TJCE - 0288119-73.2021.8.06.0001

ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA GABINETE DESEMBARGADORA MARIA REGINA OLIVEIRA CAMARA   PROCESSO N°: 0288119-73.2021.8.06.0001 CLASSE PROCESSUAL: APELAÇÃO CÍVEL (198) ASSUNTO: [Tratamento médico-hospitalar] APELANTE: UNIMED DO CE FED DAS COOP DE TRAB MED DO EST DO CE LTDA APELADO: MARIA EUNIR CHAGAS HOLANDA     Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

INTERNAÇÃO DOMICILIAR.

HOME CARE.

NECESSIDADE COMPROVADA.

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

CLÁUSULA LIMITATIVA ABUSIVA.

RECURSO DESPROVIDO.

SENTENÇA MANTIDA.

I.

CASO EM EXAME Apelação cível interposta pela Unimed Fortaleza - Sociedade Cooperativa Médica Ltda. contra sentença proferida pelo Juízo da 5ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza-CE, que julgou procedente a Ação Declaratória de Nulidade de Cláusula Contratual c/c Obrigação de Fazer ajuizada por Maria Eunir Chagas Holanda, representada por sua curadora.

A autora sofreu um Acidente Vascular Cerebral (AVC) que resultou em graves sequelas, necessitando de cuidados contínuos, incluindo serviço de home care com técnico de enfermagem 24 horas.

A operadora havia prestado o serviço, mas posteriormente comunicou sua suspensão, ensejando a busca por tutela jurisdicional para sua manutenção.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO A questão em discussão consiste em verificar se a operadora de plano de saúde pode recusar o custeio de internação domiciliar (home care), com técnico de enfermagem 24h, prescrita por médico responsável, com fundamento em cláusula contratual excludente e critérios administrativos próprios, como a pontuação na tabela ABEMID.

III.

RAZÕES DE DECIDIR O plano de saúde tem o dever de assegurar tratamento adequado à preservação da saúde do consumidor, nos termos da prescrição médica, mesmo que tal tratamento não esteja expressamente previsto no contrato ou no rol da ANS.

Cláusulas limitativas de cobertura devem respeitar os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da proteção ao consumidor, sendo consideradas abusivas quando impedem o acesso a tratamento necessário.

A prescrição médica é elemento suficiente para demonstrar a necessidade do serviço de home care, não podendo a operadora substituí-la por critérios administrativos, como a pontuação na tabela ABEMID, cuja utilização como critério exclusivo é rejeitada pela jurisprudência.

A jurisprudência do STJ e do TJ-CE é pacífica ao reconhecer que a negativa de cobertura de home care, prescrito como alternativa à internação hospitalar, configura prática abusiva e viola os direitos do consumidor.

Comprovada a gravidade do quadro clínico da autora, a necessidade de acompanhamento integral e a inexistência de suporte familiar apto, impõe-se a manutenção da obrigação da operadora de custear o tratamento prescrito.

IV.

DISPOSITIVO E TESE Recurso conhecido e desprovido. _________________ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CC, arts. 421 e 422; CDC, arts. 6º, I, 14 e 51, IV; CPC, art. 487, I; Lei nº 9.656/1998; Lei nº 9.961/2000.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no REsp 2.031.638/SP, rel.

Min.

Ricardo Cueva, 3ª T., j. 28.08.2023; STJ, AgInt no REsp 1.992.610/SP, rel.

Min.

Raul Araújo, 4ª T., j. 26.06.2023; TJCE, Apelação Cível nº 0201490-20.2022.8.06.0112, rel.

Des.

José Ricardo Vidal Patrocínio, j. 29.05.2024; TJCE, AI nº 0639974-84.2022.8.06.0000, rel.

Des.

Francisco Mauro Liberato, j. 01.06.2022.

ACÓRDÃO Visto, relatado e discutido o presente recurso, em que figuram como partes as já nominadas, acorda a Quinta Câmara de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecê-lo e negar-lhe provimento, tudo nos termos do voto da Relatora que integra esta decisão.

Fortaleza, data da assinatura digital.

DESA.

MARIA REGINA OLIVEIRA CAMARA Relatora e Presidente do Órgão Julgador RELATÓRIO Trata-se de recurso de Apelação interposto por Unimed Fortaleza - Sociedade Cooperativa Médica Ltda, em face de Sentença proferida pelo Juízo da 5ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza-CE, que julgou procedente a presente Ação Declaratória de Nulidade de Cláusula Contratual c/c Obrigação de fazer proposta por Maria Eunir Chagas Holanda em desfavor da ora, apelante, nos seguintes termos: [...] Diante do exposto, ratifico a tutela de urgência deferida (fls. 54/58) e, nesse passo, julgo procedente o pedido formulado na peça exordial, com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC, para determinar que a promovida mantenha em prol da promovente o serviço de home care, nos termos solicitados pelo médico responsável (fls. 38/41), com técnico de enfermagem, 24h, sob pena da aplicação de multa arbitrada naquela decisão.

Devido à sucumbência, condeno a parte promovida ao pagamento das custas e honorários advocatícios, os quais fixo em 10% sobre o valor da causa.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se. […] É essencial relatar que autora, representada por sua irmã e curadora, Maria do Socorro Holanda, alega em sede inicial (ID 17424388), ter sido acometida por um Acidente Vascular Cerebral (AVC), em maio de 2020, o que resultou em graves sequelas, incluindo restrição ao leito, dificuldades de alimentação e crises convulsivas.

Ademais, em razão do seu estado de saúde, aduz que necessita de acompanhamento médico constante, de maneira a incluir a presença de técnico de enfermagem, 24 horas por dia.

Afirma, que a Unimed Ceará, apesar de haver fornecido o serviço de home care, com técnico de enfermagem 24 horas por dia, desde julho de 2020, comunicou a suspensão desse acompanhamento, o que a levou a buscar a tutela jurisdicional para garantir a continuidade do serviço.

Diante disso, requereu a concessão dos benefícios da justiça gratuita e a concessão de tutela de urgência para obrigar a Unimed Ceará a manter o serviço de home care com técnico de enfermagem 24 horas por dia, além da confirmação da liminar e a condenação ao fornecimento do serviço de forma integral.

Em decisão liminar (ID 17424648), o juízo da 5ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza deferiu os benefícios da justiça gratuita à autora, bem como a tutela de urgência pleiteada, determinando-se que a Unimed Ceará mantivesse e custeasse o tratamento domiciliar continuado (home care), nos termos solicitados, pelo médico responsável, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais), limitada a R$ 200.000,00 (duzentos mil reais).

Em sua contestação (ID 17424672), a Unimed Ceará sustenta que a suspensão do serviço de técnico de enfermagem, 24 horas por dia, foi baseada em relatório médico que atestou a evolução do quadro clínico da autora e a desnecessidade de tal acompanhamento.

Em réplica (ID 17424695), a autora reitera a necessidade do acompanhamento por técnico de enfermagem 24 horas por dia, alegando que a suspensão do serviço coloca em risco sua saúde e sua vida.

Sustenta que a avaliação médica apresentada pela Unimed Ceará é parcial e que os cuidados necessários vão além das aspirações das vias aéreas, incluindo o monitoramento de equipamentos, a medicação e o socorro imediato em caso de crises convulsivas.

Em seguida, foi proferida decisão pelo juízo do primeiro grau em ID 17424721, que ratificou a tutela de urgência concedida e julgou procedente o pedido formulado na peça exordial, com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC, para determinar que a promovida mantenha em prol da promovente o serviço de home care, nos termos solicitados pelo médico responsável (ID), com técnico de enfermagem, 24h.

Irresignada, a UNIMED DO CEARÁ, interpôs recurso de Apelação em ID 17424732, defendendo que a regulamentação atinente à atividade das operadoras de planos de saúde (Lei 9.656/98, Lei 9961/2000 e as normas infralegais expedidas pela ANS) não obriga a Apelante a prestar serviço de assistência médica domiciliar (home care).

Ademais, que contrato celebrado entre as partes exclui expressamente a cobertura para a realização de procedimentos médicos em caráter domiciliar.

Devidamente intimada, a parte apelante apresentou contrarrazões em ID 17424737, pugnando pelo desprovimento do recurso interposto.

Logo após, a 45ª Procuradoria de Justiça emitiu parecer em ID 24484296, opinando pelo desprovimento do recurso. É o relatório.

VOTO 1.

Admissibilidade Recebo o presente recurso, considerando a constatação dos requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, em especial a tempestividade e o recolhimento do preparo comprovado ao ID nº 17424731, de modo que passo à análise do mérito recursal. 2.

Mérito A pretensão recursal apresentada busca o reexame dos fatos apreciados na sentença de primeiro grau, a qual acolheu integralmente os pedidos formulados na presente ação.

Inicialmente, cumpre destacar que a questão central do processo reside na discussão acerca da obrigação da operadora de plano de saúde em custear o tratamento requerido pela autora, enquanto este se mostrar indispensável para a preservação de sua saúde.

Passo, então, à apreciação dos argumentos apresentados no recurso de apelação. É notório que os contratos de plano de saúde possuem como objetivo principal assegurar ao beneficiário o acesso a recursos necessários, tais como hospitais, profissionais habilitados e materiais adequados, para a manutenção ou a recuperação de sua saúde, em situações de necessidade.

Nessa linha, conforme entendimento consolidado no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, por meio da Súmula nº 608, a relação entre o consumidor e a operadora de plano de saúde caracteriza-se como relação de consumo, razão pela qual se aplica o Código de Defesa do Consumidor (CDC), devendo-se adotar sempre a interpretação mais favorável ao consumidor.

Importa salientar que a responsabilidade das operadoras de saúde suplementar é objetiva, nos termos do art. 14 do CDC.

Contudo, tal responsabilidade não é absoluta, sendo admitida a inclusão de cláusulas que restrinjam determinados direitos do usuário, desde que observados os limites legais previstos na Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde), na Lei nº 9.961/2000 (Lei da ANS) e em demais normas pertinentes.

Além disso, conforme pacífico entendimento jurisprudencial, os contratos de adesão, como é o caso dos planos de saúde, devem ser interpretados em benefício do consumidor, sobretudo porque suas cláusulas são unilateralmente estipuladas pela operadora.

Por fim, ainda que seja juridicamente possível estipular limitações de cobertura, essas restrições devem respeitar os princípios da boa-fé objetiva e da proteção ao consumidor, não podendo implicar abusividade ou esvaziar a finalidade do contrato, que é a efetiva proteção da saúde do segurado.

In casu, a prova documental que instrui a petição inicial não deixa dúvidas quanto ao estado de saúde do promovente, à necessidade do tratamento pleiteado, e à existência de relação jurídica de direito material entre as partes.

A autora necessita de cuidados médicos constantes em razão das sequelas gravíssimas decorrentes do AVC, incluindo restrição ao leito, dificuldades de alimentação e crises convulsivas.

Diante desse quadro, o médico responsável, especialista no tratamento de pacientes com as condições da autora, prescreveu o serviço de home care, incluindo-se o acompanhamento por técnico de enfermagem, 24 horas por dia (ID 17424643).

Acrescente-se a gravidade da situação, que a parte autora não possui filhos e que é cuidada por sua irmã (também já idosa e de saúde frágil).

Nessa linha, é pacífico o entendimento de que a necessidade do serviço de home care, na hipótese em análise, restou suficientemente comprovada pelo laudo e relatórios médicos, nos quais os médicos responsáveis, especialistas no tratamento de pacientes com as condições da autora, prescreveram o serviço de atendimento domiciliar, com técnico de enfermagem, 24 horas por dia, fundamentando a sua decisão na necessidade de cuidados especializados e constantes.

Entretanto, a Unimed Fortaleza sustenta que a autora não atingiu a pontuação necessária na escala ABEMID para fazer jus ao serviço de home care (24 horas); contudo, essa argumentação é desprovida de qualquer respaldo jurídico, pois a escala ABEMID é apenas instrumento de avaliação e não pode ser utilizada como critério absoluto para negar ou suspender o tratamento prescrito pelo médico responsável.

A jurisprudência do TJ-CE, em consonância com o entendimento do STJ, é clara ao afirmar que a classificação da tabela ABEMID é insuficiente, por si só, e não determinante para fins de afastamento de tratamento prescrito pelo médico assistente do paciente: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E DANOS MORAIS.

DECISÃO RECORRIDA QUE DEFERIU TUTELA ANTECIPADA NO SENTIDO DE IMPOR À AGRAVANTE A PRESTAÇÃO DE SERVIÇO DE HOME CARE 24 HORAS, AO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO CONTÍNUO "TORGENA" E DE SERVIÇO DE NEUROPSICOLOGIA.

PRELIMINAR DE LITISPENDÊNCIA REJEITADA.

PACIENTE COM QUADRO CLÍNICO INSTÁVEL E QUE SE ALTERA AO LONGO DO TEMPO.

ALTERAÇÕES QUE IMPLICAM FATOS NOVOS, ENSEJANDO CAUSAS DE PEDIR E PEDIDOS DIVERSOS DO PROCESSO N. 0105603-90.2018.8.06.0001.

NO MÉRITO.

ENTIDADE DE AUTOGESTÃO (GEAP).

INAPLICABIDADE DO CDC NOS TERMOS DA SÚMULA Nº 608 DO STJ.

OBSERVÂNCIA DA NORMA DO ART. 424 DO CÓDIGO CIVIL DE 2002 E DA LEI Nº 9.656/98.

REJEITADA A ALEGAÇÃO DE NÃO OBRIGATORIEDADE DE FORNECIMENTO DE NEUROPSICÓLOGO POR NÃO CONSTAR DO ROL DA ANS.

NECESSIDADE ATESTADA EM PRESCRIÇÃO MÉDICA À FL. 154 (AUTOS DE ORIGEM), ALÉM DE TRATAR-SE A NEUROPSICOLOGIA DE ESPECIALIDADE DA PSICOLOGIA.

REJEITADA A ALEGAÇÃO DE NÃO OBRIGATORIEDADE DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO "TORGENA", FACE TRATAR-SE DE USO RESTRITO HOSPITALAR.

NECESSIDADE ATESTADA EM PRESCRIÇÃO MPEDICA À FL. 144 (AUTOS DE ORIGEM), ALÉM DE SE IMPOR NA PRESTAÇÃO DE HOME CARE A PRESTAÇÃO DO MESMO TRATAMENTO QUE TERIA O PACIENTE SE INTERNADO EM HOSPITAL.

REJEITADA A ALEGAÇÃO DE NÃO OBRIGATORIEDADE DE FORNECIMENTO DO SERVIÇO DE HOME CARE POR AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS E DE PREVISÃO CONTRATUAL.

DEVER DE PRESTAÇÃO DO HOME CARE QUANDO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE.

CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITATIVA QUE É ABUSIVA.

JURISPRUDÊNCIA DO TJCE NESTE SENTIDO.

REJEITADA A ALEGAÇÃO DE NÃO PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS QUE JUSTIFIQUEM O SERVIÇO DE HOME CARE POR NÃO ATINGIMENTO DE PONTUAÇÃO DA TABELA ABEMID.

IMPOSSIBILIDADE DE RECUSA DE PRESTAÇÃO DO HOME CARE NOS MOLDES PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE COM AMPARO EM AVALIAÇÃO INTERNA DO PLANO DE SAÚDE.

CLASSIFICAÇÃO DA TABELA ABEMID QUE É INSUFICIENTE E NÃO DETERMINANTE PARA FINS DE AFASTAMENTO DE TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE DO PACIENTE.

RECUSA NO FORNECIMENTO DO HOME CARE PELA AGRAVANTE QUE NÃO ENCONTRA AMPARO NA SUA INSURGÊNCIA, MAS SIM NA AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO POR PARTE DO AUTOR/PACIENTE DE EXPRESSA PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA HOME CARE 24 HORAS, NOS TERMOS COMO PUGNADO.

AUTOR QUE NÃO SE DESINCUMBIU DO ÔNUS QUE LHE CABIA AO TEOR DO ART. 373, I, DO CPC.

AUSÊNCIA DE PROBABILIDADE DO DIREITO AUTORAL.

REQUISITOS DA CONCESSÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA VERIFICADOS EM PARTE, AUSENTES QUANTO AO HOME CARE NOS MOLDES PRETENDIDOS.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA. 1.

Preliminar de litispendência.

Inexiste a litispendência apontada pela agravante, haja vista tratar-se a lide de questão de saúde, além de apresentar-se o paciente com quadro clínico instável e que se altera constantemente ao longo do tempo, o que implica concluir que as demandas acerca do fornecimento de medicamento ou de serviços pelo plano de saúde configuram fatos novos a cada período de necessidade do paciente, podendo-se constatar, em análise perfunctória, por possui a demanda originária causa de pedir e pedidos diversos do processo n. 0105603-90.2018.8.06.0001, apontado pela agravante. 2.

No mérito.

Cinge-se a controvérsia recursal em analisar o acerto ou desacerto da decisão interlocutória objurgada que deferiu a tutela antecipada de urgência requestada pela parte autora/agravada, determinando à promovida/agravante que forneça no prazo de 5 (cinco) dias úteis o serviço de home care 24 horas por dia, conforme indicação médica, durante o período de convalescença do autor, bem como forneça o medicamento de uso contínuo "Torgena" e o serviço de neuropsicologia, também no mesmo prazo. 3.

Consoante a Súmula 608 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." (STJ. 2ª Seção.

Aprovada em 11/04/2018, DJe 17/04/2018).

Assim, o CDC não é aplicável à hipótese dos autos, porquanto a agravada é, de fato, entidade de autogestão. 4.

A inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor não é suficiente para autorizar qualquer limitação ou exclusão contratual nos planos de autogestão, porquanto estes se submetem aos ditames da Lei nº 9.656/98 e demais dispositivos legais relativos à matéria.

Desta feita, nos termos dos arts. 423 e 424, do CC, e art. 1º, da Lei dos Planos de Saúde, o fato de a agravante ser entidade de autogestão, sem fins lucrativos, não altera a solução da demanda, na medida em que permanece sendo operadora de plano de saúde e, nessa condição, deve observar os princípios da função social do contrato e da boa-fé contratual. 5.

No que tange à obrigatoriedade da prestação pelo plano de saúde recorrente do serviço de neuropsicologia requerido pelo agravado/autor, verifica-se a comprovação da necessidade do tratamento a partir da prescrição médica de fl. 154 (autos de origem), além de não proceder a alegação da agravante de não obrigatoriedade de prestação do tratamento por não constarem a avaliação e a reabilitação neuropsicológica do rol da ANS, pois conforme, inclusive, o Conselho Federal de Psicologia, em sua Resolução nº 002/2004, a neuropsicologia é uma especialidade da psicologia. 6.

Quanto à obrigatoriedade do fornecimento do medicamento Torgena, igualmente não merece razão à ora agravante, vez que comprovada a necessidade pelo agravado/autor, por meio de prescrição médica de fl. 144 (autos originários).

Além disso, embora alegue tratar-se de medicamento de uso restrito hospitalar, sabe-se que o intuito do atendimento home care é fornecer ao paciente que está em casa o mesmo tratamento que receberia caso estivesse internado no hospital, de modo que é dever do plano de saúde oferecer toda a medicação necessária. 7.

No que tange ao serviço de home care 24 horas.

Nos termos da jurisprudência dominante deste Tribunal de Justiça Estadual, o tratamento domiciliar é apenas um desdobramento do tratamento hospitalar e, como tal, merece ser prestado aos segurados do plano de saúde, uma vez que não se trata de mera necessidade de cuidados domiciliares, mas de verdadeira internação domiciliar. 8.

Conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça: "entende-se por abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura"(AgRg no AREsp 725.203/RJ, Rel.

Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/09/2015, DJe24/09/2015). 9.

Quanto a alegada ausência de obrigatoriedade do tratamento domiciliar por não constar do rol de cobertura exigido pela ANS e não haver previsão contratual, não se pode admitir que a operadora circunscreva as possibilidades de tratamento aos procedimentos listados no rol de serviços médico-hospitalares editado pela ANS, até mesmo porque a enumeração feita pelo referido órgão é de natureza exemplificativa, ou seja, não esgota todos os tipos de tratamentos cobertos pelas companhias de seguro.

Tratando-se de procedimento prescrito pelo médico como necessário ao tratamento do paciente, afigura-se abusiva a recusa de sua cobertura, sob a mera justificativa de a técnica recomendada não estar especificamente prevista pelo rol de procedimentos da ANS. 10.

Deve, ainda, ser rejeitado o argumento da recorrente no sentido de não preenchimento por parte do agravado/autor dos requisitos mínimos conforme a pontuação da Tabela da ABEMID, não sendo elegível para ser internado de maneira domiciliar, nos termos como pretendido.

Isto porque, no caso de haver prescrição médica expressa por parte do médico assistente do paciente atestando a necessidade de internação domiciliar, deve o plano de saúde fornecer o tratamento nos moldes como especificado pelo médico, tratando-se a auditoria interna de avaliação unilateral.

Acerca da temática, têm-se jurisprudência emanada dos tribunais pátrios afirmando que a classificação por meio da tabela ABEMID não é suficiente à recusa da prestação da internação domiciliar nos moldes constantes em prescrição do médico responsável pelo paciente. 11.

Deve-se destacar entendimento jurisprudencial desta Corte de Justiça Estadual no sentido de que, nos casos em que se tem laudo ou relatório do médico assistente atestando a necessidade de internação domiciliar 24 horas em detrimento de avaliação do plano de saúde que alega a desnecessidade de tal assistência amparada em avaliação de sua própria auditoria, deve prevalecer a conclusão alcançada pelo médico assistente do paciente, vez pertencer àquele a atribuição de determinar o tratamento adequado. 12.

Entretanto, não comprovou a parte autora/agravada fazer jus ao serviço de home care 24 horas, vez a ausência de relatório/laudo do seu médico assistente atestando e justificando expressamente a necessidade de home care nos moldes pugnados.

No caso concreto, verifica-se que o agravado se encontra acometido com Traumatismo Crânio Encefálico Grave (CID10 506), conforme relatório médico (fl. 35/36 - autos de origem) assinado pelo Dr.

Alvaro Madeira Neto (CREMEC 12.951).

Contudo, embora alegue a necessidade de prestação da internação domiciliar home care 24 horas, não juntou aos autos relatório ou laudo médico atestando a expressa e atual necessidade de acompanhamento do paciente por profissional técnico de enfermagem 24 horas por dia, em decorrência de atendimento especializado ao paciente que demande tal profissional. 13.

Deste modo, o autor não juntou aos autos documento médico comprobatório de seu direito pretendido.

Ademais, à fl. 50 dos autos de origem, reside relatório médico sem, contudo, apresentar o documento qualquer carimbo ou identificação do médico solicitante.

Têm-se, ainda, relatório médico (fls. 204/205 - autos de origem) afirmando a necessidade de home care sem solicitar técnico de enfermagem 24 horas.

De fato, os documentos anexados aos autos de origem e recursal demonstram a necessidade do paciente agravado na prestação do serviço de home care, entretanto, não se prestam à comprovação da necessidade de internação domiciliar nos moldes como requeridos - home care 24 horas. 14.

Nesse esteio, possível concluir, neste momento processual de análise perfunctória, que a parte autora/agravada não preencheu os requisitos para deferimento da tutela de urgência quanto à internação domiciliar 24 horas, não tendo juntado aos autos prescrição médica expressa quanto à necessidade do atendimento pugnado (art. 373, I, do CPC), havendo fundamento hábil à reforma da decisão recorrida neste ponto, razão pela qual o pleito recursal do plano de saúde merece parcial acolhimento, devendo a decisão interlocutória a quo ser parcialmente reformada. 15.

Recurso conhecido e parcialmente provido.

Decisão parcialmente reformada.

ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 3ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por maioria de votos, em conhecer do recurso e dar-lhe parcial provimento, nos termos do voto divergente.

Fortaleza, 23 de junho de 2022 DESEMBARGADORA LIRA RAMOS DE OLIVEIRA Relatora (Agravo de Instrumento - 0629646-32.2021.8.06.0000, Rel.

Desembargador(a) LIRA RAMOS DE OLIVEIRA, 3ª Câmara Direito Privado, data do julgamento:  01/06/2022, data da publicação:  23/06/2022) (grifo nosso) Cumpre frisar que a jurisprudência deste egrégio Tribunal vem entendendo pela necessidade de internação domiciliar em casos como este.

Vejamos pela leitura dos julgamentos abaixo ementados, para efeito de argumentação: PLANO DE SAÚDE.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PACIENTE COM SEQUELAS DE AVC.

INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE).

NEGATIVA INDEVIDA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE.

NECESSIDADE DO TRATAMENTO EVIDENCIADA.

OBRIGAÇÃO DE FAZER MANTIDA.

INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

REDUÇÃO DO QUANTUM PARA PATAMAR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

Cinge-se a controvérsia recursal em analisar se deve ou não ser mantida a condenação em obrigação de fazer determinada na sentença, que obrigou a operadora de plano de saúde a custear o tratamento domiciliar da beneficiária, bem como se deve persistir o dever de indenizar quanto aos danos morais experimentados pela autora apelada.

Segundo a exordial, a beneficiária apresentou quadro de AVC em 17 de abril de 2021, com rebaixamento do nível de consciência, sendo submetida a suporte ventilatório invasivo emunidade de terapia intensiva.

Após realização de intervenção cirúrgica em 20 de abril de 2021 para correção da anomalia, a paciente apresentou piora clínica, tendo sido constatada a ocorrência de acidente vascular tipo isquêmico, que acarretou em lesão extensa a nível de tronco cerebral.

Por esses motivos, o médico assistente indicou a realização de cuidados no serviço home care à paciente, por estar traquestomizada e tetraplégica (relatório médico de fl. 19).

Apesar da expressa exclusão contratual do serviço de tratamento domiciliar (cláusula 4 ¿ exclusões de cobertura), entendo que essas disposições devem ser afastadas com base no art. 51, IV, do CDC, pois põem a usuária do serviço em desvantagem exagerada, que se encontra em evidente necessidade de tratamento no âmbito domiciliar, conforme laudos médicos de fls. 19/25, em que foi relatada a necessidade de a paciente receber tratamento em domicílio, considerando que não tem condições de sobreviver sem o auxílio de terceiros e que os cuidados de que necessita não podem ser prestados unicamente por cuidador. Desse modo, é patente a necessidade da autora de obter tratamento domiciliar na modalidade home care, tal como lhe foi indicado nos mencionados relatórios médicos, revelando-se, portanto, ilícita, a negativa do plano de saúde em conceder-lhe.

Assim, vislumbra-se que a negativa de cobertura da internação domiciliar autora/apelada deve ser reputada indevida, haja vista que se revela como mero desdobramento da internação hospitalar e, portanto, consiste em tratamento necessário à total recuperação da paciente, razão pela qual, na hipótese dos autos, estão presentes todas as condições necessárias para responsabilização da empresa demandada. Para a fixação do valor da indenização por danos morais, considerada a inexistência de parâmetros legais, impõe-se que o julgador se atenha aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, não podendo a indenização servir para o enriquecimento ilícito do beneficiado.

Por outro lado, tampouco poderá a reparação ser insignificante, a ponto de não efetivamente recompor os prejuízos sofridos, ou deixar de atender ao seu caráter eminentemente pedagógico, essencial ao balizamento das condutas sociais.

No caso, entendo que o dever de indenizar deve ser mantido, eis que ficou evidente a violação aos direitos da personalidade da parte autora com a negativa indevida do tratamento por ela vindicado.

Todavia, o quantum indenizatório fixado pelo juízo de primeiro grau, de fato, revela-se superior aos parâmetros usualmente arbitrados por esta Egrégia Corte em casos similares, em que se tem instituído o patamar de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) para indenizações dessa natureza, por ser proporcional ao prejuízo sofrido pela apelada e razoável para cumprir com o caráter punitivo-pedagógico da indenização.

Recurso conhecido e parcialmente provido.

DESEMBARGADOR JOSÉ RICARDO VIDAL PATROCÍNIO Relator (TJ-CE - Apelação Cível - 0201490-20.2022.8.06.0112, Rel.

Desembargador(a) JOSE RICARDO VIDAL PATROCÍNIO, 1ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 29/05/2024, data da publicação: 29/05/2024).(grifo nosso) CIVIL.

PROCESSUAL CIVIL AGRAVO DE INSTRUMENTO EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE IDOSO COM SEQUELAS DE AVC E HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA.

SOLICITAÇÃO DE HOME CARE.

PRESCRIÇÃO MÉDICA INDICATIVA DA NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR.

HIPÓTESE, A PRINCÍPIO, DE SUBSTITUIÇÃO DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR E NÃO DE ASSISTÊNCIA DOMICILIAR.

EXPRESSIVA VULNERABILIDADE DO PACIENTE.

RECUSA INDEVIDA.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1.

A inclusão do Autor no programa Unimed Lar é fato incontroverso nos autos, delimitada a controvérsia em avaliar se o paciente se enquadra no perfil de assistência domiciliar, conforme defende a operadora, ou de internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, a atrair a aplicação das regras previstas no artigo 13, caput, da RN 465/2021.2.

Em que pese a operadora alegue o contrário, a hipervulnerabilidade do Promovente, acometido atualmente de varias comorbidades decorrentes do AVC, restrito ao leito e totalmente dependente, torna indubitável que, por ora, o serviço de home care. Em substituição à internação tradicional hospitalar, afigura-se admissível como a melhor alternativa em virtude da minimização significativa do risco de infecção, para além de reforçar a convivência familiar, melhorando a qualidade de vida do enfermo.3.

Mantém se, então, a liminar anteriormente deferida, para determinar que a Unimed Fortaleza Sociedade Cooperativa Médica Ltda forneça trata- mento home care ao autor, incluindo além do técnico de enfermagem 24h e dieta enteral concedidos em primeira instância os profissionais de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Nutrição, como também materiais e medicamentos necessários, nos termos da prescrição médica, excluindo-se de cobertura, os materiais de uso pessoal, cama hospitalar, colchão pneumático e cadeira de rodas.

Recurso conhecido parcialmente provido.

ACORDÃO Vistos, relatados discutidos os presentes autos, acorda a Turma Julgadora da Primeira Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceara por votação unânime, em conhecer e dar parcial provimento ao Agravo de Instrumenta interposto, na conformidade do voto proferido pelo Relato Fortaleza, data hora indicadas no sistema.

DESEMBARGADOR FRANCISCO MAURO FERREIRA LIBERATO Relator Presidente do Órgão Julgador (TJ-CE - Agravo de Instrumento n. 0639974-84.2022.8.06.0000, 1ª Câmara Direito Privado). (grifo nosso) CIVIL.

PROCESSUAL CIVIL AGRAVO DE INSTRUMENTO EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE IDOSO COM SEQUELAS DE AVC E HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA.

SOLICITAÇÃO DE HOME CARE.

PRESCRIÇÃO MÉDICA INDICATIVA DA NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR.

HIPÓTESE, A PRINCÍPIO, DE SUBSTITUIÇÃO DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR E NÃODE ASSISTÊNCIA DOMICILIAR.

EXPRESSIVA VULNERABILIDADE DO PACIENTE.

RECUSA INDEVIDA.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1.

A inclusão do Autor no programa Unimed Lar é fato incontroverso nos autos, delimitada a controvérsia em avaliar se o paciente se enquadra no perfil de assistência domiciliar, conforme defende a operadora, ou de internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, a atrair a aplicação das regras previstas no artigo 13, caput, da RN 465/2021.2.

Em que pese a operadora alegue o contrário, a hipervulnerabilidade do Promovente, acometido atualmente de varias comorbidades decorrentes do AVC, restrito ao leito e totalmente dependente, torna indubitável que, por ora, o serviço de home care. em substituição à internação tradicional hospitalar, afigura-se admissível como a melhor alternativa em virtude da minimização significativa do risco de infecção, para além de reforçar a convivência familiar, melhorando a qualidade de vida do enfermo.3.

Mantém se, então, a liminar anteriormente deferida, para determinar que a Unimed Fortaleza Sociedade Cooperativa Médica Ltda forneça trata- mento home care ao autor, incluindo além do técnico de enfermagem 24h e dieta enteral concedidos em primeira instância os profissionais de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Nutrição, como também materiais e medicamentos necessários, nos termos da prescrição médica, excluindo-se de cobertura, os materiais de uso pessoal, cama hospitalar, colchão pneumático e cadeira de rodas.

Recurso conhecido parcialmente provido.

ACORDÃO Vistos, relatados discutidos os presentes autos, acorda a Turma Julgadora da Primeira Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceara por votação unânime, em conhecer e dar parcial provimento ao Agravo de Instrumenta interposto, na conformidade do voto proferido pelo Relato Fortaleza, data hora indicadas no sistema.

DESEMBARGADOR FRANCISCO MAURO FERREIRA LIBERATO Relator Presidente do Órgão Julgador (TJ-CE - Agravo de Instrumento n. 0639974-84.2022.8.06.0000, 1ª Câmara Direito Privado). (grifo nosso) Nesse mesmo sentido, a jurisprudência consolidada no Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que o plano de saúde pode definir quais doenças terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento ou a forma de abordagem terapêutica indicada por profissional habilitado para buscar a cura do paciente, razão pela qual deve suportar as despesas relativas ao tratamento domiciliar (home care).  A propósito: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

HOME CARE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ANS.

ROL.

MITIGAÇÃO.

HIPÓTESES.

DANOS MORAIS.

CARACTERIZAÇÃO.

REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULA Nº 7/STJ. 1.

A discussão dos autos gira em torno da natureza do Rol de Procedimentos e Eventos emSaúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), se exemplificativo ou taxativo. 2.

A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios.

Precedente. 3.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar, quando o conjunto de atividades prestadas em domicílio é caracterizado pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada. 4.

Na hipótese, rever as conclusões do aresto impugnado acerca da ocorrência dos danos morais demandaria o reexame fático-probatório dos autos, providência que encontra óbice na Súmula nº 7/STJ. 5 .

Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.031.638/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 28/8/2023, DJe de 31/8/2023.) DIREITO CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANODE SAÚDE.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

CÂNCER NO INTESTINOCOM METÁSTASE.

TRATAMENTO DOMICILIAR(HOME CARE).

RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA (SÚMULA 83/STJ).

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. É vedado à parte recorrente, nas razões do agravo interno, apresentar tese que não foi alegada no momento da interposição do recurso especial, ante a ocorrência da preclusão. 2. "Nos termos da jurisprudência desta Corte, é devida a cobertura pelo plano de saúde de próteses e materiais diretamente ligadas ao ato cirúrgico" (AgInt no REsp 2.031.696/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 27/3/2023, DJe de 31/3/2023). 3. "A taxatividade do Rol de Procedimento e Eventos em Saúde da ANS, pacificada pela Segunda Seção ao examinar os EREsp n° 1.886.929/SP, não prejudica o entendimento há muito consolidado nesta Corte de que é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar, por não configurar procedimento, evento ou medicamento diverso daqueles já previstos pela agência" (AgInt no AREsp 2.021.667/RN, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, ESTADO DO CEARÁ PODERJUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA GABINETE DESEMBARGADOR EVERARDO LUCENA SEGUNDO QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2022, DJe de 2/12/2022). 4.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.992.610/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 26/6/2023, DJe de 28/6/2023.) (grifo nosso).

Diante de todo o exposto, resta evidenciado que a recusa da operadora em custear o tratamento domiciliar (home care) prescrito por profissional habilitado configura prática abusiva, contrária aos princípios da boa-fé objetiva e ao equilíbrio contratual, esvaziando a finalidade primordial do contrato de plano de saúde, que é assegurar a preservação da saúde e a dignidade do consumidor.

DISPOSITIVO Ante o exposto, nego provimento ao recurso de apelação interposto pela operadora de plano de saúde, mantendo integralmente a sentença de primeiro grau em todos os seus termos, por seus próprios fundamentos.

Condeno a apelante ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, os quais fixo em 12% (doze por cento) sobre o valor atualizado da condenação, nos termos do art. 85, §11, do Código de Processo Civil.

Expedientes necessários.

Fortaleza, data da assinatura digital DESEMBARGADORA MARIA REGINA OLIVEIRA CAMARA Relatora e Presidente do Órgão Julgado