trata-se de Recurso Especial interposto por UNIMED DO CEARÁ - FEDERAÇÃO DAS SOCIEDADES COOPERATI-VAS MÉDICAS DO ESTADO DO CEARÁ LTDA. em face de acórdão (id. 22583106) proferido pela 4ª Câmara de Direito Privado, que negou provimento ao apelo da parte promovida.   Em razões recursais (id. 24903465), a parte fundamenta sua pretensão no art. 105, III, "a" e "c", da Constituição Federal.   Reclama ofensa ao art. 35-G, da Lei nº 9.656/98, arts. 186, 188, I e 927, do Código Civil, art. 14, do Código de Defesa do Consumidor, além de divergência jurisprudencial.   Aduz a aplicação subsidiária do Código de Defesa do Consumidor no caso em comento, no entanto, deve haver a prevalência da Lei nº 9.656/98 face às disposições consumeristas.   Sustenta que "a vigência e aplicação do Código de Defesa do Consumidor não podem ser indicados como permissivos para deferimento automático da pretensão de consumidores, sem que critérios objetivos sejam aferidos no caso, de modo a legitimar que o Poder Judiciário passe a determinar o que é ou não é obrigação das Operadoras de Plano de Saúde, sobretudo quando a obrigação pretendida está totalmente contrária ao texto expresso em lei".   Assevera não restarem caracterizados os pressupostos ensejadores da responsabilização por dano moral, posto que não havia cobertura para o tratamento requestado, inclusive, em questão de confiabilidade do resultado obtido com a realização do exame.   Requer, ao final, o provimento do recurso especial com a reforma do aresto.   Contrarrazões (id. 25888533).   É o relatório.

Decido.   Recurso tempestivo.

Comprovação do recolhimento do preparo nos documentos de id. 24903472 e 24903470.   A parte recorrente fundamenta a sua pretensão no art. 105, III, "a" e "c, da Constituição Federal.   Conforme previsto no dispositivo acima, da Constituição Federal, compete ao Superior Tribunal de Justiça julgar, em recurso especial, as causas decididas em única ou última instância pelos Tribunais de Justiça, quando a decisão recorrida contrariar lei federal ou der a ela interpretação divergente da que lhe haja atribuído outro tribunal.   Não se configurando, no particular, as hipóteses previstas no art. 1.030, I, II, III, e IV, do CPC, passo ao juízo de admissibilidade do presente recurso (art. 1.030, V, CPC).   Considero oportuna a transcrição da ementa da decisão colegiada:   EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME GENÉTICO.

SEQUENCIAMENTO COMPLETO DO EXOMA.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

ROL DA ANS E DIRETRIZES DA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 465/2021.

NEGATIVA INDEVIDA.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Trata-se de apelação cível interposta por Unimed do Ceará, operadora de plano de saúde contra sentença que confirmou tutela de urgência para autorizar exame genético de sequenciamento completo do exoma e condenou ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00, diante da negativa de cobertura a criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (CID F84.0), não obstante prescrição médica fundamentada e preenchimento dos requisitos legais.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

A controvérsia envolve: (i) a obrigatoriedade de cobertura de exame de sequenciamento genético não previsto expressamente no rol da ANS; (ii) a validade da cláusula contratual excludente em face da boa-fé objetiva e das normas de proteção ao consumidor; e (iii) a existência e adequação da indenização por danos morais decorrentes da negativa de cobertura.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações entre usuários e planos de saúde, nos termos da Súmula nº 608/STJ. 4.

O exame solicitado encontra respaldo técnico nas Diretrizes de Utilização da RN nº 465/2021 da ANS, estando presente prescrição médica e sinais clínicos indicativos de doença genética, com incerteza diagnóstica mesmo após exames convencionais. 5.

A recusa injustificada de cobertura em desconformidade com a legislação específica e com os princípios contratuais e constitucionais configura ato ilícito. 6.

A jurisprudência reconhece a responsabilidade civil do plano de saúde e o dano moral in re ipsa em casos de negativa indevida de procedimento médico essencial. 7.

O valor arbitrado a título de indenização por danos morais não foi objeto de impugnação pela parte beneficiária, sendo, portanto, incabível sua modificação em sede recursal. 8.

Cabível a majoração dos honorários advocatícios, considerando o desprovimento do apelo.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 9.

Recurso conhecido e desprovido.

Sentença mantida em todos os seus termos.  Tese de julgamento: 1. É abusiva a negativa de cobertura por plano de saúde de exame genético essencial ao diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista, quando prescrita por profissional competente e preenchidos os critérios das Diretrizes de Utilização da RN nº 465/2021 da ANS. 2.

A negativa indevida de cobertura caracteriza dano moral in re ipsa, ensejando indenização." Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III; 5º, caput; 6º; CDC, arts. 6º, I, IV e § único; Lei nº 9.656/1998, arts. 10, §§ 12 e 13; Resolução Normativa ANS nº 465/2021, Anexo II, item 110.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, REsp 1931535/SP, Rel.

Min.

Moura Ribeiro, DJe 20/04/2021; TJCE, ApCiv 0273486-86.2023.8.06.0001, Rel.

Des.

Maria de Fátima de Melo Loureiro, j. 10/07/2024.; TJCE, Apelação Cível - 0203645-67.2024.8.06.0001, Rel.

Desembargador(a) CARLOS ALBERTO MENDES FORTE, data do julgamento:· 30/10/2024; TJCE,, Apelação Cível - 0135057-52.2017.8.06.0001, Rel.

Desembargador(a) PAULO AIRTON ALBUQUERQUE FILHO, 2ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 06/12/2023, data da publicação: 07/12/2023.   Conforme relatado, a parte insurgente defende a necessidade de reforma do aresto por suposta violação ao art. 35-G, da Lei nº 9.656/98, arts. 186, 188, I e 927, do Código Civil, art. 14, do Código de Defesa do Consumidor, além de divergência jurisprudencial.   De início, saliento que o recurso especial interposto nos autos do processo nº 0187695-33.2015.8.06.0001 fora admitido por esta Vice-Presidência para que a Corte Superior analise a higidez da tese da recorrente no que se refere à irretroatividade da legislação federal de obrigatoriedade de custeio pela operadora de saúde de exame realizado em 2015, ou seja, em data anterior à publicação da Lei nº 14.454/2022 (id. 24903471), pelo que não tem o condão de servir como paradigma para a presente análise.   Pois bem.   Importante asseverar que o conjunto probatório já foi devidamente apreciado pelos julgadores, tornando incontroversos os fatos, os quais não podem mais ser objeto de modificação no bojo da instância especial.   Na espécie, extrai-se do voto condutor do aresto:   De início, importa destacar que a apelante é operadora de plano de saúde, sendo-lhe aplicável o Código de Defesa do Consumidor, nos termos da súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, que assim enuncia: " Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." Em sendo assim, uma vez que a apelante empresa voltada para a prestação de serviços de assistência à saúde dos seus beneficiários, que é um direito garantido constitucionalmente, sujeita-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor, de forma que a interpretação das cláusulas contratuais deve ser favorável ao beneficiário, parte mais frágil da relação.

Desse modo, o fornecimento de serviços de saúde deve ser prestado sob a máxima cautela e estar atento aos direitos à vida, à segurança e à dignidade da pessoa humana.

Além disso, nos termos do artigo 47 da Lei nº 8.078/90, " as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor" Entretanto, tal previsão não afasta a incidência da legislação específica sobre a matéria, Lei Federal nº 9.656 de 1998, que disciplina os planos e seguros privados de assistência à saúde. [...] No caso em apreço, conforme documentos médicos, o recorrido necessita da realização do exame de exoma completo (TUSS 40503810) para que seja possível obter o correto diagnóstico e promovido o tratamento adequado à moléstia que a acomete, contribuindo para a sua melhor evolução clínica, tendo em vista que os demais exames prescritos pelo especialista não foram suficientes para tal fim.

A Resolução Normativa nº 465/2021 atualizou o rol de procedimentos obrigatórios, passando a prever a cobertura obrigatória para Análise Molecular de DNA: [...] Na situação ora examinada, é inegável que o menor, ora recorrido, apresenta sinais clínicos indicativos de doença atual, e que permanecem dúvidas acerca de seu diagnóstico mesmo após tentativas de diagnósticos convencionais.

Ademais, não merece prosperar a alegação da operadora de que o tratamento não deve ser prestado por existir ressalvas a cobertura no rol da ANS, pois, como já evidenciado em linhas anteriores, o procedimento denominado "SEQUENCIAMENTO COMPLETO DO EXOMA" encontra-se contemplado pela Resolução Normativa nº 465/2021 da Agência Reguladora, além de estarem preenchidos, no caso concreto, os requisitos autorizadores da DUT nº 110 para a sua concessão.

Dessa maneira, a negativa de cobertura da operadora de saúde foi indevida, não merecendo reparo a sentença que a compeliu a realizar a devida cobertura/custeio. (G.N.)   E ainda:   Sobre a indenização por danos morais, os recentes julgados do Superior Tribunal de Justiça são no sentido de que os danos morais ocorrem in re ipsa, ou seja, independem de comprovação, quando há recusa injustificada de cobertura de procedimento solicitado pelo beneficiário de plano de saúde   Logo, a modificação do entendimento do Tribunal local, no que concerne à obrigatoriedade de custeio pela insurgente do exame postulado, à responsabilidade civil da operadora de saúde, à existência de ato ilícito decorrente de sua conduta e à caracterização de danos morais (art. 35-G, da Lei nº 9.656/98, arts. 186, 188, I e 927, do Código Civil, art. 14, do Código de Defesa do Consumidor), resta obstada pelas Súmulas 7 do STJ, in verbis: "A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial".   A propósito:   CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

EXAME DE SEQUENCIAMENTO COMPLETO DE GENOMA (EXOMA).

ROL DA ANS.

PROCEDIMENTO NÃO LISTADO.

SUPERVENIÊNCIA DA LEI N. 14.454/2022.

ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM O ENTENDIMENTO DO STJ.

SÚMULA N. 83/STJ.

DANOS MORAIS.

REEXAME DO CONTEXTO FÁTICO-PROBATÓRIO.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULA N. 7/STJ. 1.

Cinge-se a controvérsia a definir se há dever de cobertura, pelo plano de saúde recorrente, do exame de exoma completo (exame de sequenciamento completo de genoma). 2.

A Segunda Seção, ao julgar o EREsp 1.889.704/SP e o EREsp 1.886.929/SP, estabeleceu a seguinte tese: 1 - o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 3.

Com a entrada em vigor da Lei n. 14.454/2022, estabeleceram-se condições para a cobertura obrigatória, pelas operadoras de planos de saúde, de procedimentos e eventos não listados no rol da ANS. 4.

Hipótese em que o Tribunal de origem, soberano na análise fática, entendeu por superar o rol da ANS, reconhecendo a exigibilidade do procedimento prescrito em razão da demonstração de efetiva e excepcional necessidade de cobertura do procedimento não previsto.

Incidência da Súmula 83/STJ. 5.

Alterar o entendimento do Tribunal estadual quanto à ocorrência ou não de danos morais demanda o revolvimento do conjunto fático-probatório dos autos, o que esbarra no óbice da Súmula 7/STJ.

Recurso especial não conhecido. (REsp n. 2.169.658/RJ, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 9/6/2025, DJEN de 12/6/2025.) (G.N.)   Por fim, registro que "Os mesmos óbices impostos à admissão do recurso pela alínea a do permissivo constitucional impedem a análise recursal pela alínea c" (AgInt no REsp n. 2.128.430/SP, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, julgado em 11/11/2024, DJe de 14/11/2024.)   Assim, a inadmissão do recurso é medida que se impõe.   Em virtude do exposto, inadmito o recurso especial, o que faço com base no disposto no artigo 1.030, inciso V, do Código de Processo Civil.   Publique-se e intimem-se.   Transcorrido, in albis, o prazo recursal, sem necessidade de nova conclusão, certifique-se o trânsito em julgado e remetam-se os autos ao juízo de origem, dando-se baixa na distribuição, com as cautelas de praxe.   Expedientes necessários.   Fortaleza, data e hora indicadas no sistema.   Desembargador FRANCISCO MAURO FERREIRA LIBERATO Vice-Presidente do TJCE        

    APELAÇÃO CÍVEL  nº  0202120-84.2023.8.06.0001 APELANTE: UNIMED DO CE FED DAS COOP DE TRAB MED DO EST DO CE LTDA APELADO: D.

A.

R.

Interposição de Recurso(s) aos Tribunais Superiores (STJ/STF) Relator: Vice-Presidente do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará TERMO DE INTIMAÇÃO       Tendo em vista a interposição de Recurso(s) endereçado(s) ao Superior Tribunal de Justiça (STJ) e/ou Supremo Tribunal Federal (STF), a Diretoria de Execução de Expedientes - Tribunais Superiores abre vista à(s) parte(s) recorrida(s) para, querendo, apresentar(em) contrarrazões ao(s) recurso(s), em cumprimento ao disposto na legislação processual vigente e Regimento Interno do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará.

Fortaleza, 4 de julho de 2025       Diretoria de Execução de Expedientes - Tribunais Superiores  Assinado por Certificação Digital                                 ________________________________   Código de Processo Civil.

Art. 1.028, §2º; Art. 1.030; Art. 1042, §3º.   Regimento Interno do TJCE.

Art. 267, §1º; Art. 299.                             

ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA GABINETE DESEMBARGADOR DJALMA TEIXEIRA BENEVIDES 0202120-84.2023.8.06.0001 -·APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: UNIMED DO CE FED DAS COOP DE TRAB MED DO EST DO CE LTDA APELADO: D.

A.

R.

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME GENÉTICO.

SEQUENCIAMENTO COMPLETO DO EXOMA.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

ROL DA ANS E DIRETRIZES DA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 465/2021.

NEGATIVA INDEVIDA.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Trata-se de apelação cível interposta por Unimed do Ceará, operadora de plano de saúde contra sentença que confirmou tutela de urgência para autorizar exame genético de sequenciamento completo do exoma e condenou ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00, diante da negativa de cobertura a criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (CID F84.0), não obstante prescrição médica fundamentada e preenchimento dos requisitos legais.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

A controvérsia envolve: (i) a obrigatoriedade de cobertura de exame de sequenciamento genético não previsto expressamente no rol da ANS; (ii) a validade da cláusula contratual excludente em face da boa-fé objetiva e das normas de proteção ao consumidor; e (iii) a existência e adequação da indenização por danos morais decorrentes da negativa de cobertura.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações entre usuários e planos de saúde, nos termos da Súmula nº 608/STJ. 4.

O exame solicitado encontra respaldo técnico nas Diretrizes de Utilização da RN nº 465/2021 da ANS, estando presente prescrição médica e sinais clínicos indicativos de doença genética, com incerteza diagnóstica mesmo após exames convencionais. 5.

A recusa injustificada de cobertura em desconformidade com a legislação específica e com os princípios contratuais e constitucionais configura ato ilícito. 6.

A jurisprudência reconhece a responsabilidade civil do plano de saúde e o dano moral in re ipsa em casos de negativa indevida de procedimento médico essencial. 7.

O valor arbitrado a título de indenização por danos morais não foi objeto de impugnação pela parte beneficiária, sendo, portanto, incabível sua modificação em sede recursal. 8.

Cabível a majoração dos honorários advocatícios, considerando o desprovimento do apelo.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 9.

Recurso conhecido e desprovido.

Sentença mantida em todos os seus termos.  Tese de julgamento: 1. É abusiva a negativa de cobertura por plano de saúde de exame genético essencial ao diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista, quando prescrita por profissional competente e preenchidos os critérios das Diretrizes de Utilização da RN nº 465/2021 da ANS. 2.

A negativa indevida de cobertura caracteriza dano moral in re ipsa, ensejando indenização." Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III; 5º, caput; 6º; CDC, arts. 6º, I, IV e § único; Lei nº 9.656/1998, arts. 10, §§ 12 e 13; Resolução Normativa ANS nº 465/2021, Anexo II, item 110.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, REsp 1931535/SP, Rel.

Min.

Moura Ribeiro, DJe 20/04/2021; TJCE, ApCiv 0273486-86.2023.8.06.0001, Rel.

Des.

Maria de Fátima de Melo Loureiro, j. 10/07/2024.; TJCE, Apelação Cível - 0203645-67.2024.8.06.0001, Rel.

Desembargador(a) CARLOS ALBERTO MENDES FORTE, data do julgamento:· 30/10/2024; TJCE,, Apelação Cível - 0135057-52.2017.8.06.0001, Rel.

Desembargador(a) PAULO AIRTON ALBUQUERQUE FILHO, 2ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 06/12/2023, data da publicação: 07/12/2023.

ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 4ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em CONHECER DO RECURSO DE APELAÇÃO, PARA NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto do Relator.·· Fortaleza, data constante no sistema.·· JOSÉ EVANDRO NOGUEIRA LIMA FILHO Presidente do Órgão Julgador DESEMBARGADOR DJALMA TEIXEIRA BENEVIDES Relator RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta por Unimed do Ceará - Federação das Sociedades Cooperativas Médicas do Estado do Ceará Ltda., adversando sentença proferida pelo Juízo da 37ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza (ID 18610644), que julgou procedente os pedidos formulados em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, ajuizada por D.

A.

R., representado por sua genitora, nos seguintes termos: "a) confirmar os efeitos da decisão antecipatória concedida em ID nº 120888331, ordem a reconhecer a obrigatoriedade da operadora promovida autorizar o Exame Sequenciamento Completo do Exoma, já cumprida; b) condenar o promovido ao pagamento de indenização, a título de danos morais, no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), corrigidos monetariamente a partir da data da sentença, com base no IPCA, e acrescidos de juros de mora calculados a partir da data da citação, à taxa SELIC; c) condenar a parte ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, arbitrados em 10% sobre o valor da condenação." Irresignada, a operadora de saúde interpôs recurso de apelação (ID 18610648), alegando, em síntese, que a negativa de cobertura do exame denominado "Exoma" deu-se com fundamento na ausência de previsão no rol da ANS e no não atendimento aos critérios estabelecidos pela Diretriz de Utilização nº 110.39, conforme Resolução Normativa nº 465/2021.

Defende que o exame solicitado não era de cobertura obrigatória e que não houve ato ilícito, mas sim exercício regular do direito.

Sustenta, ainda, que não há danos morais a serem indenizados, ou, subsidiariamente, pede que o quantum arbitrado seja reduzido.

Devidamente intimado, o apelado apresentou contrarrazões (ID 18610654), pugnando pelo desprovimento do recurso e a consequente manutenção da sentença, afirmando que a negativa de cobertura violou princípios da boa-fé objetiva e os direitos fundamentais à saúde e à dignidade do menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, sendo o exame essencial à definição diagnóstica e ao tratamento adequado.

Instado a se manifestar, o Ministério Público apresentou parecer às fls. 246/251, opinando pelo conhecimento e desprovimento do recurso, mantendo-se inalterada a sentença vergastada. É o que importa relatar.

VOTO Presentes os pressupostos recursais de admissibilidade intrínsecos (legitimidade, interesse, cabimento e inexistência de fato impeditivo ou extintivo) e extrínsecos (tempestividade, preparo ID 18610649 e regularidade formal), conheço do recurso apresentado e passo a analisar o mérito.

O cerne da controvérsia reside na obrigação ou não do plano de saúde recorrente de autorizar a realização para o exame denominado "Exoma" ao Promovente para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (CID 10 F 84.0), e a condenação ao pagamento de R$ 3.000,00 (três mil reais) a título de danos morais.

De início, importa destacar que a apelante é operadora de plano de saúde, sendo-lhe aplicável o Código de Defesa do Consumidor, nos termos da súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, que assim enuncia: " Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." Em sendo assim, uma vez que a apelante empresa voltada para a prestação de serviços de assistência à saúde dos seus beneficiários, que é um direito garantido constitucionalmente, sujeita-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor, de forma que a interpretação das cláusulas contratuais deve ser favorável ao beneficiário, parte mais frágil da relação.

Desse modo, o fornecimento de serviços de saúde deve ser prestado sob a máxima cautela e estar atento aos direitos à vida, à segurança e à dignidade da pessoa humana.

Além disso, nos termos do artigo 47 da Lei nº 8.078/90, " as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor" Entretanto, tal previsão não afasta a incidência da legislação específica sobre a matéria, Lei Federal nº 9.656 de 1998, que disciplina os planos e seguros privados de assistência à saúde.

Extrai-se que o apelado é criança, tendo sido diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista T.E.A. (CID. 10 F. 84.0), caracterizada por algum grau de comprometimento social, na comunicação e na linguagem.

Vê-se ainda que, conforme laudo médico em anexo, o menor tem retardo mental moderado, com comprometimento significativo do comportamento, requerendo vigilância (CID F.71.1).

Diz o Laudo ID 18610524, verbis: Paciente atualmente com 8 anos e 3 meses, atualmente em acompanhamento comigo, devido Transtorno do Espectro Autista nível 2/3 de suporte, ainda sem fala verbal e com deficiência intelectual.

Com necessidade muito auxílio para todas as atividades básicas de vida diária.

Davi apresenta grande prejuízo na comunicação verbal (não fala nenhuma palavra, mas emite sons) e não verbal (faz pouco contato ocular e uso instrumental das pessoas), mas teve alguns avanços com as terapias, principalmente terapia ABA na qual conseguiu aumentar o tempo de contato ocular e os comandos simples treinados na ABA e na comunicação alternativa PECS.

Necessitando manter e intensificar a terapia fonoaudiológica especializada com método PECS, além do método PROMPT e a terapia ABA. (…) No aprendizado a menor tem muita dificuldade pois não consegue sentar por mais de alguns minutos na cadeira em sala de aula, para poder aprender.

A solicitação médica demonstra a necessidade da investigação de variações patogênicas por meio do sequenciamento do exoma completo para fins de esclarecimento do diagnóstico sindrômico, melhor manejo do paciente e aconselhamento genético aos pais.

No entanto, após requerimento administrativo, a operadora de saúde indeferiu a cobertura postulada.

Em que pese seja possível a existência de cláusulas limitativas de direitos, uma vez que o serviço de saúde suplementar não é ilimitado, estas devem ser interpretadas à luz da boa-fé objetiva e sempre de maneira mais favorável ao consumidor, em razão da sua presumida vulnerabilidade e do caráter cogente da Lei nº 8.078/90.

Embora o entendimento recente do Superior Tribunal de Justiça seja de que o rol da Agência Nacional de Saúde é, em regra, taxativo, a Lei nº 9.656/98, com redação dada pela Lei nº 14.307/2022, passou a estabelecer que este  representa mera referência básica: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (…) § 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

No caso em apreço, conforme documentos médicos, o recorrido necessita da realização do exame de exoma completo (TUSS 40503810) para que seja possível obter o correto diagnóstico e promovido o tratamento adequado à moléstia que a acomete, contribuindo para a sua melhor evolução clínica, tendo em vista que os demais exames prescritos pelo especialista não foram suficientes para tal fim.

A Resolução Normativa nº 465/2021 atualizou o rol de procedimentos obrigatórios, passando a prever a cobertura obrigatória para Análise Molecular de DNA: Pesquisa de Microdeleções/Microduplicações por Fish (Fluorescence In Situ Hybridization); Instabilidade de Microssatélites (MSI); Detecção por PCR, Bloco de Parafina, conforme estabelecido na Diretriz de Utilização para Cobertura de Procedimentos na Saúde Suplementar, constante do Anexo II, da referida resolução.

No item 1, alínea "b", do número 110, dispõe-se que a cobertura será obrigatória quando o exame for solicitado por médico assistente, puder ser realizado em território nacional, o paciente apresentar sinais clínicos indicativos de doença em atividade e persistirem dúvidas quanto ao diagnóstico definitivo, mesmo após a realização da anamnese, do exame físico, da análise do heredograma e de exames diagnósticos convencionais.

Vejamos: "110.

ANÁLISE MOLECULAR DE DNA; PESQUISA DE MICRODELEÇÕES/MICRODUPLICAÇÕES POR FISH (FLUORESCENCE IN SITU HYBRIDIZATION); INSTABILIDADE DE MICROSSATÉLITES (MSI), DETECÇÃOPOR PCR, BLOCO DE PARAFINA 1.

Cobertura obrigatória quando for solicitado pelo médico assistente (neurologista, oncologista clínico, hematologista ou geneticista) e puder ser realizado em território nacional e for preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: a. na assistência/tratamento/aconselhamento das condições genéticas contempladas nos subitens desta Diretriz de Utilização, quando seguidos os parâmetros definidos em cada subitem para as patologias ou síndromes listadas. b.

Na assistência/tratamento/aconselhamento das condições genéticas não contempladas nas Diretrizes dos subitens desta Diretriz de Utilização, quando o paciente apresentar sinais clínicos indicativos da doença atual ou história familiar e permanecerem dúvidas acerca do diagnóstico definitivo após a anamnese, o exame físico, a análise de heredograma e exames diagnósticos convencionais" (grifei) Na situação ora examinada, é inegável que o menor, ora recorrido, apresenta sinais clínicos indicativos de doença atual, e que permanecem dúvidas acerca de seu diagnóstico mesmo após tentativas de diagnósticos convencionais.

Ademais, não merece prosperar a alegação da operadora de que o tratamento não deve ser prestado por existir ressalvas a cobertura no rol da ANS, pois, como já evidenciado em linhas anteriores, o procedimento denominado "SEQUENCIAMENTO COMPLETO DO EXOMA" encontra-se contemplado pela Resolução Normativa nº 465/2021 da Agência Reguladora, além de estarem preenchidos, no caso concreto, os requisitos autorizadores da DUT nº 110 para a sua concessão.

Dessa maneira, a negativa de cobertura da operadora de saúde foi indevida, não merecendo reparo a sentença que a compeliu a realizar a devida cobertura/custeio.

Nesse sentido, transcrevo os seguintes precedentes deste E.

Tribunal de Justiça: DIREITO PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.

PLANO DE SAÚDE.

SOLICITAÇÃO DE EXAME.

NEGATIVA INDEVIDA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

RECURSO DESPROVIDO. 1.

Extrai-se que, o apelado é criança, que apresenta quadro de múltiplas anomalias congênitas (CID 10: Q87.8), caracterizado por sequência de Robin, cardiopatia congênita, anomalia de sistema nervoso, atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, atraso de aquisição da fala e comportamento autista.

A solicitação médica acostada às fls. 22/24 demonstra a necessidade da investigação de variações patogênicas por meio do sequenciamento do exoma completo para fins de esclarecimento do disgnóstico sindrômico, melhor manejo do paciente e aconselhamento genético aos pais. 2.

No entanto, após requerimento administrativo, a operadora de saúde indeferiu a cobertura postulada. 3.

Embora o entendimento recente do Superior Tribunal de Justiça seja de que o rol da Agência Nacional de Saúde é, em regra, taxativo, a Lei nº 9.656/98, com redação dada pela Lei nº 14.307/2022, passou a estabelecer este que representa mera referência básica. 4.

No caso em apreço, conforme documentos médicos, o recorrido necessita da realização do exame de exoma completo (TUSS 40503804 ou 40503810) para que seja possível obter o correto diagnóstico e promovido o tratamento adequado à moléstia que a acomete, contribuindo para a sua melhor evolução clínica, tendo em vista que os demais exames prescritos pelo especialista não foram suficientes para tal fim. 5.

A Resolução Normativa nº 465/2021 atualizou o rol de procedimentos obrigatórios, passando a prever a cobertura obrigatória para Análise Molecular de DNA. 6.

Em seu nº 110, item 1, alínea b, dispõe-se que será de cobertura obrigatória quando for solicitado por médico assistente, puder ser realizado em território nacional, o paciente apresentar sinais clínicos indicativos de doença atual e permanecerem dúvidas acerca do diagnóstico definitivo após a anamnese, o exame físico, a análise de heredograma e exames diagnósticos convencionais. 7.

Dessa maneira, a negativa de cobertura da operadora de saúde foi indevida, não merecendo reparo a sentença que a compeliu a realizar a devida cobertura/custeio. 8.

Ressalte-se que o consumidor, ao contratar um seguro ou plano de saúde, tem a justa expectativa de ser prontamente atendido, e o sofrimento ou tristeza, causados pela negativa de cobertura daquele que estava obrigado a prestá-la não podem ser interpretados como mero dissabor, o que justifica a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais. 9.

Em relação ao valor arbitrado, entende-se por razoável e proporcional o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) fixado pelo Juízo a quo a título de compensação por dano moral, posto que atende às circunstâncias do caso, considerando a natureza da conduta, as consequências do ato. 10.

Recurso desprovido. (Apelação Cível - 0203645-67.2024.8.06.0001, Rel.

Desembargador(a) CARLOS ALBERTO MENDES FORTE, 2ª Câmara Direito Privado, data do julgamento:· 30/10/2024, data da publicação:· 31/10/2024) APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

PRESCRIÇÃO DO EXAME DE SEQUENCIAMENTO COMPLETO DO EXOMA AO AUTOR.

NEGATIVA DE COBERTURA.

DESCABIMENTO.

INDICAÇÃO PELA MÉDICA NEUROLOGISTA RESPONSÁVEL PELO TRATAMENTO.

APARENTE ABUSIVIDADE.

CONTRATO OU NORMA ADMINISTRATIVA QUE NÃO PODEM LIMITAR A FORMA DE ENFRENTAMENTO DA DOENÇA COBERTA.

TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS ASSENTADA EM RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 465/2021 DA AGÊNCIA REGULADORA.

DANO MORAL PRESUMIDO.

ESTIPULAÇÃO DO VALOR DE ACORDO COM PRECEDENTES DESTE TRIBUNAL.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

DECISÃO MANTIDA. 1.

A insurgência da operadora de plano de saúde diz respeito à imposição de obrigação de fazer referente à autorização e/ou custeio do exame de sequenciamento completo do EXOMA ao autor com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista CID 10: F84.9; F71.8; Q75), bem como atraso global no desenvolvimento neuropsicomotor, transtorno do espectro do autismo, deficiência intelectual, disformismos faciais, infecções de repetição (diversas otites, infecções urinárias, epididimites), pés planos, alterações comportamentais, bem como quanto a valor do R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais. 2.

In casu, apesar de o acompanhamento regular e tratamento com médicos especializados, há a necessidade de realizar exames diversos para um diagnóstico preciso e um tratamento mais eficaz, razão pela qual a médica especialista geneticista que acompanha o segurado solicitou a realização do exame exoma completo (fls. 46-47, dos autos principais), o que foi negada pela operadora de plano de saúde, sob alegação de inexistir a cobertura pretendida, razão pela qual não tem obrigação de custeá-lo ¿ fls. 41-44. 3.

Na situação ora examinada, não merece prosperar a alegação da operadora de que o tratamento não deve ser prestado por existir ressalvas a cobertura no rol da ANS, pois, em abril de 2021, entrou em vigor a Resolução Normativa (RN) nº 465/2021 da ANS, que atualizou o rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, definindo lista de consultas, exames e tratamentos que os planos de saúde são obrigados a oferecer, dentre eles, destaca-se a inclusão do exame de "sequenciamento completo do exoma". 4.

Ademais, a Lei nº 14.454/2022, ao acrescentar o § 12 ao art. 10 da Lei 9.656/98, determinou o caráter exemplificativo do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, razão pela qual restou superada a jurisprudência do E.

STJ que afirmava o caráter taxativo de tal rol. 5.

Portanto, é de reconhecer que deve a operadora de plano de saúde ora recorrente arcar com o seu fornecimento e/ou o custeio do referido procedimento, pelos motivos já delineados, tal como determinado na decisão recorrida, que, por acertada, não merece qualquer reproche. 6.

Quanto aos danos morais, a recorrente alega que o montante não deveria ter sido arbitrados, visto que não há caráter lesivo que tenha ensejado ofensa considerável a honra e à imagem ao ponto de gerar danos morais compensáveis. 7.

A valoração da compensação moral deve ser apurada mediante prudente arbítrio do juiz, motivado pelo princípio da razoabilidade e observadas a gravidade e a repercussão do dano, bem como a intensidade e os efeitos do sofrimento.

A finalidade compensatória, por sua vez, deve ter caráter didático e pedagógico, evitando o valor excessivo ou ínfimo, objetivando o desestímulo à conduta lesiva. 8.

O valor indenizatório de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) arbitrado na sentença questionada, revela-se proporcional e suficiente a reparar o dano moral sofrido pelo autor, tendo em vista que se encontra em consonância com a jurisprudência deste Tribunal de Justiça (Apelação Cível - 0202295-96.2022.8.06.0071, Rel.

Desembargador(a) ANDRÉ LUIZ DE SOUZA COSTA, 4ª Câmara Direito Privado, data do julgamento:· 28/05/2024, data da publicação:· 28/05/2024). 9.

Recurso conhecido e desprovido. (Apelação Cível - 0273486-86.2023.8.06.0001, Rel.

Desembargador(a) MARIA DE FÁTIMA DE MELO LOUREIRO, 2ª Câmara Direito Privado, data do julgamento:· 10/07/2024, data da publicação:· 10/07/2024) APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

APLICABILIDADE DO CDC.

EXAME DE SEQUENCIAMENTO COMPLETO DO EXOMA.

NEGATIVA DE COBERTURA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

RECURSOS CONHECIDOS.

APELAÇÃO DA RÉ IMPROVIDA, RECURSO ADESIVO INTERPOSTO PELA AUTORA PROVIDO. 1 ¿ Cinge-se controversa a cerca da verificação da responsabilidade da agência de saúde pela negativa do Exame Genético de Análise de Sequenciamento do Exoma, em paciente portadora de Síndrome Hipereosinofílica, Anemia, Doença Célica, Hipotireoidismo Central, Hipertensão, Asma, Diabetes, bem como pela apreciação de ser devida a reparação a título de danos morais a parte autora. 2- Em suas razões recursais, alega o plano de saúde que a negativa se deu pela ausência de previsão contratual, bem como ter agido de acordo coma legislação vigente.

Para tanto, defende, fundamentalmente, que o exame indicado a autora não encontra cobertura, notadamente por não constar no rol da Agência Nacional de Saúde. 3- A parte autora defende a necessidade de condenação da parte adversa a danos morais em decorrência da negativa do exame 4- Contrato firmado entre as partes caracteriza a relação de consumo, uma vez que a apelante figura na condição de fornecedora de produtos e serviço e a apelada como consumidora.

Aplicabilidade do CDC. 5- Entendimento recente do Superior Tribunal de Justiça, o rol da ANS é, em regra, taxativo (EREsps n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP), podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 6- Configurado no caso concreto o dano moral suportado pela autora, em sua forma in re ipsa, devendo ser indenizado, como medida de direito. 7- Precedentes STJ e TJCE.

RECURSOS CONHECIDOS APELAÇÃO DA RÉ IMPROVIDA, RECURSO ADESIVO DA PARTE AUTORA PROVIDO.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA MAJORADOS DE 10% PARA 12% SOBRE O VALOR ATRIBUÍDO À CAUSA. (Apelação Cível - 0135057-52.2017.8.06.0001, Rel.

Desembargador(a) PAULO AIRTON ALBUQUERQUE FILHO, 2ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 06/12/2023, data da publicação: 07/12/2023) Ressalte-se que o consumidor, ao contratar um seguro ou plano de saúde, tem a justa expectativa de ser prontamente atendido, e o sofrimento ou tristeza, causados pela negativa de cobertura daquele que estava obrigado a prestá-la não podem ser interpretados como mero dissabor, o que justifica a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais.

Sobre o assunto, vejamos: APELAÇÕES CÍVEIS.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

PRESCRIÇÃO DO EXAME DE SEQUENCIAMENTO COMPLETO DO EXOMA AO AUTOR.

NEGATIVA DE COBERTURA.

DESCABIMENTO.

INDICAÇÃO PELA MÉDICA GENETICISTA RESPONSÁVEL PELO TRATAMENTO.

APARENTE ABUSIVIDADE.

CONTRATO OU NORMA ADMINISTRATIVA QUE NÃO PODEM LIMITAR A FORMA DE ENFRENTAMENTO DA DOENÇA COBERTA.

TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS ASSENTADA EM RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 465/2021 DA AGÊNCIA REGULADORA.

DANO MORAL PRESUMIDO.

ESTIPULAÇÃO DO VALOR QUE MERECE MAJORAÇÃO.

PRECEDENTES DESTE TRIBUNAL.

INCIDÊNCIA DO TERMO A QUO DOS JUROS DE MORA A PARTIR DA CITAÇÃO.

ART. 405, DO CÓDIGO CIVIL.

HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS DE SUCUMBÊNCIA.

MAJORAÇÃO.

DESNECESSIDADE.

RECURSO DA HAPVIDA CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

APELO DO AUTOR CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.

DECISUM ALTERADO, PARCIALMENTE. 1.

A insurgência da operadora de plano de saúde diz respeito à imposição de obrigação de fazer referente à autorização e/ou custeio do exame de sequenciamento completo do EXOMA ao autor comdiagnóstico de deficiência intelectual, doença renal crônica e colagenopatia, bem como quanto o valor do R$3.000,00 (três mil reais) a título de danos morais.

Por sua vez, o recurso do autor visa a majoração dos danos morais e dos honorários sucumbenciais, bem como, a condenação da promovida ao pagamento de multa diária, ante descumprimento de decisão.

Passo a análise dos recursos em conjunto, ante a similitude dos argumentos. 2.

In casu, apesar de o acompanhamento regular e tratamento com médicos especializados, há a necessidade de realizar exames diversos para um diagnóstico preciso e um tratamento mais eficaz, razão pela qual a médica geneticista que acompanha o segurado solicitou a realização do exame EXOMA completo para evitar complicações graves (fls. 24-27, dos autos principais), o que foi negado pela operadora de plano de saúde, sob alegação de o menor já realizou o exame CGH-Array e obteve o resultado normal, razão pela qual não tem obrigação de custeá-lo. 3.

Na situação ora examinada, não merece prosperar a alegação da operadora de que o tratamento não deve ser prestado por existir ressalvas a cobertura no rol da ANS, pois, em abril de 2021, entrou em vigor a Resolução Normativa (RN) nº 465/2021 da ANS, que atualizou o rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, definindo lista de consultas, exames e tratamentos que os planos de saúde são obrigados a oferecer, dentre eles, destaca-se a inclusão do exame de "sequenciamento completo do exoma". 4.

Ademais, a Lei nº 14.454/2022, ao acrescentar o § 12 ao art. 10 da Lei 9.656/98, determinou o caráter exemplificativo do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, razão pela qual restou superada a jurisprudência do E.

STJ que afirmava o caráter taxativo de tal rol. 5.

Portanto, é de reconhecer que deve a operadora de plano de saúde ora recorrente arcar com o seu fornecimento e/ou o custeio do referido procedimento, pelos motivos já delineados, tal como determinado na decisão recorrida, que, por acertada, não merece qualquer reproche. 6.

Quanto aos danos morais, a recorrente alega que o montante não deveria ter sido arbitrados, visto que não há caráter lesivo que tenha ensejado ofensa considerável a honra e à imagem ao ponto de gerar danos morais compensáveis. 7.

A valoração da compensação moral deve ser apurada mediante prudente arbítrio do juiz, motivado pelo princípio da razoabilidade e observadas a gravidade e a repercussão do dano, bem como a intensidade e os efeitos do sofrimento.

A finalidade compensatória, por sua vez, deve ter caráter didático e pedagógico, evitando o valor excessivo ou ínfimo, objetivando o desestímulo à conduta lesiva. 8.

O valor indenizatório de R$3.000,00 (três mil reais) arbitrado na sentença questionada, não se revela proporcional e suficiente a reparar o dano moral sofrido pelo autor, por se encontrar em dissonância com a jurisprudência deste Tribunal de Justiça, razão pela qual merece ser majorado para R$5.000,00 (cinco mil reais) (Apelação Cível - 0202295-96.2022.8.06.0071, Rel.

Desembargador(a) ANDRÉ LUIZ DE SOUZA COSTA, 4ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 28/05/2024, data da publicação: 28/05/2024). 9.

Merece, outrossim, reparo o pleito da parte autora relativo à data de fixação do termo dos juros de mora.

Isso porque, no caso dos autos, verifica-se tratar de responsabilidade contratual.

Logo, o termo inicial dos juros de mora é a partir da citação, nos termos do art. 405, do Código Civil. 10.

Por derradeiro, quanto ao pleito de majoração dos honorários advocatícios, no patamar não inferior a 10%do valor da condenação, não assiste razão o autor, posto que o arbitramento dos honorários sucumbenciais foram fixados em sentença observado o percentual entre 10% e 20%, sobre o valor da condenação, conforme dispõe o art. 85, § 2º, do CPC.

Assim, desacolhendo a irresignação apresenta nesse ponto específico. 11.

Recurso da ré conhecido e não provido.

Apelo da parte autora conhecida e parcialmente provida.

Sentença de Primeira Instância reformada em parte. (Apelação Cível - 0274933-12.2023.8.06.0001, Rel.

Desembargador(a) MARIADE FÁTIMA DE MELO LOUREIRO, 2ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 02/10/2024, data da publicação: 02/10/2024) Sobre a indenização por danos morais, os recentes julgados do Superior Tribunal de Justiça são no sentido de que os danos morais ocorrem in re ipsa, ou seja, independem de comprovação, quando há recusa injustificada de cobertura de procedimento solicitado pelo beneficiário de plano de saúde.

Segue precedente: A jurisprudência do STJ é no sentido de que a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.

Caracterização de dano moral in re ipsa.

Precedentes.

Incidência da Súmula 83/STJ (STJ - REsp: 1931535 SP 2021/0102763-0, Relator: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Publicação: DJ 20/04/2021). É cediço que a indenização possui caráter pedagógico e tem como objetivo coibir a prática reiterada de atos ilícitos, sendo um meio de prevenção contra novas práticas irregulares.

No tocante ao quantum indenizatório, entendo que a importância de R$ 3.000,00 (três mil reais), definida em primeira instância, está em desacordo com as condenações impostas pela 4ª Câmara de direito Privado em processos análogos, porém, considerando que a parte autora/apelada não recorreu da sentença, mantenho o valor fixado pelo Magistrado Singular.

No que pertine ao pleito formulado em contrarrazões pelo demandado, pugnando pela majoração do dano moral, não merece ser conhecido, ante a inadequação da via eleita.

DISPOSITIVO Diante do exposto, CONHEÇO do recurso de apelação para NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo inalterada a sentença recorrida.

Majoro os honorários sucumbenciais para 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da condenação em favor dos(as) advogados(as) da parte apelada.  É como voto.

DESEMBARGADOR DJALMA TEIXEIRA BENEVIDES Relator