TJCE - 3001790-73.2022.8.06.0221

24ª Unidade do Juizado Especial Cível da Comarca de Fortaleza PROCESSO: 3001790-73.2022.8.06.0221 - PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) PROMOVENTE: PATRICIA GOMES BASTOS PROMOVIDO: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO SENTENÇA Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS ajuizada por PATRICIA GOMES BASTOS em face de UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO, na qual a autora alegou que descobriu um nódulo mamário, sendo solicitado por sua médica um exame de sequenciamento genético dos genes BRCA1 e BRCA2+MLPA, para que pudesse realizar acompanhamento preventivo eficaz, uma vez que sua mãe contraiu câncer de mama e suas primas estavam em tratamento contra câncer de mama e/ou ovário.

Todavia, a cobertura do exame foi negada pela ré, sob o argumento de que não constava no rol da ANS.

Diante do exposto, solicitou que a ré seja compelida a fornecer o exame requerido pela médica, bem como pleiteou indenização por danos morais no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Em sua defesa, inicialmente, a ré impugnou o pedido de gratuidade da justiça formulado pela autora.

No mérito, declarou que foi prescrito para a autora o exame de Sequenciamento Genético dos genes BRCA1 e BRCA2 + MLPA.

Todavia, declarou que não negou o exame por mera liberalidade, limitando-se ao cumprimento das cláusulas contratuais e disposições legais aplicáveis.

Destacou ainda que o Rol de Procedimentos Obrigatórios da ANS, estabelecido pela Resolução Normativa nº 465/2021, no DUT, Anexo II, em sua cláusula 110.39, estabelece em quais situações o exame requerido pela beneficiária deve ter cobertura obrigatória, não estando a autora contemplada nos critérios de autorização da DUT, portanto, sem cobertura contratual.

Diante do exposto, pugnou pela improcedência dos pedidos.

Por sua vez, a autora alegou que realizou o exame e pleiteou o reembolso integral do valor despendido (ID 56167318).

Feito breve relatório, apesar de dispensável conforme dispõe o art. 38, da Lei n.º 9.099/95, passo a decidir, em razão da existência de provas suficientes para o julgamento antecipado do mérito.

Importa registrar, de logo, que o art. 489, do CPC, é inaplicável ao Sistema dos Juizados Especiais, por existir regramento próprio da Lei n. 9099/95 acerca da técnica de sentença, já corroborado tal entendimento com o Enunciado n. 163 do FONAJE - “Não se aplica ao Sistema dos Juizados Especiais a regra do art. 489 do CPC/2015 diante da expressa previsão contida no art. 38, caput, da Lei 9.099/95”.

Inicialmente, convém decidir sobre a impugnação feita pela parte promovida ao pedido de justiça gratuita formulado pela autora.

Sobre a matéria, este juízo entende como cabível a impugnação da ré, uma vez que foi concedido prazo para a promovente manifestar-se a respeito, contudo ela não trouxe provas que demonstrassem a impossibilidade de arcar com o pagamento das custas, consoante petição acostada ao ID n. 56167318.

Em situações de impugnação o CPC determina que o Impugnado está obrigado a fazer prova de tal situação alegada (art. 99, §2º,), o que não ocorreu no processo, apesar da oportunidade concedida para tanto, pois manteve-se inerte quanto à juntada de documentação necessária.

Com efeito, indefiro o pedido de gratuidade da justiça requerido pela promovente, uma vez que não há nos autos documento comprobatório de suas condições financeiras e econômicas que justifiquem tal pleito.

Ademais, no Sistema dos Juizados Especiais Cíveis, já há isenção de custas no 1º Grau.

Feita tal consideração passo ao julgamento do mérito.

MÉRITO Trata-se a presente matéria de saúde suplementar contida na CF/88 e que faz parte do sistema de saúde constitucional, como espécie e de natureza privada, diferentemente da outra espécie, qual seja, a saúde pública.

E, como tal, regula-se por Lei própria e específica - Lei n. 9.656/88 - Lei dos Planos de Saúde, com aplicação do CDC, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.

Ao analisar os autos, constatou-se que a promovente é beneficiária do plano Unimed Fortaleza desde 06/02/2001, mediante plano de saúde Individual/Familiar, na modalidade MULTIPLAN APARTAMENTO.

Assim, verificou-se que no caso em comento a relação jurídica firmada entre as partes é resguardada pela Lei nº 9.656/98.

Antes de adentrar ao objeto da lide, importa ressaltar a ação da Agência Reguladora competente, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a quem compete regular e fiscalizar os planos privados de assistência à saúde.

Nesse contexto, a ANS veio editar a Resolução Normativa nº 465/2021, a qual atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, estabelecendo cobertura assistencial obrigatória a ser garantida pelos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e naqueles adaptados, conforme previsto no artigo 35 da Lei n.º 9.656, de 3 de junho de 1998.

Dita norma, complementada por seus anexos, traz o rol de procedimentos que devem ser de cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde, bem como as diretrizes de utilização que devem ser preenchidos pelos consumidores para que tenha guarnecidos os direitos relativos ao atendimento pela requerida.

Desse modo, o exame de sequenciamento genético dos genes BRCA1 e BRCA2+MLPA possui cobertura obrigatória pelas operadoras se atendidas as diretrizes elencadas no Anexo II, DUT Nº 110.7 da Norma mencionada.

Assim confira-se: 110.7 - CÂNCER DE MAMA E OVÁRIO HEREDITÁRIOS - GENES BRCA1 e BRCA2 1.

Cobertura obrigatória para mulheres com diagnóstico atual ou prévio de câncer de mama quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: a.

Diagnóstico de câncer de mama em idade ≤ 35 anos; b.

Diagnóstico de câncer de mama em idade ≤ 50 anos e mais um dos seguintes critérios: I. um segundo tumor primário da mama (*); II. ≥ 1 familiar de 1º, 2º e 3º graus com câncer de mama e/ou ovário; c.

Diagnóstico de câncer de mama em idade ≤ 60 anos se câncer de mama triplo negativo (Receptor de estrogênio (RE), Receptor de progesterona (RP) e Receptor HER2 negativos); d.

Diagnóstico de câncer de mama em qualquer idade e mais um dos seguintes: I. ≥ 1 familiar de 1º, 2º e 3º graus com câncer de mama feminino em idade ≤ 50 anos; II. ≥ 1 familiar de 1º, 2º e 3º graus com câncer de mama masculino em qualquer idade; III. ≥ 1 familiar de 1º, 2º e 3º graus com câncer de ovário em qualquer idade; IV. ≥ 2 familiares de 1º, 2º e 3º graus do mesmo lado da família com câncer de mama em qualquer idade; V. ≥ 2 familiares de 1º, 2º e 3º graus do mesmo lado da família com câncer de pâncreas ou próstata (escore de Gleason > 7) em qualquer idade. (*) (*) No caso de câncer de mama bilateral ou duas neoplasias primárias na mesma mama (comprovado por laudos anatomo-patológicos), cada um dos tumores deve ser considerado independentemente. 2.

Cobertura obrigatória para mulheres com diagnóstico atual ou prévio de câncer de ovário (tumor epitelial) em qualquer idade e independente da história familiar. 3.

Cobertura obrigatória para homens com diagnóstico atual ou prévio de câncer de mama em qualquer idade e independente da história familiar. 4.

Cobertura obrigatória para pacientes com câncer de pâncreas e ≥ 2 familiares de 1º, 2º e 3º graus do mesmo lado da família com câncer de mama e/ou ovário e/ou pâncreas ou próstata (escore de Gleason ≥ 7) em qualquer idade. 5.

Cobertura obrigatória para pacientes com câncer de próstata (escore de Gleason ≥ 7) e ≥ 2 familiares de 1º, 2º e 3º graus do mesmo lado da família com câncer de mama e/ou ovário e/ou pâncreas ou próstata (escore de Gleason ≥ 7) em qualquer idade. 6.

Cobertura obrigatória para teste das 3 mutações fundadoras Ashkenazi nos genes BRCA1 e BRCA2 em pacientes de origem judaica Ashkenazi quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: a. câncer de mama em qualquer idade e independente da história familiar; b. câncer de ovário em qualquer idade e independente da história familiar; c. câncer de pâncreas em qualquer idade com ≥ 1 familiar de 1º, 2º e 3º. graus com câncer de mama, ovário, pâncreas ou próstata (escore Gleason ≥ 7). 7.

Cobertura obrigatória para pacientes maiores de 18 anos, diagnosticados ou não com câncer, independente do sexo, quando houver mutação deletéria em BRCA1 ou BRCA2 em familiar de 1º, 2º e 3º graus. (grifei) 8.

Cobertura obrigatória para indivíduos com câncer de mama isolado, que tenham estrutura familiar limitada.

Estrutura familiar limitada é a ausência, em pelo menos um dos ramos (materno ou paterno) da família, de pelo menos 2 mulheres familiares de 1o, 2o ou 3o graus que tenha vivido além dos 45 anos de idade no momento da avaliação.

Incluem-se nesta descrição indivíduos que desconhecem dados de sua família biológica. 8.

Cobertura obrigatória para indivíduos com câncer de mama, mas com estrutura familiar limitada (ausência de 2 familiares de 1º, 2º ou 3º graus do sexo feminino em uma das linhagens – materna ou paterna - que tenha vivido além dos 45 anos de idade).Método de análise utilizado de forma escalonada: 1.

Nos casos em que a mutação genética já foi identificada na família, realizar apenas a pesquisa da mutação específica.

Para pacientes de origem judaica Ashkenazi nos quais a mutação familiar for uma mutação fundadora, está justificada a realização da análise das 3 mutações fundadoras Ashkenazi ao invés da análise somente da mutação familiar pela possibilidade da ocorrência de mais de uma mutação em genes BRCA em famílias Ashkenazi.

Se a família for de origem judaica Ashkenazi e a mutação familiar não for uma das 3 mutações fundadoras, ainda assim justifica-se a realização do teste destas 3 mutações além da mutação que sabidamente segrega na família. 2.

Nos casos de pacientes elencados nos itens 1, 2, 3, 4, 5, 6 e 8 realizar o exame Sequenciamento de Nova Geração de toda região codificadora de BRCA1 e BRCA2 e MLPA de BRCA1 e BRCA2; 3.

Nos casos de pacientes enquadrados no item 6, realizar teste das 3 mutações fundadoras Ashkenazi nos genes BRCA1 e BRCA2, a saber: BRCA1 185delAG (c.66_67delAG, p.Glu23fs), BRCA1 5382insC (c.5263insC, p.Gln1756fs), e BRCA2 6174delT (c.5946delT, p.Ser1982fs).

Se nenhuma destas mutações for identificada e outros critérios de elegibilidade forem contemplados conforme descrito nos itens 1, 2, 3, 4, 5, 7 e 8, deve ser realizada a análise seguindo os critérios de análise escalona descrito para cada item.

OBS 1: Pacientes enquadradas nesta diretriz e com sequenciamento e MLPA para BRCA1 e BRCA2 negativos, devem ser referenciadas para Diretriz de Painel de câncer de mama e/ou ovário.

OBS 2: Pacientes enquadradas nesta diretriz e que simultaneamente preencham os critérios da Diretriz de Painel de câncer de mama e/ou ovário podem ser referenciadas diretamente para a Diretriz de Painel de câncer de mama e/ou ovário.

OBS 3: Nos pacientes em que forem encontradas mutações patogênicas ou provavelmente patogênicas nos genes BRCA1 ou BRCA2, mesmo que assintomáticos, a mastectomia e a salpingo-ooforectomia redutoras de risco, bem como a reconstrução das mamas são de cobertura obrigatória da mesma forma que a cobertura prevista para pacientes com diagnóstico de câncer, quando indicado pelo médico assistente.

Caso a beneficiária não deseje realizar mastectomia a ressonância magnética das mamas anual é de cobertura obrigatória.

OBS 4: Quando da realização de salpingo-ooforectomia redutora de risco em portadoras de mutação de BRCA1 e/ou BRCA2, a análise patológica dos anexos excisados deve ser realizada minuciosamente seguindo protocolo específico.

Em síntese, o rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico.

Outrossim, a norma contratual requer uma apropriada partilha de ônus e benefícios dos envolvidos como parte de um mesmo grupo de interesses, objetivos e padrões, a fim de garantir a sustentabilidade, gerindo gastos de forma racional e prudente.

Ainda sobre o tema, o Conselho Nacional de Justiça, por meio da I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE, fez reunir Magistrados, integrantes do Ministério Público, de Procuradorias e da Advocacia, além de gestores, acadêmicos e profissionais da área da saúde, os quais fizeram aprovar 45 enunciados interpretativos sobre o direito da saúde.

Dentre eles se destaca o Enunciado nº 21, o qual traduz o entendimento de que “Nos contratos celebrados ou adaptados na forma da Lei nº 9.656/1998, recomenda-se considerar o rol de procedimentos de cobertura obrigatórias elencadas nas Resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar, ressalvadas as coberturas adicionais contratadas.” Nessa circunstância, após análise minuciosa dos autos, percebeu-se que o exame de Sequenciamento Genético dos genes BRCA1 e BRCA2 + MLPA requerido pela médica da promovente (ID nº 35981515, página: 5), possui diretrizes de utilização previsto pela Resolução Normativa nº 465/2021, Anexo II, cuja situação da autora não se enquadra às diretrizes de utilização, de modo a tornar obrigatória a cobertura do exame em foco.

Desse modo, a promovente não demonstrou o preenchimento dos requisitos acima para caracterizar a obrigatoriedade da cobertura do procedimento, de modo a configurar como indevida a negativa realizada pela ré.

Logo, afasta-se o pedido obrigacional, bem como indevido o ressarcimento da quantia paga pelo exame, visto que a operadora do plano de saúde não tinha a obrigação de anuir o referido exame, amplamente amparada pela Resolução Normativa da ANS e Lei nº 9656/98, uma vez que para a procedência do pleito o exame deveria fazer parte do rol da ANS, bem como atender às diretrizes de utilização.

Ressalte-se que as determinações indicadas no Rol de Procedimentos da ANS e Anexo de Diretrizes de Utilização devem ser estritamente seguidas uma vez que não apenas compõem o sistema jurídico norteador da matéria em alusão (seguindo o encadeamento normativo lastreado na Constituição Federal, na Lei nº 9.656/98 e da Resolução Normativa 465/2021 da ANS), mas também fazem parte de um conjunto de ações e estudos de órgãos sanitários calcados em evidências científicas, de modo a beneficiar todo o complexo de atores envolvidos (operadoras e pacientes).

Deve-se destacar ainda que não se está a negar a existência dos problemas de saúde apresentados pela paciente, na forma dos documentos médicos acostados ao processo.

Bem assim, não se está a dizer que a autora não necessitava do exame, sendo este o mister do profissional médico que lhe acompanha, e não deste Órgão Judicante.

Contudo, a análise que se faz do direito aplicável ao tema, como já mencionado, deve ser realizada de forma ampla e completa, de modo a atender o conjunto de normas que se incidente sobre a espécie.

Isto posto, julgo improcedente o pedido de cobertura do exame/reembolso.

Em relação ao pleito de Dano Moral, observa-se que a Ré seguiu as orientações da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), cuja finalidade desta é regulamentar e fiscalizar as operadoras de planos de privados de assistência à saúde.

Logo, por ausência de preenchimento do DUT para a concessão do exame ora questionado a negativa da ré não caracteriza a má-fé, nem constitui ato ilícito.

Assim, sendo julgo improcedente o referido pleito.

Convém salientar, por oportuno, que o juiz é soberano na análise das provas produzidas nos autos e deve decidir com base no seu convencimento, oferecendo as suas razões.

DISPOSITIVO Isto posto, julgo TOTALMENTE IMPROCEDENTES os pleitos iniciais, com resolução de mérito, nos termos do art. 487, inciso I, do Novo Código de Processo Civil.

Deixo de condenar em custas e honorários, por não serem devidos, nos termos do art. 55, da Lei n.º 9.099/95.

P.R.I. e, após o trânsito em julgado, ao arquivo com a observância das formalidades legais.

FORTALEZA, data da assinatura digital.

Ijosiana Serpa Juíza Titular

CERTIDÃO/INTIMAÇÃO Por ordem da MM.

Juíza de Direito titular do 24º JEC da Comarca de Fortaleza, Estado do Ceará, Fica V.Sa., através desta, INTIMADO(A) para comparecer à AUDIÊNCIA DE CONCILIAÇÃO VIRTUAL, designada para o dia 13/02/2023 14:30, A QUAL SERÁ REALIZADA DE FORMA VIRTUAL, conforme previsão contida no art. 22, §2º da Lei nº 9.099/95, bem como na Portaria nº 668/2020 do TJCE.

Referida audiência será realizada por meio da ferramenta MICROSOFT TEAMS, na sala de audiência virtual da 24ª Unidade do Juizado Especial Cível, a qual poderá ser acessada por meio do link: https://link.tjce.jus.br/ed25a6 ou pela leitura do QRCODE abaixo: A parte e o advogado(a) deverão proceder da seguinte forma: 1 - Acesse o link ou leia o QRCODE, fornecido nesta citação/intimação e baixe imediata e gratuitamente o aplicativo "TEAMS", através de suas estações remotas de trabalho (celular, notebook, computador, tablet, etc); 2 - Depois de instalado o aplicativo, a parte deverá entrar na reunião como convidado, preenchendo seu NOME, e depois clicando em PARTICIPAR DA REUNIÃO; 3 - Habilite o acesso ao microfone e a câmera; 4 - Após isso, a parte deverá aguardar o início da sessão de conciliação; Lembrando que, no momento da reunião, a parte deverá estar em local silencioso e ajustar o volume de microfone e dos fones de ouvido, para fins de perfeita comunicação.

Orienta-se ainda que as partes procurem verificar se o dispositivo utilizado (celular, notebook, computador, tablet, etc) encontra-se devidamente ajustado antes da audiência, conferindo áudio e vídeo.

Em havendo algum atraso para o início da sessão, a parte não deverá sair da sala virtual, devendo aguardar ser devidamente conectada.

Todas as dúvidas sobre a utilização do sistema, podem ser tiradas acessando o seguinte link: https://support.microsoft.com/pt-br/office/treinamento-em-v%C3%ADdeo-do-microsoft-teams-4f108e54-240b-4351-8084-b1089f0d21d7 Fica(m) ciente(s) de que terá(ão) que comparecer pessoalmente ao referido ato, podendo ser assistido por advogado.

O não comparecimento da parte autora à audiência acima mencionada importará em extinção da reclamação e condenação ao pagamento das custas processuais, em não justificando sua ausência (art. 51, I, §2º, Lei nº 9.099/95).

O não comparecimento da parte ré, importará em serem consideradas verdadeiras as alegações feitas pelo autor, no pedido inicial e proferido o julgamento antecipado da lide (art. 20 da Lei nº 9.099/95).

Ressalta-se que caso haja impossibilidade de participação da audiência virtual, deverá ser apresentada justificativa até o momento de realização do ato, por meios dos contatos: E-mail: [email protected] / Whatsapp: (85) 98112-6046 - somente mensagem de texto / Tel: 3262-2617.

Eu, FRANCISCO GOMES DA SILVA JUNIOR, a digitei e assinei eletronicamente pelo sistema PJE.

Fortaleza, 22 de novembro de 2022.

SERVIDOR JUDICIÁRIO

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO CEARÁ 24ª UNIDADE DOS JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS - PJE - AVENIDA SANTOS DUMONT, 7800, DUNAS-FORTALEZA-CE-CEP: 60.190-800 UNIDADE JUDICIÁRIA SITUADA DENTRO DA FANOR-FACULDADE NORDESTE CONTATOS DA UNIDADE: E-mail: [email protected] / Whatsapp: (85) 98112-6046 / Tel: (85) 3262-2617 CARTA DE INTIMAÇÃO Fortaleza-CE, 7 de novembro de 2022.

PROCESSO: 3001790-73.2022.8.06.0221 AUTOR: PATRICIA GOMES BASTOS RÉU: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO DATA DA AUDIÊNCIA: 22/11/2022 09:30 PATRICIA GOMES BASTOS Nome: PATRICIA GOMES BASTOS Endereço: Rua Vicente Leite, 1800, apto, 701, Aldeota, FORTALEZA - CE - CEP: 60170-151 A MMa.

Juíza da 24ª Unidade do Juizado Especial Cível da Comarca de Fortaleza, Dra.

IJOSIANA CAVALCANTE SERPA INTIMA a parte Autora PATRICIA GOMES BASTOS para comparecer à audiência de conciliação especificada acima.

ADVERTÊNCIA: Em razão da alteração dos arts. 22 e 23 da Lei 9099/95, com o advento da Lei Nº 13.994, de 24 de abril de 2020, permitindo a realização de conciliações de forma não presencial no âmbito dos Juizados Especiais e, ainda, considerando os termos da portaria 668/2020 do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, a audiência será realizada de forma virtual.

Referida audiência será realizada por meio da ferramenta MICROSOFT TEAMS, na sala de audiência virtual da 24ª Unidade do Juizado Especial Cível, a qual poderá ser acessada por meio do link: https://link.tjce.jus.br/ed25a6 ou pela leitura do QRCODE abaixo : A parte e o advogado(a) deverão proceder da seguinte forma: 1 - Acesse o link ou leia o QRCODE, fornecido nesta citação/intimação e baixe imediata e gratuitamente o aplicativo "TEAMS", através de suas estações remotas de trabalho (celular, notebook, computador, tablet, etc); 2 - Depois de instalado o aplicativo, a parte deverá entrar na reunião como convidado, preenchendo seu NOME, e depois clicando em PARTICIPAR DA REUNIÃO; 3 - Habilite o acesso ao microfone e a câmera; 4 - Após isso, a parte deverá aguardar o início da sessão de conciliação; Lembrando que, no momento da reunião, a parte deverá estar em local silencioso e ajustar o volume de microfone e dos fones de ouvido, para fins de perfeita comunicação.

Orienta-se ainda que as partes procurem verificar se o dispositivo utilizado (celular, notebook, computador, tablet, etc) encontra-se devidamente ajustado antes da audiência, conferindo áudio e vídeo.

Em havendo algum atraso para o início da sessão, a parte não deverá sair da sala virtual, devendo aguardar ser devidamente conectada.

Todas as dúvidas sobre a utilização do sistema, podem ser tiradas acessando o seguinte link: https://support.microsoft.com/pt-br/office/treinamento-em-v%C3%ADdeo-do-microsoft-teams-4f108e54-240b-4351-8084-b1089f0d21d7.

Ressalta-se que caso haja impossibilidade de participação da audiência virtual, deverá ser apresentada justificativa até o momento de realização do ato. (meios de contato no timbre).

Fica(m) ciente(s) de que terá(ão) que comparecer pessoalmente ao referido ato, podendo ser assistido por advogado.

O não comparecimento da parte autora à audiência acima mencionada importará em extinção da reclamação e condenação ao pagamento das custas processuais, em não justificando sua ausência (art. 51, I, §2º, Lei nº 9.099/95).

O não comparecimento da parte ré, importará em serem consideradas verdadeiras as alegações feitas pelo autor, no pedido inicial e proferido o julgamento antecipado da lide (art. 20 da Lei nº 9.099/95).

Fortaleza-CE, data da assinatura eletrônica.

Eu, ALINE DO SOCORRO DE FREITAS LOPES, a digitei e assinei eletronicamente pelo sistema PJE.

SERVIDOR JUDICIÁRIO POR ORDEM DA MM JUÍZA DE DIREITO-IJOSIANA CAVALCANTE SERPA

24ª Unidade do Juizado Especial Cível da Comarca de Fortaleza PROCESSO: 3001790-73.2022.8.06.0221 - PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) PROMOVENTE: PATRICIA GOMES BASTOS PROMOVIDO: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO DECISÃO Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E TUTELA DE URGÊNCIA proposta por PATRICIA GOMES BASTOS em desfavor de UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO, objetivando, em sede de tutela de urgência, que a promovida autorize o exame de sequenciamento genético dos genes BRCA1 e BRCA2 + MLPA, de acordo com a prescrição médica, o qual fora negado administrativamente.

A concessão da tutela provisória está condicionada ao preenchimento dos requisitos trazidos pelo art. 300 do novo CPC, quais sejam (1) a probabilidade do direito pretendido; (2) e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Inicialmente, observou-se do relatório médico acostado ao ID 35981515, página:5, que a promovente apresentou um nódulo mamário, possuindo histórico familiar de câncer de mama em sua mãe aos 51 anos e duas primas do lado materno com câncer de tireoide, sendo solicitado pela médica o exame em foco com o objetivo de realizar adequado diagnóstico e aconselhamento genético.

Por seu turno, a ré negou a cobertura do exame, sob o argumento de que a paciente não preencheu as diretrizes de utilização (DUT), consoante documento acostado ao ID 35981515, página: 10.

A priori, importa ressaltar a atuação da Agência Reguladora competente para a matéria, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), vinculada ao Ministério da Saúde e criada para regular e fiscalizar o mercado operador de planos privados de assistência à saúde.

A Agência implementa um programa de Qualificação da Saúde Suplementar, pelo qual pretende realizar um processo contínuo de indução da qualificação nas dimensões assistencial, econômico-financeira, estrutural e de satisfação do consumidor.

Frise-se que referida autarquia não apenas vem elaborar normas de modo a disciplinar as questões assistenciais e até mesmo de estruturação e funcionamento das empresas que operam saúde no país.

A agência, outrossim, possui a inafastável competência de regular o assunto em referência de modo a garantir, como dito, o equilíbrio econômico-financeiro dos contratos de modo a conferir viabilidade no pagamento das prestações impostas aos consumidores, sem descurar da necessidade de manter condições de existência e de efetivo funcionamento das operadoras mediante o serviço que as mesmas se propõem fornecer.

Assim, a ANS veio editar a Resolução Normativa nº 465/2021, a qual atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de 1999.

Dita norma, complementada por seus anexos, traz o rol de procedimento os quais devem ser de cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde, bem como as diretrizes de utilização que devem ser preenchidos pelos consumidores para que tenha guarnecidos os direitos relativos ao atendimento pela requerida.

Desse modo, o exame BRCA1 e BRCA2 para câncer de mama hereditário consta no rol da ANS.

Contudo somente será coberto obrigatoriamente pela operadora quando preenchidas as diretrizes de utilização nº110.7.

Vejamos: 110.7 - CÂNCER DE MAMA E OVÁRIO HEREDITÁRIOS - GENES BRCA1 e BRCA2 1.

Cobertura obrigatória para mulheres com diagnóstico atual ou prévio de câncer de mama quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: a.

Diagnóstico de câncer de mama em idade ≤ 35 anos; b.

Diagnóstico de câncer de mama em idade ≤ 50 anos e mais um dos seguintes critérios: I. um segundo tumor primário da mama (*); II. ≥ 1 familiar de 1º, 2º e 3º graus com câncer de mama e/ou ovário; c.

Diagnóstico de câncer de mama em idade ≤ 60 anos se câncer de mama triplo negativo (Receptor de estrogênio (RE), Receptor de progesterona (RP) e Receptor HER2 negativos); d.

Diagnóstico de câncer de mama em qualquer idade e mais um dos seguintes: I. ≥ 1 familiar de 1º, 2º e 3º graus com câncer de mama feminino em idade ≤ 50 anos; II. ≥ 1 familiar de 1º, 2º e 3º graus com câncer de mama masculino em qualquer idade; III. ≥ 1 familiar de 1º, 2º e 3º graus com câncer de ovário em qualquer idade; IV. ≥ 2 familiares de 1º, 2º e 3º graus do mesmo lado da família com câncer de mama em qualquer idade; V. ≥ 2 familiares de 1º, 2º e 3º graus do mesmo lado da família com câncer de pâncreas ou próstata (escore de Gleason > 7) em qualquer idade. (*) (*) No caso de câncer de mama bilateral ou duas neoplasias primárias na mesma mama (comprovado por laudos anatomo-patológicos), cada um dos tumores deve ser considerado independentemente. 2.

Cobertura obrigatória para mulheres com diagnóstico atual ou prévio de câncer de ovário (tumor epitelial) em qualquer idade e independente da história familiar. 3.

Cobertura obrigatória para homens com diagnóstico atual ou prévio de câncer de mama em qualquer idade e independente da história familiar. 4.

Cobertura obrigatória para pacientes com câncer de pâncreas e ≥ 2 familiares de 1º, 2º e 3º graus do mesmo lado da família com câncer de mama e/ou ovário e/ou pâncreas ou próstata (escore de Gleason ≥ 7) em qualquer idade. 5.

Cobertura obrigatória para pacientes com câncer de próstata (escore de Gleason ≥ 7) e ≥ 2 familiares de 1º, 2º e 3º graus do mesmo lado da família com câncer de mama e/ou ovário e/ou pâncreas ou próstata (escore de Gleason ≥ 7) em qualquer idade. 6.

Cobertura obrigatória para teste das 3 mutações fundadoras Ashkenazi nos genes BRCA1 e BRCA2 em pacientes de origem judaica Ashkenazi quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: a. câncer de mama em qualquer idade e independente da história familiar; b. câncer de ovário em qualquer idade e independente da história familiar; c. câncer de pâncreas em qualquer idade com ≥ 1 familiar de 1º, 2º e 3º. graus com câncer de mama, ovário, pâncreas ou próstata (escore Gleason ≥ 7). 7.

Cobertura obrigatória para pacientes maiores de 18 anos, diagnosticados ou não com câncer, independente do sexo, quando houver mutação deletéria em BRCA1 ou BRCA2 em familiar de 1º, 2º e 3º graus. (grifei) 8.

Cobertura obrigatória para indivíduos com câncer de mama isolado, que tenham estrutura familiar limitada.

Estrutura familiar limitada é a ausência, em pelo menos um dos ramos (materno ou paterno) da família, de pelo menos 2 mulheres familiares de 1o, 2o ou 3o graus que tenha vivido além dos 45 anos de idade no momento da avaliação.

Incluem-se nesta descrição indivíduos que desconhecem dados de sua família biológica. 8.

Cobertura obrigatória para indivíduos com câncer de mama, mas com estrutura familiar limitada (ausência de 2 familiares de 1º, 2º ou 3º graus do sexo feminino em uma das linhagens – materna ou paterna - que tenha vivido além dos 45 anos de idade).Método de análise utilizado de forma escalonada: 1.

Nos casos em que a mutação genética já foi identificada na família, realizar apenas a pesquisa da mutação específica.

Para pacientes de origem judaica Ashkenazi nos quais a mutação familiar for uma mutação fundadora, está justificada a realização da análise das 3 mutações fundadoras Ashkenazi ao invés da análise somente da mutação familiar pela possibilidade da ocorrência de mais de uma mutação em genes BRCA em famílias Ashkenazi.

Se a família for de origem judaica Ashkenazi e a mutação familiar não for uma das 3 mutações fundadoras, ainda assim justifica-se a realização do teste destas 3 mutações além da mutação que sabidamente segrega na família. 2.

Nos casos de pacientes elencados nos itens 1, 2, 3, 4, 5, 6 e 8 realizar o exame Sequenciamento de Nova Geração de toda região codificadora de BRCA1 e BRCA2 e MLPA de BRCA1 e BRCA2; 3.

Nos casos de pacientes enquadrados no item 6, realizar teste das 3 mutações fundadoras Ashkenazi nos genes BRCA1 e BRCA2, a saber: BRCA1 185delAG (c.66_67delAG, p.Glu23fs), BRCA1 5382insC (c.5263insC, p.Gln1756fs), e BRCA2 6174delT (c.5946delT, p.Ser1982fs).

Se nenhuma destas mutações for identificada e outros critérios de elegibilidade forem contemplados conforme descrito nos itens 1, 2, 3, 4, 5, 7 e 8, deve ser realizada a análise seguindo os critérios de análise escalona descrito para cada item.

OBS 1: Pacientes enquadradas nesta diretriz e com sequenciamento e MLPA para BRCA1 e BRCA2 negativos, devem ser referenciadas para Diretriz de Painel de câncer de mama e/ou ovário.

OBS 2: Pacientes enquadradas nesta diretriz e que simultaneamente preencham os critérios da Diretriz de Painel de câncer de mama e/ou ovário podem ser referenciadas diretamente para a Diretriz de Painel de câncer de mama e/ou ovário.

OBS 3: Nos pacientes em que forem encontradas mutações patogênicas ou provavelmente patogênicas nos genes BRCA1 ou BRCA2, mesmo que assintomáticos, a mastectomia e a salpingo-ooforectomia redutoras de risco, bem como a reconstrução das mamas são de cobertura obrigatória da mesma forma que a cobertura prevista para pacientes com diagnóstico de câncer, quando indicado pelo médico assistente.

Caso a beneficiária não deseje realizar mastectomia a ressonância magnética das mamas anual é de cobertura obrigatória.

OBS 4: Quando da realização de salpingo-ooforectomia redutora de risco em portadoras de mutação de BRCA1 e/ou BRCA2, a análise patológica dos anexos excisados deve ser realizada minuciosamente seguindo protocolo específico.

No caso em comento, através do relatório médico apresentado, observou-se que a autora não possui diagnóstico de câncer de mama, mas tão somente apresentou um nódulo mamário.

Nesse ponto, quando ausente diagnóstico de câncer, a operadora somente seria compelida a realizar o exame se houvesse mutação deletéria em BRCA1 ou BRCA2 em familiar de 1º, 2º e 3º graus, conforme item 7 da DUT acima especificada.

Vejamos: 7.

Cobertura obrigatória para pacientes maiores de 18 anos, diagnosticados ou não com câncer, independente do sexo, quando houver mutação deletéria em BRCA1 ou BRCA2 em familiar de 1º, 2º e 3º graus.

Assim, numa análise sumária, não foi constatado, inequivocamente, o preenchimento das diretrizes de utilização para obrigatoriedade da cobertura do exame solicitado, não se vislumbrando, a priori, probabilidade do direito autoral.

Diante disso, deve-se, primeiramente, aguardar a realização da audiência já designada, inclusive com a apresentação de defesa pela parte contrária, pois a matéria posta à apreciação deste Juízo necessita de obtenção de maiores informações e dados a respeito.

Com efeito, indefiro a concessão da medida, pois não há elementos suficientes para tanto.

Citem-se a promovida.

Intime-se a parte autora desta decisão.

Ressalte-se que, no sistema dos Juizados Especiais Estadual, não há pedido de reconsideração bem como decisão de efeito retrativo decorrente de Agravo de Instrumento, por inexistência de referido recurso; ficando, de logo, informado que, caso haja alguma solicitação de reconsideração de indeferimento do pedido de urgência, deve a secretaria cumprir com expedientes necessários de citação/intimação e aguardar a realização de audiência; aguardando este juízo o direito de manifestar-se sobre tal requerimento após a efetivação de audiência.

Expedientes Necessários.

Fortaleza/Ceará, data da assinatura digital.

Ijosiana Serpa Juíza Titular