TJCE - 3004166-82.2024.8.06.0117

    Recurso Inominado nº 3004166-82.2024.8.06.0117 Recorrente: Hapvida Assistência Médica S/A Recorrido: Maria Juliana Evangelista Relatora: Valéria Márcia de Santana Barros Leal RECURSO INOMINADO.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO DE DANOS.

AUTORA DIAGNOSTICADA CO ENDOMETRIOSE.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

ALEGATIVA DE COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA.

DOENÇA PREEXISTENTE.

CASO DE EMERGÊNCIA.

PRESCRIÇÃO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL.

RECUSA ILEGÍTIMA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

DECISÃO MANTIDA.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os presentes autos.

Acordam os membros da Primeira Turma Recursal Suplente dos Juizados Especiais Cíveis e Criminais do Estado do Ceará, por unanimidade de votos, em CONHECER do presente recurso, mas para NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto da Juíza Relatora, que assina o acórdão, consoante o art. 61 do Regimento Interno das Turmas Recursais.

Fortaleza, data de assinatura no sistema.

VALÉRIA MÁRCIA DE SANTANA BARROS LEAL Juíza Relatora RELATÓRIO Trata-se o feito de ação de obrigação de fazer cumulada com reparação de danos, na qual a parte promovente afirma, em síntese, que precisa se submeter a cirurgia de endometriose em face da possibilidade de serem causados danos irreversíveis, até mesmo a infertilidade.

Aduz que a demandada negou a realização do procedimento cirúrgico, afirmando que se trata de uma cirurgia eletiva e que somente poderá ser realizada no ano de 2026, pois a autora estaria em carência contratual.

Acrescenta que a demandada também recusou o fornecimento do material solicitado pelo médico atendente, apesar do mesmo ser acessório indispensável ao sucesso da cirurgia.

Aduz que se encontra sentindo fortes dores, com a prescrição de analgésicos como morfina e tramal.

Sustenta que se mostra ilegal a negativa de cobertura da cirurgia, bem como dos materiais indicados pelo médico cirurgião que faz o acompanhamento clinico da autora; requerendo, a título de tutela de urgência, que a empresa seja compelida a autorizar a realização da cirurgia de endometriose peritoneal - tratamento cir[urgico vis laparoscópica, ooferectomia laparoscópica Uni u Nilateral, seçção laparoscópica de ligamentos útero-sacros e colpectomia, conforme indicado pelo médico, Dr.

Marinaldo Cavalcante Melo Júnior, com uso dos materiais cirúrgicos solicitados, como trocater e ultracision harmonic ace.

Ao final, requer a procedeência da ação, com a condenação da empresa ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 4.236,00 (quatro mil duzentos e trinta e seis reais).

Em contestação, a empresa demandada afirma que o procedimento cirúrgico solicitado não foi autorizado, em razão deste ter relação direta com uma patologia preexistente ao contrato firmado entre as partes; acrescentando que, em virtude da natureza da patologia e da recente adesão do contrato, frente ao dado de que o procedimento almejado se relacionava a enfermidade anterior à adesão, não pôde autorizar sua realização, pois a preexistência é uma das situações em que a Cobertura Parcial Temporária - CPT, deve ser obedecida.

Aduz que a Lei n.º 9.656/98 garante a todos o direito de contratar um plano de saúde, mas nos casos dos portadores de doença ou lesões preexistentes, poderá haver restrição ao uso do plano durante 24 meses, porém, somente para procedimentos de alta complexidade, eventos cirúrgicos e leitos de alta tecnologia - UTI, CTI e similares - relacionados à doença declarada.

Sustenta que agiu em pleno Exercício Regular de Direito, posto que, sendo pessoa jurídica de direito privado, não tem obrigação nenhuma de prestar um serviço fora dos parâmetros legais e contratuais.

Alega que o procedimento requestado foi solicitado de forma eletiva, posto ter sido agendada para o dia 03/12/2024, ou seja, 01 (um) mês após a solicitação/negativa.

Afirma a inexistência de dano moral indenizável e requer a improcedência da ação.

O juízo de primeiro grau julgou parcialmente procedente a ação, confirmando a antecipação de tutela concedida, determinando que a empresa adote todas as providências necessárias para a realização do procedimento cirúrgico da promovente, no prazo improrrogável de 24 (vinte e quatro) horas, bem como condenando-a ao pagamento da quantia de R$ 4.200,00 (quatro mil e duzentos reais) em favor da autora, a título de indenização por danos morais.

Informado pela autora o descumprimento da determinação de tutela por parte da empresa demandada; sendo determinado que a promovida, no prazo improrrogável de 24 (vinte e quatro) horas, realize a remarcação da cirurgia, adotando todas as providências necessárias para a realização do procedimento cirúrgico da promovente.

Interposto o presente Recurso Inominado pela empresa demandada, no qual afirma que não contesta a indicação do procedimento, bem como a situação trazida não versa sobre carência, e sim pela Cobertura Parcial Temporária - CPT.

Aduz que CPT se trata do período ininterrupto de até 24 meses, contado a partir da data de contratação ou adesão ao plano de saúde, em que fica suspensa a cobertura de procedimentos de alta complexidade, leito de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos relacionados a doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo consumidor, nos termos do art. 2º da Resolução Normativa nº 162/2007, revogada pela Resolução Normativa nº 588/2022 da ANS, que determina que os usuários portadores de doenças ou lesões preexistentes tenham que cumprir o prazo de 24 (vinte e quatro) meses, antes de exigir do plano cobertura de atendimento relacionado as suas comorbidades prévias.

Alega que a negativa da Recorrente para autorizar o procedimento requestado é absolutamente lídima, vez que se tem comprovado cabalmente que a patologia que demanda o procedimento cirúrgico é preexistente à data da contratação do plano de saúde, corroborando com os preceitos da Lei nº 9.656/98 e suas regulamentações.

Ao final, requer que seja dado provimento ao recurso, com a reforma da sentença atacada, com o julgamento de improcedência da demanda.

Apresentadas contrarrazões, postulando a manutenção da sentença atacada. É o relatório.

VOTO Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço o recurso.

Sustenta a empresa recorrente, em síntese, que não praticou qualquer ato ilícito em desfavor da recorrida; tendo agido no exercício regular de direito, face a necessidade de cumprimento do prazo de Cobertura Parcial Temporária.

Aduz tratar-se o caso de doença preexistente ao contrato firmado entre as partes e que a negativa da autorização para realização do procedimento requerido é absolutamente lídima.

Em que pesem as alegativas da empresa recorrente, a sentença monocrática não merece reforma, posto que houve a prática de ato abusivo por parte da mesma, bem como o dano moral resta configurado em face da situação que se encontrava sendo vivenciada pela recorrente.

Resta comprovado, pela guia de solicitação firmada pelo médico que acompanha a autora, que o procedimento foi indicado como EVA 10/ EMERGÊNCIA; não havendo que se falar em caráter eletivo da mesma (ID 17389067).

O Superior Tribunal de Justiça tem como posição pacífica que a recusa indevida à cobertura de tratamento médico de caráter de urgência pode causar afronta aos direitos de personalidade; ensejando, assim, danos de ordem extrapatrimonial.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA DE PRÓSTATA.

RECUSA INDEVIDA DO MATERIAL SOLICITADO PELO MÉDICO.

DANO MORAL.

REEXAME.

SÚMULA 7/STJ. 1.

A jurisprudência desta Corte é no sentido de que a recusa indevida/injustificada de cobertura pelo plano de saúde para procedimento prescrito pelo médico do usuário, tal como no presente caso, enseja a reparação por danos morais. 2.

O valor da condenação por danos morais respeita os critérios de proporcionalidade e razoabilidade, cabendo a intervenção desta Corte quando ínfimo ou exagerado, o que não ocorre na hipótese. 3.

A revisão do julgado, como pretende a recorrente, afigura-se inviável por este STJ, uma vez que demanda o revolvimento fático-probatório dos autos, providência obstada pelo enunciado da Sumula 7/STJ. 4.

Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1231069/PE, Rel.

Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/06/2018, DJe 03/08/2018).

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

RECUSA INJUSTIFICADA NA COBERTURA DE TRATAMENTO DE SAÚDE.

REALIZAÇÃO DE CIRURGIA.

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. (...) 3.

In casu, é inequívoco ter havido indevida recusa de cobertura de procedimento médico que foi indicado ao demandante, somente autorizado mediante decisão judicial, circunstâncias que ensejaram manifesto abalo a aspectos de sua dignidade, tendo em vista a urgência que o caso requeria, como devidamente comprovado nos autos. 4.

Nesse diapasão, de imposição o reconhecimento do dano moral sofrido pelo autor, visto que a conduta da ré, em muito, transbordou as raias do mero dissabor cotidiano, como assentado na decisão impugnada. 5.

Agravo interno desprovido (STJ - AgInt nos EDcl no REsp 1700770 / RS AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL 2017/0249055-6.

TERCEIRA TURMA.

RELATO: MARCO AURÉLIO BELIZZE.

DATA DO JULGAMENTO 24.04.2018.

DATA DA PUBLICAÇÃO: 03.05.2018).

DIREITO CIVIL.

APELAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA.

RECURSO PROVIDO.

I.

Caso em Exame A autora, beneficiária de plano de saúde, necessita de procedimento cirúrgico em caráter de urgência devido a uma deformidade dento facial que compromete funções básicas.

A ré recusou a cobertura alegando "Cobertura Parcial Temporária" para doenças pré-existentes, com carência de dois anos, enquanto a autora argumenta que a carência aplicável é de 24 horas, já cumprida.

II.

Questão em Discussão 2.

A questão em discussão consiste em determinar se a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico pela ré, sob alegação de carência contratual, é abusiva, considerando o caráter de urgência do procedimento.

III.

Razões de Decidir 3.

A recusa de cobertura é considerada abusiva, conforme os artigos 12 e 35-C da Lei nº 9.656/98, que garantem atendimento de urgência sem limitações de carência, exceto a de 24 horas. 4.

A perícia confirmou a necessidade de brevidade na realização do procedimento, e a aplicação do Código de Defesa do Consumidor reforça a nulidade de cláusulas contratuais abusivas.

IV.

Dispositivo e Tese 5.

RECURSO PROVIDO.

A ré deve arcar integralmente com os custos do procedimento cirúrgico.

Tese de julgamento: 1.

A negativa de cobertura em casos de urgência/emergência é abusiva se ultrapassado o prazo de carência de 24 horas. 2.

O Código de Defesa do Consumidor aplica-se aos contratos de plano de saúde, exceto os de autogestão. (TJSP;  Apelação Cível 1001159-77.2022.8.26.0005; Relator (a): Lia Porto; Órgão Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional V - São Miguel Paulista - 2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 28/04/2025; Data de Registro: 28/04/2025).

APELAÇÃO.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

Pretensão do autor de obter a condenação da requerida em obrigação de fazer, consistente na autorização/custeio de sua internação.

Negativa de cobertura de internação de urgência, sob o fundamento de não cumprimento do prazo de carência.

Sentença de procedência.

Insurgência da ré.

Não acolhimento.

Internação e realização de procedimento prescritos em caráter de urgência/emergência que permitem o afastamento da carência contratual.

Inteligência do CDC e da Súmula nº 103 deste E.

Tribunal.

Precedente.

Sentença mantida.

Recurso da não provido. (TJSP;  Apelação Cível 1015575-07.2023.8.26.0590; Relator (a): Schmitt Corrêa; Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro de São Vicente - 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 09/05/2025; Data de Registro: 09/05/2025).

De bom alvitre ressaltar que a Cobertura Parcial Temporária se torna ilegítima quando da necessidade imperiosa de realização do procedimento médico indicado.

DIREITO CIVIL.

APELAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA.

RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em Exame Recurso de apelação contra sentença que condenou a ré a arcar com despesas médicas de R$ 218.893,59, referentes ao tratamento do autor no Hospital Alemão Oswaldo Cruz.

A sentença confirmou a tutela antecipada e condenou a ré ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios de 10% sobre o valor da condenação.

II. Questão em Discussão A questão em discussão consiste em analisar a legalidade da recusa de cobertura dos procedimentos médicos.

III. Razões de Decidir A recusa de cobertura é considerada abusiva, dado o caráter de urgência do tratamento.

A jurisprudência do STJ (súmula 597) e deste E.

Tribunal de Justiça (súmula 103) consideram abusiva a negativa de cobertura em situações de urgência, mesmo durante o período de cobertura parcial temporária.

Evidenciada, no caso, a gravidade da infecção do autor e a urgência de realizar os procedimentos, sob pena de riscos a sua vida e saúde.

IV. Dispositivo e Tese 5.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento: 1.

A negativa de cobertura em situações de urgência é abusiva, mesmo durante o período de cobertura parcial temporária. 2.

O contrato de plano de saúde deve respeitar a função social e os direitos do consumidor.  (TJSP;  Apelação Cível 1141456-43.2022.8.26.0100; Relator (a): Carlos Castilho Aguiar França; Órgão Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 25ª Vara Cível; Data do Julgamento: 29/04/2025; Data de Registro: 29/04/2025).

RECURSO INOMINADO.

RELAÇÃO DE CONSUMO.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO DE CALCULOSE RENAL.

Competência do Juizado Especial Cível.

Suficiência do conjunto probatório para julgamento da demanda.

Recusa de cobertura de procedimento cirúrgico pleiteado pelo autor, sob a alegação de se tratar de doença preexistente, sujeita a Cobertura Parcial Temporária (CPT).

Situação de urgência ou emergência caracterizada em declaração do médico assistente que afasta a carência contratual, já que a seguradora está obrigada a custear todo o atendimento necessário à plena recuperação da saúde do beneficiário, nos termos dos arts. 12, inciso V, alínea "c", e 35-C, inciso I, da Lei n. 9.656/98.

Aplicação da Súmula 103 deste E.

Tribunal de Justiça.

Recusa mantida contrária ao entendimento do STJ de que "é abusiva a cláusula contratual que estabelece o prazo de carência para situações de emergência, em que a vida do segurado encontra-se em risco, pois o valor da vida humana se sobrepõe a qualquer outro interesse" (AgRg no AREsp n. 595.365/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 4/12/2014, DJe de 16/12/2014.).

Obrigação da operadora de autorizar ou custear o tratamento indicado.

Sentença de procedência parcial mantida.

Recurso não provido. (TJSP;  Recurso Inominado Cível 1017504-90.2023.8.26.0003; Relator (a): Henrique Nader - Colégio Recursal; Órgão Julgador: 5ª Turma Recursal Cível; Foro Regional III - Jabaquara - 1ª Vara do Juizado Especial Cível; Data do Julgamento: 24/04/2025; Data de Registro: 24/04/2025).

Da mesma forma, resta comprovado o dano moral suportado pela parte recorrida, ante a situação vivenciada em momento de grande aflição e temor pela sua saúde.

O valor arbitrado não merece alteração, por se encontrar em consonância com as peculiaridades do caso concreto e princípios da razoabilidade e proporcionalidade, além de se encontrar em conformidade com os parâmetros desta Turma em decisões semelhantes.

Também não assiste razão à empresa recorrente, no que diz respeito aos índices e início de incidência de juros e correção monetária, considerando tratar-se de relação contratual.

Assim, o quantum indenizatório deve ser acrescido de juros de mora de 1% ao mês, a partir da citação até o arbitramento; a partir do arbitramento, incidirão juros de mora e correção monetária (Súmula 362 do STJ) com base na taxa SELIC, nos termos da Lei 14.905 de 28 de junho de 2024.

Face ao exposto, CONHEÇO DO RECURSO, mas para NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo a sentença monocrática em todos os seus termos.

Condenação do recorrente vencido em custas e honorários advocatícios, estes fixados em 15% (quinze por cento) do valor da condenação, nos termos do art. 55 da Lei nº 9.099/1995. É como voto.

Fortaleza, data de assinatura no sistema.

VALÉRIA MÁRCIA DE SANTANA BARROS LEAL Juíza Relatora